PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE A. B. B. CON DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.

ALUMNO: ROBERTO SANCHEZ HERNANDEZ

DOCENTE CLINICO: FRANCISCO SANCHEZ SOSA.

Oaxaca de Juárez, Oax., a 17 de mayo de 2011

UNIVERSIDAD AUTONOMA "BENITO JUAREZ" DE OAXACA.

ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

PLAN DE ROTACION DE LA PRACTICA DEL CURSO DE ESPECIALIDAD DE ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA EN EL HOSPITAL REGIONAL PRESIDENTE JUAREZ DEL ISSSTE DE LOS S.S.O.

TURNO MATUTINO LUNES A VIERNES DE 7:00 A 14:30 HRS.

I.-INTRODUCCION

El ejercicio profesional de la enfermera requiere del PE como un instrumento metodológico que ayude a llevar a cabo el proceso de “cuidar” en forma ordenada y humanista a un contexto de competencia de enfermería, que permita dejar antecedentes de las funciones y actividades a los pacientes para mejorar su calidad de vida y/o ayudar a una muerte digna.

El presente caso clínico se elabora a una paciente que presenta esquizofrenia paranoide con el enfoque de dominios, clases y categorías diagnosticas de la Taxonomía de la NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones Clasificación y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC): considerando las etapas del PAE: Valoración, Diagnostico de Enfermería, Planeación, Ejecución y Evaluación.

Este trabajo contiene los objetivos que se pretenden lograr en el estado de salud de la paciente, el marco teórico de la patología revisada que fundamenta las intervenciones. Y las etapas del proceso partiendo de la valoración mediante la cual se obtuvo información relacionada con la historia de la paciente misma que se recolecto a través de la guía de valoración por dominios, para identificar sus necesidades, respuestas humanas, problemas, sentimientos y en base a ellos se elabora el resumen clínico de enfermería, que sirvió para la formulación de los diagnósticos de enfermería que se clasificaron en reales, de riesgo y de bienestar o de salud.

Para continuar con la planificación donde se desarrollaron las intervenciones de enfermería para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para mejorar la salud. En la etapa de ejecución se aplicaron las intervenciones y acciones de enfermería a la paciente para ayudarla a controlar las manifestaciones que ponen en peligro su vida. En la evaluación última etapa del proceso permitió valorar los objetivos en relación a los resultados obtenidos. Se incluye además en el trabajo, la bibliografía consultada y se anexa la historia clínica de enfermería.

II.-JUSTIFICACION

Se elabora el Proceso de Enfermería con la finalidad de integrar los diversos conocimientos teóricos de la carrera de Lic. en enfermería brindando atención integral individualizada al paciente que cursa con esquizofrenia paranoide con eficiencia y calidad al aplicar las intervenciones de enfermería que constituyen una base para estudiar la forma en que el paciente toman las decisiones para realizar acciones dirigidas a mantener o ampliar el nivel de bienestar y lograr una conducta promotora de salud integrada a su esquema biológico, cognitivo y sociocultural que conlleve a mejorar, conservar y restaurar su salud a un estilo de vida saludable.

La esquizofrenia afecta alrededor del 1% de la población en todo el mundo y ocurre por igual entre hombres y mujeres, pero en estas últimas tiende a comenzar más tarde y ser más leve. Por esta razón, los hombres tienden a representar más de la mitad de los pacientes en los servicios con un elevado número de adultos jóvenes. Aunque la esquizofrenia generalmente comienza a principios de la adultez, hay casos en los cuales el trastorno se inicia más tarde (más de 45 años).

La esquizofrenia de aparición en la infancia comienza después de la edad de 5 años y, en la mayoría de los casos, después de un desarrollo normal. La esquizofrenia en la infancia es poco común y puede ser difícil diferenciarla de otros trastornos del desarrollo en la infancia, como el autismo

III.- OBJETIVOS

III.I GENERAL:

Valorar las respuestas humanas de la paciente que presenta Esquizofrenia paranoide y

proporcionar cuidados integrales de calidad con calidez, realizando las intervenciones y

acciones de enfermería bajo el enfoque de dominios de la NANDA.

III.II ESPECÍFICOS

I.- Obtener los datos de la paciente que presenta Esquizofrenia Paranoide aplicando la

guía de valoración por dominios de la NANDA.

II.- Formular los diagnósticos de enfermería reales de riesgo o de bienestar de la paciente

con Esquizofrenia Paranoide

III.-Realizar el plan de cuidados de enfermería de la paciente con Esquizofrenia

Paranoide presentando objetivos, intervenciones y acciones de enfermería apropiados a

sus diagnósticos.

IV.- Ejecutar y evaluar el plan de cuidados de enfermería eficazmente buscando la mejoría, el bienestar y la satisfacción de necesidades de nuestra paciente

IV. MARCO TEORICO

ESQUIZOFRENIA

Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una perplejidad, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor.

Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extrañas. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.

Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre si. Estos son:

a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del

Individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o

flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor y

h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.

i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conductas personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnóstico

El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o mas si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera

instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo.

Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica no psicótica.

El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotrópicas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo con la categoría F06.2 y aquéllos inducidos por sustancias psicótropas como F1x.5.

El término «trastorno mental» implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos «mentales» y «físicos» (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en los trastornos «mentales» y mucho de «mental» en los trastornos «físicos». El problema planteado por el término trastornos «mentales» ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

La esquizofrenia es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos). También se incluyen en esta sección

las definiciones para los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por una presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej., la alteración dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional.

El trastorno esquizoafectivo es una alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.

El trastorno delirante se caracteriza por al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.

El trastorno psicótico breve es una alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes.

El trastorno psicótico compartido es una alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar.

En el trastorno psicótico debido a enfermedad médica se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica.

En el trastorno psicótico inducido por sustancias se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de una droga de abuso, una medicación o la exposición a un tóxico.

El trastorno psicótico no especificado se incluye para clasificar las presentaciones psicóticas que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicóticos específicos definidos en esta sección, o la sintomatología psicótica acerca de la que se dispone de una información insuficiente o contradictoria.

ESQUIZOFRENIA

Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o durante un tiempo más breve si ha habido tratamiento con éxito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses.

Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral. La alteración no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica. En sujetos con un diagnóstico previo de trastorno autista (u otro trastorno generalizado del desarrollo) el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo es pertinente. Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.

Los síntomas característicos pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas positivos incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado), y la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos incluyen dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clínicas diferentes: la «dimensión psicótica» incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la «dimensión de desorganización» incluye el comportamiento y el lenguaje desorganizados. Los síntomas negativos comprenden restricciones del ámbito y 280 Esquizofrenias y otros trastornos psicóticos la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).

Las ideas delirantes son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (p. ej., de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las ideas delirantes de persecución son las más frecuentes; la persona cree que está siendo molestada, seguida, engaña, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes autorreferenciales también son corrientes: la persona cree que ciertos gestos, comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno están especialmente dirigidos a ella. La distinción entre una idea delirante y una idea sostenida tenazmente resulta a veces difícil de establecer, y depende del grado de convicción con la que se mantiene la creencia, a pesar de las claras evidencias en sentido contrario.

Si bien las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente típicas de la esquizofrenia, la «rareza» puede ser difícil de juzgar, especialmente a través de diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas si son claramente improbables e

incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de la vida. Un ejemplo de una idea delirante extraña es la creencia de que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha reemplazado por los de otra persona sin dejar ninguna herida o cicatriz. Un ejemplo de una idea delirante no extraña es la falsa creencia de ser vigilado por la policía. Generalmente, se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida del control sobre la mente o el cuerpo (p. ej., las incluidas entre la lista de «síntomas de primer rango» de Schneider); éstas incluyen la creencia de que los pensamientos han sido captados por alguna fuerza exterior («robo del pensamiento»), que pensamientos externos han sido introducidos en la propia mente («inserción del pensamiento») o que el cuerpo o los actos son controlados o manipulados por alguna fuerza exterior («ideas delirantes de control»). Si las ideas delirantes son juzgadas como extrañas, sólo se necesita este único síntoma para satisfacer el Criterio A para la esquizofrenia.

Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p. ej., auditivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles), pero las alucinaciones auditivas son, con mucho, las más habituales y características de la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede ser bastante variable, aunque son especialmente frecuentes las voces peyorativas o amenazantes. Algunos tipos de alucinaciones auditivas (p. ej., dos o más voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto) han sido considerados especialmente característicos de la esquizofrenia y fueron incluidos en la lista de síntomas de primer rango de Schneider. Si estos tipos de alucinaciones están presentes, son suficientes para satisfacer el Criterio A. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) se consideran dentro del abanico de las experiencias normales. Las experiencias aisladas de oírse llamado por el

nombre o las experiencias que carecen de la cualidad de una percepción externa (p. ej., zumbidos en la cabeza) tampoco son consideradas como alucinaciones típicas de la esquizofrenia. Las alucinaciones también pueden ser una parte normal de las experiencias religiosas en ciertos contextos culturales.

El pensamiento desorganizado («trastorno formal del pensamiento», «pérdida de las asociaciones») ha sido considerado por algunos autores (en particular Bleuler) como la característica simple más importante de la esquizofrenia. Debido a la dificultad intrínseca para establecer una definición objetiva del «trastorno del pensamiento» y puesto que en el contexto clínico las inferencias acerca del pensamiento se basan principalmente en el lenguaje del sujeto, en la definición de

esquizofrenia utilizada en este manual se ha puesto énfasis en el concepto de lenguaje desorganizado. El lenguaje de los sujetos con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización. El sujeto puede «perder el hilo», saltando de un tema a otro («descarrila-Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 281 © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento» o pérdida de las asociaciones); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas («tangencialidad»); y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que es casi incomprensible y se parece a la afasia receptiva en su desorganización lingüística («incoherencia» o «ensalada de palabras»). Puesto que la desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicación. Durante los períodos prodrómico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave.

El comportamiento gravemente desorganizado puede manifestarse en varias formas, que comprenden desde las tonterías infantiloides hasta la agitación impredecible. Cabe observar problemas en cualquier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana como organizar las comidas o mantener la higiene.

El sujeto puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente (p.ej., llevando varios abrigos, bufandas y guantes en un día caluroso) o presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado (p. ej., masturbarse en público), o una agitación impredecible e inmotivada (p. ej., gritar o insultar). Hay que tener cuidado de no aplicar este criterio con demasiada amplitud. El comportamiento gravemente desorganizado debe distinguirse del comportamiento simplemente carente de sentido o, en general, sin un propósito concreto y del comportamiento organizado que está motivado por creencias delirantes. Igualmente, unos pocos episodios de inquietud, ira o comportamiento agitado no deben considerarse una prueba de esquizofrenia, especialmente si existe una motivación comprensible.

Los comportamientos motores catatónicos incluyen una importante disminución de la reactividad al entorno que, algunas veces, alcanza un grado extremo de falta de atención (estupor catatónico), manteniendo una postura rígida y resistiendo la fuerza ejercida para ser movido (rigidez catatónica), la resistencia activa a las órdenes o los intentos de ser movido (negativismo catatónico), el asumir posturas inapropiadas o extrañas (posturas catatónicas) o una actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador (agitación catatónica). Aunque la catatonía ha sido asociada históricamente con la esquizofrenia, el clínico debe tener presente que los síntomas catatónicos no son específicos y pueden ocurrir en otros trastornos mentales en enfermedades médicas y en los trastornos del movimiento inducidos por medicamentos (Los síntomas negativos de la esquizofrenia constituyen una parte sustancial de la morbididad asociada con el

trastorno. Tres síntomas negativos —aplanamiento afectivo, alogia y abulia— están incluidos en la definición de esquizofrenia; otros síntomas negativos (p. ej., la anhedonía) están incluidos en el siguiente apartado referido a los «Síntomas y trastornos asociados». El aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y está caracterizado por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal.

Si bien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonreír y mostrarse cálida, la mayoría del tiempo el abanico de su expresividad emocional está claramente disminuido. Para determinar si el aplanamiento afectivo es suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando con sus prójimos. La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las réplicas breves, lacónicas y vacías.

V.- VALORACION

V.I RESUMEN CLINICO DE ENFERMERIA

Se trata de paciente A. B. B. femenino de 61 años de edad, originaria de Ocotlán de Morelos, Oaxaca, radica actualmente en Privada de Huitzilopozhtli 413, colonia Moctezuma, San Martín Mexicapam, estado civil soltera, religión católica, escolaridad sexto de primaria, vive en casa de sus padres, cuenta con todos los servicios de urbanización.

Temperatura corporal 36.5, tensión arterial 110/70, Frecuencia cardiaca 79 x´, respiración 21 X´, peso 50 kilogramos, talla 1.26 metros,

Habita en casa de material de concreto, piso, techo, pared, sin hacinamiento y promiscuidad, alimentación adecuada en cantidad y calidad

Se observa el estado de su mocosa oral, encías y lengua se encuentran normales e hidratadas, labios húmedos, piel es de tés morena y se encuentra hidratada. Se visualiza que su estado dental se encuentra completa.

Menciona que las características de su orina es de color amarilla, inholoro, Hace evacuaciones pastosas dos vez al día, de color café.

Con diagnostico de esquizofrenia paranoide, crisis prolongada, este ultimo lo inicia a los 9 años de edad, posteriormente a los 5 años empieza a desarrollar esquizofrenia, siempre se mostraba molesta, irritada, tiene periodos de alucinación que se acentúa cuando un desconocido se le acerca.

Durante el periodo de la entrevista la paciente duda el hablar, fija su mira en los ojos, momentáneamente empieza a decir que se le acecha, aparentemente no se le encuentra ninguna anormalidad, coopera, pero hay momentos en que pierde la noción de lo que esta haciendo poniéndose agresiva, alucina ser parte de dios, que no se le puede tocar, ella tiene poder para hacer y deshacer las cosas malas que lo rodean, tiene un lenguaje organizado y desorganizado, recuerda tener crisis de ausencia desde los 9 años, durante sus crisis tiene un lenguaje desorganizado, sin coherencia.

Hay periodos de depresión cuando no le hacen caso de las cosas reclama o que necesita tener, también cuando se da cuenta de su realidad en los momentos de lucidez, manifiesta ansiedad cuando se le quedan viendo o cuando están hablando en grupos cerca de ella.

VI.- ORGANIZACIÓN Y GERARQUIZACION DE DATOS

DATOS HISTORICOS DATOS ACTUALES

Procedente de San Martin Mexicapam.

-Escolaridad: primaria-Vive con sus padres-religión católica.Edad. 61 años.Sexo: Femenino

OBJETIVOS SUBJETIVOSTemperatura: 36.5º C, T/A: 100/70 mm/Hg, FC: 79 X min, Respiración: 21 Xmin. , Peso: 50 kg, Talla: 1.26 mts.

Se observa el estado de su mocosa oral, encías y lengua se encuentran rosadas e hidratadas.

Hace evacuaciones pastosas dos vez al día, de color café.

Así como sus labios delgados bien hidratados, su piel es de tés morena.

Se visualiza que su estado dental se encuentra completa sin que este represente alguna dificultad para la deglución de sus alimentos.

Con principios de conducta inadecuada, alteraciones de psicomotoras, irritabilidad, enojo, desesperación y depresión. Ideas delirantes, intento de abandono del hogar, depresión, angustia, desmotivación por la vida y las actividades diarias que realizaba.

Insomnio, depresión, la mayor parte del tiempo quiere dormir, no participa en las actividades, tiende a asilarse, ansiedad.

VII.- ELEMENTOS DEL DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO R/C M/P

Aflicción crónica

Experiencia de enfermedad y discapacidad física y mental.

Expresión de confusión, depresión y desesperación.

Ansiedad amenaza en el cambio de estado de salud, el entorno

irritabilidad, sentimientos de inadecuación, inestabilidad

Afrontamiento inefectivo crisis situacional

falta de conductas orientadas, incapacidad para satisfacer las necesidades básicas

Desempeño inefectivo del rol Enfermedad mentalConfusión de rol, afrontamiento inadecuado.

DesesperanzaDeclive o deterioro del estado fisiológico

Aumento o disminución del sueño, volverse al lado contrario de la persona que le habla.

VIII.-DIAGNOSTICOS INTEGRADOS

DOMINIO Y CLASE DIAGNOSTICO TIPO DE DIAGNOSTICODominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrés.Clase 1 respuestas de afrontamiento.

Dx. Aflicción crónica r/c experiencia de enfermedad y mental m/ p expresión de confusión, depresión, desesperación.

Real

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrésClase 2 respuesta de afrontamiento.

00146 Ansiedad r/c amenaza en el cambio de estado de salud, el entorno m/p irritabilidad, sentimientos de inadecuación, inestabilidad

Real

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrésClase 2 respuesta de afrontamiento.

00069 Afrontamiento inefectivo r/c crisis

situacional m/p falta de conductas orientadas,

incapacidad para satisfacer las necesidades básicas

Real

Dominio 7Rol/relacionesClase 3 Desempeño del rol

00055 Desempeño inefectivo del rol r/c la enfermedad mental m/p confusión del rol, afrontamiento inadecuado

Real

Dominio 6Auto percepciónClase 1 Autoconcepto

00124 Desesperanza r/c declive o deterioro del estado fisiológico

Riesgo

IX.- PLANEACION

9.1 PLAN DE ACTIVIDADES

Nombre: A B. B. Edad: 61 años Género: femeninoEdo. Civil: soltera Religión: católica Escolaridad: primariaObjetivo de enfermería: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo de acuerdos con los momentos de tensión.

Dx /DOMINIO/CLASE INTERVENCIONES NIC RESULTADO Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrés.Clase 1 respuestas de afrontamiento.

Dx. Aflicción crónica r/c experiencia de enfermedad y discapacidad física y mental m/ p expresión de confusión, depresión, desesperación

Apoyo emocional Explorar con el paciente que ha

desencadenado las emociones. Abrazar o tocar al paciente para

proporcionarle apoyo. Apoyar el uso de mecanismos de

defensa. Escuchar las expresiones de

sentimientos y creencias. Identificar la función de la ira, la

frustración y la rabia que puede ser de utilidad para el paciente.

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad.

Control del humor. Evaluar el humor (signos,

síntomas, historia personal inicial) sobre su patrón estándar regular como progreso del tratamiento.

Determinar s el paciente representa riesgo para la seguridad de si mismo y de los demás.

Ayudar a los autos cuidados. Controlar y regular el nivel de

actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.

Identificar la necesidad del apoyo de los demás y sentir seguridad emocional e identificar los momentos de descontrol para mediar ante la situación.

Nombre: A. B. B. Edad: 61 años Género: femenino

Edo. Civil: soltera Religión: católica Escolaridad: primaria

Objetivo: minimizar la aprensión y temor o presagio relacionadas con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Dx /DOMINIO/CLASE INTERVENCIONES NIC RESULTADODominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrésClase 2 respuesta de afrontamiento.

00146 Ansiedad r/c amenaza en el cambio de estado de salud, el entorno m/p irritabilidad, sentimientos de inadecuación, inestabilidad

Disminución de la ansiedad Utilizar un enfoque sereno que

de seguridad. Tratar de comprender la

perspectiva del paciente sobre su situación estresante.

Escuchar con atención Crear un ambiente que facilite la

confianza.

Aumentar el afrontamiento. Valorar la comprensión del

paciente. Disponer de un ambiente de

aceptación. Ayudar al paciente a encontrar

respuestas positivas de los demás.

Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedo.

Control de la ansiedad.

- Eliminar precursores de la ansiedad.-Planear estrategias para superar situaciones estresantes.-utilizar técnicas de relajación.

Nombre: A. B. B. Edad: 61 años Género: femenino

Edo. Civil: soltera Religión: católica Escolaridad: primaria

Objetivo: crear un ambiente y una terapia de entrenamiento intencionadas de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las capacidades sociales.

Dx /DOMINIO/CLASE INTERVENCIONES NIC RESULTADODominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrésClase 2 respuesta de afrontamiento.

Dx00069 Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional m/p falta de conductas orientadas, incapacidad para satisfacer las necesidades básicas

Manejo ambiental Crear un ambiente seguro para

el paciente. Identificar las necesidades de

seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de la conducta.

Retirar del ambiente objetos que sean peligrosos.

Proporcionar una cama y entorno limpios y cómodos.

Controlar y evitar ruidos indeseables.

Terapia de entretenimiento. Ayudar al paciente y familia los

déficit de movilidad. Ayudar a explorar el significado

personal de las actividades recreativas.

Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en la actividades recreativas.

Proporcionar un equipo recreativo seguro.

Tomar en cuenta las precauciones de seguridad.

Control de los impulsos.Soporte social.Control de la ansiedad.Control del riesgo.

Nombre: A. B. B. Edad: 61 años Género: femenino

Edo. Civil: soltera Religión: católica Escolaridad: primaria

Objetivo: para reincorporar al paciente en estado de aceptación de utilidad para satisfacer sus necesidades propias.

Dx /DOMINIO/CLASE

INTERVENCIONES NIC RESULTADO

Dominio 4 Actividad y reposoClase 5 autocuidado

Dx.00108 Déficit de autocuidado baño e higiene r/c deterioro musculoesquelético, m/p incapacidad para lavarse totalmente el cuerpo, secarse el cuerpo.

Enseñanza individual. Determinar las enseñanzas de

aprendizaje del paciente. Valorar el nivel educativo del

paciente. Valorar las capacidades e

incapacidades, cognitivas , psicomotoras y afectivas.

Determinar la motivación del paciente para asimilar la información.

Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas.

Valorar el estilo de aprendizaje del paciente.

Seleccionar los materiales en la enseñanza.

Corregir las malas interpretaciones de la información si las hay.

Reincorporar al paciente a la aceptación de su medio normal y estimular las capacidades de aprendizaje.

Cuidados personales.Conservación de la energía.Nivel de movilidad.Nivel de comodidad.

Nombre: A. B. B. Edad: 61 años Género: femenino

Edo. Civil: soltera Religión: católica Escolaridad: primaria

OBJETIVO: Ayudar a la residente aumente el juicio personal de su propia valía.

Dx /DOMINIO/CLASE

INTERVENCIONES NIC RESULTADO

Dominio 7Rol/relacionesClase 3 Desempeño del rol

00055 Desempeño inefectivo del rol r/c la enfermedad mental m/p confusión del rol, afrontamiento inadecuado

Determinar la posición de control del paciente.

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

Realizar afirmaciones positivas sobre la paciente.

Abstenerse de realizar criticas negativas y de quejarse.

Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas

Las relaciones interpersonales deben ser de manera paulatina para que sea aceptado por la paciente y evitar conflictos Dar confianzaSeguridad de si mismo.Aceptación de si misma.Autovaloración del medio ambiente.Conciencia de la relación social.

OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1.- Disminuir la conducta inhibida; proporcionar una actividad estructurada dirigida a objetivos:

Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando éste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente. Dirigir nuestro interés y cuidado.

Prometer sólo aquello que se pueda cumplir en forma realista.

Brindarle la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son válidos y no difieren mucho de los demás

Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad.

Asignar los miembros del equipo terapéutico que atenderán al paciente.

Comenzar con interacciones una a una, y después hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeños grupos según los tolere (introducirlo lentamente).

Establecer y conservar una rutina cotidiana, explicarle toda la variación de ésta al paciente.

2.- Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de valía:

Proporcionarle atención en una forma sincera y con interés.

Apoyarle en todos sus éxitos —cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo terapéutico y otros pacientes, etcétera.

Ayudar al paciente a mejorar su aspecto; auxiliarlo cuando sea necesario par que se bañe, se vista, procure el lavado de sus ropas, etcétera.

Auxiliar al paciente a aceptar la mayor responsabilidad por su aseo personal en la medida que pueda hacerlo (no hacer por el paciente lo que él pueda hacer por si mismo).

Pasar el tiempo suficiente con el enfermo.

3.-Orientar al enfermo en la realidad:

Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo según sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle en dónde se encuentra, darle la fecha, etc.).

4.- Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre el concepto de sí mismo y el ambiente externo:

Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.

5.- Ayudar al paciente a restablecer los límites del yo:

Permanecer con el paciente si tiene miedo; a veces tocar al paciente puede resultar terapéutico. Evaluar la eficacia dcl uso del contacto físico en cada enfermo antes de usarlo en forma consistente.

Ser sencillo, honrado y conciso cuando se hable con el enfermo.

Hablar con el paciente de temas concretos y simples; evitar las discusiones ideológicas o teóricas.

Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a  mantenerse en contacto con ella; usar la terapia recreativa ocupacional cuando sea apropiado.  

6.- Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo.

Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc., en una forma breve y simple.

Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas).

Percatarse de que el paciente está tramando acciones que sean nocivas para sí mismo y para los demás en respuesta a las alucinaciones auditivas.    

7.- Conservar un ambiente seguro, terapéutico para los demás pacientes.

Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado abigarrada, molesta o peligrosa para los demás.

Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta ‘extraña” del paciente recién llegado: dar explicaciones simples al grupo de pacientes cuando sea necesario (por ejemplo, “el paciente está muy enfermo en este momento; necesita de nuestra comprensión y apoyo”).

Considerar las necesidades de los demás pacientes y planear que por lo menos un miembro del equipo terapéutico se encuentra a disposición de los otros enfermos si es que se necesitan a los demás para atender al paciente recién llegado.    

8.- Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva.

Recordar: La regresión es un retorno propositivo (consciente o inconsciente) a un nivel más bajo de funcionamiento —un intento de eliminar la ansiedad y restablecer el equilibrio.

Evaluar el actual nivel de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atención.

Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad.

Establecer objetivos realistas. Marcar los objetivos y expectativas cotidianos.

X.-EJECUCION

Durante esta etapa se realizan todas las intervenciones planeadas a la paciente A.B.B. en

la cual se le brinda, motivación para que acepte y realice las diferentes actividades

relacionadas con su patología, se brinda orientación y demostración sobre la técnica de

relajación para el ansiedad, estrés, depresión, atreves de un ambiente reparador,

administración de medicamentos que disminuyeran la ansiedad, así como una breve

orientación para mantener una adecuada salud bucodental para evitar aparición de caries,

se realizan de actividades recreativas que eviten la aparición de conductas agresivas, que

mantengan su mente ocupa y distraída en la realización de dichas actividades,

fomentando la relación social con sus compañeros, orientándolo que no representan un

peligro para ella.

XI.-EVALUACION

Actualmente la paciente A. B. B. se encuentra en un estado aparentemente en calma, es consiente de su entorno, mas sin embargo por padecer crisis de ausencia desde los 9 años, aunado a ello la esquizofrenia paranoide, su estado de animo es fluctuante, es imprescindible la forma de reacción ante ciertas situaciones que se le presentan, dependerá la forma de tratarla, ganarse su confianza demostrándole que nos interesa su situación o amistad, que estamos dispuesto ayudarla, no solo requiere de esto sino de terapias, visitas de los familiares constantemente, la recuperación es a largo plazo.

El tratamiento farmacológico es recomendable únicamente en la aparición de la enfermedad, pero no en todo su desarrollo, puesto que los medicamentos son solo inhibidores mas no favorecen completamente a la recuperación.

Por lo tanto la recuperación depende de todo un equipo multidisciplinario para poder sobre llevar a la paciente a una vida mas tranquila o mas relajada.

XII .- BIBLIOGRAFÍA

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