Upload
andrew-stanley
View
21
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Świadczeniodawca. Świadczeniodawca. Świadczeniodawca. Świadczeniodawca. Świadczeniodawca. Świadczeniodawca. Pakiet Świadczeniodawcy służy do przekazywania danych o zrealizowanych świadczeniach zdrowotnych. LOW NFZ. Świadczeniodawca. Pakiet Świadczeniodawcy. Ewidencja Świadczeń. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Pakiet Świadczeniodawcy służy do przekazywania danych Pakiet Świadczeniodawcy służy do przekazywania danych o zrealizowanych świadczeniach zdrowotnycho zrealizowanych świadczeniach zdrowotnych
LOW NFZ
Świadczeniodawca
Świadczeniodawca
Świadczeniodawca Świadczeniodawca
Świadczeniodawca
Świadczeniodawca
Pakiet Świadczeniodawcy
Podział Pakietu Świadczeniodawcy na moduły funkcjonalnePodział Pakietu Świadczeniodawcy na moduły funkcjonalne
Świadczeniodawca
EwidencjaŚwiadczeń
WspomaganieRozliczeń
Komunikacja Konfigurator
Pakiet Świadczeniodawcy
Tryb przesyłu danych do LOW NFZTryb przesyłu danych do LOW NFZ
EwidencjaŚwiadczeń
WspomaganieRozliczeń
Komunikacja
Centralna Baza
Świadczeń
w LOW NFZ
Dzienny tryb przesyłu danych
Dane rozliczenioweDane rozliczeniowe
Pakiet Świadczeniodawcy
WspomaganieRozliczeń
Informacje
o wykonanych
świadczeniach
Informacje
o podpisanych
umowach
Sprawozdania
Pakiet Świadczeniodawcy
EwidencjaŚwiadczeń
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Szpitalny oddział ratunkowy, zwany dalej „SOR”1) udziela świadczeń zdrowotnych, polegających na wstępnej
diagnostyce i podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym do stabilizacji funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, z przyczyny wewnętrznej lub zewnętrznej, a w szczególności w razie wypadku, urazu, zatrucia u dorosłych i dzieci,
2) udziela świadczeń zdrowotnych, w zakresie określonym w pkt 1, poszkodowanym w stanach wyjątkowych i katastrofach,
3) dokonuje zabezpieczenia medycznego pacjentów oraz organizuje transport do innych zakładów opieki zdrowotnej w razie konieczności leczenia specjalistycznego
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Oddział SOR składa się z następujących obszarów:1) segregacji medycznej i przyjęć,2) resuscytacyjno-zabiegowego,3) krótkotrwałej intensywnej terapii,4) obserwacji,5) konsultacyjnego,6) laboratoryjno-diagnostycznego,7) stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego,
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Obszar segregacji medycznej i przyjęć zapewnienia:1) przeprowadzenia wstępnej oceny pacjenta
i bezkolizyjnego transportu do innych obszarów oddziału SOR,
2) jednoczesnego przyjęcia i segregacji medycznej co najmniej czterech pacjentów,
3) bliskiego dostępu do poczekalni dla pacjentów i rodzin,
4) warunków niezbędnych dla przeprowadzenia wywiadu zdrowotnego od zespołów ratownictwa medycznego oraz od pacjenta i jego rodziny.
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy składa się co najmniej z jednej sali z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi lub dwóch sal resuscytacyjnych oraz sali zabiegowej i sali zakładania opatrunków gipsowych
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy umożliwia co najmniej:1) monitorowanie i podtrzymanie funkcji życiowych,2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej,3) wykonanie pełnego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia
urazów,4) prowadzenie resuscytacji płynowej,5) leczenie bólu,6) wstępne leczenie zatruć,7) opracowanie chirurgiczne ran i drobnych urazów,8) wszystkie inne działania ratunkowe w stanach zagrożenia zdrowia i życia
u dorosłych i dzieci.
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy umożliwia co najmniej:Obszar krótkotrwałej intensywnej terapii zapewnia w odniesieniu do
dorosłych i dzieci:1) monitorowanie funkcji życiowych, zgodnie ze standardem intensywnej
terapii,2) kontynuowanie przedłużającej się resuscytacji krążeniowo-oddechowej,3) wczesne leczenie zatruć,4) przygotowanie i stabilizacja pacjentów przed doraźną interwencją
chirurgiczną,5) wstępne leczenie ostrej niewydolności oddechowej, w tym prowadzenie
oddechu zastępczego,6) wstępne leczenie ostrej niewydolności krążeniowej, w tym prowadzenie
zewnętrznej stymulacji serca,7) wstępne leczenie ostrych niewydolności narządowych, w tym terapii
nerkozastępczej,8) resuscytacja płynowa,9) wstępne leczenie wstrząsu o różnej etiologii.
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Obszar obserwacji zawiera co najmniej cztery stanowiska, o powierzchni co najmniej 12 m2 każde, wyposażone w wyroby medyczne i produkty lecznicze, umożliwiające:
1) monitorowanie rytmu serca i toru oddechowego,2) nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi,3) monitorowanie wysycenia tlenowego hemoglobiny,4) pomiar temperatury powierzchniowej i centralnej,5) stosowanie biernej tlenoterapii,6) prowadzenie infuzji dożylnych,7) podjęcie natychmiastowej resuscytacji z defibrylacją
i udrożnieniem dróg oddechowych na drodze intubacji lub konikotomii.
Rozliczanie świadczeń Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORudzielanych w SOR
Obszar konsultacyjny posiada gabinety lub boksy badań lekarskich
Szpitalny Oddział RatunkowySzpitalny Oddział Ratunkowy
Szpitalny Oddział Ratunkowy
do leczenia ambulatoryjnego
przyjęcia do szpitala lub przekazanie do innego specjalistycznego szpitala
HospitalizacjaHospitalizacja
PrzyjęcieHospitalizacja
Wypis
Pobyty i proceduryPobyty i procedury
Hospitalizacja
Pobyt 1 Pobyt 2 Pobyt 3
Procedury
Produktjednostkowy
Procedury
Produktjednostkowy
Procedury
Produktjednostkowy
Schemat blokowySchemat blokowy
Hospitalizacja
Pobyt 1 Pobyt 2 Pobyt 3
Proc. Produktjednostk.. Proc. Produkt
jednostk.. Proc. Produktjednostk.
Lecznictwo AmbulatoryjneLecznictwo Ambulatoryjne
Świadczenie
Świadczenia zdrowotne w zakresie: POZ, Ambulatoryjnego Lecznictwa Specjalistycznego, Świadczeń Stomatologicznych, Rehabilitacji Ambulatoryjnej,Transportu i Ratownictwa Medycznego
Schemat blokowy Schemat blokowy Lecznictwo AmbulatoryjneLecznictwo Ambulatoryjne
Świadczenie
Porada Wyjazd Leczenie
Proc. Produktjednostk.. Proc. Produkt
jednostk.Proc.Produktjednostk. (zerowy).
Przygotowanie systemu do pracyPrzygotowanie systemu do pracy
LOW NFZ
Instalacja PS
Słowniki
Dane umów
Dyskietka instalacyjna
Pakiet Świadcz.
Komunikacja
WspomaganieRozliczeń
Pakiet Świadczeniodawcy Pakiet Świadczeniodawcy - cechy rozwiązania- cechy rozwiązania
o standaryzacja komunikacji pomiędzy świadczeniodawcą a LOW NFZ w oparciu o sieć rozległą
o ujednolicenie zawartości słowników, w tym m.in.: słownik rodzajów świadczeń słownik produktów (kontraktowych - rozliczeniowych) słownik produktów jednostkowych ICD-9, ICD-10
o ujednolicenie algorytmów rozliczeniowycho standaryzacja sprawozdawczości
Kontraktowanie 2005 Kontraktowanie 2005 – zasady ogólne– zasady ogólne
oparcie się na jednakowych w skali NFZ standardach słownikowych i rozliczeniowych
rozliczanie produktów przez tzw. produkty kontraktowe
wykazywanie świadczeń rozliczanie produktów przez tzw. produkty jednostkowe
szczegółowa ewidencja świadczeń po stronie świadczeniodawców w PŚ
weryfikacja rozliczeń na podstawie danych szczegółowych
Kontraktowanie 2005 – Kontraktowanie 2005 – podstawowe pojęciapodstawowe pojęcia
Produkt kontraktowany – pozycje planu rzeczowego umów
Produkty jednostkowe - pozycje, na podstawie których wylicza się wykonanie danego produktu kontraktowanego np. „amputacja kończyny na poziomie uda”; w ramach słownika prowadzona jest wycena; przypisanie produktów jednostkowych do produktów kontraktowych – „pakiety”
Produkty jednostkowe z wagą „0” – nie wpływają bezpośrednio na rozliczenia; są gromadzone dla celów kontrolnych i statystycznych
Produkt jednostkowy musi być wyrażony w takiej jednostce miary, w jakiej zakontraktowany jest produkt kontraktowy
Związek danych statystycznych Związek danych statystycznych z danymi rozliczeniowymiz danymi rozliczeniowymi
Część statystyczna– jakie udzielono świadczenia
świadczeniobiorcy
Część rozliczeniowa
Świadczenie
Świadczenie jednostkowe
Świadczenie jednostkowe
Procedura medyczna
Procedura medyczna
…
Procedura medyczna
Procedura medyczna
…
…
Produkt kontraktowanyProdukt jednostkowy
…
Produkt kontraktowanyProdukt jednostkowy
Kontraktowanie 2005 – Kontraktowanie 2005 – podstawowe pojęcia podstawowe pojęcia
– produkt punkty w poradni chirurgicznej będzie możliwy do rozliczenia w oparciu o 4 produkty jednostkowe:
porada I typu w poradni chirurgicznej – 2 pkt porada II typu w poradni chirurgicznej – 4 pkt. porada III typu w poradni chirurgicznej – 7 pkt. porada IV typu w poradni chirurgicznej – świadczenia określone
w katalogu świadczeń zabiegowych (odrębna wycena punktowa)
– produkt osobodzień w oddziale psychiatrycznym będzie rozliczany w oparciu o 3 produkty jednostkowe:
osobodzień z wagą 1 (waga 1 oznacza, że przy rozliczeniu podstawą wyliczenia będzie zakontraktowana cena osobodnia)
osobodzień na przepustce z wagą 0,7 (waga 0,7 oznacza, że cena osobodnia na przepustce to 70% ceny zakontraktowanego osobodnia)
osobodzień po przekroczeniu czasu pobytu z wagą 0,7 (waga 0,7 oznacza, że cena osobodnia maleje do poziomu 70% ceny zakontraktowanego osobodnia)
Charakterystyka świadczeniaCharakterystyka świadczenia– przypisane do konkretnego pacjenta– ma określony czas i miejsce realizacji– w przypadku lecznictwa ambulatoryjnego
ma określonego konkretnego realizatora (z prawem wykonywania zawodu)
– charakteryzowane jest przez rozpoznanie wg ICD-10 będące podstawą udzielenia świadczenia
– dodatkowo charakteryzowane przez procedury ICD-9 oraz tzw. produkty jednostkowe statystyczne (z wagą zerową) zdefiniowane przez NFZ na rok 2005 (dalej zwane produktami jednostkowymi zerowymi)
– w części rozliczeniowej następuje wskazanie na produkt (z umowy) oraz produkt jednostkowy (związany z tym produktem), w oparciu o który będzie to świadczenie finansowane przez płatnika.
Pakiet Świadczeniodawcy Pakiet Świadczeniodawcy – charakterystyka– charakterystyka
elektroniczna postać danych na poziomie realizatora świadczeń
ewidencja świadczeń we wszystkich zakresach – wybór zakresu PŚ w zależności od cech produktu
wspomaganie rozliczania kontraktów; przygotowanie załączników do sprawozdań z wykonania umowy
komunikacja z oddziałem NFZ przez sieć rozległą
Obieg informacjiObieg informacji
Centralna Baza Świadczeń LOW NFZ
Umowy zawarte LOW NFZ
Pakiet Świadczeniodawcy
definicja umowy (elektroniczna)
dane o zrealizowanych świadczeniach
sprawdzenie w CWU
czy osoba jest ubezpieczona
Potwierdzenia danych
oraz
potwierdzenie zamknięcia
sprawozdania
dane rozliczeniowe
słowniki:
produkty, ICD-9,
ICD-10, inne
kwota do wypłaty
weryfikacja
wspomaganie rozliczeń, kontrola świadczeń
zawarte umowy, aneksy umów
Efekty wdrożenia – obieg informacji o deklaracjach POZEfekty wdrożenia – obieg informacji o deklaracjach POZ
ŚwiadczeniodawcaPOZ
Import plików
Proces weryfikacjiHistoria deklaracji
POZ
Ewidencja Umów LOW NFZ
Raport o liczbie osób; plik
z odpowiedzią
Ewidencja deklaracji
POZ
Dane o świadczeniodawcach
i umowach
Informacjao błędach