Pae Aneurisma

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

Edad: 40 años

Sexo: Femenino

Etapa de la Vida: Adulto Maduro

Lugar de Nac.: Lima

Fecha de Nac.: - / - / 1975

Grado De Instruc.: -

Ocupación: -

Estado Civil: -

Número de hijos: Ninguno

Religión: Católica

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, ingresa por guardia

acompañada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber

comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia,

visión borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: Apendicetomía, cefaleas.

Hábitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ día)

Familiares:

PADRE: Fallecido por leucemia

MADRE: DBT II, Hipertensa

1.4 Diagnóstico Médico:

Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante

1.5 Tratamiento Médico:

Dieta general astringente

AAS 250mg/día v/o

Clopidogrel 75 mg c/ 12 hrs. v/o.

Diclofenaco 75mg c/12hrs. v/o

Omeprazol 20mg/día v/o

Abbocath intermitente e/v

Rifampicina 600mg c/12hrs e/v

Cefalotina 1g c/ 6hrs e/v.

Clexane (ENOXAPARINA) 30mg c/12hrs s/c

Curación inguinal con Pervinox y cubrir con apósitos


CSV y diuresis por turno 3

2. Recolección de Datos:

2.1 DOMINIO 1: Promoción de la salud:

Estilo de vida/hábitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ día)

Higiene: Buena

2.2 DOMINIO 2: Nutrición:

Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Peso aproximado: 75Kg.Talla aproximada: 1.75 mts.

2.3 DOMINIO 3: Eliminación e intercambio:

Urinaria: La paciente manifiesta micción normal y espontánea, de

coloración rojiza (por administración de Rifampicina), olor normal.

Intestinal: Con una frecuencia de dos veces por día, de consistencia

diarreica.

Presenta ruidos hidroaereos.

2.4 DOMINIO 4: Actividad/Reposo:

Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior

derecho por cirugía realizada para colocación de stent. Tiene indicado

limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posición

semifowler (30º).

Paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces

frecuentes en la institución.

2.5 DOMINIO 5: Percepción/Cognición:

Paciente mujer de 40 años con diagnostico medico Aneurisma

Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante.

La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en

tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.


ESTADO NEUROSENSORIAL:

Visión: Reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.

Audición, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.

Dolor: Manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve

dolor en región lateral izquierda del cuello.

2.6 DOMINIO 6: Autopercepción:

Paciente se encuentra en un proceso de adaptación por la cirugía realizada

para la colocación de stent (angioplastia coronaria).

Presenta palidez cutánea con temperatura conservada. Piel turgente,

presenta hematomas.

Presenta equimosis (hematoma) en miembro inferior izquierdo, en región

inguinal.

Presenta escoriaciones en glúteos. Inflamación púbica debido a la infección

inguinal.

2.7 DOMINIO 7: Rol/relaciones:

Paciente se encuentra en un buen estado de comunicación paciente –

enfermera.

2.8 DOMINIO 8: Sexualidad:

Paciente no mantiene una relación.

2.9 DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés

La paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces

frecuentes en la institución.

2.10 DOMINIO 10: Principios vitales:

Religión católica


2.11 DOMINIO 11: Seguridad/protección

Paciente presenta una incisión quirúrgica de colocación stent. Presenta un riesgo de caída, dado que no puede movilizarse sola.

2.12 DOMINIO 12: Confort

Paciente manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpación superficial; leve dolor en región lateral izquierda del cuello.

2.13 DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo.

Adecuados para su edad.


II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos significativos por

dominios

Base teórica Análisis e Interpretación de

datosProblema Factor

relacionado

Evidenciado por (Características

Definitorias)

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 1: Función Urinaria

DATOS:

- Hematuria

- Disuria

- Administración de medicamentos (Rifampicina)

Efectos adversos de la Rifampicina

La rifampicina puede afectar negativamente a los riñones y el hígado, así como los sistemas urinario y reproductor. Algunos pacientes experimentan efectos secundarios severos en los riñones, incluyendo el paso de sangre en la orina, inflamación de los tubos que conectan los riñones a la vejiga, y la insuficiencia renal, incluso repentina. La inflamación o daño a su hígado también es posible, teniendo rifampicina. En casos raros, el uso de los resultados de la rifampicina en la colitis o inflamación del colon. Las mujeres en ocasiones reportan cambios en la regularidad, duración o pesadez de la menstruación, mientras que el tratamiento con rifampicina.

Los efectos adversos que afectan a nivel urinario se puede producir por múltiples causas, una de ellas inflamación a nivel de los conductos uretrales. Es por ello que tenemos que evaluar al paciente constantemente.

Alteración en la eliminación

urinaria

Efectos Adversos de

los medicamento

s (Rifampicina)

Hematuria





dominios

Base teórica Análisis e Interpretación de datos

Problema Factor relacionado


Definitorias)

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 2: Función Gastrointestinal

DATOS:

- Diarrea

- Presencia de ruidos Hidroaereos a nivel abdominal.

Flora intestinal afectada por los antibióticos: La flora intestinal modula la respuesta inmunizara del huésped, puede modificar el estado de inflamación basal de organismo y hasta alterar la digestión y absorción de los nutrientes y afectar al peso corporal, no me queda ninguna duda que los antibióticos nos afectan. Aunque sus efectos puedan ser a medio plazo reversibles, en algunas personas pueden ser desencadenantes de disbiosis persistentes, molestias digestivas crónicas, reducción de la resistencia a infecciones, trastornos metabólicos etc....sobre todo en consumidores repetidos.

Paciente presenta una afección a nivel de la flora intestinal, produciendo un deterioro en la flora intestinal por la cual se produce las deposiciones de consistencia diarreica.

Motilidad gastrointestinal

ineficaz

Efectos Adversos al

medicamento Diarrea





dominios




Definitorias)

DOMINIO 11: Seguridad / Protección

CLASE 2:Lesión física

DATOS:

- Escoriaciones en glúteos.

- Inflamación púbica debido a la infección inguinal

La escoriación es un tipo de

irritación cutánea que se

produce cuando existe un

constante frotamiento de piel

con piel o piel con ropa. Las

escoriaciones producen llagas

rojas en la zona afectada. Las

zonas más comunes en

donde aparecen las

escoriaciones son en los

muslos internos, en las axilas,

etc. Las llagas rojas producen

dolor en las zonas afectadas

haciendo de las actividades

diarias tediosas y molestas.

La paciente presenta escoriaciones a nivel de los glúteos y esto se debe al frotamiento de piel con la ropa por esa razón presenta una disminución de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea

Factores mecánicos (presión y sujeción)

Escoriaciones en glúteos.





dominios




Definitorias)

DOMINIO 12:Confort

CLASE 1: Confort Físico

DATOS OBJETIVOS :

Dolor agudo, irritabilidad

DATOS SUBJETIVOS :

Paciente refiere dolor

Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay una zona debilitada en la pared de un vaso sanguíneo. Un aneurisma puede estar presente desde el nacimiento (congénito). También puede desarrollarse más adelante en el transcurso de la vida, como sucedería después de una lesión de un vaso sanguíneo.

Paciente se encuentra con dolor severo, cefalea. Refiere ser el peor de su vida, esto hace indicar que es un dolor causado por aneurisma, paciente se encuentra irritable pero a la vez tiene dificultad de movilizarse.

Dolor Agudo Cefalea Severa Paciente refiere dolor


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001122.htm




dominios




Definitorias)

DOMINIO 4: Actividad/Reposo

DATOS:

- Posición semifowler (30º)

- Inestabilidad en la marcha.

- Paciente refiere no poder conciliar el sueño debido a ruidos y luces frecuentes en la institución.

Es el estado en que la persona experimenta una limitación de la habilidad para el movimiento físico independiente, ya que deambula con ayuda y refiere dolor en el miembro inferior derecho, además tiene prescrito posición semifowler..

Paciente que deambula

con ayuda, manifiesta

dolor en miembro

inferior derecho por

cirugía realizada para

colocación de stent.

Tiene indicado limitar

los movimientos

forzosos.

Generalmente se

encuentra en posición

semifowler (30º).

Alteración de la movilidad

Dolor en el miembro inferior

derecho

Inestabilidad en la marcha





dominios




Definitorias)

DOMINIO 4:Actividad/Reposo

CLASE 1:Sueño/ReposoDATOS OBJETIVOS:

-Somnolencia

DATOS SUBJETIVOS:

-Paciente refiere que no puede conciliar el sueño debido a presencia de ruidos y a las luces de la institución).

SUEÑO: El sueño es un fenómeno elemental de la vida y una fase indispensable de la existencia humana. Se puede definir como la disolución fisiológica del estado de conciencia o como uno de los cambios o fenómenos básicos que ocurren en el sistema nervioso en cada ciclo de 24 horas. Los trastornos en el patrón del sueño son enfermedades que alteran nuestro tiempo total de sueño, lo fragmentan o simplemente no se logra que sea reparador sino lo contrario.

Los factores biológicos, conductuales o ambientales, presentes dentro de las horas de sueño de la paciente, van a generar una alteración en este, haciendo que se fragmente y evitando que la paciente pueda conciliar el sueño.

Trastorno del patrón de sueño

Presencia de luz y ruidos en la

institución

Por dificultad para conciliar el sueño


http://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/sisne/sisne.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/sisne/sisne.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/estacon/estacon.shtml




dominios




Definitorias)

DOMINIO 6: Autopercepción

CLASE 3:Imagen corporal

DATOS:

- Manchas de color rojizas en la zona inguinal

El trastorno de la imagen corporal se define como una preocupación exagerada, que produce malestar, hacia algún defecto imaginario o extremado de la apariencia física.

El paciente psicológicamente se siente mal por la presencia de manchas en su cuerpo por ello se siente incómodo y preocupado

Trastorno de la imagen corporal

Lesión Equimosis inguinal M.I

y escoriaciones de glúteos





dominios




Definitorias)

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 2: Gestión de la salud

DATOS:

- Tabaquismo 20 cigarrillos al día

Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que mejores el estado de salud.

La paciente presenta un estilo de vida inadecuado, principalmente el tabaquismo, dicha tendencia crea problemas en su salud, deteriorándola e incluso poniendo en riesgo su propia vida.

Tendencia de adoptar

conductas para la salud

Estilos de vida inadecuados

Tabaquismo 20 cigarrillos al día




Grupo de datos significativos por dominios



relacionado


Definitorias)

DOMINIO 11: Seguridad/Protección

DATOS:

- Administración de Anticoagulante (ENOXAPARINA)

La hemorragia es la salida de la sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares. Es una situación que provoca una pérdida de sangre, y puede ser interna o externa. Los glóbulos rojos están disminuidos en la sangre (anemia), y existen alteraciones de la coagulación y disminución de la albúmina en sangre.

El riesgo de hemorragia que presenta el paciente es por los anticoagulantes que presenta ya que sabemos que si no toma la Enoxaparina puede sufrir desangramiento y eso puede afectar a su salud y poder llegar a la muerte

Riesgo de hemorragia

Administración de

Anticoagulante (ENOXAPARINA)

_______




Grupo de datos significativos por dominios



relacionado


Definitorias)

DOMINIO 4:Actividad/Reposo

CLASE 4:Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DATOS:

Paciente refiere ser fumador 20 cigarrillos al día.

Perfusión Tisular Periférica: La perfusión tisular inefectiva puede producirse en varios sistemas del cuerpo, tales como los sistemas renales, periféricos, cardiopulmonares, gastrointestinales y cerebrales. Se define como la disminución del flujo sanguíneo que da como resultado el fracaso para nutrir los tejidos capilares. Causa menos oxigenación y nutrición a nivel celular. Si el recorrido de la perfusión disminuye, hay pocos efectos sobre la salud del paciente. Pero si es una condición aguda, puede ser devastador y causar daño a los tejidos, a los

órganos o la muerte.

El riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz se debe al tabaquismo y a la falta de oxigenación que llega a los pulmones y esto causa a los daños del tejido y a sus órganos.

Riesgo de perfusión

tisular periférica ineficaz

Estilos de vida inadecuados

(Tabaquismo 20 cigarrillos al día)

______





dominios




Definitorias)

DOMINIO 11:Seguridad/ProtecciónCLASE 2: Lesión FísicaDATOS OBJETIVOS:-Inestabilidad en la marcha-Movilización con ayuda-Paciente postrado en camaDATOS SUBJETIVOS:-Refiere visión disminuida en el ojo izquierdo.- Cefalea-Manifiesta dolor en miembro inferior derecho por cirugía realizada para la colocación de STENT.

CAIDA:Es el traslado no intencional del cuerpo para un nivel inferior a la posición inicial con incapacidad de corrección en tiempo hábil, determinado por circunstancias multifactoriales que comprometen la estabilidad corporal. El riesgo de caída es la susceptibilidad aumentada para caídas que pueden causar daño físico. Y que pueden tener como factores de riesgo problemas neuromusculares, entre otros.

La presencia de un aneurisma pueden dar síntomas como cefaleas, debilidad muscular o entumecimiento, alteraciones del habla, cambios visuales, entre otros. Lo mencionado anteriormente puede darse debido a que el aneurisma ejerce una presión sobre el tejido cerebral adyacente o debido a una reducción del flujo sanguíneo a consecuencia del espasmo de otros vasos sanguíneos cercanos al aneurisma.

Riesgo de caídas

Deterioro de la movilidad física, secundaria a condiciones posoperatorias y proceso patológico debido a la inflamación anormal de las arterias

______





dominios




Definitorias)

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

DATOS:

- Diarrea

Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos séricos que pueden comprometer la salud que viene hacer los efectos secundarios de la quimioterapia y por lo tanto hay una pérdida de electrolíticos

Existe el riesgo de un desequilibro electrolítico debido a la diarrea existente. Por lo cual se debe manejar de una manera adecuada, con la finalidad de prevenir dicho problema y así no retardar la recuperación del paciente.

Riesgo de desequilibrio electrolítico

Diarrea ______


III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Alteración en la eliminación urinaria R/C Efectos Adversos de los medicamentos (Rifampicina) E/P

Hematuria.

2. Motilidad gastrointestinal ineficaz R/C Efectos Adversos al medicamento E/P Diarrea.

3. Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos (presión y sujeción) E/P Escoriaciones en

glúteos.

4. Dolor Agudo R/C Cefalea E/P Paciente refiere dolor

5. Alteración de la movilidad R/C Dolor en el miembro inferior derecho E/P Inestabilidad en la marcha.

6. Trastorno del patrón de sueño R/C Presencia de luz y ruidos en la institución E/P Por dificultad para

conciliar el sueño.

7. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesión E/P Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glúteos.

8. Tendencia de adoptar conductas para la salud R/C Estilos de vida inadecuados (Tabaquismo 20

cigarrillos al día).

9. Riesgo de Hemorragia R/C Administración de Anticoagulante (ENOXAPARINA).


10. Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/C Estilo de vida (Tabaquismo 20 cigarrillos al día).

11. Riesgo de caídas R/C Deterioro de la movilidad física, secundaria a condiciones posoperatorias y

proceso patológico debido a la inflamación anormal de las arterias.

12. Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Diarrea.


b. Plan de Atención de Enfermería:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICOCRITERIO DE EVALUACIÓN.

1. Alteración

en la eliminación

urinaria R/C

Efectos

Adversos de los

medicamentos

(Rifampicina)

E/P Hematuria.

Paciente no presenta signos de hematuria.

1. Control de Funciones Vitales.

2. Identificar las causas de los múltiples factores que produce la Hematuria.

3. Observar y registrar la frecuencia, las características y cantidad de la urea.

4. Enseñar a beber las cantidades adecuadas de agua según sus necesidades

5. Realizar un Balance hídrico Estricto.

6. Comunicar al médico cuales son las reacciones adversas de los medicamentos y que signos presenta el

1. Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que sondel estado funcional del paciente.

2. Debemos definir cuáles pueden ser las causas que produzcan hematuria para poder realizar los cuidados necesarios.

3. Podemos evidenciar las características que nos proporciona la orina del paciente.

4. El consumo de líquidos nos permite un mejor funcionamiento de los riñones.

5. Permite identificar el ingreso y egresos, y si es que hay un riesgo de déficit de volumen hídrico.

6. Permite que el medico reevalúe al paciente para que le proporcione otros medicamentos.

Paciente no presenta hematuria.


paciente.


OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



2. Motilidad

gastrointestinal

ineficaz R/C

Efectos

Adversos al

medicamento

E/P Diarrea.

Paciente volverá a presentar deposiciones normales.

1. Lavado de manos frecuentes.

2. Observar y registrar la frecuencia y características de las heces.

3. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y /o sonidos intestinales agudos

4. Observar si hay signos y síntomas de diarrea.

5. Brindarle una dieta astringente.

1. El lavado de manos es un simple acto que no toma más de cinco minutos y que nos puede prevenir en numerosas ocasiones de la presencia de virus, bacterias y enfermedades que se transmiten a través del contacto de diversas superficies o que están en el ambiente.

2. Nos permite evaluar si hay alguna afección a nivel intestinal.

3. Permite detectar si el peristaltismo está afectado.

4. Evidenciamos si presenta diarrea y poder proporcionar los cuidados adecuados.

5. La importancia de llevar una dieta astringente asegura una pronta recuperación de la flora intestinal y ayuda a cesar esta molestia.

Paciente presenta deposiciones normales.


http://www.importancia.org/ambiente.php

http://www.importancia.org/bacterias.php

http://www.importancia.org/presencia.php


OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



3. Deterioro

de la integridad

cutánea R/C

Factores

mecánicos

(presión y

sujeción) E/P

Escoriaciones

en glúteos.

Paciente logrará Mantener la integridad cutánea estable

1. Valorar el estado de piel del paciente.

2. Limpiar la herida con suero fisiológico antisépticos adecuados y/o lavado profundo.

3. Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor.

4. Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y familia.

5. Realizar anotaciones de enfermería.

1. A través de la valoración podemos identificar alteraciones cutáneas para poder intervenir oportunamente.

2. Se realiza la asepsia para así disminuir/controlar el aumento de las escoriaciones.

3. A través de observar la pigmentación de la piel podemos verificar si hay una mejora o perdida de la integridad cutánea.

4. Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital.

5. Toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería.

Paciente logró con el objetico trazado.


http://www.monografias.com/trabajos11/conge/conge.shtml

http://www.monografias.com/trabajos35/el-poder/el-poder.shtml


OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



4. Dolor Agudo

R/C Cefalea E/P

Paciente refiere

dolor

Se debe lograr la estabilidad del dolor a una Eva normal sin irritación del paciente

1. Control de los signos vitales.

2. Control de escala de EVA.

3. Administración de calmantes.

4. Posicionar al paciente.

5. Indicar reposo sin movimientos fuertes

1. Es muy importante el control de signos vitales para tener en cuenta el estado en que se encuentra ale paciente

2. Se debe controlar la escala del dolor para saber cuento es su intensidad y poder actuar sobre ello

3. Es importante la administración de medicamentos para el dolor así el paciente podrá tener un mejor semblante y podrá estar más en contacto con el personal

4. La posición es muy importante a que así ayudara a la relajación y dolor del paciente

5. El paciente con problemas de aneurisma no puede realizar movimientos bruscos ya que hay riesgo de deseo y esto puede causar daños fatales.

Paciente se encuentra estable , con una Eva 2/10 , no refiere dolor agudo , empieza a movilizarse lentamente



OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOSINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

CRITERIO DE EVALUACIÓN.

5. Alteración de

la movilidad

R/C Dolor en el

miembro

inferior

derecho E/P

Inestabilidad

en la marcha.

Paciente logrará a la deambulación por si sola sin manifestar malestar

1. Educar al paciente y familia para que realice ejercicio siempre y cuando este prescrito por el médico.

2. Apoyo emocional a paciente, familia y allegados.

3. Proporcionarle objetos inanimados como silla de ruedas, bastón.

4. Cambios posturales cada 1 hora.

1. Se hace este procedimiento siempre y cuando este prescrito para que los musculo no se vuelvan duro y no presente dolor a futuro.

2. Atraves de la enfermedad que presenta el paciente nosotros como personal de salud debemos brindarle apoyo emocional para que pueda superar esta etapa de la patología además brindarle a la familia pautas para poder cuidar a la persona.

3. Permite que el paciente sienta comodidad y seguridad al realizar su procedimiento.

4. Se realiza los cambios posturales para que el paciente en un futuro no presente UPP.

Paciente logró con el objetivo planteado en la intervenciones



OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



6. Trastorno del

patrón de

sueño R/C

Presencia de

luz y ruidos en

la institución

E/P Por

dificultad para

conciliar el

sueño.

Establecer un patrón de sueño adecuado

1. Control de funciones vitales.

2. Registrar horas que duerme habitualmente.

3. Establecer una rutina antes de ir a la cama que facilite la transición del estado de vigilia de sueño.

4. Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.

5. Determinar, controlar y evitar fuentes de incomodidad, como posiciones o factores ambientales irritantes.


1. Son indicadores o parámetros que van a valorar el estado hemodinámico del paciente.

2. La mayoría de las personas establecen o exigen una rutina a la hora de acostarse, que forman parte de su estilo de vida y hábito de dormir.

3. Estas rutinas, nos ayudará a que el paciente obtenga un sueño profundo y duradero. Entre ellas podemos encontrar, la hora de dormir debe ser la misma hora siempre, para establecer un reloj biológico, actividades relajantes antes de acostarse, tomar un baño, etc.

4. Algunas personas debido a su trabajo o estilos de vida, presentan un patrón de sueño alterado, hay algunas que no duermen las horas necesarias y en algunas excesivas de las que su organismo necesita.

5. Es una medida de comodidad, ya que la disposición de un ambiente con óptimas condiciones de limpieza y físicas (iluminación tenue, eliminación de ruidos innecesarios, entre otros), facilitan a que el paciente pueda conciliar sus horas de sueño adecuadas.

6. Permitirá observar el progreso del estado de paciente y a su vez realizar y planificar nuevas intervenciones de enfermería.

El paciente no presentó alteraciones en su patrón del sueño



OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



7. Trastorno de

la imagen

corporal R/C

Lesión E/P

Equimosis

inguinal M.I y

escoriaciones

de glúteos.

El paciente presentara una disminución de las machas purpuras de la piel que es evidencia por la Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glúteos

1. Valorar el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad y tratamiento.

2. Apoyo emocional a paciente, familia y allegados.

3. Cuidados psicológicos. escucha activa.

4. Anotaciones de enfermería.

5. Revaloración del paciente.

1. Identificar la gravedad del problema e inquietudes sobre la patología.

2. Atreves de la enfermedad que presenta el paciente nosotros como personal de salud debemos brindarle apoyo emocional para que pueda superar esta etapa de la patología además brindarle a la familia pautas para poder cuidar a la persona.

3. Nos permite ver el rango psicológico del paciente.


5. Nos permitirá identificar el progreso del dolor o la mejoría. Y así llevar una monitorización del estado y posibles complicaciones

Paciente no logro disminuir las manchas purpuras en la piel.


DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



8. Tendencia de

adoptar

conductas

para la salud

R/C Estilos

de vida

inadecuados

(Tabaquismo

20 cigarrillos

al día).

Logrará adoptar una conducta adecuada hacia su salud

1. Establecer comunicación con la persona al principio de su ingreso.

2. Aconsejarle de forma clara y consistente dejar de fumar.

3. Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.

4. Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la persona esté decidida a dejarlo.

5. Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.

6. Remitir a grupos de apoyo, si procede.

1. Establecer una comunicación eficaz con el paciente permitirá que él nos exprese sus dudas y molestias con mayor facilidad.

2. Mediante una buena relación enfermera paciente podremos aconsejar al paciente.

3. Participar en actividades sociales y comunitarias ayudará a enfocar su tiempo libre en otras actividades, no dañinas a su salud.

4. El uso de un método adecuado permitirá que el paciente deje de fumar con mayor facilidad.

5. La familia y los amigos son un factor de vital importancia debido a su cercanía con el paciente, por lo cual se los debe incluir en el proceso de rehabilitación.

6. Los fumadores pueden tener una probabilidad de éxito mucho mejor para dejar de fumar con un programa de apoyo. Dichos programas se ofrecen en los hospitales, las secretarías de salud, los centros comunitarios, los sitios de trabajo y

Conducta adecuada a la propia salud


las organizaciones nacionales.


(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y



9. Riesgo de

Hemorragia

R/C

Administración

de

Anticoagulante

(ENOXAPARIN

A).

Que no se produzcan Hemorragia


2. Observar para la presencia de petequias, equimosis, hemorragias en una o más zonas.

3. Utilizar agujas pequeñas para las inyecciones. aplicar presión a los sitios de punción venosa durante más tiempo habitual.

4. Vigilar hemoglobina y HCT, plaquetas y factores de coagulación.

5. No administrar fármacos por vía intramuscular.

6. Anotaciones de enfermería.

7. Revaloración del paciente.

1. Se puede alterar las funciones vitales evidenciándose en el pulso, ya que puede haber un incremento con disminución de la BP y CVP puede indicar la perdida de volumen de sangre circulante.

2. Se puede producir una coagulación intravascular diseminada sub aguda, secundaria ala los que altera los factores de la coagulación.

3. Minimizar los daños a los tejidos y reduce el riesgo de hemorragia o hematoma.

4. Son indicadores de anemia, hemorragia activa o complicaciones inmediatas.

5. Ya que existe el riesgo de sangrado y hematomas dentro del musculo que compliquen su padecimiento.


7. Nos permitirá identificar el progreso del dolor o la mejoría. Y así llevar una

Se logró con el objetivo


monitorización del estado y posibles complicaciones.


(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS GENERAL Y



10. Riesgo de

perfusión tisular

periférica ineficaz

R/C Estilo de vida

(Tabaquismo 20

cigarrillos al día).

Se lograra concientizar al paciente acerca de los daños peligros que pueden dejarlo con el tabaquismo ,

1. Control de signos vitales.

2. Promocionar la salud:

Auscultar respiración, saturación de oxígeno.

3. Educar al paciente.

4. Administrar medicación preinscrita por el medico

1. Es muy importante el control de signos vitales para tener en cuenta el estado en que se encuentra la paciente.

2. Es importante promocionar la salud ya que con ello podremos lograr que la persona se concientice acerca del mal que está haciendo y que se está causando.

3. El paciente debe recibir charlas educativas ya que con ello tomara conciencia y tratara de cambiar su estilo de vida para su bienestar.

4. Todo medicamente preinscrito por el medico ayudara a la pronta recuperación del paciente , debemos administrarlo con sumo cuidado y con toda medida de asepsia

Paciente se encuentra más tranquilo , con una saturación de oxigeno de grado normal y una FR normal



OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



11. Riesgo de

caídas R/C

Deterioro de la

movilidad

física,

secundaria a

condiciones

posoperatorias

y proceso

patológico

debido a la

inflamación

anormal de las

arterias.

Disminuir los riesgos de caídas del paciente


2. Valorar la movilidad.

3. Realizar ejercicios pasivos en las extremidades afectadas.

4. Procurar un ambiente seguro de modo que la paciente pueda desplazarse con la mayor libertad posible.


1. Son indicadores o parámetros que van a valorar el estado hemodinámico del paciente.

2. La movilidad normal son el resultado de un sistema musculo esquelético intacto, sistema nervioso intacto y unas estructuras del oído interno intactas, responsables del equilibrio. El movimiento corporal requiere actividad muscular coordinada e integración neurológica.

3. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y circulación; por otro lado, la movilización activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los músculos y mejora las funciones cardiaca y respiratoria.

4. La ausencia de riesgos ambientales reduce la posibilidad de lesiones y aumenta la motivación para la movilización. También tenemos que tener en cuenta el proporcionar una iluminación sin reflejos deslumbrantes, eliminar objetos que obstruyan el paso del paciente, y ayudarlo a movilizarse si es necesario.


El paciente no presento riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria



OBJETIVOS GENERAL Y

ESPECIFICOS



12. Riesgo de

desequilibrio

electrolítico

R/C Diarrea.

No presentará desequilibrio electrolítico


2. Valorar los signos de deshidratación (piel y mucosas).

3. Administrar líquidos y electrólitos por la boca, siempre que sea posible, según indicación médica en relación con el estado del paciente.

4. Canalizar una vía periférica si la hidratación está indicada por vía intravenosa, cumpliendo con las medidas de asepsia y antisepsia.

5. Monitorización de electrólitos y de líquidos.

1. Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano.

2. La deshidratación ocurre cuando el cuerpo no tiene tanta agua y líquidos como debiera y se puede identificar valorando el estado de la piel y las mucosas.

3. Las soluciones de electrolitos se administran por vía intravenosa, para cubrir las necesidades normales de líquidos y electrolitos o para reponer déficits importantes o pérdidas continuas, cuando el paciente presenta náuseas o vómitos y no puede tomar las cantidades adecuadas por vía oral.

4. Se realiza la colocación de vía siempre y cuando este prescrita algún medicamento y claro está con las respectivas medidas de asepsia.

5. El balance de líquidos está regulado a través de los riñones, pulmones, piel, glándulas suprarrenales, hipófisis y tracto gastrointestinal a través de las ganancias y pérdidas de agua que se

Equilibrio electrolítico


originan diariamente.


6. FASE DE EVALUACION

a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados

b. Revaloración del Plan de Atención

7. BIBLIOGRAFIA

1) DISPONIBLE EN:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001414.htm

2) DISPONIBLE EN: http://www.dmpg.net/rifampicina-efectos-secundarios/

3) NANDA Internacional “Diagnósticos Enfermeros” Definiciones y Clasificación” 2009-2011

4) Cortez. G, Castillo. F. Taxonomía, Nanda, N.I.C, N.O.C. ``Enfermería Ciencia del Cuidado de la Salud del Ser Humano``. 5ta edición. 2011.

5) Baily.E, Lloyd.M, Claire.L, Neeson.J – ``Manual de Enfermería`` - Editorial Océano/Centrum.


http://www.dmpg.net/rifampicina-efectos-secundarios/


8. ANEXOS

ANEURISMA CEREBRAL

Un aneurisma cerebral (también llamado aneurisma intracraneal) es un área debilitada y protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce ensanchamiento o distensión anormal.

Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxígeno.

Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y débil debido a la pérdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo quedan dos capas.

La formación de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores de desarrollo posterior (factores de riesgo):

Factores de riesgo:

Edad (mayor de 40 años) Consumo de alcohol Aterosclerosis Tabaquismo Consumo de drogas ilícitas Hipertensión Traumatismos Infecciones

Síntomas:

Los aneurismas usualmente no causan síntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una RMN realizada por otra razón. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir las estructuras circundantes, puede causar síntomas tales como:

Visión doble Pérdida de la visión Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolo en el cuello

Los síntomas de un aneurisma roto pueden ser:

Aparición repentina de un dolor de cabeza severo (descrito como "el peor en la vida del paciente")

Dolores de cabeza con náuseas o vómitos Cuello rígido (ocasionalmente)


Debilidad muscular, dificultad para mover cualquier parte del cuerpo Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Cambios en la visión (visión doble o pérdida de la misma) Párpado caído Confusión, letargo, somnolencia o estupor Convulsiones Movimiento lento, perezoso, letárgico Problemas del habla Comienzo súbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento











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