PROCESO DE ATENION DE ENFERMERIA

HOSPITAL REGIONAL JOS CAYETANO HEREDIAESSALUD - PIURAESPECIALIDAD: MEDICINA

PIURA, 2010SUMARIO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIN:

1.1 DATOS DE FILIACIN:

- Nombre:Zapata Gmez Juan. - Edad

:88 aos Sexo

:Masculino.

Etapa de vida

:adulto mayor. Lugar de nacimiento

:Piura. Religin

:Catlica. Grado de instruccin

:Primaria Incompleta. Servicio

:Medicina. Fecha de ingreso

: 10 de agosto del 20101.2 MOTIVO DE INGRESO :

Paciente ingresa al servicio de medicina por presentar dificultad respiratoria severa, dolor pectoral, bradicardia FC= 40x, edema marcado en miembros inferiores y acrocianosis.1.3 ANTECEDENTES PERSONALES MAS IMPORTANTES:

Hipertensin arterial diagnosticada hace 10 aos en tratamiento regular. Presbiacusia bilateral.

Arritmia cardaca diagnosticada hace 10 aos en tratamiento regular.

Insuficiencia cardaco congestiva diagnosticada hace 3 aos, ltima hospitalizacin el da 04 de agosto del 2010.1.4DIAGNOSTICO MEDICO

INSUFICIENCIA CARDACO CONGESTIVA

1.5 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.- Aspecto General: Paciente senil, se observa con palidez, leve edema palpebral, agitado, intranquilo, con dificultad respiratoria.

2.- Antropometra:

Peso: 42 kg.

Talla: 1.55 metros3.- Constantes Vitales:PA.: 90/60 mmHg.

F.C: 40x`

F.R.: 28x`

T.: 36.3c.4.- Cabeza: Normal, simetra, ovalada. Presencia de poco cabello.

5.- Piel: Plida, turgencia seca, edema marcado en ambos miembros inferiores, acrocianosis distal, discontinuidad de tejido en zona de catter venoso central a nivel de subclavia derecha, equimosis en regin dorsal del segundo dedo ndice de pi derecho. 6.- Orejas: Presbiacusia bilateral.

7.- Cara: Forma y tamao simtrica.8.- Ojos: Movimientos oculares, pupilas isocricas fotoreactivas.

9.- Nariz: Simtrica. Presencia de cnula binasal con oxgeno a 5ltsx`.

10.- Boca: Prtesis dental, comisura labial normal.

11. Lengua: Ancha, normal, con buenos movimientos e inervacin.

12.- Cuello: ingurgitacin yugular. Con pliegues cutneos, movible hacia ambos lados, flexin y extensin.

13.- Torax: cilndricos, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, crepitos difusos, leve tiraje intercostal.14.- Genitales: No hay lesiones, existencia de pliegues testiculares y descenso de testculos.

15.- Msculo Esqueltico: Simetra en ambas extremidades. Limitacin de movimientos por debilidad, dificultad para respirar.

16.- Espalda: Simetra, columna vertebral convexa (zona dorsal) cncava (zona lumbar).

17.- Pulmones: Murmullo vesicular disminuido, crepitantes difusos en ambos campos pulmonares.

18.- Cardiovascular: Bradicardiaco. No soplos.

19.- Abdomen: Excavado, RHA (+), Blando, depresible, se palpa hgado +/- 3cm., no se palpa bazo, timpanismo conservado.20.- Capacidad Funcional: Limitacin de la movilidad por dificultad respiratoria.

21. Neurolgico:

a) Estado mental: somnoliento, disminucin del estado de alerta.b) Conciencia: Despierto, por momentos desorientado en tiempo, espacio y persona. ECG=14pts.c) Reflejos: Simtricos, normales.

d) Funcin Motora: Si moviliza articulaciones voluntariamente.

A.- APARATOS AUXILIARES

a) Oxgeno: Con cnula binasal (para optimizar respiracin) a 5 lts.

b) Catter venoso centralB.-CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA, PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDACA, SATURACIN DE OXGENO.Control fechaF.RP.AF.CSPO2

13 08 1022x100/60mmHg.40x`98%

14 08 1048x46x40x

36x80/60mmHg.

90/60mmHg.

90/60mmHg.

90/60mmHg.158x`

150x

144x

134x82%

86%

88%

92%

15 08 10 28x80/ 50mmHg102x`93%

Temperatura se mantuvo entre los lmites (36.5 37.0).

C.- EXMENES DE LABORATORIO:FECHAEXAMENHALLAZGOSVALORES NORMALES

14- 08 10

- Creatinina

- Glucosa

- Urea

- Protenas Totales

- Albmina- leucocitos- plaquetas - hemoglobina- TGO- TGP

- Abastonados1.98 mg/dl

39 mg/dl

586.78 gl/lt

3.13 gl/lt

17.000ml/mm3.130mil//mm311.70 gr/dl9531928

0.80.7 1.4%70 100mg/dl20 40mg/dl6.0 8.8 g/dl3.5 g/dl

5 10mil ml/mm3150 300mil/mm312-14 gr/dl

D.- TRATAMIENTO:MedicacinDosisFrecuencia Va

Ranitidina

Captopril

Losartan

Cefalexina

Espironolactona

Furosemida

Isorbide

Morfina

Amiodarona

Digoxina

Nebulizacin

50 mg.

25 mg.

Tab.

50 mg.

500 mg.

25 mg.

40 mg.

40 mg.

60 mg.

5 mg.

10 mg.

20 mg diluido en 10cc pasar 3 cc.

150 mg.(4 amp.) 100cc ClNa

25 mg.

3 gts FNT + 5 cc SFC/12h.

prn PA>160/100

C/ 12 h.

C/24 h.

C/ 8 h.

C/ 24 h.

C/ 24 h.

C/ 8 h.

STAT

STAT

C/ 12 h.

C/ 5 min.C/ 24 h.

C/ 6 h.E.V

V.O

V.O

V.O

V.O

V.O

V.O

E.V

E.V

S.L

V.O

E.V

E.V

V.O

INH.

ClNa 9% x1000cc

Dextrosa 5 %

H = (01 Amp.)

K= (01 Amp.)

Sello de Heparina1000 cc

1000 cc.XV

XXE.VE.V

E.V

II. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

1. OXIGENACIN:

Paciente con dificultad respiratoria severa, con CBN a 5 ltrs.x con Fio2= 40%, Spo2 decae hasta 82% P02=66mmHg, FC=40x con arritmia cardiaca.2. NUTRICIN/HIDRATN: Apetito: Disminuido.

Sed: Disminuida.

Presencia de prtesis dental, boca en buen estado, buena tolerancia gstrica. Dieta durante la hospitalizacin:

Primer da: NPO Segundo da:Blanda Hiposdica. Tercer da:Blanda Hiposdica. Cuarto da:Blanda severa.3. ELIMINACIN Leve edema palpebral (+).

Leve edema en miembros inferiores (+)

Intestino: consistencia semiblanda, 1 vez al da. Vejiga: caractersticas normales, diuresis disminuida: 3 veces al da (130cc/24hs.)

4. MOVILIDAD Y POSTURA:Dficit del autocuidado. Actividades de la vida diaria limitadas.5. DESCANSO Y SUEO:Sueo alterado por dificultad respiratoria y episodios de dolor a nivel pectoral y en miembros inferiores.6. USO DE PRENDAS DE VESTIR:

Prendas ligeras y cmodas para facilitar la oxigenacin y movilizacin. Paciente con grado de dependencia III.7. TERMORREGULACIN:

Temperatura dentro de los lmites 36.5 37.0normales.8. HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL:

Se brinda comodidad y confort, cuidados de enfermera en bao e higiene. Coloracin de la piel: plida, seca, fra, acrocianosis de miembros superiores e inferiores, edema marcado de miembros inferiores, con lesin equimatosa en dedo ndice de pie derecho.

Condicin FsicaCondicin MentalActividadMovilidadIncontinencia

4) Bueno

3) Mediano

2) Regular

1)Muy Malo4) Atento

3) Aptico

2) Confuso

1)Estuporoso4) Total

3) Disminuido

2) Muy limitado

1) Inmovilidad4) Ambulante

3) Camina

2) Sentado

1) Evacuado4) Ninguna

3) Ocasional

2) Urinaria o fecal

1) Urinario y fecal

5 11 = Muy alto riesgo

12 14 = Riesgo evidente

14 = Mnimo riesgo o no riesgo.

El puntaje obtenido en la valoracin es de 11 puntos lo que significa que existe muy alto riesgo de adquirir lceras por presin.

9. EVITAR LOS PELIGROS:Paciente desorientado por momentos, se utiliza cama con barandales; sujecin mecnica en extremidades superiores y vigilancia permanente por parte de familiar (hija).NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

Apertura ocularRespuesta verbalRespuesta motora

( X ) 4 Espontneo

( ) 3 A la orden

( ) 2 Al dolor

( ) 1 No responde( ) 5 Orientado mantiene conversacin.

(X) 4 Confuso

( ) 3 Palabras inapropiadas

( ) 2 Sonidos incomprensibles

( ) 1 No responde( X ) 6 Obedece ordenes

( ) 5 Localiza el dolor

( ) 4 Se retira

( ) 3 Flexin anormal

( ) 2 Extensin anormal

( ) 1 No responde

PUNTAJE TOTAL: 14 PUNTOS.10. COMUNICACIN:

Trata de comunicarse verbalmente pero la sensacin de fatiga lo impide. Paciente presenta presbiacusia bilateral.11. CREENCIAS Y VALORES:

Familiar refiere ser catlico.12. RECREACION Y DIVERSIONES:

Alterado por la condicin patolgica en que se encuentra.13. TRABAJAR Y REALIZARSE:

Familiar refiere que su padre est en condicin de jubilado.

14. APRENDER:

Paciente desorientado por mementos, con ECG = 14 pts. Se -evidencia ansiedad y agitacin por alteracin del patrn respiratorio. En momentos de lucidez se le brinda apoyo emocional y la orientacin necesaria para la convivencia con su patologa.III. SITUACIN PROBLEMA Paciente adulto mayor sexo masculino, en su sexto da de hospitalizacin en la cama N 18 el servicio de Medicina General del Hospital Jos Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Se encuentra en cama con barandales y sujecin mecnica, a la observacin somnoliento, fascie de decaimiento, quejumbrosa por dolor a nivel pectoral a una valoracin de 6ptos segn escala numrica del dolor plido, ojeroso, leve edema palpebral, leve ingurgitacin yugular, piel fra, arrtmico reposo en cama con ECG=14 pts. Presenta dificultad respiratoria severa, con apoyo ventilatorio por cnula binasal con FIO2 al 40%, spO2 = 92% en posicin fowler, en mal estado general, dficit de la nutricin por defecto, con deshidratacin leve, intranquilo, agitado, ansioso en compaa de familiar. Presenta catter venoso central en zona subclavia derecha para tratamiento prescrito, a nivel de trax leve tiraje intercostal, se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, abdomen excavado, blando depresible, ruidos hidroareos disminuidos. Edema marcado en ambos miembros inferiores y acrocianosis distal en superiores e inferiores. Se observa lesin equimtica en regin dorsal del dedo ndice de pi derecho. Paciente presenta presbiacusia bilateral.Al Control de Funciones Vitales:

P/A: 80/50mmHg.F.C: 40 a 144xF.R: 28X`

SPO2:

92%. Al interrogatorio familiar refiere (hija) que est preocupada por la salud de su padre pues espera lo peor (llora).IV.

MARCO CONCEPTUALINSUFICIENCIA CARDACO CONGESTIVA1. DEFINICINLa insuficiencia cardaca se refiere a la reduccin de la capacidad del corazn para mantener un rendimiento eficaz en la que la cantidad de sangre que bombea el corazn cada minuto (gasto cardaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxgeno y de nutrientes del organismo.1.1 INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA

La insuficiencia cardiaca derecha est causada por un deterioro del funcionamiento del ventrculo izquierdo debido a presiones elevadas y congestin pulmonar. Si la insuficiencia ventricular izquierda es significativa, la cantidad de sangre que expulsa el ventrculo izquierdo desciende mucho, dando lugar una disminucin del gasto cardaco.

1.2 INSUFICIENCIA CARDACA DERECHALA insuficiencia cardaca derecha esta causada por un deterioro del funcionamiento del ventrculo derecho, caracterizado por congestin venosa en la circulacin sistmica. La insuficiencia cardiaca derecha generalmente est producida por enfermedades pulmonares o por una insuficiencia cardiaca izquierda de larga duracin. El factor patolgico primario en la insuficiencia cardaca derecha es la resistencia vascular pulmonar (RVP) elevada. A medida que la RVP contina elevndose, el ventrculo derecho debe generar mas sobrecarga y aumenta la demanda de oxgeno del corazn. A medida que contina la ICC la cantidad de sangre expulsada por el ventrculo derecho disminuye y la sangre empieza a remanarse en la circulacin sistmica.

2. ETIOLOGACualquier enfermedad que afecte al corazn e interfiere la circulacin puede producir insuficiencia cardaca. Ciertas enfermedades pueden afectar al msculo cardaco, deteriorando su capacidad de contraccin y de bombeo.La ms frecuente de ellas es la enfermedad de las arterias coronarias, que limita el flujo sanguneo al msculo cardaco y que puede ser causa de infarto.La miocarditis (una afeccin del msculo cardaco causado por bacterias, virus, u otros microorganismos) tambin causa lesiones graves al msculo cardaco, as como la diabetes, el hipertiroidismo o la obesidad mrbida, una enfermedad de una vlvula cardaca puede obstruir el flujo de sangre entre las arterias principales.Otras enfermedades afectan al sistema de conduccin elctrico del corazn y provocan frecuencias cardiacas lentas, rpidas o irregulares, que impiden un bombeo adecuado de la sangre.

Si el corazn se ve sometido a un gran esfuerzo durante meses o aos, se agranda, tal y como sucede con los bceps tras varios meses de ejercicio. En principio, este aumento de tamao se acompaa de unas contracciones mas fuertes, pero finalmente un corazn agrandado puede disminuir su capacidad de bombeo y provocar insuficiencia cardaca. As mismo la presin arterial elevada ( hipertensin) pueda hacer que el corazn deba trabajar mas fuerte.

En algunas personas se endurece el pericardio (la delgada envoltura transparente del corazn). Ello impide que el corazn pueda dilatarse por completo entre latido y latido, por lo que el llenado de sangre es insuficiente.

En algunas personas la insuficiencia cardaca es asintomtica, en cuyos casos los sntomas se pueden desarrollar solo con estas condiciones:

Infecciones con fiebre alta, anemia.

Ritmo cardaco anormal (arritmia).

Hipertiroidismo y enfermedad renal3. FISIOPATOLOGA

4. MANIFESTACIONES CLNICASAl principio este se produce durante el esfuerzo fsico, pero a medida que la enfermedad progresa, tambin aparece incluso en reposo. en ocasiones el ahogo es nocturno, ya que el hecho de estar acostado favorece el desplazamiento del lquido hacia el interior de los pulmones.

Aumento de peso.

Inflamacin de los pies y tobillos.

Inflamacin del abdomen.

Venas del cuello pronunciadas.

Perdida del apetito, indigestin.

Nauseas y vmitos.

Dificultad respiratoria.: con la actividad o despus de acostarse por un momento.

Dificultad para dormir.

Fatiga, debilidad, desmayos.

Sensacin tctil de los latidos cardacos (palpitaciones).

Pulso irregular o rpido.

Disminucin del estado de alerta o concentracin.

Tos.

Disminucin de la produccin de orina, necesidad de orinar por la noche.

La Insuficiencia cardaca derecha tiende a producir un estancamiento de la sangre que se dirige hacia el lado derecho del corazn. Esto produce la distensin de las venas del cuello, hepatomegalia, y esplenomegalia, y edema perifrico en las partes inferiores.La Insuficiencia del lado izquierdo produce una disminucin de la intolerancia ala actividad, respiracin dificultosa, mareo y confusin debido a la hipoxia tisular por disminucin del gasto cardaco. A medida que aumenta la insuficiencia del ventrculo izquierdo, la sangre comienza a remansar en la circulacin pulmonar, provocando edema pulmonar, auscultndose crepitantes a la auscultacin.4. TRATAMIENTOEl mejor tratamiento de la insuficiencia cardaca es la prevencin o el control de la causa subyacente. Pero, aun cuando ello sea posible, los adelantos constantes en el tratamiento mejoran la calidad de vida y la prolongan.

4.1 Insuficiencia Cardaca AgudaCuando se produce una produccin repentina de lquido en los pulmones (edema agudo de plumn), la respiracin es muy dificultosa, por lo que se administra alas concentraciones de oxgeno mediante una mscara.

La administracin de diurticos intravenosos y de frmacos como la Digoxina puede producir una mejora rpida y espectacular.

La nitroglicerina por va intravenosa o colocada debajo de la lengua (sublingual) dilata las venas y en consecuencia, reduce el volumen de sangre que atraviesa los pulmones. Cuando estas medidas no surgen efecto, se inserta un tubo en las vas respiratorias de modo que la respiracin puede ser ayudada con un ventilador mecnico.

La administracin de morfina alivia la ansiedad que generalmente acompaa el edema pulmonar agudo, ya que disminuye la velocidad de la respiracin, reduce la frecuencia cardaca y por lo tanto disminuye la sobrecarga del corazn.

La dopamina y la dobutamina se usan para estimular las contracciones cardacas en pacientes que estn hospitalizados y que necesitan una rpida mejora.

4.2 Insuficiencia Cardaca Crnica

Cuando la sola restriccin de la sal no reduce la retencin de lquidos, se administra frmacos como los siguientes:

Frmacos diurticos para aumentar la produccin de orina y extraer el sodio y el agua del organismo a travs de los riones. La reduccin de lquidos reduce el volumen de sangre que llega al corazn y, en consecuencia disminuye el esfuerzo que este debe realizar. Habitualmente los diurticos se ingieren por va oral, cuando se trata de un tratamiento de largo plazo, pero en caso de emergencia son muy eficaces por va intravenosa. Dado que algunos diurticos causan una perdida indeseable de potasio, tambin puede administrarse un suplemento de potasio o un diurtico que no elimine potasio.

Frmacos vasodilatadores que dilatan los vasos sanguneos, ya sean las arterias, las venas o ambas a la vez. Los vasodilatadores arteriales dilatan las arterias y reducen la presin arterial, lo que a su vez reduce el trabajo del corazn. Los venodilatadores dilatan las venas y proporcionan mas espacio para la sangre que se ha acumulado y es incapaz de entrar en el lado derecho del corazn.

Los vasodilatadores mas conocidos son los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina). Esto frmacos no solamente mejoran los sntomas, sino que tambin prolongan la vida. Los ECA dilatan tanto arterias como venas, mientras que mucho de los frmacos mas antiguos dilatan unas u otras en diferente grado. Por ejemplo, la nitroglicerina dilata las venas, mientras que la hidralazina dilata las arterias. Los frmacos anticoagulantes son importantes porque previenen la formacin de cogulos en las cavidades cardacas. El trasplante de corazn est indicado en algunos casos d insuficiencia cardaca grave que no responde suficientemente al tratamiento farmacolgico. La miocardioplastia es una operacin experimental en la que se extrae un msculo largo de la espalda que se envuelve alrededor del corazn y que se estimula por un marcapaso artificial para provocar contracciones rtmicas.

ELIMINACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Los factores que agravan la insuficiencia cardiaca son el hbito de fumar y de comer demasiada sal, el sobrepeso y el consumo de alcohol, las temperaturas ambientales extremas. Se debe interrumpir el consumo de alcohol o realizar ejercicios moderados y en forma regular para mejorar el estado fsico. En caso de insuficiencia cardiaca mas grave, el reposo durante algunos das constituye una parte importante del tratamiento.

El exceso de sal en la dieta (sodio) puede causar una retencin de lquidos que haga ineficaz el tratamiento mdico.

Un modo simple y seguro para saber si se retiene lquidos es controlar el peso diario. Los pacientes con Insuficiencia cardaca deben controlar su peso minuciosamente cada da, fundamentalmente al levantarse por la maana, despus de orinar y antes de tomar desayuno.

Se debe seguir recomendaciones mdicas para el tratamiento de las condiciones que pueden causar ICC:

Tratar la presin sangunea alta con dieta, ejercicios y medicamentos si es necesario.

Tratar el colesterol alto con dieta, ejercicio y medicamentos si es necesario.

No fumar.

Evitar alcohol.

Tomar un inhibidor ECA si se tiene enfermedad cardaca, diabetes o presin sangunea alta.

Tratar las arritmias (latidos cardacos anormales) y mantener el ritmo cardaco controlado.

Tratar una enfermedad subyacente de la tiroides. De la misma manera, es necesario considerar los siguientes hbitos en el estilo de vida, especialmente si se tiene grandes antecedentes familiares de insuficiencia cardiaca congestiva.

De la misma manera, es necesario considerar los siguientes hbitos en el estilo de vida, especialmente si se tiene grandes antecedentes familiares de insuficiencia cardiaca congestiva. Reducir la ingesta de sal. Hacer ejercicio.

V.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

1. Disminucin del gasto cardaco r/c alteracin de la frecuencia cardiaca y de la precarga e/p bradicardia (40x), taquicardia (144x), disnea severa.

2. Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p disnea, agitacin creciente.

3. Alteracin de la comodidad y confort: Dolor r/c agente lesivo biolgico e/p dolor a la movilizacin de miembros inferiores 4. Desequilibrio nutricional por defecto r/c alteracin en la absorcin de los nutrientes s/a disminucin del gasto cardaco e/p piel plida, disminucin del apetito.5. Alteracin del patrn del sueo r/c dificultad respiratoria, episodios de dolor torcico e/p fascie de decaimiento, ojeroso, sueo alterado por dificultad respiratoria.

6. Intolerancia a la actividad r/c disminucin de la oxigenacin hstica e/p disnea, taquicardia, presencia de oxgeno con CBN a 5 ltsx`.

7. Deterioro de la movilidad fsica r/c limitacin de la resistencia cardiovascular e/p paciente en posicin fowler, movilidad disminuida.8. Ansiedad de familiares r/c estado de salud actual de paciente m/p preocupacin por la salud de su padre.9. Trastorno de la percepcin sensorial auditiva r/c deficiencia auditiva E/p presbiacusia bilateral.10. Dficit de autocuidado: alimentacin, higiene, vestido r/c inmovilidad previa s/a proceso patolgico e/p incapacidad para alimentarse y vestirse por si solo, regular estado de higiene.11. Alto riesgo de un inadecuado riego sanguneo r/c disminucin del gasto cardaco.

12. Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c trastornos de la circulacin y el estado metablico.13. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (sello salino)

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

8. Intolerancia a la actividad r/c disminucin de la oxigenacin hstica m/ disnea, taquicardia.

El paciente progresar sus actividades gradualmente.

Fomentar una actitud sincera y de confianza en su capacidad. Aumentar la tolerancia del paciente a la actividad hacindole realizar las actividades lentamente.

Para crear un ambiente positivo encaminando a un aumento de la actividad. La actividad lenta favorece a una adecuada demanda de oxgeno.

El paciente aumenta su tolerancia a la actividad

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CEINTFICORESULTADO

ESPERADO

15. Alto riesgo de un inadecuado riego sanguneo r/c disminucin del gasto cardaco.

Lograr y conservar el riego sanguneo adecuado.

Vigilar el estado cardiovascular obteniendo y registrando: Presin arterial

Auscultacin en bsqueda de ruidos y signos cardacos.

Identificar todos los pulsos perifricos (pedio, tibial, popitleo, femoral, radial, humeral, carotdeo.)

Promover en el paciente comodidad y confort as como promover la atencin individualizada de enfermera.

Mantener en reposo al paciente.

La eficacia del gasto cardaco puede conocerse por las medidas hemodinmicas seriadas. La presin arterial es uno de los parmetros fisiolgicos mas importantes en la vigilancia.

La auscultacin nos permite obtener datos de taponamiento cardaco.

La presencia o ausencia y la calidad de los pulsos aportan datos del gasto cardaco y de lesiones obstructivas. La comodidad fsica mejora la sensacin de bienestar general y disminuye la angustia.

El reposo disminuye el consumo de oxgeno en el miocardio.

Se logr conservar un riego sanguneo adecuado.

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

6. Desequilibrio nutricional por defecto r/c alteracin en la absorcin de los nutrientes s/a disminucin del gasto cardaco e/p fascie plida, apetito disminuido.Mejorar la nutricin del paciente en forma progresiva

Valoracin del estado nutricional

Valorar el ingreso de alimentos y el estado nutricional por medio de la anamnesis y el diario diettico, control de peso, datos de laboratorio y mediciones antropomtricas. Coordinacin con el rea de nutricin para el tipo de dieta segn la evolucin y tolerancia del paciente.

Evitar movimientos que condicionen el dolor, procurar que haya un ambiente agradable a la hora de la comida.

Durante la hora de la comida elevar la cabecera de la cama. El estado nutricional del individuo est determinado por lo adecuado de sus nutrientes especficos y los alimentos energticos que su cuerpo recibe, absorbe y utiliza. Se identifican diferencias en la nutricin y la adecuacin del estado nutricional.

Los alimentos bien tolerados y con un contenido de protenas y caloras adecuadas contribuye al estado nutricional del cliente. Se infunde la positividad al medio y as aumenta el apetito. Se aminoran las molestias por distensin abdominal y la sensacin de indigestin.Paciente mejora su estado nutricional, la fascie del paciente estar aumentado progresivamente.

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO ESPERADO

1. Disminucin del gasto cardaco r/c alteracin de la frecuencia cardiaca y de la precarga e/p bradicardia (40x), taquicardia (144x), disnea severa.

Mantener un gasto cardaco adecuado

Mantener al paciente en reposo absoluto, fsico y emocional.

Valorar signos vitales y los parmetros hemodinmicos. Valorar signos de disminucin del gasto cardaco.

Realizar balance hdrico estricto.

Administracin de oxgeno con cnula binasal a 5 ltrs.x`. Administracin de frmacos digitalizadores.

El reposo disminuye el consumo de oxgeno debido a que no hay una adecuada perfusin tisular, permitiendo de esta manera no agotar al paciente. En la ICC los signos vitales se encuentran alterados por lo tanto su identificacin permite una rpida intervencin de enfermera.

Disminucin del estado de conciencia, piel fra, palidez facial, son signos de la disminucin del gasto cardaco.

Permite registrar los ingresos y egresos permitiendo un adecuado volumen circulatorio.

Permite suplir las necesidades de oxgeno debido a la mala contraccin cardaca.

Paciente mejor el gasto cardaco.Los signos vitales se encuentran normales.

SPO2 95 100%

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

5. Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin e/p leve tiraje intercostal, respiracn disnica, presencia de oxgeno con CBN a 5 ltrs.x`.

El paciente mejorar su patrn respiratorio progresivamente.

Valorar las caractersticas de la respiracin del paciente: Frecuencia, profundidad, ritmo, simetra cada 4 horas. Control de signos vitales cada 4 horas. Mantener al paciente en posicin fowler o semifowler segn tolerancia de la persona. Proporcionar oxigenoterapia adicional segn necesidad. Monitorizacin de la saturacin de oxigeno. Auscultacin de campos pulmonares en busca de roncus, estertores o sibilantes. Realizar fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusin , vibracin) Evidenciar signos de complicacin como la hipoxemia: letargo, ansiedad, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis.

La valoracin de las caractersticas de la respiracin permite evaluar el grado de dificultad respiratoria, as como tambin identificar posibles complicaciones. Los signos vitales son parmetros que permiten evidenciar cambios en el estado fisiolgico de la persona. La posicin semifowler o fowler favorece la expansin y ventilacin pulmonar; proporcionando una mayor ganancia de oxigeno. La oxigenoterapia incrementa la disponibilidad de oxigeno mejorando la ventilacin de la persona, as como tambin fluidifica secreciones. Monitorizar la saturacin de oxigeno mediante la oximetra de pulso permitir evidenciar que se mantenga entre 95 y 100% nunca menor de 90% ya que indicara una complicacin. La auscultacin es una tcnica de valoracin que permite a la enfermera escuchar el paso de aire a travs de las estructuras huecas e identificar los diferentes ruidos respiratorios y alerta respecto a los que no son normales. La fisioterapia respiratoria es la manipulacin rtmica de los tejidos blandos del cuerpo (pulmones) que permite producir la expectoracin de las secreciones. La hipoxemia es una complicacin que causa disminucin de oxigeno en la sangre.

El paciente mantiene una frecuencia respiratoria eficaz durante su hospitalizacin.

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p disnea, agitacin creciente.

Mejorar el intercambio gaseoso.

Valorar signos vitales.

Auscultar campos pulmonares.

Colocar al paciente en posicin fowler.

Administracin de oxgeno con mascarilla o cnula binasal segn prescripcin. Estimular ejercicios respiratorios. Cada hora o segn capacidad del paciente drenaje postural.

Nebulizar con broncodilatadores segn indicacin mdica Permite detectar signos y sntomas relacionados con el dficit de intercambio gaseoso (disnea, hipercapnea, hipoxia, cianosis).

La auscultacin de ruidos pulmonares permiten identificar la presencia de estertores y sibilantes.

Colocar al paciente en posicin semifowler permitiendo la expansin pulmonar a travs del descenso del diafragma.

Permite suplir la necesidad de oxgeno. Los ejercicios respiratorios permitiendo aumentar el flujo de oxgeno a los pulmones, favoreciendo el intercambio gaseoso.

Los broncodilatadores permiten el aumento del calibre del rbol bronquial favoreciendo el pasaje de aire a travs de este.Adecuado intercambio gaseoso.Campos pulmonares sin crepitantes.

Reduccin de disnea.

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

6. Exceso del volumen de lquidos r/c prdida de lquidos intravascular s/a ICC e/p edema en ambos miembros inferiores, crepitantes, leve ingurgitacin yugular.

Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectroltico

Control de funciones vitales y auscultacin de campos pulmonares. Balance hdrico estricto por turno, peso, y valoracin del edema.

Vendaje de miembros inferiores y elevacin de los miembros.

Dieta baja en sodio.

Administracin de diurticos segn prescripcin mdica.

Permiten identificar la sobrecarga de lquido a travs de PA y la valoracin de campos pulmonares y FC para evidenciar un edema pulmonar (estertores). Permite registrar los ingresos y egresos permitiendo un adecuado volumen circulatorio.

Permite la prevencin de trombos y vrices debido a la sobrecarga hdrica, favoreciendo tambin a la circulacin y el retorno venoso.

La dieta Hiposdica permite disminuir la retencin de lquido el cual favorece la formacin de edema.

Permite la disminucin de lquido extracelular, actuando a nivel de la nefrona aumentando la excrecin de agua y sodio.

Paciente disminuye el edema de miembros inferiores

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICORESULTADO

ESPERADO

9. Deterioro de la movilidad fsica r/c limitacin de la resistencia cardiovascular e/p paciente en posicin fowler en reposo absoluto.

1. Paciente mejorar la movilidad fsica

Cambios posturales cada 2 horas. Vigilar los puntos distales a la fractura cada hora y observar color temperatura cada 2 a 4 horas. Masajes y movilizar articulaciones de miembros superiores e inferiores

.

Coordinar el aumento de caloras y protenas y protenas. Los cambios posturales proporcionan la libre circulacin del organismo, si el paciente presenta movilidad limitada corre el riesgo de desarrollar anomalas posturales y ulceras por presin.

El aumento de la temperatura (