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Pädiatrische Intensivmedizin II Gert Warncke Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Kinder- und Jugendklinik Rostock, Fachvorlesung Kinderheilkunde, SS 2014

Pädiatrische Intensivmedizin II 19.05.2014 · Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM) Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014 25 . Universitätsmedizin Rostock

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Pädiatrische Intensivmedizin II Gert Warncke

Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin

Kinder- und Jugendklinik

Rostock, Fachvorlesung Kinderheilkunde, SS 2014

Universitätsmedizin Rostock Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Lehr- / Lerninhalte

1.  Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.  Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.  Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS

4.  Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.  Sepsis

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Lehr- / Lerninhalte

1.   Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.  Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.  Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS

4.  Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.  Sepsis

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Notfall durch Pneumokokken

Streptococcus pneumoniae

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Abb. Streptococcus pneumoniae. von Westphalen, mit freundl. Genehmigung

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Notfall durch Pneumokokken

Anamnese + Symptomatik ●  Husten ●  Dyspnoe ●  Fieber ●  schweres Krankheitsgefühl

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Notfall durch Pneumokokken

Arbeitshypothese (auf Grundlage von Anamnese + Symptomatik)

●  CAP (community-acquired-pneumonia)

Differentialdiagnosen ●  Pneumothorax ●  Bronchitis / Asthma bronchiale

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Notfall durch Pneumokokken

Klinische Untersuchung

●  Inspektion ●  Hinweise auf Dyspnoe? (Nasenflügeln, Einziehungen, Tachypnoe)

●  in- oder exspiratorischer Stridor? (URTI vs. LRTI)

●  Auskultation ●  abgeschwächtes Atemgeräusch?

●  Bronchialatmen?

●  Fehlen von kontinuierlichen NG (Giemen, Pfeifen, Brummen à Wheezing)

●  diskontinuierliche klingende NG (grob- oder feinblasige RG)?

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Notfall durch Pneumokokken

Labordiagnostik

●  Hinweis auf bakterielle Infektion? ●  Differentialblutbild (Leukozytenzahl + Linksverschiebung)

●  IL-6, Procalcitonin, C-reaktives-Protein

●  Hinweise auf Ateminsuffizienz? ●  kapilläre oder arterielle Blutgasanalyse (pCO2, pO2)

●  mikrobiologische Diagnostik ●  Blutkulturen (nur in 5% der Pneumokokken-Pneumonie positiv)

●  bei Pleuropneumonie à Punktatmaterial untersuchen lassen (Gram-Präparat, Kultur, PCR)

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Notfall durch Pneumokokken

Bildgebende Diagnostik bei Aufnahme

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Notfall durch Pneumokokken

Therapie

●  antimikrobiell ●  unkompliziert: Antibiotikum der Wahl = Penicillin

●  alternativ: Cephalosporine, Glykopeptide

●  bei Pleuraerguss ●  Pleuradrainage

●  supportiv ●  Kochsalzinhalationen

●  Atemtherapie

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Notfall durch Pneumokokken

Bildgebende Diagnostik nach Anlage Pleuradrainage

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Notfall durch Pneumokokken

Bildgebende Diagnostik an Tag 3

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Notfall durch Pneumokokken

Bildgebende Diagnostik 4 Wochen nach Entlassung

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Lehr- / Lerninhalte

1.  Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.   Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.  Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS

4.  Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.  Sepsis

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Notfall durch Mykoplasmen

Mycoplasma pneumoniae

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Abb. Mycoplasma pneumoniae. aus www.omnilexika.com

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Notfall durch Mykoplasmen

Symptomatik ●  Tag 1: Husten

●  Tag 3: Fieber + Erosionen an Mundschleimhaut und Lippen

●  Tag 5: runde, rötliche Effloreszenzen in Gesicht, Stamm, Extrem.

●  Tag 6: Konjunktivitis bds. + persistierendes Fieber ●  Tag 6: antibiotische Therapie ohne eindeutige Besserung

●  Tag 7: Vorstellung Klinik bei progredienter Symptomatik

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Notfall durch Mykoplasmen

Befund Mundschleimhaut

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Notfall durch Mykoplasmen

Befund Haut + Mundschleimhaut

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Notfall durch Mykoplasmen

Befund Haut am Stamm

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Notfall durch Mykoplasmen

Befund Haut an Extremität

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Notfall durch Mykoplasmen

Befund Augen

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Notfall durch Mykoplasmen

Arbeitshypothese

●  Infektallergisches Erythema exsudativum multiforme majus

Differentialdiagnosen ●  HSV-Infektion ●  Pilz-Infektion

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Notfall durch Mykoplasmen

Klinische Untersuchung

●  Inspektion ●  Haut- und Schleimhaut

●  Auskultation ●  Hinweis auf Atemwegsinfektion?

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Notfall durch Mykoplasmen

Labordiagnostik

●  Labor-Schnelldiagnostik ●  pathologisch: CrP↑ (23), BSG↑ (115), Leukozytose (14)

●  Labor im Verlauf ●  Abstriche der Mundschleimhaut: kein Nachweis von Erregern, Pilzen, Viren

(HSV, VZV, EBV, Coxsackie)

●  Abstriche der Hautbläschen: kein Nachweis von Viren, Erregern

●  Serologie: kein Nachweis von Pilzen, Viren (HSV, VZV, EBV, CMV), aber: Nachweis einer akuten Mykoplasmeninfektion (IgA, IgM, IgG positiv)

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Notfall durch Mykoplasmen

Röntgen-Thorax

●  vermehrte perihiläre Zeichnung, pneumonische Anschoppung

Ophthalmologisches Konsil

●  Konjunktivitis

Dermatologisches Konsil

●  Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM)

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Notfall durch Mykoplasmen

Definition EEM

●  polyätiologisches, akutes, selbstlimitierendes Reaktionsmuster der Haut mit typischer Hautmorphe, der sog. Irisläsion (Fleck mit zentraler Abblassung) bzw. Kokardenform

●  charakterisiert durch das plötzliche Auftreten rundlicher erythematöser Maculae, vorzugsweise an den Streckseiten der Extremitäten sowie im Palmoplantarbereich, die im Verlauf einiger Tage eine typische Kokardenform annehmen und im Durchschnitt 2-3 Wochen persistieren, Rezidive sind häufig

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Bastuji-Garin et al. Arch Dermatol 1993; 129: 92-96

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Notfall durch Mykoplasmen

Einteilung EEM

●  Erythema exsudativum multiforme unterteilt in: 1.   EEM Minor-Form (= nichtbullöses EEM)

2.   EEM Majus-Form (= bullöses EEM)

●  bullöse Hautreaktionen nach Konsensus-Klassifikation unterteilt in:

1.  Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM)

2.  Stevens-Johnson-Syndrome (SJS)

3.  SJS-TEN-overlap

4.  Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) mit Maculae

5.  Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) mit großflächigem Erythem

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Notfall durch Mykoplasmen

EEM Minor-Form am Unterarm

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Notfall durch Mykoplasmen

EEM Minor-Form ●  Ätiologie

●  infektassoziiert (1. HSV-, 2. Mykoplasmen-, 3. EBV-, 4. CMV-Infektionen etc.) ●  vornehmlich jüngere Patienten, Jugendliche

●  Klinisches Bild ●  Maculae an Streckseiten der Extremitäten sowie palmoplantar ●  im Verlauf einiger Tage typische Kokarden ●  Schleimhaut involviert: nein

●  Therapie ●  antibiotisch (z. B. bei Mykoplasmen-Infektion à Makrolid) ●  Aciclovir (bei akuter oder rekurrierender HSV-Infektion) ●  Cave: keine Steroidtherapie

●  Verlauf ●  selbstlimitierend, heilt narbenlos ab ●  häufig Rezidive ●  saisonale Häufung (Frühjahr, Herbst)

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Notfall durch Mykoplasmen

1.  EEM Majus-Form: EEMM

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Notfall durch Mykoplasmen

1.   EEM Majus-Form: EEMM ●  Ätiologie

●  infektassoziiert (1. HSV-, 2. Mykoplasmen-, 3. EBV-, 4. CMV-Infektionen etc.)

●  Klinisches Bild ●  Erosionen + Blasen vornehmlich an den Streckseiten der Extremitäten sowie palmoplantar ●  Ausbreitung typischer Kokarden (3 cm ∅, regelmäßiger Rand, 2-3 konzentrische Ringe) ●  Schleimhaut involviert: ja, ≥ 1 ●  Effloreszenzen < 10% der KOF

●  Therapie ●  antibiotisch (z. B. bei Mykoplasmen-Infektion: Makrolid) ●  Aciclovir (bei akuter oder rekurrierender HSV-Infektion) ●  Cave: keine Steroidtherapie

●  Verlauf ●  selbstlimitierend, heilt narbenlos ab ●  häufig Rezidive ●  saisonale Häufung (Frühjahr, Herbst)

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Notfall durch Mykoplasmen

2.  EEM Majus-Form: SJS

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS ●  Ätiologie

●  infekt- (in 7% Mykoplasmen) aber vornehmlich auch medikamentenassoziiert (Antibiotika: Sulfonamide, Amoxicillin; Antikonvulsiva: Carbamazepin; NSAR; Allopurinol)

●  Pathogenese

●  zytotoxische Immunreaktion gegen Keratinozyten

●  Klinisches Bild ●  akute, potenziell lebensbedrohliche, mukokutane Intoleranzreaktion ●  stammbetonte Erosionen + Blasen (> 2-3 Stellen, > 3 cm ∅) ●  Ausbreitung atypischer Kokarden (unregelmäßiger Rand, schlecht abgrenzbar) ●  Schleimhaut involviert: ja, > 1 ●  typisch: hämorrhagische Kruste auf den Lippen ●  Effloreszenzen < 10% der KOF ●  hohes Fieber ●  stark reduzierter Allgemeinzustand ●  Nikolski-Zeichen positiv

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS

●  Therapie 1.   rigoroser Ausgleich des Flüssigkeits-, Säuren-Basen- und des Elektrolythaushaltes 2.   regelmäßige Überprüfung von Serumeiweiß, Albumin 3.   strikte Thermoregulation 4.   Infektionsmonitoring zur unbedingten Vermeidung einer Sepsis

a)  liegende Katheter alle 3 Tage „screenen“

b)  regelmäßige Wundabstriche c)  regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter

d)  peripheren Zugang nur an nicht involviertem Hautareal

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS

●  Therapie 5.   Nutrition ggf. über nasogastrale Sonde (hochkalorisch, eiweißreich) 6.   Haut

a)  regelmäßige topische Antiseptika (0,5%-iges Silbernitrat, 0,05%-iges Chlorhexidin)

b)  große geschlossene Blasen sollten eröffnet werden c)  faltenreiche nekrotische Hautreste sollten abgetragen werden

d)  kleine Blasen intakt lassen (= kurzfristiger steriler Verband) e)  hydrokolloidale Verbände / Hautersatzprodukte

f)  regelmäßige dermatologische Konsile 7.   Schleimhaut

a)  regelmäßiges Abtragen von Ablagerungen / Fibrinbelägen oral bzw. nasal b)  desinfizierende Spülungen, Sitzbäder

c)  regelmäßige zahnärztliche Konsile

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS

●  Therapie 8.   Augen

a)  antibiotische Therapie b)  Lubrikanzien (= Gleitmittel)

c)  ggf. Verklebungen lösen d)  regelmäßige ophthalmologische Konsile

9.   Physiotherapie 10.  Intubationsbereitschaft ð Intensivstation 11.  IVIG (intravenous immunglobulin)

a)  Studienlage befürwortet frühzeitigen Einsatz in Dosis von 0,75 mg/kg/d über 4 Tage

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Metry et al. Pediatrics 2003; 112: 1430-1436 Prins et al. Arch Dermatol 2003; 139: 26-32 Bachot et al. Arch Dermatol 2003; 139: 33-36

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS

●  Therapie 12.  Corticosteroide

a)  es liegen leider nur Case reports vor und die geben keinen sicheren Hinweis auf die Effektivität dieser Therapieoption, im Gegenteil: Nebenwirkungen wie Infektionen sind deutlich höher

b)  Expertenmeinung: Steroide sind eindeutig nicht indiziert, da sie - wie Metaanalysen und Fallvergleiche zeigten (kontrollierte, randomisierte Studien gibt es nicht) - zum einen den Heilungsverlauf verzögern, zum anderen die Infektionsgefahr erhöhen

13.  Plasmapherese / Hämofiltration / Hämodialyse a)  therapeutische Option

14.  Immunsuppressiva a)  es liegen unkontrollierte Sudienergebnisse für Ciclosporin A, Cyclophosphamid in

Kombination miteinander oder mit Prednison vor, welche ein Benefit darstellten, allerdings nur an Erwachsenen

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Mukasa et al. Postgrad Med J 2008; 84: 60-65

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Notfall durch Mykoplasmen

2.   EEM Majus-Form: SJS

●  Verlauf ●  5% Mortalität

●  wichtigster Prognosefaktor ist die Beherrschung der Infektion

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Notfall durch Mykoplasmen

3.  EEM Majus-Form: SJS-TEN-overlap / TEN

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Notfall durch Mykoplasmen

3.   EEM Majus-Form: SJS-TEN-overlap / TEN ●  Ätiologie

●  vornehmlich infektassoziiert (Staphylococcus aureus), aber auch medikamentenassoziiert ●  sonst siehe SJS

●  Klinisches Bild ●  Effloreszenzen 10-30% (SJS-TEN-overlap), > 30% (TEN) der KOF betroffen ●  sonst siehe SJS

●  Therapie ●  siehe SJS

●  Verlauf ●  30% Mortalität ●  sonst siehe SJS

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Lehr- / Lerninhalte

1.  Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.  Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.   Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS

4.  Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.  Sepsis

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Notfall durch Meningokokken

Neisseria meningitidis

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Symptomatik ●  plötzlicher Beginn mit hohem Fieber ●  deutlich reduzierter Allgemeinzustand ●  Kopfschmerzen ●  Erbrechen ●  Vigilanzstörung ●  ggf. Krampfanfall ●  vorgewölbte Fontanelle ●  Petechien

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Notfall durch Meningokokken

Hautbefund bei Aufnahme

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Notfall durch Meningokokken

Arbeitshypothese

●  Meningokokken-Sepsis

Differentialdiagnosen ●  Meningitis / Sepsis durch andere Erreger ●  Enzephalitis ●  verschiedene Purpuraformen ●  allergische Vaskulitis

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Notfall durch Meningokokken

Klinische Untersuchung

●  Inspektion: ●  hämorrhagische Effloreszenzen? ●  meningitische Zeichen?

●  Palpation: ●  Puls

●  Rekapillarisierungszeit

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Notfall durch Meningokokken

Labordiagnostik

●  Hinweis auf bakterielle Infektion? ●  Differentialblutbild (Linksverschiebung?, Thrombozytopenie?, Leukozytenzahl)

●  IL-6, Procalcitonin, C-reaktives-Protein

●  Hinweise auf DIC? ●  Gerinnungsstatus

●  Hinweise auf Organversagen? ●  Leberwerte, Nierenretentionswerte etc., Elektrolytstatus

●  mikrobiologische Diagnostik ●  Kulturen von Blut, Liquor, Urin (nur in 30% bei Meningokokken-Sepsis positiv)

●  bei Liquorpunktion à Punktatmaterial zusätzlich untersuchen lassen (Gram-Präparat, PCR)

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Notfall durch Meningokokken

Bildgebende Diagnostik

●  Hinweise auf NN-Blutung? ●  Sono Abdomen

●  Hinweis auf Hämorrhagie im ZNS? ●  Sono ZNS bei Kindern < 1 Jahr, sonst cMRT

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Sonographischer Hinweis auf NN-Blutung

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Therapie

●  antimikrobiell ●  Antibiotikum der Wahl = Cefotaxim (200 mg/kg/d in 3 ED)

●  Alternative: Penicillin, andere Cephalosporine

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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-744

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Notfall durch Meningokokken

Therapie

●  bei Hinweisen auf septischen Schock ●  Volumentherapie

●  kreislaufunterstützende Therapie

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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Therapie

●  bei Hinweisen auf derangierte Gerinnung ●  Thrombozytenkonzentrat, FFP, Thromboseprophylaxe

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Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-270 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 185-207

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Therapie

●  mit Glucocorticoiden möglich ●  Dexamethason 2 x 0,4 mg/kg i.v. oder 4 x 0,15 mg/kg i.v. für 2 Tage

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Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-586

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Verlauf: 2 h nach Aufnahme

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Verlauf: 12 h nach Aufnahme

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Verlauf: > 1 Woche nach Aufnahme

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Verlauf: postoperativ

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Meningokokken

Verlauf: Entlassungstag

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

Universitätsmedizin Rostock Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Lehr- / Lerninhalte

1.  Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.  Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.  Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis/WFS

4.   Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.  Sepsis

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Staphylococcus aureus

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Symptomatik

●  plötzlicher Beginn von zuvor gesundem Patienten mit hohem Fieber ●  Kopf-, Hals-, Bauchschmerzen, Erbrechen, Myalgien ●  schweres Krankheitsgefühl ●  Hyperämie der Konjunktiven, Mundschleimhaut ●  typische Zeichen eines Schock (Hypotonus) ●  Tag 5-7 Desquamation an Händen und Füßen

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Arbeitshypothese

●  Sepsis

Differentialdiagnosen

●  TSS (toxic shock syndrome)

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Definition TSS

●  eine durch bakterielle Exotoxine ausgelöste immunvermittelte, fulminant verlaufende Krankheit bei vorher gesunden Patienten

●  klassische TSS wird durch Exotoxine von Staphylococcus aureus ausgelöst

●  seltener: streptokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom (streptococcal toxic shock syndrome, STSS)

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Diagnosekriterien für TSS

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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Pathogenese des TSS

●  toxische Schocksyndrome werden durch exotoxinproduzierende Staphylokokken und Streptokokken ausgelöst à überschiessende Immunantwort (superantigenvermittelt)

●  wichtigstes Toxin TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1) wird in > 90% der menstruellen TSS- und in zwei Drittel der nichtmenstruellen TSS-Fälle isoliert

●  Folgen: ●  vermehrt proinflammatorische Zytokine

●  Exotoxine erhöhen Sensitivität (1000-fach) gegenüber Endotoxinen (z. B. LPS) ●  direkter zytotoxischer Effekt von TSST-1 auf Endothelzellen

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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746

Universitätsmedizin Rostock

Notfall durch Staphylokokken

Therapie des TSS

●  generell wie bei Sepsis

●  antimikrobiell ●  Antibiotikum der Wahl = Ampicillin oder Cephalosporin der 3. Generation +

Aminoglykosid + Clindamycin

●  supportive Therapie wie bei septischem Schock

●  Besonderheit Immunglobulintherapie (IVIG): kein routinemäßiger Einsatz

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 98 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 744-746

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Lehr- / Lerninhalte

1.  Notfall durch Pneumokokken: Pleuropneumonie

2.  Notfall durch Mykoplasmen: Erythema exsudativum multiforme (EEM)

3.  Notfall durch Meningokokken: Meningokokkensepsis / WFS

4.  Notfall durch Staphylokokken: Toxisches Schocksyndrom (TSS)

5.   Sepsis

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Sepsis

Fachgesellschaften u. Leitlinien

●  Surviving Sepsis Campaign

●  „International guidelines for management of severe sepsis and septic

schock" (2008)

●  Deutsche Sepsis-Gesellschaft

●  "Leitlinie Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis" (2010)

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Sepsis

Definition

●  Sepsis = systemische entzündliche Reaktion des Organismus (SIRS) auf eine

Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten

●  Sepsis = SIRS + vermutete oder bewiesene Infektion

Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 185-207

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Sepsis

Definition SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock im

Kindesalter

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

Universitätsmedizin Rostock

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Sepsis

Normwerte im Kindesalter

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Sepsis

Anamnese

●  Zeitdauer der Symptomatik

●  Vorerkrankungen

●  Einschätzung des Allgemeinzustandes durch die Eltern: „Das Kind ist ganz anders

als sonst“

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Sepsis

Klinische Untersuchung

●  Liegt eine Kreislaufinsuffizienz vor? ●  Herzfrequenz ●  Hautkolorit ●  Rekapillarisierungszeit (pathologisch bei > 3 s)

●  Liegt eine Ateminsuffizienz vor? ●  Tachypnoe ●  Dyspnoe ●  pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

●  Liegt eine Bewusstseinsstörung vor? ●  Lethargie ●  Somnolenz ●  Agitation ●  Verwirrtheit

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Labordiagnostik

●  Entzündungsmarker, vor allem Procalcitonin, IL-6, CrP

●  Differentialblutbild (Thrombozytopenie?, Leukozytose / -penie?, LV?)

●  Gerinnung einschl. D-Dimere (DIC?)

●  BGA (Elektrolytkontrollen, Laktaterhöhung?, BZ?)

●  Klinische Chemie (Organdysfunktion?)

●  Kulturen in z.B. Blut, Liquor, Urin, Erguss (nur in ca. 30% positiv)

Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Sepsis

Procalcitonin – Dynamik

Abb. von Zingler et al. vom Zentrallabor der UMR

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Sepsis

Procalcitonin – cut-off

●  Metaanalyse von insgesamt 30 Arbeiten mit insgesamt 3.244 Patienten ermittelte

diesen zwischen 0,5-2,0 ng/ml

●  Abstufung: < 0,5: Sepsis unwahrscheinlich, 0,5-2,0: Sepsis möglich, > 2,0: Sepsis

wahrscheinlich

Wacker et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 425-436 Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

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Sepsis

Bildgebung

●  darf die Therapie nicht verzögern und sollte erst bei stabilem Kreislauf

erfolgen

Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Sepsis

Sofortmaßnahmen

●  mindestens 3 Personen für effektive Erstversorgung erforderlich

●  jede Stunde Kreislaufinsuffizienz steigert Mortalität um 40%

●  MAD > 40 mmHg

●  wichtigste Erstmaßnahme: rasche IV-Volumensubstitution ●  IV- oder IO-Zugang ●  20 ml/kg KG über 5 min mit bis zu 3 Repititionen ●  kristalloide Vollelektrolytlösungen

●  bei peristierender Kreislaufinsuffizienz Katecholamine

●  parallel Sauerstoff, Antibiotika, ggf. Intubation + Beatmung

Ziel: Beseitigung/Verhinderung des intravasalen Volumenmangels

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Folgen des intravasalen Volumenmangels

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Antibiotische Therapie

●  Fokussanierung (Drainage v. Abszessen, Explantation inf. Implantate etc.)

●  "hit early" und "hit hard“ ●  Therapiebeginn innerhalb der 1. Stunde (besser: in den ersten 30 min) ●  Zeitverzögerung beim septischen Schock erhöht die Mortalität um 7% pro Stunde

●  Therapiedauer 7-10 Tage oder PCT-gesteuerte Algorithmen

●  Antibiotische Therapie bei Kindern: siehe DGPI-Handbuch

Ziel: Therapiebeginn innerhalb der 1. Stunde

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73

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Sepsis

Beispiele für kalkulierte/empirische antibiotische Therapie ●  Neugeborene bzw. Säuglinge im 1. bis 3. Lebensmonat: Ampicillin oder Breitspektrum-Penicillin + Cefotaxim oder

+ Aminoglykosid ●  Kinder und Säuglinge nach dem 3. Lebensmonat: Cephalosporine der Cefotaxim-Gruppe ●  Nosokomial erworbene Infektion: Cephalosporin der Ceftazidim-Gruppe oder Breitspektrum-Penicillin +

Aminoglykosid ●  V.a. Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA), Penicillin-resistente Pneumokokken (PRP),

multiresistente Enterokokken (ohne Vancomycin-Resistenz): Vancomycin oder Linezolid, mit oder ohne Rifampicin bzw. Clindamycin

●  Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE): Ampicillin (falls Ampicillin-sensibel) + Gentamicin ●  „Extended-spectrum -Lactamase Producing“ (ESBL)-Enterobacteriaceae: Carbapeneme ●  Infektionsherd im Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt: Cephalosporine der Ceftazidim-Gruppe oder

Breitspektrum-Penicillin + Aminoglykosid, in Kombination mit Metronidazol ●  Neutropenie: gegen Pseudomonas wirksames Betalaktam-Antibiotikum mit oder ohne Aminoglykosid mit oder ohne

Vancomycin ●  V.a. Rickettsiose: Tetrazykline ●  V.a. Pilzinfektion: Amphotericin B ●  V.a. Herpes-simplex-Virus-Infektion: Aciclovir

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Lentze et al. Pädiatrie [Kapitel 97 von Hufnagel et al.], Gabler Wissenschaftsverlage, 2007; 3. Auflage: 739-44

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Sepsis

Volumentherapie

●  Zielkriterien: MAD > 40 mmHg, ZVS > 70%, ZVD > 8 bzw. 12 (beatmet) mmHg,

Diurese > 0,5 ml/kg/h

●  kristalloide vollisotone Elektrolytlösungen Mittel der 1. Wahl

●  Kolloide nicht routinemäßig

●  Albumin kann erwogen werden

●  Erythrozytenkonzentrat frühzeitig (Transfusionstrigger = Hb < 6,2 mmol/l)

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

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Sepsis

Gerinnungsmanagement

●  Thrombozytenkonzentrat bei Blutung oder Thrombos < 30.000/µl

●  FFP bei Blutung oder erniedrigten Gerinnungsfaktoren

●  Heparinisierung nicht routinemäßig, aber Thromboseprophylaxe von Reinhart et al.

zu erwägen [Evidenzgrad V]

Fazit: Gefahr der DIC allgegenwärtig

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207

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Sepsis

Katecholamintherapie

●  Noradrenalin Vasopressor der 1. Wahl (Dopamin mehr NW, Studie aus 2010) bei

„warmen“ Schock

●  Vasopressin nicht routinemäßig

●  Dobutamin Katecholamin der 1. Wahl bei eingeschränktem HZV

●  Adrenalin bei weiter bestehender LV Pumpfunktionsstörung, bei „kalten“ Schock

Fazit: Noradrenalin + Dobutamin 1. Wahl

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Supportive/adjuvante Therapie

●  Intensivierte Insulintherapie (IIT)

●  Vorteil: kritisch kranke Patienten sind durch Hyperglykämien gefährdet

●  Retrospektive Analyse an 260.000 Pat. (Falciglia et al. 2009)

●  Nachteil: IIT kann zu letalen Hypoglykämien führen, kein Letalitätsvorteil

●  VISEP-Studie (Brunkhorst et al. 2008)

●  Glucocontrol-Studie (Preiser et al. 2009)

●  NICE-SUGAR-Studie an 6.104 Pat. (Finfer et al. 2009)

●  Kinder: keine Empfehlung

Fazit: Hyperglykämien (> 8,3 mmol/l) vermeiden, aber keine strikte Einstellung

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86

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Sepsis

Supportive/adjuvante Therapie

●  Glukokortikoide

●  Vorteil: unter niedrig dosiertem Hydrokortison schneller hämodyn. Stabilität

●  franz. multizentr. Studie mit 200 mg (Annane et al. 2002)

●  Nachteil: unter Hydrokortison Hyperglykämien mgl., kein Letalitätsvorteil

●  CORTICUS-Studie an 499 Pat. (2008)

●  Metaanalyse aus 2009 von 17 RCT aus 40 Jahren zeigt Letalitätsvorteil

●  Kinder: nur bei therapierefraktärem septischen Schock, WFS, HiB-Meningitis

Fazit: Hydrokortison kann im septischen Schock appliziert werden

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

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Sepsis

Supportive/adjuvante Therapie

●  Recombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)

●  Vorteil: Letalität bei schwerer Sepsis um 19% gesenkt

●  PROWESS-Studie an 1.690 Pat. (2001)

●  ENHANCE-Studie an 273 Pat. (2004)

●  Nachteil: Blutungsrisiken sind unbedingt zu beachten

●  Kinder: kein Letalitätsvorteil, kein erhöhtes Blutungsrisiko, nicht empfohlen

●  RESOLVE-Studie

Fazit: bei hohem Sterberisiko und fehlender KI bei Erwachsenen empfohlen

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86

Pädiatrische Intensivmedizin II, Rostock, 19. Mai 2014

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Kontakt Universitätsmedizin Rostock Kinder- und Jugendklinik, Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Leiter: OA Dr. med. Gert Warncke tel. 0381 494-7126, mail. [email protected]