HOSPITAL DE CHANCAY

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBROVASCULAR JEFE DE DEPARTAMENTO:

MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ

CHANCAY PERU

2013INTRODUCCION

El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una compleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas. Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia del cerebro.El Desorden crebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguneo en el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la muerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las clulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarseOBJETIVOSGENERALES: Identificar y denominar los diagnsticos ms habituales en este tipo de pacientes.

Constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente.

ESPECFICOS: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. Establecer planes de cuidados individuales. Actuar para cubrir y resolver los problemas. Prevenir las deformidades, desmejora fsica y prdida del arco de movimiento. Desarrollar habilidades compensatorias para las alteraciones de la percepcin sensitiva. Ayudar al paciente en la realizacin de los autocuidados y fomentar la participacin de la familia.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES: PERCEPCIN MANEJO DE SALUD:Usuaria padece de artritis, niega antecedentes quirrgicos, refiere no tener alergias, no consume alcohol ni tabaco, de buena higiene corporal, se considera una persona sana.

ROL RELACIONES:Usuaria refiere que era comerciante, no tiene hijos, es viuda, vive actualmente en el Asilo San Jos, su fuente de apoyo son sus compaeras del asilo, su familia no depende de ella, el trato con su familia es deficiente, ya que no se comunica con ninguno de ellos.

NUTRICIONAL METABLICO:Usuaria refiere que su dieta es:Desayuno: leche, 2 panes con mantequilla o con aceituna.Almuerzo: arroz sancochado, menestras, sopa,Cena: caldo o a veces no come nadaRefiere que ingiere de 3 - 4 vasos de agua al da, de apetito disminuido, ha habido prdida de peso, no tiene molestias al deglutir, piel y mucosas ligeramente plidas e hidratadas, de buena higiene corporal.

ELIMINACIN:Usuaria refiere que el nmero de deposiciones es de 1 vez al da, no sufre de estreimiento, sus hbitos vesicales son de 5 - 6 veces al da, refiere tener problemas para retener la orina.

ACTIVIDAD EJERCICIO:Usuaria parcialmente dependiente, usa andador para movilizarse, en reposo, fuerza y tono muscular disminuidos en miembros inferiores, respirando espontneamente al aire ambiente, pulso regular, no hay presencia de edema.

DESCANSO SUEO:Usuaria refiere dormir de 10 horas por la noche, no usa medicamentos para dormir, no tiene periodos de relajacin durante el da.

COGNITIVO PERCEPTIVO:Usuaria despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con juicio conservado,

AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO:Usuaria se encuentra preocupada, adolorida.

SEXUALIDAD REPRODUCCIN:Paciente no presenta ninguna alteracin fsica.

ADAPTACIN TOLERANCIA ESTRS:Familiar refiere que paciente no ha sufrido ninguna crisis, no cuenta con el apoyo de su familia.

CREENCIAS VALORES:Paciente refiere pertenecer a la religin Catlica.

EXAMEN FSICO:

SIGNOS VITALES: P.A.: 100 / 80 mmHg. F.C.: 77 x F.R.: 24 x T: 36.7 C

PIEL Y ANEXOS: Usuario de piel triguea, sensible, temperatura trmica. Uas cortas, ovaladas, transparentes.

CABEZA: Cabeza redonda, simtrica, proporcional al cuerpo. Cabello canoso, sin brillo, mala implantacin, buena distribucin.

CARA: Redonda, proporcional al resto del cuerpo, ntegro, sensible. Presenta facies de dolor y preocupacin. No hay lesiones.

TRAX Y PULMONES: Trax elptico, simtrico, de textura lisa, piel triguea. No hay deformaciones, ni retraccin. Respiracin normal en cuanto a murmullos vesicular y bronco vesicular.

APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no soplos, pulsos perifricos palpables. Piel triguea, ntegra, normo trmica.

ABDOMEN: Sensible a la palpacin superficial, blando depresible, ruidos hidro areos presentes.

GENITALES FEMENINOS: labios menores y mayores ntegros, simtricos, sin secreciones, no hay presencia de lesiones, ni sangrado.

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Fuerza y tonicidad muscular disminuidos en miembros inferiores izquierdo.

SISTEMA NERVIOSO: lcida, orientada en tiempo, espacio y persona, respuesta adecuada a estmulos, con memoria remota, hay movimientos voluntarios, tono muscular disminuido en los miembros inferiores, hay presencia de sensibilidad.

I CAPTULO

INFORMACIN BIBLIOGRFICA

DESORDEN CEREBROVASCULAR

I.-DEFINICIN:

Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin, desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con seales focales y a veces globales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.II.-CLASIFICACION:

Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa, los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebro privado de sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado por la isquemia se denomina infarto.

El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras: DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina cogulo sanguneo, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.

b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.

c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.

d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin. DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro. Como las clulas cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede quedar paralizado tras un DCV. Si ste afecta un hemisferio del cerebro o parte del, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico.

b. H. subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.

c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.

d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

III. ETIOLOGA:Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo de DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos.

Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando le ocurren. La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y raciales. Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca. Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del desorden cerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la hipertensin o a la diabetes. Factores de riesgo modificables

Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un DCV que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicacin, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan esta patologa. Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin de cogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las malformaciones de las vlvulas del corazn suponen un mayor riesgo. Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulacin de loa sangre. Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulacin se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Diabetes: Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un DCV, alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos, disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia de hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental un buen control del azcar y de la tensin arterial. Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isqumico. Consumo de drogas: La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambin reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.IV. FISIOPATOLOGA:DCV ISQUEMICO:La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con el flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes: La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona del corazn. Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: DCV Trombtico.

ASI MISMO:

cerebro 2% peso corporal Requerimientos 20% O2 inspirado - 15% del GC FSC normal

50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM PIC

El FSC es dependiente de la PPC FSC

ESTADO FUNCIONAL

50

NORMAL 18

FALLA ELECTRICA

15

PENUMBRA ISQUEMICA 12

FALLA METABOLICA

Na (

Ca (

K (

pH (

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL ISQUEMIA CEREBRAL GLOBALV. MANIFESTACIONES CLNICAS: * Dficit neurolgico de origen carotideo: Dficit motor: paresia, parlisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo lado ms compromiso de cara. Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara. Afasia. Hemianopsia homnima. Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria). * Dficit Neurolgico Vertebrobasilar: Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en cualquier combinacin, incluida tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios. Dficit sensitivo: en cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno o ambos lados de la cara, boca o lengua. Hemianopsia homnima. Prdida de visin en ambos campos homnimos (ceguera bilateral transitoria). Ataxia e inestabilidad no asociadas a vrtigo.VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO:Una tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus del comienzo de los sntomas del DCV. Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebro que puedan haber causado el DCV.Se puede hacer un eco cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del corazn.

Un dplex carotdeo (un tipo de ecografa) puede mostrar si el estrechamiento de las arterias del cuello (estenosis carotideo) llev a un DCV.

Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado o sangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una sonda delgada.

Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC), tiempo de sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina).

Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden ayudar a determinar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin auricular) caus el DCV.Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquido cefalorraqudeo).VII. TRATAMIENTO MDICO:Medidas teraputicas en urgencias:

A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de las complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente la eficacia de ningn tratamiento especfico.

Reposo en cama.

Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento definitivo.

Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.

Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.

Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.

Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si es necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual.

B/ Tratamiento farmacolgico:

1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.

2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.

3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.

4. Medidas antiedema cerebral.

Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin cerebral y aumento del grado de coma.

- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.

- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.

C/ / Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.

El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el drenaje ventricular.II CAPTULO

INFORMACIN DEL PACIENTE

I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:

Nombres y Apellidos

: Ramos Vda. De Torres Margarita. Sexo

: Femenino

Edad

: 91 aos

Raza

: Mestiza

Direccin Actual

: Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta Fecha de Ingreso

: 15/05/10

Das de Hospitalizacin: 03 das

Nmero de cama

: Trauma Shock Servicio

: EmergenciaII. DIAGNOSTICO MEDICO: ACV Isquemico

FARVA

Hipertensin Arterial no controlada.

Diabetes Mellitus II descompensado.

ANAMNESIS: DIRECTA

III. NARRACIN BREVE DE LA EPICRISIS.

ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 03 das. Forma de Inicio

: Sbito. Curso

: Progresivo

Relato Cronolgico:Familiar (hijo) refiere que hace 03 das nota que su mam tenia dificultad para deglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferior izquierdo, tena bastante agitacin, motivo por el cual viene de emergencia al Hospital de Chancay.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito

: No valorable

Sed

: No valorable Sueo

: No valorable Orina

: Disminuido Antecedentes

Fisiolgicos: Hasta el da martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades caminaba sola.

Patolgicos: DM II / hace 8 aos- HTA / 6 aos.

IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:

Examen Clnico (al ingreso): FC: 160 x FR: 36x T: 36.5C P/A: 190/100 mm Hg SPO2 : 96% Peso: +- 50kg. HGT : 160mg/dl. Examen General: Estoscopa: Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN, AREH, Afebril. Piel : Plida, Tibia, escamosa y reseca. Linfticos: No adenopatas. Locomotor: Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo. Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas. Fosas nasales : No aleteo nasal. Examen Regional: Cabeza: Normocfalo.

Cuello: Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca. Aparato Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos crepitantes. Aparato Cardiovascular: Taquicardia, pulso irregular.

Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpacin. Genitourinario: No globo vesical.V. EXAMEN DE LABORATORIO Fecha: 15/05/10

Rx trax

EKG HEMATOLOGIA: G R 4270000 mill x mm3 Leucocitos 9100 mill x mm3 Abastonados 00% Segmentados 52% Eosinfilos 01% Basfilos 00% Monocitos 07% Linfocitos 40% Glucosa 138 mg/dl

Hematocrito 41.5 mill x mm3 Plaquetas 182 000 mill x mm3 Hemoglobina 13.9 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Potasio 4.4 mmol/L Sodio 132 mmol/L Urea 38 mg/dlGASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)

Ph : 7.41 Pco2: 33 mmHg. Po2: 88 mmHg. HCO3: 16 mEq/L ELECTROLITOS:

NA+ : 137 mmol/ L K+ : 3.0 mmol/ L Ca2+ : 2.44 mg/dl Cl- : 105 mmol/L.Fecha 16/05/10

PERFIL HEPATICO: Bilirrubina total y fraccionada: Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl. Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl. Fosfatasa Alcalina : 118.5 U/LTransaminasas:

TGO : 31.4 U/L

TGP : 24,9 U/L

Protenas Total y Fraccionada:

Protenas Totales : 7.8 gr/dl.

Albumina : 4.4 gr/dl.

Globulina : 3.4 gr/dl.

Tiempo de Protrombina : 15.2

Glucosa bsica : 156.9 mg/dl

ECO:

Examen fsico:

Color: Sanguinolento Aspecto: Ligero turbio pH

: 5 Densidad: 1025Examen Bioqumico:

Glucosa - Cuerpos Cetonicos + SANGRE +++

Examen Microscpico:

Hemates

100 x c Leuccitos 3-5 x c Grmenes

+ Glucosa Bsica: 151 mg/dl.

Fecha 17/05/10 Rx trax

EKG

Glucosa Bsica: 106.9mg/dl AGA

GASES ARTERIALES: ( T 37,0 C)

Ph : 7.41 Pco2: 33 mmHg. Po2 : 88 mmHg. HCO3: 16 mEq/L ELECTROLITOS:

NA+ : 137 mmol/ L K+ : 3.0 mmol/ L Ca2+ : 2.44 mg/dl Cl- : 105 mmol/L.VI. TRATAMIENTO:1. Dieta: NPO

2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`

3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h

4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas

5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg

6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.

7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.

9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.

10. CFV BHE

11. Rx Torx / TAC - EKG

12. Hg / AGA

13. Sonda Foley15/05/10

1. Dieta: NPO

2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx gts x`

3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h

4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas

5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //

6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.

8. Atorvastatina 20 mg v.o

9. AAS 100 mg VO. //

10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.

11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM

12.SNG

13.CFV BHE

14:Perfil Heptico Fraccionario, Glucosa, EKG16/05/10

1. Dieta: NPO

2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2) 14gts x` I

3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I

4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h

5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas

6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.

8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas

9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h

10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min

11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas

12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.

11. TET + VM

12.CFV BHE

13.- Rx Torx / EKG17/05/10

VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

1. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias

DX 00024 : Alteracin de la perfusin tisular cerebral

Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v hemiplejia del lado contralateral.

2. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias

DX 00029 : Disminucin del gasto cardiaco

Disminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la contractibilidad e/v hipertensin arterial.

3. DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio

CLASE 4: Funcin Respiratoria

DX 00030 : Deterioro del intercambio gaseoso

Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusin e/v paro cardio-respiratorio.

4. DOMINIO11: Seguridad /Proteccin

CLASE 2: Lesin Fsica

DX 00039 : Riesgo de aspiracin.

Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de conciencia.

5. DOMINIO 3 : Eliminacin e Intercambio

CLASE 2 : Funcin Urinaria DX 00016 : Deterioro de la eliminacin Urinaria Deterioro de la eliminacin Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v retencin urinaria.

6. DOMINIO 11:Seguridad / Proteccin

CLASE 2: Lesin Fsica

DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica

7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 2: Actividad /Ejercicio DX 00085 : Deterioro de la movilidad fsica. Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.8. DOMINIO 2: Nutricin CLASE 4: Metabolismo

DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.

Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual

9. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 5: Autocuidado. DX 00108 : Dficit del autocuidado: Bao/Higiene

Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v postracin. 10. DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin

CLASE 1: Infeccin

DX 00004 : Riesgo de Infeccin

Riesgo de infeccin R/c procedimientos invasivos (catter EV, SNG, SV, TET)

OBJETIVO GENERAL: Brindar una atencin oportuna y segura en el menor tiempo en busca de la conservar sus facultades.

PLAN DE CUIDADOS:

Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin

InterdisciplinariaEvaluacin

Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial.

Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones de enfermera durante el turno Valoracin del estado de conciencia del paciente a travs de la escala de Glasgow y pupilas. Monitorear y controlar funciones vitales Colocacin del pulsioxmetro. Canalizar va endovenosa perifrica y administrar: Cloruro de Sdio 9% 1000cc. Mantener va permeable. Administracin de oxigeno: x CBNA 5 litros. Mantener al paciente en posicin semiflowler (cabecera 45) y en reposo estricto. Preparacin del paciente para el transporte de la toma de Tomografa Axial Computarizada. Proporciona informacin del compromiso neurolgico de la usuaria.

Revelan cambios sbitos del estado del usuario as como alteraciones que se producen de forma progresiva durante un cierto periodo de tiempo. Permite valorar la saturacin de oxigeno del paciente.

Permite reponer lquidos al torrente sanguneo en forma rpida y oportuna.

mantiene la presin osmtica y la concentracin del lquido extracelular, el equilibrio cido bsico y el balance hdrico. Permite lograr una concentracin aprox. 37% de O2 en el aire alveolar.

Favorece al descanso y facilita la respiracin

Favorece al diagnostico y un tratamiento oportuno del paciente.

Coordinar con mdico de guardia.

Coordinar con Personal de laboratorio y radilogo.Paciente queda en su unidad mostrando ligera mejora en perfusin tisular cerebral.

Complicaciones: Hipertensin Endocraneana, herniacin cerebral.Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusin.

Usuaria mantendr un adecuado intercambio gaseoso con las intervenciones del equipo de salud durante el turno. Monitorizacin de la oximetra. Permeabilizar va rea. Aspirar secreciones Administracin de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM. Realizar Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h. Auscultar Ambos Campos Pulmonares, en busca de ruidos agregados (roncus, estertores, sibilantes). Mantener a la usuaria en posicin semiflowler (cabecera 45). Toma de muestra de AGA y valoracin de resultados. Preparacin de la usuaria para la toma de Rx Torx. Permite obtener informacin continua de la SPO2 para valorar el estado del usuario permitiendo la oxigenoterapia oportuna.

Asegura tener un adecuado aporte de oxigeno.

Ayuda a despejar las vas respiratorias.

Permite lograr una concentracin aprox. 37% de O2 en el aire alveolar.

Mejora la movilizacin y la evacuacin de las secreciones. La presencia de R.A (Ruidos adventicios) existe una obstruccin de vas areas por secreciones. Favorece al descanso y facilita la respiracin.

Se analizan los gases en la sangre para valorar el equilibrio acido-bsico.

Favorece al diagnostico y al tratamiento oportuno.Coordinar con mdico

Emergencista.

Coordinar con Personal de laboratorio y radilogo.Usuaria mantuvo un adecuado intercambio gaseoso post- RCP y con apoyo del ventilador mecnico.

Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Riesgo de aspiracin R/c inhalacin de secreciones oro farngeas

colonizadas por bacterias patgenas.

Usuaria mantendr vas areas permeables con las intervenciones de enfermera durante el turno. Valoracin de la funcin respiratoria. Auscultacin de los campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados. Aspire secreciones. Mantener al paciente en posicin semiflowler (cabecera 45).

Nos permite detectar signos de alarma. La presencia de R.A (Ruidos adventicios) existe una obstruccin de vas areas por secreciones. Ayuda a despejar las vas respiratorias.

Evita el reflujo gstrico por efecto de la gravedad.

Coordinar con mdico de guardia.

Usuaria mantuvo vas areas permeables con las intervenciones de enfermera durante el turno

Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumona aspirativa, Paro cardiaco.

Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Deterioro de la eliminacin Urinaria R/c

Deterioro del sensitivo y motor.

Paciente mantendr una adecuada eliminacin urinaria con las intervenciones de enfermera durante el turno. Mantener una adecuada higiene de los genitales. Valorar la permeabilidad de la sonda. Observar caractersticas de la orina( color, olor y volumen) Tomar muestra para exmenes de orina. Control adecuado del BHE

Permite eliminar microorganismos y evita infecciones.

Permite obtener una buena irrigacin del flujo urinario.

Permiten detectar algn sntoma de infeccin en la orina. Permite descartar afecciones generales urinarias y metablicas de muy diversos tipos. Evita complicaciones en el ingreso y egresos de lquidos.Coordinar con mdico de guardia.

Coordinar con Personal de laboratorio.Paciente mantuvo

una adecuada eliminacin urinaria con las intervenciones de enfermera durante el turno

Complicaciones: ITU, alteracin de la integridad de la piel.Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica

El paciente evitara la alteracin de la integridad cutnea. Valorar todas las reas predispuestas a presentar ulceras por decbito. Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Norton). Bao en cama diario. Mantener en todo momento la piel limpia, seca y bien hidratada. En el momento de hacer la higiene corporal, secar la piel sin frotar. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Inspeccionar diariamente la piel. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Realizar masajes, debe ser suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las prominencias seas. Utilizar cojines, rodetes o guantes con agua en las zonas de presin, segn necesidad. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin. Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. Retirar el esparadrapo y los restos.

Nos permite observar signos patolgicos en la piel. El masaje produce vasodilatacin, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el aporte de nutrientes y oxgeno.

La humedad: incrementa el grado de friccin entre las superficies y produce maceracin de la piel y predisposicin a las lceras. Evita la formacin de escaras y ulceras por decbito.Coordinar con mdico de guardia, medicina fsica y rehabilitacin.

Paciente evidencia mejora en deterioro de la integridad cutnea.

Complicaciones: Contracturas, escaras. Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Paresia.

Paciente no presentara complicaciones con el deterioro de la movilidad fsica con las intervenciones de enfermera durante el turno. Realizar masajes en cada movilizacin. Mantener al paciente con posturas fisiolgicas. Utilizar colchones anti escaras, cojines de silicona u otras superficies especiales. Realizar ejercicios pasivos.

los masajes para ayudan a la circulacin en el rea.

Mejorar la circulacin de las zonas de contacto y proporcionar comodidad al paciente. ayudan a prevenir las lceras por presin.

Favorece a la circulacin.Coordinar con mdico de guardia, medicina fsica y rehabilitacin.

Paciente no presento complicaciones con el deterioro de la movilidad fsica con las intervenciones de enfermera durante el turno.

Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decbito.Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual

Usuaria mantendr un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermera durante el turno. Control Estricto de la Glucosa. Administrar medicamento prescrito: Insulina R. 3UI. SC Permite observar alguna alteracin en los niveles de glucosa y actuar en forma rpida.

Regula el metabolismo de la glucosaCoordinar con Personal de laboratorio.Usuaria mantuvo un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermera durante el turno.

Glucosa Bsica: 106.9mg/dl

Complicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabticaDiagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v postracin.

Satisfacer las necesidades del paciente. Valorar las nuevas necesidades del paciente. Brindar comodidad y confort al paciente. Realizar bao diario en cama. Movilizacin y fricciones. Cuidados de la piel Brindar seguridad al paciente a travs de la atencin oportuna y del apoyo emocional.

Proporciona seguridad y bienestar a la usuaria.

Proporciona limpieza y disminuye las infecciones.Coordinar con el personal tcnico de enfermeraPaciente mantuvo un adecuado autocuidado: Bao/Higiene con las intervenciones de enfermera.Se le brindo comodidad y confort.

Complicaciones: Depresin, aislamiento.Diagnostico De EnfermeraObjetivos o MetasIntervenciones de EnfermeraFundamentos Intervencin InterdisciplinariaEvaluacin

Riesgo de infeccin R/c procedimientos invasivos (catter EV, SNG, SV)

Paciente no evidenciara signos de infeccin. Monitoreo de Funciones Vitales. T

En los procedimientos a realizar mantener una tcnica asptica (lavado de manos, colocacin de guantes, mascarillas) antes de manipular catter EV, SNG, SV. Valorar signos de infeccin, inflamacin-

Mantener una adecuada higiene en los puntos de insercin.

Verificar la permeabilidad: catter endovenoso, SNG, SV. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Realizar cambio de catter endovenoso, SNG, SV segn el requerimiento del paciente. Brindar comodidad y confort Revelan cambios sbitos del estado del paciente as como alteraciones que se producen de forma progresiva durante un cierto periodo de tiempo. Disminuye la proliferacin de microorganismos.

Permite valorar el estado de la piel y evita infecciones.

Evita complicaciones.

brinda seguridad y bienestar.Coordinar con mdico emergensista.Paciente no presento riesgo de infeccin con las intervenciones de enfermera durante el turno

Se le controlo los signos vitales y se valoro.

Complicaciones: Sepsis generalizada.

SOAPIE 15/05/10

S: No refiere.

O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG, MEN, A REH, afebril, hipoactiva.

A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/v hemiplejia del lado contra lateral.

P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones de enfermera durante el turno.I:

7:00 pm*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO2: 94% T :36.4C Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.

*Se canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x

*Se coloca sonda Foley

*Se toma EKG

* Se realiza AGA.

*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas, Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

8:00 pm

* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.

9:00 pm

*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.

*Se administra Captopril 1 tb. SL.

10:00pm

*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO2: 99% T 36C. Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.

12:00 pm.

*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.

2:30 am.

*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO2: 99% T 36C.* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h* Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h

5:00 am.

*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .

*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.

6:00am

*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x FR: 40 x SPO2: 97% T 36C.

E:

7:00 am

*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en P/A y FC, aun permanece con agitacin respiratoria.

BH +378

Diuresis 370 cc

Deposiciones: