SIEMPRE PONTE EN EL LUGAR DE LOS DEMÁS, SI TE DUELE, LE DUELE

TAMBIÉN MUY PROBABLEMENTE A LA OTRA PERSONA

Lic. Graciela RiveraLic. Graciela Rivera

CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON

SANGRADO SANGRADO TRANSVAGINALTRANSVAGINAL

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SANGRADO TRANSVAGINALCON SANGRADO TRANSVAGINAL

Para hablar de los cuidados de enfermería Para hablar de los cuidados de enfermería en este campo, comenzaremos señalando en este campo, comenzaremos señalando que la profesión de Enfermería se que la profesión de Enfermería se caracteriza precisamente por el arte de caracteriza precisamente por el arte de ““CuidarCuidar” esa es la esencia de nuestra ” esa es la esencia de nuestra profesión y de aquello se hace mención profesión y de aquello se hace mención en la prestación de nuestra atención, con en la prestación de nuestra atención, con los cuidados de Enfermería a través del los cuidados de Enfermería a través del Proceso de Atención de Enfermería, mismo Proceso de Atención de Enfermería, mismo que consiste en pensar como enfermera.que consiste en pensar como enfermera.

Proceso de Atención de Enfermería Proceso de Atención de Enfermería

El proceso de enfermería es un modelo El proceso de enfermería es un modelo de toma de decisiones cíclico, continuo e de toma de decisiones cíclico, continuo e interactivo. Es un método ordenado y interactivo. Es un método ordenado y sistemático para obtener información e sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de la familia y la comunidad, con el fin de valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.científico en el quehacer de enfermería.

Fases o etapas del ProcesoFases o etapas del ProcesoValoraciónValoraciónDiagnóstico EnfermeroDiagnóstico EnfermeroPlanificaciónPlanificaciónImplementaciónImplementaciónEvaluaciónEvaluaciónSeguimientoSeguimiento..

Al hablar de cuidados de enfermería en Al hablar de cuidados de enfermería en sangrado Transvaginal, debemos hacer una sangrado Transvaginal, debemos hacer una clasificación al respecto:clasificación al respecto:

Sangrado transvaginal GinecológicoSangrado transvaginal GinecológicoSangrado Transvaginal Obstétrico Sangrado Transvaginal Obstétrico En el STG.- Tenemos la de causa orgánica: En el STG.- Tenemos la de causa orgánica:

menstrual, - Miomas, pólipos, traumas menstrual, - Miomas, pólipos, traumas genitales (ejm. Violación) .-/sangrado genitales (ejm. Violación) .-/sangrado rutilante/rutilante/

Causa Hormonal: Sangrado uterino Causa Hormonal: Sangrado uterino disfuncional: menometrorragias .- sangrado disfuncional: menometrorragias .- sangrado abundante y fuera del ciclo abundante y fuera del ciclo (intermenstrual). Sangrado uterino anormal (intermenstrual). Sangrado uterino anormal de privación ( por medicación hormonal).de privación ( por medicación hormonal).

Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería

Por Discracias sanguíneas. (trastornos Por Discracias sanguíneas. (trastornos de la coagulación como la púrpura de la coagulación como la púrpura trombocitopénica, hemofilia)trombocitopénica, hemofilia)

Hemorragias post-biopsias.Hemorragias post-biopsias.

Es importante establecer el Dx de Es importante establecer el Dx de causa, y en primera instancia es causa, y en primera instancia es necesario la realización de un Tes de necesario la realización de un Tes de Embarazo, con lo cual podría Embarazo, con lo cual podría definirse si se trata de una definirse si se trata de una hemorragia obstétrica o una hemorragia obstétrica o una hemorragia ginecológica.hemorragia ginecológica.

Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería En el STO: Hemorragias al comienzo del En el STO: Hemorragias al comienzo del

Embarazo o de la primera mitad del Embarazo o de la primera mitad del Embarazo, Hemorragias al final del Embarazo, Hemorragias al final del embarazoso o de la Segunda mitad del embarazoso o de la Segunda mitad del Embarazo, Placenta ácreta, íncreta, o Embarazo, Placenta ácreta, íncreta, o pércreta, Inversión Uterina, Hemorragia pércreta, Inversión Uterina, Hemorragia Posparto, útero de Couvelaire.Posparto, útero de Couvelaire.

Las hemorragias durante el comienzo del Las hemorragias durante el comienzo del Embarazo es alarmante para la paciente y Embarazo es alarmante para la paciente y preocupante para la enfermera y el equipo preocupante para la enfermera y el equipo de salud. Los trastornos hemorrágicos de salud. Los trastornos hemorrágicos comunes en el comienzo del embarazo comunes en el comienzo del embarazo incluyen el aborto, el cérvix incompetente, incluyen el aborto, el cérvix incompetente, el embarazo ectópico y la mola hidatiforme el embarazo ectópico y la mola hidatiforme (embarazo molar).(embarazo molar).

AbortoAborto Existen tres tipos de aborto: Existen tres tipos de aborto: espontáneoespontáneo (cuyo origen son causas naturales) (cuyo origen son causas naturales) terapéutico terapéutico (interrupción deliberada de un (interrupción deliberada de un embarazo previable por razones médicas) embarazo previable por razones médicas) y y electivo electivo (interrupción intencional de un (interrupción intencional de un embarazo previable por razones embarazo previable por razones personales).personales).

Los tipos de aborto espontáneo incluyen: Los tipos de aborto espontáneo incluyen: Amenaza de aborto, aborto inevitable, Amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo y retenido.incompleto, completo y retenido.

Signos y SíntomasSignos y SíntomasLos S y S del aborto espontáneo dependen Los S y S del aborto espontáneo dependen de la duración del embarazo. Una vez que de la duración del embarazo. Una vez que éste se ha diagnosticado, la hemorragia éste se ha diagnosticado, la hemorragia uterina, las contracciones y el dolor son los uterina, las contracciones y el dolor son los signos que deben considerarse.signos que deben considerarse.Si el aborto se produce antes de la sexta Si el aborto se produce antes de la sexta semana de embarazo la mujer puede referir semana de embarazo la mujer puede referir un flujo menstrual profuso.un flujo menstrual profuso.El aborto que se produce entre la sexta y El aborto que se produce entre la sexta y duodécima semana de embarazo, produce duodécima semana de embarazo, produce una molestia moderada y pérdida sanguínea una molestia moderada y pérdida sanguínea escasa.escasa.

Después de las doce semanas se Después de las doce semanas se caracteriza por dolor intenso, similar caracteriza por dolor intenso, similar al del parto debido a que debe al del parto debido a que debe expulsarse el feto. El Dx. del tipo de expulsarse el feto. El Dx. del tipo de aborto se basa en los S y S presentes.aborto se basa en los S y S presentes.

Los abortos espontáneos pueden Los abortos espontáneos pueden volverse sépticos, aunque ésta no es volverse sépticos, aunque ésta no es una situación habitual. Los síntomas una situación habitual. Los síntomas del aborto séptico incluyen fiebre y del aborto séptico incluyen fiebre y dolor abdominal. La hemorragia dolor abdominal. La hemorragia vaginal, que puede variar de leve a vaginal, que puede variar de leve a profusa, por lo general es fétida.profusa, por lo general es fétida.

VALORACIÓN DEL ABORTOVALORACIÓN DEL ABORTOTT. . de abortode aborto Cant. Cant.

HemorragiHemorragiaa

Dolor uterinoDolor uterino Expulsión de Expulsión de tejidostejidos

Orificio cerv. Orificio cerv. Int.Int.

Tamaño del Tamaño del Utero.Utero.

AmenazaAmenaza Leve , Leve , manchadomanchado

LeveLeve NoNo CerradoCerrado De acuerdo c la De acuerdo c la duración del duración del EmbEmb

InevitableInevitable ModeradaModerada Leve a intensoLeve a intenso No No AbiertoAbierto De acuerdo c la De acuerdo c la duración del duración del EmbEmb

IncompletoIncompleto Fuerte, profusaFuerte, profusa intensointenso SiSi Abierto con Abierto con tejido en tejido en el cérvixel cérvix

Más pequeño de Más pequeño de lo esperado lo esperado para la para la duración del duración del emb..emb..

CompletoCompleto LeveLeve LeveLeve SiSi CerradoCerrado Más pequeño de Más pequeño de lo esperado lo esperado para la para la duración del duración del emb..emb..

RetenidoRetenido Ninguna, Ninguna, manchadomanchado

NoNo NoNo CerradoCerrado Más pequeño de Más pequeño de lo esperado lo esperado para la para la duración del duración del emb..emb..

SépticoSéptico Varía, por lo Varía, por lo general general fétidafétida

VaríaVaría Varía Varía Por lo general Por lo general abiertoabierto

Cualquiera de los Cualquiera de los anteriores anteriores con dolorcon dolor

Recurrente Recurrente (habitual)(habitual)

VaríaVaría VaríaVaría SiSi Por lo general Por lo general abiertoabierto

Cualquiera de los Cualquiera de los anterioresanteriores

VALORACIÓN DEL ABORTOVALORACIÓN DEL ABORTOEn el momento de la hospitalización de la pte. la En el momento de la hospitalización de la pte. la enfermera debe realizar una historia que incluya enfermera debe realizar una historia que incluya motivo de consulta, dolor, hemorragia, FUM para motivo de consulta, dolor, hemorragia, FUM para determinar la duración aproximada del determinar la duración aproximada del embarazo. Los datos iniciales incluyen SV (T embarazo. Los datos iniciales incluyen SV (T mayor de 38 grados C puede indicar infección), mayor de 38 grados C puede indicar infección), embarazos anteriores, pérdidas anteriores, tipo y embarazos anteriores, pérdidas anteriores, tipo y localización del dolor, cantidad y naturaleza de la localización del dolor, cantidad y naturaleza de la hemorragia, alergia y estado emocional. Es hemorragia, alergia y estado emocional. Es frecuente que la paciente se encuentre ansiosa y frecuente que la paciente se encuentre ansiosa y temerosa por lo que pueda sucederles a ella y a temerosa por lo que pueda sucederles a ella y a su embarazo.( P autopercepción y autoconcepto, su embarazo.( P autopercepción y autoconcepto, P de función de Relaci)P de función de Relaci)

Hallazgos de laboratorio.Hallazgos de laboratorio.Determinación de la gonadotropina coriónica humana Determinación de la gonadotropina coriónica humana

HCG ( hormona placentaria) se usa para el Dx. del HCG ( hormona placentaria) se usa para el Dx. del aborto y embarazo Se presenta en el plasma y la aborto y embarazo Se presenta en el plasma y la orina 8 a 9 días de después de la ovulación si la orina 8 a 9 días de después de la ovulación si la mujer está embarazada. Puede utilizarse la mujer está embarazada. Puede utilizarse la Ecografía para determinar la presencia de un saco Ecografía para determinar la presencia de un saco gestacional viable.gestacional viable.

Anemia, como resultado de una pérdida de sangre Anemia, como resultado de una pérdida de sangre considerable o persistente.considerable o persistente.

Si hay infección el recuento de leucocitos será mayor Si hay infección el recuento de leucocitos será mayor de 12.000 células/mlde 12.000 células/ml

La velocidad de sedimentación no es útil para el La velocidad de sedimentación no es útil para el diagnóstico diferencial porque un aumento de la diagnóstico diferencial porque un aumento de la velocidad de sedimentación. Es la regla en el velocidad de sedimentación. Es la regla en el embarazo, la anemia o la infección.embarazo, la anemia o la infección.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Los diagnósticos de enfermería para la paciente con un aborto Los diagnósticos de enfermería para la paciente con un aborto espontáneo incluyen los siguientes:espontáneo incluyen los siguientes:Ansiedad/temor relacionado con: / resultado desconocido y Ansiedad/temor relacionado con: / resultado desconocido y falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios.falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios.Déficit de volumen de líquidos relacionado con: / Déficit de volumen de líquidos relacionado con: / Hemorragia excesiva secundaria a aborto espontáneo.Hemorragia excesiva secundaria a aborto espontáneo.Dolor agudo relacionado con: / Contracciones uterinas.Dolor agudo relacionado con: / Contracciones uterinas.Duelo anticipado relacionado con: /resultado inesperado Duelo anticipado relacionado con: /resultado inesperado del embarazo.del embarazo.Baja autoestima situacional relacionada con: / Incapacidad Baja autoestima situacional relacionada con: / Incapacidad para llevar a término de manera exitosa un embarazo.para llevar a término de manera exitosa un embarazo.Riesgo de alteración del mantenimiento de la salud Riesgo de alteración del mantenimiento de la salud relacionada con: / falta de conocimiento o factores de relacionada con: / falta de conocimiento o factores de riesgo y medidas preventivas para el aborto espontáneo riesgo y medidas preventivas para el aborto espontáneo precoz e incompetencia cervical.precoz e incompetencia cervical.Riesgo de infección relacionado con: / tratamiento Riesgo de infección relacionado con: / tratamiento quirúrgico. / dilatación cervical. quirúrgico. / dilatación cervical.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E IMPLEMENTACIÓNPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E IMPLEMENTACIÓN

Después de la valoración de la pte. Los Después de la valoración de la pte. Los cuidados inmediatos de enfermería se cuidados inmediatos de enfermería se centran en la estabilidad fisiológica.centran en la estabilidad fisiológica.Reforzar las explicaciones dadas por el Reforzar las explicaciones dadas por el médico u obstetriz y ejecutar las médico u obstetriz y ejecutar las indicaciones prescritas.indicaciones prescritas.Se instala una vía intravenosa ( grueso Se instala una vía intravenosa ( grueso calibre), para conservar el estado calibre), para conservar el estado hemodinámico.hemodinámico.Mantenimiento de vía con Sol. Salina es el Mantenimiento de vía con Sol. Salina es el mejor cristaloide en una hipovolemia (pasa mejor cristaloide en una hipovolemia (pasa más tiempo en el torrente sanguíneo; su más tiempo en el torrente sanguíneo; su osmolaridad es parecida al plasma. Alistar osmolaridad es parecida al plasma. Alistar un Haemacel ( Expansor plasmático)un Haemacel ( Expansor plasmático)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN

Se obtienen muestras para Se obtienen muestras para laboratorio.laboratorio.Puede realizarse una ecografía para Puede realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.confirmar el diagnóstico.Se gestiona los pedidos de Se gestiona los pedidos de laboratorio de Grupo y Factor, títulos laboratorio de Grupo y Factor, títulos de anticuerpos, examen de orina, de anticuerpos, examen de orina, radiografía de tórax y valoración radiografía de tórax y valoración electrocardiográfica.electrocardiográfica.Se corrigen los desequilibrios de Se corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos y los problemas líquidos y electrolitos y los problemas de sangre.de sangre.

Si se programa Dilatación y Si se programa Dilatación y Evacuación, la enfermera debe Evacuación, la enfermera debe reforzar las explicaciones, responde a reforzar las explicaciones, responde a las preguntas o temores y prepara a las preguntas o temores y prepara a la pte para la cirugía. El legrado es un la pte para la cirugía. El legrado es un procedimiento quirúrgico en el cual procedimiento quirúrgico en el cual se dilata el cuello y con una cureta se se dilata el cuello y con una cureta se raspan las paredes uterinas y se raspan las paredes uterinas y se retiran los contenidos.retiran los contenidos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E IMPLEMENTACIÓNPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA E IMPLEMENTACIÓN

Antes de cualquier procedimiento Q, Antes de cualquier procedimiento Q, debe tenerse una historia completa debe tenerse una historia completa y un examen físico general y y un examen físico general y pélvico.pélvico.

Los cuidados generales Los cuidados generales preoperatorios y pos operatoriospreoperatorios y pos operatorios son importantes para la mujer que son importantes para la mujer que requiere de una intervención Q del requiere de una intervención Q del aborto espontáneo. Se utilizan los aborto espontáneo. Se utilizan los analgésicos y los anestésicos analgésicos y los anestésicos apropiados para el procedimiento.apropiados para el procedimiento.

Para los abortos inevitables o Para los abortos inevitables o incompletos tardíos ( 16 a 20 incompletos tardíos ( 16 a 20 semanas) y los retenidos, pueden semanas) y los retenidos, pueden administrarse prostaglandinas en el administrarse prostaglandinas en el saco amniótico o mediante un óvulo saco amniótico o mediante un óvulo vaginal para inducir o reforzar la vaginal para inducir o reforzar la dilatación y provocar la expulsión dilatación y provocar la expulsión de los productos de la concepción. de los productos de la concepción. También puede utilizarse la También puede utilizarse la oxitocina intravenosa.oxitocina intravenosa.

Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería

Después de la evacuación del útero Después de la evacuación del útero pueden administrarse de 10 a 20 pueden administrarse de 10 a 20 unidades de oxitocina en 1.000 ml unidades de oxitocina en 1.000 ml para prevenir la hemorragia. Cuando para prevenir la hemorragia. Cuando hay hemorragia excesiva después hay hemorragia excesiva después del aborto pueden utilizarse los del aborto pueden utilizarse los derivados del cornezuelo de centeno derivados del cornezuelo de centeno (ergot) como la ergonovina o los (ergot) como la ergonovina o los derivados de las prostaglandinas derivados de las prostaglandinas para contraer el útero. Se para contraer el útero. Se administra antibióticos según administra antibióticos según necesidad. necesidad.

Los analgésicos inhibidores de las Los analgésicos inhibidores de las prostaglandinas pueden disminuir el prostaglandinas pueden disminuir el dolor de los calambres. Puede dolor de los calambres. Puede requerirse transfusión para el Shock requerirse transfusión para el Shock o la anemia. La mujer Rh-negativa o la anemia. La mujer Rh-negativa que no tiene isoinmunización debe que no tiene isoinmunización debe recibir una inyección intramuscular recibir una inyección intramuscular de inmunoglobulina RH (D) dentro de inmunoglobulina RH (D) dentro de las 72 h que siguen al aborto. La de las 72 h que siguen al aborto. La dosis usual es de 50 ug para menos dosis usual es de 50 ug para menos de 12 semanas de gestación o 300 de 12 semanas de gestación o 300 ug después de este período.ug después de este período.

Los aspectos psicosocialesLos aspectos psicosociales Del cuidado se centran en lo que Del cuidado se centran en lo que

significa la pérdida del embarazo significa la pérdida del embarazo para la paciente y su familia. Se hará para la paciente y su familia. Se hará una explicación en referencia a la una explicación en referencia a la naturaleza del aborto, los naturaleza del aborto, los procedimientos esperados y las procedimientos esperados y las implicaciones futuras para la implicaciones futuras para la maternidad. maternidad.

Debe decirse a la pte. que el aborto Debe decirse a la pte. que el aborto espontáneo es común y que por lo espontáneo es común y que por lo general no se relaciona con los general no se relaciona con los comportamientos maternos.comportamientos maternos.

Sin embargo si la mujer tiene Sin embargo si la mujer tiene antecedentes de abuso de antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias o alcohol u otras sustancias o tabaquismo, es importante tabaquismo, es importante explicar el aumento del riesgo de explicar el aumento del riesgo de las pérdidas precoces del las pérdidas precoces del embarazo, se relaciona con estos embarazo, se relaciona con estos comportamientoscomportamientos

Para el altaPara el alta

Se debe resaltar la necesidad del reposo.Se debe resaltar la necesidad del reposo.Si se ha producido una pérdida importante de Si se ha producido una pérdida importante de

sangre puede estar prescrito un sangre puede estar prescrito un suplemento de hierro.suplemento de hierro.

La enseñanza incluye información sobre los La enseñanza incluye información sobre los hallazgos físicos normales como calambres, hallazgos físicos normales como calambres, tipo y cantidad de hemorragia, reanudación tipo y cantidad de hemorragia, reanudación de la actividad sexual(1 o 2 sem descarga de la actividad sexual(1 o 2 sem descarga escasa y oscura) y planificación familiar,escasa y oscura) y planificación familiar,(posponer el intento de un nuevo emb.por (posponer el intento de un nuevo emb.por lo menos durante dos meses para permitir lo menos durante dos meses para permitir que el organismo se recupere.que el organismo se recupere.

Los cuidados de SeguimientoLos cuidados de Seguimiento

Deben valorar la recuperación física y Deben valorar la recuperación física y emocional de la mujer. Debe emocional de la mujer. Debe ofrecerse la incorporación a grupos ofrecerse la incorporación a grupos de apoyo y espacios de capacitación de apoyo y espacios de capacitación sobre medidas preventivas de salud.sobre medidas preventivas de salud.

RESULTADOS ESPERADOSRESULTADOS ESPERADOSEl plan de cuidados debe establecerse El plan de cuidados debe establecerse

entre la pte, la enfermera y en el mejor entre la pte, la enfermera y en el mejor de los casos con la familia, sobre la base de los casos con la familia, sobre la base de la valoración biofísica y psicosocial de la valoración biofísica y psicosocial de la pte. El plan debe relacionarse de la pte. El plan debe relacionarse específicamente con los diagnósticos específicamente con los diagnósticos clínicos y de enfermería de la paciente y clínicos y de enfermería de la paciente y deben formularse en términos de deben formularse en términos de comportamientos mesurables de ésta. comportamientos mesurables de ésta. Los resultados esperados mutuamente Los resultados esperados mutuamente determinados incluyen que la mujer:determinados incluyen que la mujer:Discuta el impacto de la pérdida sobre Discuta el impacto de la pérdida sobre ella y su familiaella y su familiaIdentifique y use los sistemas de apoyo Identifique y use los sistemas de apoyo disponiblesdisponibles

No presente signos ni síntomas de No presente signos ni síntomas de complicaciones (como hemorragia complicaciones (como hemorragia o infección).o infección).Identifique las medidas de Identifique las medidas de promoción de la salud que promoción de la salud que disminuyan en riesgo de aborto disminuyan en riesgo de aborto espontáneo y manifieste su espontáneo y manifieste su comprensión de las razones de los comprensión de las razones de los seguimientos diagnósticos y seguimientos diagnósticos y genéticos si es necesario.genéticos si es necesario.Refiera alivio del dolor.Refiera alivio del dolor.

EVALUACIÓN.EVALUACIÓN.La evaluación se basa en los resultados La evaluación se basa en los resultados

esperados centrados en la paciente. La esperados centrados en la paciente. La enfermera puede estar razonablemente enfermera puede estar razonablemente segura de que el cuidado fue efectivo si se segura de que el cuidado fue efectivo si se han alcanzado los resultados esperados de han alcanzado los resultados esperados de los cuidados: la mujer discute el impacto los cuidados: la mujer discute el impacto de la pérdida sobre ella y su familia, de la pérdida sobre ella y su familia, identifica y utiliza los sistemas de apoyo identifica y utiliza los sistemas de apoyo disponibles, no presenta signos ni disponibles, no presenta signos ni síntomas de complicaciones y discute los síntomas de complicaciones y discute los procedimientos de promoción de la salud procedimientos de promoción de la salud para disminuir el riesgo de futuros abortos para disminuir el riesgo de futuros abortos espontáneos.espontáneos.

VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA EN VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA EN EL EMBARAZOEL EMBARAZO

Información inicialInformación inicialMotivo de consultaMotivo de consultaSVSVGravidezGravidezParidadParidadFUM/FPPFUM/FPPAntecedentes obstétricos (anteriores y actuales)Antecedentes obstétricos (anteriores y actuales)AlergiasAlergiasNáuseas y VómitoNáuseas y VómitoDolor ( comienzo, calidad, evento precipitante) Dolor ( comienzo, calidad, evento precipitante) Hemorragia o problema de coagulaciónHemorragia o problema de coagulaciónNivel de concienciaNivel de concienciaEstado emocionalEstado emocional