PAE Hipertension +Obesidad Morbida + Diabetes Mellitus + Coma Vigil

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

APLICADO A PACIENTE CON DX. MÉDICO DE

DIABETES MELLITUS + HIPERTENSIÓN

ARTERIAL + OBESIDAD MÓRBIDA + COMA

VIGIL.

ALUMNO: CAMACHO RODRÍGUEZ EMMANUEL ERNESTO

PROFESOR: L.E. GARRIDO TENORIO JUAN CARLOS

SEXTO SEMESTRE

ABRIL DE 2010

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Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 3

OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 4

General........................................................................................................................................... 4

De Aprendizaje ............................................................................................................................. 4

Del Proceso. .................................................................................................................................. 4

METODOLOGÍA ............................................................................................................................... 5

ETAPA I: VALORACIÓN ............................................................................................................. 5

ETAPA II: DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 5

ETAPA III: PLANEACIÓN ........................................................................................................... 5

ETAPA IV: EJECUCIÓN.............................................................................................................. 5

ETAPA V: EVALUACIÓN ............................................................................................................ 5

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................................. 6

LÍMITES ............................................................................................................................................. 7

MARCO TEÓRICO. ......................................................................................................................... 8

Hipertensión Arterial. ................................................................................................................... 9

Diabetes Mellitus tipo II ............................................................................................................. 10

Obesidad ...................................................................................................................................... 11

VALORACIÓN. ............................................................................................................................... 12

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .......................................................................................... 20

PLANES DE CUIDADOS. ............................................................................................................. 21

EVALUACIÓN ................................................................................................................................. 28

CONCLUSIÓN ................................................................................................................................ 28

BARRERAS Y SUGERENCIAS ................................................................................................... 29

GLOSARIO. ..................................................................................................................................... 30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 32

ANEXOS .......................................................................................................................................... 32

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INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN

l Proceso de Enfermería constituye un instrumento que posibilita el diseño de las estrategias e intervenciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o eliminar problemas de salud en los individuos, éstos problemas son

analizados y procesados gracias a una metodología que nos llevan a la identificación de la problemática presente en un paciente, en éste caso durante la edad adulta.

El siguiente Proceso Enfermero fue aplicado a una paciente captada en el servicio de Medicina Interna, en el Hospital General Regional 72 “Lic. Vicente Santos Guajardo”.

El Proceso fue diseñado a partir del modelo de atención de Marjory Gordon, siguiendo los 11 patrones funcionales, cuya importancia radica en que el estudiante aprenda cómo debe realizarse la valoración del paciente, pues le permite desarrollar la capacidad de ejercer un juicio crítico, poner en práctica el conocimiento adquirido en las aulas y familiarizarse con todas las actividades que implican el desarrollo del proceso.

Posterior a las intervenciones se expondrá la evaluación para hacer público el cumplimiento o no los objetivos planteados al inicio del proceso, así como la conclusión a la que se llegó. Finalmente se evidenciarán las barreras que obstaculizaron la elaboración del desarrollo del Proceso Enfermero y se darán sugerencias para mejorar ésta elaboración.

E

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OBJETIVOS

General

Integrar los conocimientos teórico-prácticos aprendidos en teoría y en módulos previos para proveer una atención integral al paciente y registrarlo en un proceso enfermero.

De Aprendizaje

Identificar los patrones funcionales afectados en la paciente, y realizar las intervenciones adecuadas de acuerdo a la valoración elaborada.

Practicar técnicas adecuadas y fundamentadas en la atención del paciente adulto hospitalizado, ofreciendo una atención de calidad, eficiente y humana.

Del Proceso.

Identificar la problemática actual y de riesgo que propició a la paciente sus alteraciones al momento de la valoración.

Implementar acciones de enfermería que tengan como resultado la disminución de las alteraciones, la prevención de problemas potenciales y complicaciones propias de las patologías ya presentes.

Diseñar un plan de cuidados que satisfaga el déficit de salud en la paciente.

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METODOLOGÍA

Para lograr el cumplimiento de los objetivos planteados, es necesario que como estudiantes de la Licenciatura en Enfermería perteneciente al grupo 2602 en el módulo de Enfermería en la Salud del Adulto, se realice un Proceso de Enfermería, con asesoría del L.E. Juan Carlos Garrido Tenorio, aplicado a una paciente en adulta hospitalizada en el Hospital de General Regional 72 “Lic. Vicente Santos Guajardo”. Se presentan las cinco etapas que a continuación se describen:

ETAPA I: VALORACIÓN Una vez seleccionado el paciente, se llevará a cabo la exploración física en dirección céfalo-podálica, posteriormente se empleará un cuestionario para obtener información de acuerdo a los 11 patrones funcionales del modelo de Marjory Gordon.

ETAPA II: DIAGNÓSTICO De acuerdo a los datos obtenidos en la valoración, se realizarán los diagnósticos de enfermería utilizando como herramienta los diagnósticos de la NANDA.

ETAPA III: PLANEACIÓN En base a los diagnósticos, se planearán acciones de enfermería que contribuyan en la mejoría del estado de salud de la paciente, para lograrlo se utilizan las clasificaciones NIC y NOC.

ETAPA IV: EJECUCIÓN Se llevarán a cabo las técnicas y acciones de enfermería aplicadas en enfermería hospitalaria; planteadas en la etapa anterior.

ETAPA V: EVALUACIÓN Se analizarán los resultados obtenidos de acuerdo a la ejecución para determinar si se cumplieron o no los objetivos planteados para cada diagnóstico, de no ser así, se hará una revaloración para identificar las barreras que no permitieron el logro de los mismos. Finalmente se hará una conclusión acerca del proceso elaborado y se darán sugerencias para mejorar la realización del Proceso de Enfermería.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD.

Marzo de 2010 Abril de

2010

18 19 22 23 9 13

J V L M V M Captación de paciente en servicio de hospitalización. X Contactar paciente. - Obtención de datos generales.

X

Valoración - Detección de factores de riesgo. - Anamnesis. - Exploración física. -Elaboración del marco teórico.

X

Elaboración de Dx. De Enfermería - Análisis de datos. -Diagnósticos de enfermería NANDA.

X

Planeación. - Objetivos. -Intervenciones.

X

Ejecución. -Tecnicas y actividades de enfermería.

X X X

Evaluación) - Comparación de resultados obtenidos y esperados. - Elaboración de la introducción del PE.

X

Documentación y revisión. -Conclusión del informe y elaboración de conclusiones del mismo.

X

Entrega de Proceso Enfermero. X

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LÍMITES

El universo de trabajo es:

Hospital General Regional No. 72

Calle Filiberto Gómez, Esq. Dr. Gustavo Baz S/N, Col. Industrial, Tlalnepantla, Estado de

México. C. P. 54000

Límites: Colinda al norte con Calle Filiberto Gómez; Al Sur con Av. Emilio Carranza; Al oeste

con Vía Gustavo Baz; Y al Este con Roberto Fulton.

Localización aproximada: 19° 32’ 35.27” N; 99° 12’17.63” O Altitud: 2.259 m. SNM

Vista de calle © Google maps. Mapa © 2010 INEGI

Fecha de la imagen aérea: 14 de Febrero de 2009 © Google Earth

Indica localización aproximada del HRZ 72

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MARCO TEÓRICO.

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Hipertensión Arterial.

HTA

Anatomo-fisiología

Elevación persistente de la presión arterial.

Clasificación

Etiología

Complicaciones

Tx

Dx

Fisiopatología

Corazón (300 gr.)

Pericardio

Endocardio

Miocardio

Aurículas

Ventrículos

O2y nutrientesArterias

coronariasContracción

Expulsar sangre del

corazón

Recibe sangre

Arterias

Pulmonar

Aorta

Transporta sangre carboxigenada

Sangre oxigenada

Valvas semilunares

Valvas Auriculo

Ventriculares

Sistólica > 140 mmHgDiastólica > 90 mmHg

HTA EsencialSin causa identificable, es el 80%

de los casos

HTASecundaria

Hay causa identificable y es potencialmente curable

HTA Sistólica Aislada

Cifras de TA sistolica > 140mmHgcon cifras diastólicas normales

Pseudo-hipertensión

Cuando la pared arterial se encuentra calcificada.

Diabetes

Genética

Sexo

Edad

Stress

Hipertrofia ventricular

Insuf. Cardiaca Congestiva

EVC Isquémico

Encefalopatía Hipertensiva

Hemorragia Cerebral

Arritmias

Nefropatía Hipertensiva

Aneurismas

Cardiopatía Isquémica

Ejercicio

DietaCa Antagonistas

Betabloqueadores

Diuréticos

IECA’s

Vasodilatadores.

EGO

Toma de TA

BH

ECG

Colesterol HDL,LDL

Gasto CardiacoVolumen circulante

Aumentado en

Hipernatremia

ObesidadFrecuencia

Cardiaca

Resistencia Periférica

Tono vascular de las arterias

Presión arterial

Trae consigo

IRC

Furosemida

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Diabetes Mellitus tipo II

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Obesidad

Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del

sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la

masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos términos

significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable

según su estatura.

La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren más

calorías que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestión de calorías y

las calorías que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que

pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitución genética, el exceso de

comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad física.

Los adultos con un índice de masa corporal (IMC, calculado como peso en

kilogramos, dividido por estatura en metros cuadrados) superior a 25 kg/m2 pero

menor a 30 kg/m2 se consideran con sobrepeso.

Los adultos con un IMC superior a 30 kg/m2 se consideran obesos.

Se considera que cualquier persona con más de 45 Kg (100 libras) de sobrepeso o

con un IMC superior a 40 kg/m2 padece obesidad mórbida.

Los problemas médicos que comúnmente resultan de la obesidad sin tratamiento y

de la obesidad mórbida abarcan:

Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico

Hipertensión arterial , cardiopatía y accidente cerebrovascular

Apnea obstructiva del sueño y otros trastornos del sueño

Ciertos cánceres, incluyendo cáncer de mama y de colon

Depresión

Osteoartritis

La obesidad extrema puede llevar a una disminución gradual en el nivel de

oxígeno en la sangre, una afección llamada hipoxemia. La disminución en los

niveles de oxígeno en la sangre y la apnea del sueño pueden hacer que una

persona se sienta soñolienta durante el día. Estas afecciones también pueden

llevar a que se presente hipertensión arterial e hipertensión pulmonar. En casos

extremos, sobre todo sin tratamiento, esto puede llevar a una insuficiencia

cardíaca en el lado derecho y finalmente a la muerte.

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VALORACIÓN.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA SEXTO SEMESTRE

SALUD DEL ADULTO PRACTICA HOSPITALARIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PARA EL ADULTO BASADO EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

DATOS GENERALES NOMBRE: F.C.V.S. GÉNERO: Femenino EDAD: 66 a. ETAPA DE LA VIDA: Adulto Mayor EDO. CIVIL: Viuda ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIÓN: Ama de Casa RELIGIÓN: Católica DOMICILIO: San Miguel Chalma , EDOMEX. SERVICIO DE SALUD: IMSS ( X ) DIAGNOSTICO MEDICO: DM tipo II, HTA, Obesidad Mórbida, coma vigil.. SERVICIO: Medicina Interna NO. DE CAMA: 224

PARENTESCO NOMBRE EDAD OCUPACIÓN

Hija M. S. C. 45 a. Ama de Casa

ANTECEDENTES HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES PADRE: Se desconocen MADRE: DM II HERMANOS: Se desconocen ABUELOS: - Se desconocen TÍOS: - Se desconocen PRIMOS: - Se desconocen RESUMEN DEL PADECIMIENTO ACTUAL Paciente con encefalopatía anoxoisquemica secundaria a paro respiratorio + traqueotomia, con hipertensión arterial y DM diagnosticada hace 15 años, cardiópata desde hace 5 años, histerectomía total abdominal hace 25 años debido a miomatosis.

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PATRONES FUNCIONALES 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD/MANEJO DE LA SALUD El estado de salud de la paciente es considerado malo debido al coma vigil que le ha sido diagnosticado, padece DM II e Hipertensión Arterial desde hace 15 años, siendo cardiópata desde hace 5. Hace 43 días sufrió para respiratorio durante una exploración laparoscópica. El primer contacto fue llevado a cabo en el área de urgencias debido a shock hipovolemico, hace 45 días. Actualmente se lleva el siguiente tratamiento médico:

Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs

Digoxina ½ Tab, por SNG Cada 24 hrs.

Paracetamol 500 mg por SNG PRN

Enalapril 10 mg por SNG cada 12 hrs

Insulina NPH 20 UI a las 8 hrs

Furosemide 10 mg IV cada 24 hrs

Metformina 425 mg (1/2 Tab.) por SNG, antes del desayuno

Levofloxaciona 500 mg cada 24 hrs IV

Metamizol Sódico 500 mg IV PRN

Cloramfenicol Fotalmico 2 gotas en cada ojo cada 4 hrs.

Salbutamol 2 disparos cada 8 hrs PRN

Bromuro de Ipatropio 2 disparos cada 8 hrs El familiar presente durante la valoración dice que la paciente mantenía un estilo de vida saludable, sin embargo, la historia clínica disponible muestra DM II no controlada, se niegan alergias y toxicomanías. OBSERVACIONES:

2.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO Hay existencia de obesidad mórbida y debido a la masa corporal de la misma no es posible pesarla, el personal de salud manifiesta que ha habido una reducción de peso importante en los últimos 47 días de hospitalización. El familiar dice que la alimentación era sana, tratando de controlar la DM II y la hipertensión arterial. La ingesta de líquidos es de aproximadamente 3000 ml diarios, incluidas soluciones parenterales. La ingesta de alimentos es forzada por medio de sonda nasogastrica, de calibre 18 FR, con una dieta de 1000 kcal/día.

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VALORACIÓN DE: PESO S/D1 TALLA S/D2 GLUCEMIA 180 mg/dL INDICIOS PIEL Morena, deshidratada, gruesa, con presencia de anasarca y ulcera por decúbito en área sacra y en nalga izquierda.. CABELLO Teniño, con pocas canas, opaco, desaliñado, enredado, sin pediculosis. UÑAS Curvatura convexa, textura lisa, color normal, llenado capilar de 3 segundos MUCOSA ORAL Deshidratada, ENCÍAS Sin gingivitis, rosadas, en buen estado. LENGUA De mapa, tamaño normal, blanquecina. DENTADURA Ausencia de 14 y 24. INDICIOS ANOREXIA N/A NÁUSEAS N/A VÓMITO N/A DOLOR ABDOMINAL N/A HERIDAS Úlceras por decúbito en área sacra y nalga derecha izquierda ( 5x10;2x2). PIROSIS N/A POLIFAGIA N/A REGURGITACIÓN N/A DISFAGIA N/A OBSERVACIONES

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN PATRÓN DE ELIMINACIÓN INTESTINAL: FRECUENCIA: 2 veces al día. CARACTERÍSTICAS: Semilíquida, café, no fétida, sin melena ni mucosidad. INDICIOS HALITOSIS Presente, debido a falta de higiene. GOTEO Y SALIDA DE ORINA NO FLATULENCIAS NO DISURIA N/A ESTREÑIMIENTO NO HEMATURIA NO HEMORROIDES NO COLURIA NO DOLOR AL EVACUAR NO NICTURIA N/A URGENCIA AL DEFECAR N/A TENESMO URINARIO N/A DISTENCIÓN ABDOMINAL NO INCONTINENCIA URINARIA N/A INCONTINENCIA FECAL SI URGENCIA AL ORINAR N/A DIAFORESIS NO SONDA DE DRENAJE URINARIO Foley 18 FR SUDORACIÓN EXCESIVA NO DIÁLISIS PERITONEAL NO OBSERVACIONES: La eliminación urinaria diaria es de aproximadamente 2300 ml.

1 Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condición no pudo ser

obtenido al momento de la valoración. 2 Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condición no pudo ser

obtenido al momento de la valoración.

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4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO. FRECUENCIA CARDIACA 75 x’ FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 x’ TENSIÓN ARTERIAL (18/03/10) 150/70 mmHg (23/03/10) 150/80 mmHg CARACTERÍSTICAS DE: PULSO Presente, rítmico RESPIRACIÓN Asistida por ventilador mecánico. CAPACIDAD O DIFICULTAD PARA REALIZAR SU AUTO CUIDADO: SI TIENE ALGUNA INCAPACIDAD O LIMITACIÓN PARA EL MOVIMIENTO: SI UTILIZA ALGÚN DISPOSITIVO O AUXILIAR PARA LA DE AMBULACIÓN: No puede moverse. ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR) PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR) INDICIOS CONTRACTURA MUSCULAR NO DISNEA N/A DISTENCIÓN VENOSA YUGULAR NO TOS NO PIEL MARMÓREA NO CIANOSIS NO SUDORACIÓN FRÍA NO ESTERTORES NO PALPITACIONES NO EPISTAXIS NO DESMAYOS N/A DISFONÍA N/A VÉRTIGO N/A TIROS INTERCOSTALES NO ACUFENOS N/A SIBILANCIAS SI FOSFENOS N/A OBSERVACIONES Ventilación asistida en modo A/C SIMV, presión de soporte 9, FR 15, 30% saturación de O2. Cuenta con traqueostomía, con producción excesiva de esputo, con material purulento. Al parecer era una persona sedentaria.

5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO La paciente se encuentra actualmente en coma vigil –de acuerdo a datos obtenidos de expediente clínico., no hay datos de sus hábitos de sueño, la cama en la que se encuentra actualmente es de aire, con fugas que hacen necesario que sea re inflada aproximadamente cada dos días. INDICIOS CANSANCIO N/A IRRITABILIDAD N/A POSTURA DE DESCANSO Decúbito dorsal HABLA DIFICULTOSA N/A EXPRESIÓN VACÍA N/A FALTA DE CONCENTRACIÓN N/A OJERAS N/A PÁRPADOS INFLAMADOS NO ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS SI BOSTEZOS NO OBSERVACIONES:

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6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL ESTADO FÍSICO Y MENTAL ACTUAL

La paciente se encuentra en coma vigil, de forma que no está orienta en ninguna de las tres esferas, teniendo un puntaje de 6 en escala de Glasgow, no presenta crisis convulsivas, las pupilas son isocoricas, normoreflexicas, con reflejo corneal positivo. INDICIOS CRISIS CONVULSIVAS NO DOLOR NO MIDRIASIS NO AFASIA NO MIOSIS NO HIPERESTESIA N/A ANISOCORIA NO HIPOESTESIA N/A IRRITABILIDAD NO PARESTESIA N/A ATAXIA NO PARÁLISIS N/A MIOCLANIAS NO SIGNOS MENINGEOS OTROS: ( ) Especificar:

PROBLEMAS CON: LA MEMORIA No valorable. LA CONCENTRACIÓN No valorable. EL RAZONAMIENTO No valorable.

ALTERACIONES VISTA ( ) ESPECIFICAR: Tiene apertura de ojos a estimulo doloroso. OLFATO ( ) ESPECIFICAR: N/A AUDICIÓN ( ) ESPECIFICAR: N/A GUSTO ( ) ESPECIFICAR: N/A EQUILIBRIO ( ) ESPECIFICAR: N/A PRESENCIA DE REFLEJOS ¿Cuáles?: Pupilas isocoricas, normoreflexicas reflejo corneal positivo, babinsky indiferente CARACTERÍSTICAS DEL TONO MUSCULAR:Débil, tiene hiperflexión al dolor. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.3 INFORMACIÓN QUE TIENE EL USUARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD: El familiar presente durante la valoración no sabía el estado de salud completo de la paciente. INFORMACIÓN QUE TIENE EL USUSARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD Y CUIDADOS. Especificar: No se tiene suficiente información acerca del tema, debido a que el familiar llega tarde, después de la visita e informe médico. EXISTENCIA DE CAPACIDAD EN EL USUARIO PARA LA TOMA DE DECISIONES. En caso negativo especificar ¿Por qué?: Se encuentra en coma vigil. OBSERVACIONES Las visitas son hechas por el nieto o comadre de la paciente, los cuales no les aplican los cuidados de apoyo que necesitan, de forma que el estado del paciente es inadecuado.

3 Consultar anexos.

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7.- PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN/AUTO-CONCEPTO El familiar refiere que la imagen que tenía la paciente de sí misma era adecuada, debido a que quería mejorar su salud llevando una dieta adecuada. La imagen corporal puede haber estado deteriorada debido a la obesidad mórbida que tiene. INDICIOS NERVIOSISMO ( ) ESPECIFICAR: SUSPIRO ( ) ESPECIFICAR: TEMBLORES ( ) ESPECIFICAR: SENTIMIENTO DE CULPA ( ) ESPECIFICAR: CONDUCTA VIOLENTA ( ) ESPECIFICAR: APATÍA ( ) ESPECIFICAR: OTROS ( ) ESPECIFICAR: OBSERVACIONES

8.- PATRÓN ROL/RELACIONES Se dice que la paciente solía convivir principalmente con su hija y su nieto, igualmente con su comadre, siendo las mismas personas de gran significado para la misma, no trabaja, tampoco se reunía en algún grupo social, y sin dependientes económicos. De igual forma, tenía gran nivel de sedentarismo y aislamiento social. OBSERVACIONES

9.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN MUJER MENARCA SIN DATOS DÍAS POR CICLO SIN DATOS F. U. M .Hace 25 años GESTACIONES: S/D PARTOS: S/D ABORTOS: S/D CESÁREAS S/D MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUE UTILIZA. Especificar: S/D PRÁCTICA DE AUTOEXPLORACIÓN DE GLÁNDULA MAMARIA: SI ( ) NO ( ) En caso negativo especificar ¿por qué?: S/D PRESENCIA DE FLUJO/HEMORRAGIAS O INFECCIONES VAGINALES: SI ( ) NO ( X) En caso afirmativo especificar características: PRÁCTICA DE CITOLOGÍA VAGINAL: SI ( ) NO ( ) En caso negativo especificar ¿por qué? S/D OBSERVACIONES Histerectomía Total Abdominal hace 25 años, derivado de miomatosis uterina.

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10.- PATRÓN ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL STRESS El primer contacto en el hospital, se dio hace aproximadamente 47 días previos a esta valoración, en la sala de urgencias derivado de shock hipovolemico causado por diarrea y vomito intenso. INDICIOS INQUIETUD N/A NEGACIÓN DEL PROBLEMA TENSIÓN MUSCULAR N/A HIPERSENSIBILIDAD A LA CRÍTICA POSTURA RÍGIDA NO CONDUCTA MANIPULADORA MANOS HÚMEDAS N/A AUTOCOMPASIÓN BOCA SECA SI CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA: N/A CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA SI ( X ) NO ( ) Especificar: El pronóstico médico es malo para la vida y la función. OBSERVACIONES

11.- PATRÓN VALORES/CREENCIAS LA RELIGIÓN ES IMPORTANTE EN SU VIDA SI ( X ) NO ( ) En caso afirmativo especificar ¿cuáles?: Los familiares han pegado imágenes religiosas en la cabecera de la paciente, de forma que se concluye que la religión es parte importante en la vida diaria del núcleo familiar. MITOS Y CREENCIA DEL USUARIO O FAMILIA RELACIONADOS CON EL CUIDADO DE LA SALUD. Especificar: No hay información disponible. OBSERVACIONES

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrón Nutricional/Metabólico:

Hiperglucemia secundaria a disminución en la producción de insulina.

Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con desequilibrio entre el

consumo de alimentos y gasto de energía, manifestado por peso corporal superior

al 20% al ideal según la talla y constitución física.

Déficit de alimentación relacionado con deterioro cognitivo manifestado por

incapacidad para llevar los alimentos a la boca.

Riesgo de aspiración relacionado con sonda naso gástrica y presencia de tubo de

traqueotomía

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física y presión

prolongada manifestado por alteración de la superficie de la piel.

Patrón Actividad/Ejercicio

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con retención de secreciones

bronquiales y mucosidad excesiva manifestada por sibilancias y producción

excesiva de esputo.

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PLANES DE CUIDADOS.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.

MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO.

PLAN DE CUIDADOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica.

Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabólico.

VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANEACIÓN

INDICIOS ETIQUETA FACTORES

RELACIONADOS RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIONES RAZONAMIENTO

Glicemia Capilar de 180 mg/dL

Hiperglucemia

Secundaria a disminución en la

producción de insulina.

Mantener el nivel de glucosa

dentro de niveles

normales.

N1FCN2CG2120 Manejo de

Hiperglucemia. (interdependiente)

N1FCN2H2317

Control de la medicación.

La insulina es una hormona

"anabólica" por excelencia:

permite disponer a las células del

aporte necesario de glucosa para los procesos de

síntesis con gasto de energía. De esta glucosa,

mediante glucólisis y

respiración celular se obtendrá la

energía necesaria en forma de ATP.

4

EJECUCIÓN EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN

FECHA HORA ACTIVIDADES RESULTADOS INDICADORES 1 2 3 4 5

18MarzoMMX

19MarzoMMX

22MarzoMMX

23MarzoMMX

8:30 AM

-Vigilar niveles de glucosa en sangre.

-Obtener historia farmacológica.

-Administración de medicación

indicada.

-Documentar nombre, dosis, frecuencia y vía en la lista de

medicaciones.

100% (182034)

Uso correcto de insulina.

100% Análisis de cetonuria

4 EYZAGUIRRE C, Francisca y CODNER, Ethel. Análogos de insulina: en búsqueda del reemplazo fisiológico.

Rev. méd. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN 0034-9887

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PLAN DE CUIDADOS



Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.






Peso corporal superior al 20% al ideal según la talla y

constitución física.

Desequilibrio nutricional por exceso

Desequilibrio entre el consumo de alimentos y gasto de energía.

-Control de peso

-Estado

nutricional: Ingestión de nutrientes.

N1FBN2CD1100

Manejo de la nutrición.

El principal tratamiento para la

obesidad, es reducir la grasa

corporal comiendo menos calorías y

ejercitándose más.

En efecto colateral beneficioso del ejercicio es que incrementa la fuerza de los músculos, los tendones y los

ligamentos, lo cual ayuda a prevenir

injurias provenientes de

accidentes y actividad vigorosa.

5



18MarzoMMX

19MarzoMMX

22MarzoMMX

23MarzoMMX

9:30 hrs.

-Llevar un registro diario de la dieta. -Ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

100% (100401) Ingestión

de nutrientes.

20% (100405) Relación

peso/talla.

80% (100409)

Hematocito.

5 Joëlle Stolz, « Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obésité », dans Le Monde du 31-10-200.

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PLAN DE CUIDADOS



Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.






Incapacidad total para llevar los

alimentos a la boca.

Déficit de alimentación

Deterioro cognitivo

-Estado de deglución.

-Estado

nutricional: Ingestión

alimentaria y de liquidos.

N1FBN2CD1056 Alimentación enteral

por sonda.

Para proporcionar alimento a

pacientes con capacidad digestiva

conservada, que presentan dificultad

para masticar o deglutir los

alimentos, como pacientes con

disfagia, pacientes en coma o bajo

sedación en terapia intensiva, o

pacientes con un tumor esofágico

que impide el paso del alimento.

6



18MarzoMMX

19MarzoMMX

22MarzoMMX

23MarzoMMX

9:40 hrs.

-Insertar una sonda nasogastrica de acuerdo al protocolo del centro. -Utilizar técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación. -Vigilar el estado de electrolitos y líquidos. -Elevar el cabecero de 30 a 45° -Comprobar frecuencia de goteo por gravedad.

100%

(100802) Ingestión

alimentaria por sonda.

80% (1009) Ingestión

de nutrientes.

60% (100411)

Hidratación.

6 Lourdes Chocarro. Guía de procedimientos prácticos en Enfermería medico quirúrgica. Elsevier España,

2006. 412 páginas

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PLAN DE CUIDADOS



Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Mórbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabolico.





Riesgo de aspiración.

Sonda naso gástrica y presencia de tubo de traqueotomía

Control de riesgo.

Prevención de la aspiración.

N1FCN2K3200 Precauciones para evitar aspiración.

Las complicaciones

tempranas incluyen

hemorragia, neumotórax,

embolia gaseosa, aspiración, enfisema

subcutáneo o mediastínico,

lesión del nervio laríngeo

recurrente o penetración de la

pared traqueal posterior.

7



18MarzoMMX

19MarzoMMX

22MarzoMMX

23MarzoMMX

10:30 hrs.

-Controlar estado pulmonar. -Mantener una vía aérea.

-Mantener dispositivo traqueal inflado.

-Mantener equipo de aspiración disponible.

-Comprobar colocación de la sonda nasogastrica antes de la

alimentación. -Usar medicación en forma de

elixir. -Romper las píldoras andes de

su administración.

80% (041004)

Frecuencia respiratoria

80% (040124) Equilibrio entre ventilación y

perfusión

100% (040206) Cianosis.


2006. 412 páginas

26 | P á g i n a



PLAN DE CUIDADOS



Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Actividad/Ejercicio..






Sibilancias y producción excesiva de esputo.

Limpieza ineficaz de

las vías aéreas.

Retención de secreciones bronquiales y mucosidad excesiva.

Permeabilidad de vías

respiratorias.

Prevención de la aspiración.

N1FCN2K3160 Aspiración de vías

aéreas.

N1FCN2K3160 Monitorización Respiratoria.

El oxígeno llega a los alveolos pulmonares

pasando por la boca, nariz,

faringe, laringe, bronquios y bronquiolos.

Para que el aire pueda realizar

dicho trayecto es preciso que las

vías respiratorias sean permeables. La indicación de la

aspiración de secreciones se da en aquellos casos en los cuales las vías respiratorias

se encuentran obstruidas por secreciones o

cuerpos extraños.8



18MarzoMMX

19MarzoMMX

22MarzoMMX

23MarzoMMX

10:40 hrs.

-Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

-Disponer precauciones universales.

-Hiperoxigenar al 100% mediante ventilador.

-Aspirar orofaringe después de la succión traqueal.

-Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal.

(041012) Capacidad de

eliminar secreciones

(041007) Ruidos respiratorios

patológicos.

(041020) Acumulación de

esputos.

(040214) Equilibrio entre

ventilación y perfusión.

8 Arias, Jaime. Enfermería médico-quirúrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 450 páginas.

27 | P á g i n a



PLAN DE CUIDADOS



Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: 2 Nutricional/Metabolico .






Alteración de la superficie de la piel.

Úlceras por decúbito en área sacra y nalga

izquierda.

Deterioro de la integridad

cutánea.

Inmovilización física y presión prolongada.

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

-Curación de la herida: por

primera intensión.

N1FCN2I3520 Cuidado de úlceras

por presión.

La presión mantenida sobre

piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos

(formación de microtrombos) y linfáticos, que

conduce a autolisis y

acúmulo de residuos tóxico-metabólicos. La isquemia local

prolongada conduce a necrosis y posterior

ulceración de tejidos, tanto a

nivel de piel como planos profundos.

9



22MarzoMMX 11:00 hrs.

-Describir las características de las úlceras.

-Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.

-Observar si hay signos y síntomas de infección.

-Cambiar de posición cada 1-2 hrs para evitar la presión

prolongada.

(110113)

Integridad de la piel.

(110123) Necrosis.

(110117)

Tejido cicatricial.

(110111)

Perfusión tisular.


2006. 412 páginas

28 | P á g i n a

EVALUACIÓN

Debido al estado cognitivo de la paciente, los diagnósticos se limitaron a los patrones con mayor alteración.

Por la misma razón, en la anamnesis los datos recabados provienen de lo dicho por el familiar en el momento en que se realizó.

Se lograron evitar los riesgos derivados de los factores condicionantes de las patologías presentes en el pacinete, creando un entorno seguro para el mismo.

Al dejar el servicio, la paciente estaba limpia, con las úlceras por decúbito del mismo tamaño que cuando se le encontró, sin mostrar mejoría en general, con un pronóstico médico malo.

CONCLUSIÓN

El Proceso de Enfermería, utilizado de la manera correcta y con las herramientas

tecnológicas adecuadas, podría ser de gran utilidad en centros de atención médica

para la estandarización de los cuidados enfermeros, pudiendo ser una posible

limitante la demanda de atención por pacientes.

Analizando las intervenciones, actividades e indicadores, uno se puede dar una

amplia idea de las diversas acciones de enfermería para con el paciente, pudiendo

ser claramente necesaria la presencia de enfermeros en la mayor parte del

hospital.

29 | P á g i n a

BARRERAS Y SUGERENCIAS

La principal barrera siempre ha sido el tiempo insuficiente para llevar a cabo un

seguimiento prolongado de la evolución del paciente, por lo que los datos aquí

presentados podrían llegar a ser cuestionables en función del estado en que se vio

al paciente por última vez.

Posiblemente sea mas conveniente proporcionar un mayor periodo de tiempo

entre la primera y la última intervención, de igual forma que la revaloración pueda

se llevada a cabo tiempo después de cambiar de servicio en el hospital.

Por último, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la jerarquización del

personal de enfermería en puestos operativos se divide en Auxiliares de

Enfermería y en Enfermeros Generales, limitando un cuidado integral hacia el

paciente por parte del mismo cuidador, lo cual nos hace creer que para poder

llevar a cabo una atención holística sea necesario que una sola persona se haga

cargo de todas las intervenciones en el mismo paciente, de igual forma que

reduciendo el número de pacientes asignados.

30 | P á g i n a

GLOSARIO.

Anasarca: edema masivo y generalizado. La anasarca se suele observar en los casos de edema asociado a nefropatía, cuando la retención de líquidos se prolonga durante un determinado período de tiempo.

Autolisis: destrucción espontánea de tejidos por enzimas intracelulares. Ocurre por

lo general en el cuerpo después de la muerte.

Disfagia: dificultad para deglutir, normalmente asociada a procesos obstructivos o motores del esófago. Los pacientes con procesos obstructivos, como tumores esofágicos o anillo esofágico inferior, son incapaces de deglutir sólidos, aunque pueden tolerar líquidos. Las personas con procesos motores son incapaces de tragar sólidos y líquidos.

Disfonía: cualquier anomalía de la voz, como la ronquera. La disfonía puberal identifica los cambios de voz que se producen en los muchachos adolescentes.

Disnea: falta de aliento o dificultad para respirar que pueden producir ciertos

procesos cardíacos, ejercicios extenuantes o ansiedad.

Disuria: micción dolorosa, normalmente debida a una infección bacteriana o a un

proceso obstructivo del tracto urinario. El paciente sufre una sensación de

quemazón cuando realiza la micción y el examen de laboratorio puede revelar la

existencia de sangre, bacterias o leucocitos en la orina

Epistaxis: hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia, defectos de vitamina k o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz.

Gingivitis: trastorno en el que las encías están rojas y tumefactas y sangran.

Glucólisis: serie de reacciones enzimáticas mediante las que la glucosa y otros

azúcares se metabolizan para generar ácido láctico o ácido pirúvico, liberando

energía en forma de adenosintrifosfato. La glucólisis aeróbica produce ácido

pirúvico en presencia de oxígeno suficiente. La glucólisis anaeróbica produce

ácido láctico.

Halitosis: aliento desagradable secundario a una higiene oral escasa, infecciones dentales u orales, ingestión de ciertos alimentos, consumo de tabaco o a algunas enfermedades sistémicas, como el olor a acetona de la diabetes y a amoniaco de las enfermedades hepáticas.

31 | P á g i n a

Hematuria: presencia anormal de sangre en la orina. La hematuria es un síntoma

de muchas enfermedades renales y de alteraciones del aparato genitourinario

Hiperestesia: sensibilidad extrema de uno de los órganos de los sentidos del cuerpo, como los receptores del dolor o del tacto de la piel.

Hipoestesia: sensación anormalmente débil en respuesta a la estimulación de los nervios sensoriales. El tacto, el dolor, el calor y el frío se perciben débilmente.

Melena: heces negras, como alquitrán, patológicas, que contienen sangre digerida. Normalmente se producen como consecuencia de un sangrado del tracto gi superior, y con frecuencia son un signo de úlcera péptica o de alteración del intestino delgado.

Midriasis: dilatación de la pupila del ojo producida por la contracción del músculo

dilatador del iris, una capa muscular que se irradia hacia fuera como los radios de

una rueda desde el centro del iris, alrededor de la pupila.

Mioma: tumor fibroide benigno frecuente del músculo uterino. Aparecen menorragia, dolor de espalda, estreñimiento, dismenorrea, dispareunia y otros síntomas en función del tamaño, localización y velocidad de crecimiento del tumor.

Miosis: contracción del esfínter muscular del iris, que hace que la pupila se haga

más pequeña.

Nicturia: micción nocturna, especialmente cuando es excesiva. Aunque puede ser

síntoma de nefropatía, también aparece en ausencia de enfermedad en personas

que beben una cantidad excesiva de líquidos, especialmente alcohol o café, antes

de acostarse, o en aquellas que padecen una enfermedad prostática.

Osteoartritis: forma de artritis en la que una o más articulaciones sufren cambios

degenerativos, entre los que se incluyen la esclerosis ósea subcondral, la pérdida

de cartílago articular y la proliferación de hueso y cartílago en la articulación,

formando osteofitos.

Pediculosis: infestación por piojos hematófagos.

Tenesmo: espasmo persistente e ineficaz del recto o de la vejiga, acompañado de deseo de defecar u orinar.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.

Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª

edición

Arias, Jaime. Enfermería médico-quirúrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 450 páginas.

Bulechek, G.M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier España, 2009

Eyzaguirre C, Francisca y Codner, Ethel. Análogos de insulina: en búsqueda del reemplazo

fisiológico. Rev. méd. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN

0034-9887

Joëlle Stolz, « Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obésité », dans Le Monde du 31-10-

200.

Lourdes Chocarro. Guía de procedimientos prácticos en Enfermería medico quirúrgica.

Elsevier España, 2006. 412 páginas

Moorhead, S. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Elsevier España, 2009

Nanda. Nanda diagnosticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Elsevier España, 2007-

2008.

ANEXOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Documents

PAE Hipertension +Obesidad Morbida + Diabetes Mellitus + Coma Vigil