PALIJATIVNA I SUPORTIVNA NJEGA

Doc.Dr. Hiba Bašić

Klinika za onkologiju KCUS,

2009

PALIJATIVNA I SUPORTIVNA NJEGA

PRINCIPI PALIJATIVNE NJEGEPRINCIPI PALIJATIVNE NJEGE

ORGANIZACIJA PALIJATVNE NJEGEORGANIZACIJA PALIJATVNE NJEGE

POSEBNI OBLICI PROVOĐENJA POSEBNI OBLICI PROVOĐENJA

PALIJATIVNA I SUPORTIVNA NJEGA

Palijativna njega: Sveobuhvatna njega bolesnika sa uznapredovalom bolešću kada su iscrpljene mogućnosti izlječenja odnosno preživljenja bez kliničkih znakova bolesti. Ima za cilj postizanje najboljeg mogućeg kvaliteta života. Olakšanje-kupiranje simptoma bolesti i podrška pacijentu i njegovoj familiji u emocionalnim, kulturnim i drugim

potrebama. Obično se provodi kod inkurabilnih pacijenata. Suportivna njega: njega koja se pruža obično uz drugu, specifičnu terapiju za poboljšanje uspjeha terapije, prevazilaženje nježeljenih efekata terapije, pripreme za terapiju, ašto podrazumijeva ne samo fizičku nego i psihološku i socijalnu potporu. Provodi se podjednako kod kurabilnih i kodneizlječivih pacijenata.

1.1.

Filozofija Palijativne NjegeFilozofija Palijativne Njege Liječiti ponekadLiječiti ponekad, , olakšati čestoolakšati često, , a poboljšati konfor a poboljšati konfor

uvijek(kvalitet života)uvijek(kvalitet života) Premostiti nauku i humanost da se obezbijedi Premostiti nauku i humanost da se obezbijedi

kompetentna i osjećajna njegakompetentna i osjećajna njega Omogućiti pacijentu i familiji da ojačajaju kroz Omogućiti pacijentu i familiji da ojačajaju kroz

edukaciju i podrškuedukaciju i podršku Obezbijediti ranObezbijediti ranii tretman simptoma i vještinu da se tretman simptoma i vještinu da se

nosi s njimanosi s njima Olakšati patnju i poboljšati kvalitet životaOlakšati patnju i poboljšati kvalitet života VVrednovati i diseminirati informacije kroz naučna rednovati i diseminirati informacije kroz naučna

istraživanja i dokumentacijuistraživanja i dokumentaciju IntegrIntegrirati servise palijativne njege u tekući medicinski irati servise palijativne njege u tekući medicinski

tretmantretman

PRINCIPI PALIJATIVNE NJEGE

-Biti pripremljenpripremljen za pružanje pal.njege još od početkapostavljanja dijagnoze (primarno uznapred. stadiji, bolest salošom prognozom, loši socijal.uvjeti..)

-Provođenje u okviru sveobhvatne njegesveobhvatne njege-opće, specifične, suportivne.

-Timski radTimski rad: uska međusuradnja doktora različitih specijal.,sestre, fizioterap., psihologa, socijal.radnika, pacijenta, porodice i dr.

-CiljCilj njege pacijenta treba da bude što bolji kvalitet kvalitet životaživota-nikako “besmrtnost”

-OdlukuOdluku o načinu sveobuhvatnog tretmana, pa i palijativne iSuportivne njege donose navedeni timovitimovi uz pristanak potpunoinformiranog pacijentapacijenta (ako nije kompetentan, njegovog zastupnika)

ZADACI PALIJATIVNE NJEGE

-Olakšanje glavnih simptoma u svim fazama bolesti, posebno olakšanje bola

-Sveobuhvatna njega u terminalnoj fazi(umirućeg)

-Podrška familiji tokom bolesti i nakon smrti bolesnika

Palijativna NjegaPalijativna Njega PalPaliiativativnana NjegaNjega JEJE::

Filozofija njegeFilozofija njege TTretman fizičkeretman fizičke, emo, emocionalnecionalne, ,

socisocijjalalnene, , i duhovnei duhovne “ “patnjepatnje”” NajboljNajboljee je kada se započne već je kada se započne već

od postavljanja dijagnoze i od postavljanja dijagnoze i tokom cijele bolestitokom cijele bolesti

Tretman simptoma kod Tretman simptoma kod hronične, po život opasne ili hronične, po život opasne ili tertermminalne faze bolestinalne faze bolestii

Kolaboracija Kolaboracija InterdisciplinarInterdisciplinarnog timanog tima, , papacijentacijenta, famil, familijeije, s, svih koji vih koji pružaju zdravstvenu njegupružaju zdravstvenu njegu i i istraživačaistraživača

PaliPalijatijativvnja Njega nja Njega NINIJEJE::

Tretmanski modalitet Tretmanski modalitet (vrsta terapije)(vrsta terapije)

Ograničena samo na Ograničena samo na kontrolu bolakontrolu bola

DDa se koristi samo pri a se koristi samo pri kraju života (kod kraju života (kod umirućih)umirućih)

Ograničena samo na Ograničena samo na onkonkoološke bolesnikeloške bolesnike

ADEKVATNOST PALIJATIVNE NJEGEOvisi o:-infrastrukturi (kadar, oprema,lijekovi)

-metodologiji(način provođenja, organizacija) -stanju resursa (raspoloživog novca) ali i -stanja društvene svijesti tj nacionalne politike

(priznavanje značaja pal.njege) -redovnoj evaluaciji sveobuhvatne njege

Evaluacija: -pristupačnost esencijal.lijekovima,posebno oralnom morfinu,

-pristupačnost educiranom profesionalnomkadru-resurs za edukaciju zdrav.kadra, familije i dr.

-postojanje jasne odluke o tretmanu sa obavezama prema želji pacijenta

-evaluacija efekta terapije-mjerenje glavnihsimptoma, osobito bola, tokom sveobuhvatne terapije

PROBLEMI I POSTUPCI U PALIJATIVNOJ NJEZI

1.Adekvatni resursi za liječenje (barem za kontrolu bola), počev od Dg.vjerovatno neizlječive bolesti u poređenju sa resursima za specifičnu antikancersku th (uzeti u obzir preporuke WHO).2.Imati pravo umrijeti, posebno u tehnološkom okruženju,uzaludan tretman ne započinjati i ne održavati.3.Edukacija zdrav.kadra, posebno doktora4.Sve značajniji balans između pokušaja liječenja i njege(efikasno i efektno)-zbog masovnog porasta kancera: porast incidence(broj novih slučajeva godišnje na 100000 stanovnika), porast broja stanovnika, starenje stanovništva.5.Provjera adekvatnosti palijativne njege na nivou cijele društvene zajednice6.Etička pitanja obzirom na razliku u pristupačnosti njege u razl.zemljama i unutar pojedinih zemalja.

Barijere za Palijativnu Njegu Barijere za Palijativnu Njegu Pogrešno shvatanjePogrešno shvatanje//strah od ovisnosti i sporednih efekata strah od ovisnosti i sporednih efekata

liječenjaliječenja Nedostatak integracije u većinu sistema zrdavstvene zaštiteNedostatak integracije u većinu sistema zrdavstvene zaštite Pristup njezi pacijenta orijentiran samo na njegovu bolestPristup njezi pacijenta orijentiran samo na njegovu bolest Ograničena medicinska i klinička isOgraničena medicinska i klinička isppitivanja u palijativnoj itivanja u palijativnoj

njezinjezi Etičke, kulturelne i religijske razlikeEtičke, kulturelne i religijske razlike Pogrešno shvatanje palijativne njege kao njege na kraju životaPogrešno shvatanje palijativne njege kao njege na kraju života Protivljenje pProtivljenje paacijentacijenta/famil/familije da ukažu na sporeije da ukažu na sporeddne efekte ne efekte

koji remete kvalitet životakoji remete kvalitet života FinanciFinancijske i jske i regulatorregulatorne preprekene prepreke

ORGANIZACIJA PALIJATIVNE NJEGE

Dobra njega = mobiliziranost zdravstvenog servisa ipriznavanje pal.njege u cjelokup.sistemu zdrav.zaštite.Adekvatno raspoređeni resursi i na ovu kategoriju pacij.

Preporuka WHO: - u razvijenim zemljama ½ resursa za th.kancera (hirurgija,radioterapija,kemoterapija,kombinovana th)namijeniti za pal.njegu

- u nerazvijenim, 80%Globalni napredak u pal.njezi zavisi od: opće ugradnje usistem zdrav.zaštite, tj edukacija, istraživanje, uticaj na administr., specijano razvijeni servisi pal.njege ,priznavanjeprava na pal. njegu

OBLICI ORGANIZIRANOSTI PAL. NJEGE Oblici koji djeluju povezano: 1.Kućna njega1.Kućna njega -(patronažna služba i kućna posjeta liječnika), ostali učesnici kućnog liječenja u primar.zdrav.zaštiti.2.Dnevna bolnica2.Dnevna bolnica – – pacijent odlazi dnevno u pacijent odlazi dnevno u bolnicu, noćiva kod kuće bolnicu, noćiva kod kuće (olakšava obitelji, stvara uvjete soc.rekreacije,fizikal.th) 3.Bolnički stacionar3.Bolnički stacionar - - (stručna med.njega, kontrola simptoma koji se ne mogu riješiti kod kuće, omogućava obitelji da se odmori, obezbjeđuje mir i sigurnost bolesniku).

4.Hospis4.Hospis - - sistem institucionalne organizirane skrbi za bolesnike u teminalnoj fazi bolesti

OBLICI ORGANIZACIJE PALIJATIVNE NJEGE -1.KUĆNO LIJEČENJE

1.Kućno liječenje – u kućnom liječenju učestvuju: •Obitelj i bolesnik• Primar. zdrav.zaštita, Sekundar.zdrav.zaštita, •”Klinika u kući”(pacijent koji je hospizaliziran u bolnici nastav-lja hospitalizaciju u kući, ima svakodnevnu posjetu sestre, redovnu posjetu liječnika, uz ordiniranje terapije kao u bolnici, tj nastavakbolničke terapije)

• Mjesna zajednica (soc.služba, dobrovoljci)

• Liga za borbu protiv raka• Humanitarne organizacije (Internacionalne, Nacionalne (Crveni križ i dr.nevladine humanitar.org), organizacije u okviru vjerskih zajednica i institucija)

OBLICI ORGANIZIRANOSTI PALIJATIVNE NJEGE – 2.,3

2.Dnevna bolnica2.Dnevna bolnica – – Namijenjeni pacijentima koji su Namijenjeni pacijentima koji su samostalno ili uz pomagala pokretni, drže bol pod kontrolom samostalno ili uz pomagala pokretni, drže bol pod kontrolom i mogu posjećivati Dnevnu bolnicu. Oi mogu posjećivati Dnevnu bolnicu. Olakšava obitelji, stvara uvjete socijalne rekreacije, provođenje fizikalne th)

3.Bolnički stacionar3.Bolnički stacionar – – Za bolesnike koji su slabo Za bolesnike koji su slabo pokretni ili nepokretni, trebaju terapiju više puta u toku 24 pokretni ili nepokretni, trebaju terapiju više puta u toku 24 h, trebaju balansiranje vrste i doza terapije, trebaju h, trebaju balansiranje vrste i doza terapije, trebaju kratkotrajan pal.tretman koji se provodi isključivo u bolnici kratkotrajan pal.tretman koji se provodi isključivo u bolnici (palijativno zračenje, pal.hirurgija, imobilizacije,..), (palijativno zračenje, pal.hirurgija, imobilizacije,..), kontrola simptoma koji se ne mogu riješiti kod kuće. Pacijentu obezbjeđuje stručnu med.njega, omogućava obitelji da se odmori, obezbjeđuje mir i sigurnost bolesniku).

OBLICI ORGANIZIRANOSTI PALIJATIVNE NJEGE – 4. HOSPIS

HOSPIS-je stacionarni oblik organizirane pal.njege čija filozofija prihvaća smrt kao normalan proces, posljednju fazu života, potrebu umirućih da žive potpuno i dostojanstveno do kraja, bez požurivanja ili odlaganja umiranja.HOSPIS-sistem organizirane skrbi za bolesnike u teminalnoj fazi bolesti Ciljevi hospisa: Smanjiti bol i patnju

Omogućiti mirnu i dostojanstvenu smrt Pružiti olakšanje obitelji bolesnika Pružiti emocionalnu i duhovnu potporu Smanjiti troškove zdravstvene zaštite

ORGANIZACIJA HOSPISATri oblika koji djeluju povezano: Kućna njega(patronažna služba

i kućna posjeta liječnika), Dnevna bolnicaDnevna bolnica(olakšava obitelji, stvara

uvjete soc.rekreacije,fizikal.th) i Bolnički stacionarBolnički stacionar((stručna med.njega, kontrola simptoma koji se ne mogu riješiti kod kuće, omogućavaobitelji da se odmori, obezbjeđuje mir i sigurnost bolesniku).

U hospisu je naglasak na simptomatskoj terapijiU hospisu je naglasak na simptomatskoj terapijiNaglasak na:- kvalitetu života, vještina komunikacije s psihološkim,duhovnim i socijalnim elementima.

-kontrola simptoma - ljekari, med.sestre i drzdrav.profesionalci, soc.radnici i dr.-interdisciplinaran rad

-saradnja i potpora obitelji i nakon smrti

OPĆI ZAHTJEVI ZA HOSPIS

Zgrada:-pristupačna javnom prijevozu -poseban ulaz za invalidska kolica -pristup vrtu -opremljenost bez modernist.naglašenosti -atmosfera više obiteljska nego bolnička

PREDMETI PALIJATIVNE I SUPORTIVNE NJEGE •Terapija simptoma bolesti –prvenstveno bola•Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe -Palijativna radioterapija, Pal.hirurgija•Terapija posljedica specifične onkološke terapije•Prehrana onkoloških bolesnika -probavni problemi•Osnovna načela zdrav.njege: kože i sluznica-usne duplje (afte i infekcije orale sluznice), dekubitalne rane,traheostoma, kolostoma, smetnje disanja,...

• Kancer kod starijih osoba•Socijalna i duhovna skrb teških bolesnika:komunikacija s bolesnikom i njegovom obitelji, umiranje- razgovoris umirućim, žalost, djeca-roditelj)

Simptomi koji se tiču Kvaliteta života kod pacijenata u Palijativnoj njezi (1)Simptomi koji se tiču Kvaliteta života kod pacijenata u Palijativnoj njezi (1)

Slabost-zamorSlabost-zamor(74.2%)(74.2%) Zabrinutost Zabrinutost (70.9%)(70.9%) Osjećaj tuge Osjećaj tuge (66.1%)(66.1%) BolBol (62.7%)(62.7%) Osjećaj nervoze Osjećaj nervoze (61.9%)(61.9%) PospanostPospanost (61.0%)(61.0%) Suhoća usta Suhoća usta (56.5%)(56.5%) Nesanica Nesanica (53.7%)(53.7%) Razdražljivost Razdražljivost (48.3%)(48.3%)

Simptomi koji se tiču Kvaliteta života kod pacijenata u Palijativnoj njezi (2)

Simptomi koji se tiču Kvaliteta života kod pacijenata u Palijativnoj njezi (2)

MučninaMučnina (45.5%)(45.5%) VrtoglavicaVrtoglavica (24.4%)(24.4%) GubitaGubitakk apetita apetita (45.5%)(45.5%) ProljevProljev (24.3%)(24.3%) SeSeksualni ksualni problemproblemi i (23.9%)(23.9%) Kratkoća daha Kratkoća daha (23.5%)(23.5%) PovraćanjePovraćanje (21.0%)(21.0%) Gubitak kose Gubitak kose (17.8%)(17.8%) UrinarniUrinarni problem problemi i (15.7%)(15.7%)

Portenoy, R. K., Thaler, H. T., Kronblith, A. B., et al: “Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population.” Qual Life Res 1994, 3:183-189.

BOL

TRETMAN BOLATRETMAN BOLA

TERAPIJA BOLA-ESENCIJALNA KOMPONENTA PALIJATIVNE

NJEGE ONKOLOŠKOG BOLESNIKA

Bol-neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje prati stvarno ili potencijalno oštećenje tkiva.-Glavni simptom kod kancera-70%-90% pacij. u terminalnoj fazi ima bol, 10 miliona ljudi u svijetu pati od kancerskog bola(WHO), 80% nema adekvatan tretmanBol je multidimenzionalno iskustvo, ima psihološku, emocionalnu i fiziološku komponentu Primarna uloga bola je da upozori, zaštitna. Kod neizlječive bolesti javlja se prekasno da bi bio koristan.

22.

BOL

PRIRODA BOLAPRIRODA BOLANeuropatskimehanizam

Psihosocijalniuticaji

Duhovnost

FunkcioniranjePrema drušvu i

familiji

Strah od smrti

Financijskazabrinutost

Fizičkaonesposobljenost

Gubitakzaposlenja

Psihološko Stanje i

Karakterneosobine

SomatskiVisceralni

Nociceptivni

TotalniBol

Patnja

ETIOLOGIJA BOLA

Uzroci bola: -Direktni tumorski rast (70%) -Uzrokovan tretmanom (postoperativ., postiradijacioni)

(20%) -Zbog stanja u vezi sa tumorom (spazam mišića,

dekubitus, opstipacija (<10%) -Zbog dugih stanja nevezanih za tumor (<10%)

VRSTE BOLA-NAČIN NASTANKAPrema trajanju:1. Akutni2. Kronični (bez akutne povrede, ili druge kurabilne bolesti, traje duže od 2 sedmiceVrste bola prema neurofiziološkom mehanizmu:• nociceptivni-nastaje kao odgovor na stimulus(nocere=povrijediti) tj povredu tkiva (somatski, visceralni)• neuropatski (koristi slične nociceptivne puteve, ali bezvanjskog stimulusa )-rezultat oštećenja central. ili perifernognervnog sistema (hirurgijom, kemoth, radioth, rastom tumora-infiltracija nerva, kompresija). Neuropat.bol može se teže tretirati analgeticima od nocicept. Čak ako je traumauzrokovana lječivim tumorom. • psihogeni

FIZIOLOGIJA BOLABol je subjektivan fenomen.Percepcija i interpretacija događaja bola dešava se u moždanim centrima.Procesi koji se dešavaju na periferiji ne interpretiraju se kao bol sami po sebi dok se ne interpretiraju u mozgu.Stoga je bolje reći”nociceptivni putevi” i “nociceptivni receptori”nego “putevi bola”, “receptori za bol”.Proces nociceptivnih puteva:•Transdukcija-detekcija stimul. noc.recept.•Transmisija-prenos “poruke” do CNS•Modulacija-”poruka” modulirana drugim aktivnostima u tijelu•Percepcija-mozak opaža senzaciju kao bolnu

TERAPIJA BOLA - ANTIDOLOROZNI PRISTUPITERAPIJA BOLA - ANTIDOLOROZNI PRISTUPITerapija bola: medikamentozna, fizikalna terapija, neurohirurški ianesteziol.zahvati, psihološka, suportivna njegaCilj uklanjanjem ili suzbijanjem bola podići kvalitet života, bezbol.smrt

Stepen analgezije: 1. San bez bola 2. Bez bola u miru 3. Bezbolno kretanje

Za uspješnu terapiju odrediti:- Uzrok i prirodu bola (nociceptivni, neuropatski,miješani)- Strategiju terapije-farmakoterapija, hirurgija, radioterapija, kemoth., invazivne analget.procedure, neinvazivne, psihološki, modifikacija dnevne aktivnosti -Vrstu analgetika-Način davanja: Oralno (kad god je moguće, per rectum..)

U jednakim vremenskim intervalimaU individualno određenoj doziPrema ljestvici-korak po korak:

Suzbijanje hroničnog karcinomskog bola Suzbijanje hroničnog karcinomskog bola je dio je dio sveukupnog tretmana sveukupnog tretmana ii zzbrinjavanja brinjavanja onkološkog onkološkog

bolesnika. bolesnika. Strategija borbe protiv karcinomskog bola zavisi od cilja Strategija borbe protiv karcinomskog bola zavisi od cilja

ukupnog onkološkog liječenjai :ukupnog onkološkog liječenjai : IzlječenjeIzlječenje Produženje preživljenjaProduženje preživljenja Ublažavanje simptoma Ublažavanje simptoma Poboljšanje kvaliteta života Poboljšanje kvaliteta života

Terapija bola treba da:Terapija bola treba da: Omogući provođenje dijagnostičkih i terapijskih proceduraOmogući provođenje dijagnostičkih i terapijskih procedura Osigura najbolji mogući kvalitet života bez obzira na njegovo Osigura najbolji mogući kvalitet života bez obzira na njegovo

preostalo trajanje preostalo trajanje Osigura bezbolnu i dostojanstvenu smrt kada do nje dođeOsigura bezbolnu i dostojanstvenu smrt kada do nje dođe

Dijagnosticiranje bola

Uočavanje postojanja bolaUočavanje postojanja bola Utvrđivanje uzroka, lokalizacije, vrste, trajanja i Utvrđivanje uzroka, lokalizacije, vrste, trajanja i

intenziteta bolaintenziteta bola Postojanje drugih fizikalnih tegoba kao i Postojanje drugih fizikalnih tegoba kao i

psiholoških, socijalnih i duhovnih komponenti psiholoških, socijalnih i duhovnih komponenti patnje bolesnikapatnje bolesnika

Detaljna anamneza, fizikalno ispitivanje, Detaljna anamneza, fizikalno ispitivanje, neurološki pregled, psihološko ispitivanjeneurološki pregled, psihološko ispitivanje

Specijalne dijagnostičke procedureSpecijalne dijagnostičke procedure

Elementi historije bolesti kojim se utvrđuju karakteristike bola

Intenzitet bolaIntenzitet bola Lokalizacija, način širenjaLokalizacija, način širenja Karakter bolaKarakter bola Vrijeme pojavljivanja, dužina trajanja, vrijeme najvećeg Vrijeme pojavljivanja, dužina trajanja, vrijeme najvećeg

intenziteta, varijacije u vremenuintenziteta, varijacije u vremenu UčestalostUčestalost Provokativni faktoriProvokativni faktori Olakšavajući faktoriOlakšavajući faktori Popratni simptomiPopratni simptomi

Tehnike utvrđivanja intenziteta boliNe postoje instrumenti mjerenja bola

Procjena bola mora biti tačna-radi se inicijalno, pri kontrolnim pregledima i kod pojave svakog novog bola

Tehnike za procjenu bola zasnivaju se na iskazu pacijenta uz posebne skale-jedno ili multidimenzionalne (za procjenu intenziteta bolii efekta terapije)

Numerička skala: pacijent brojem označi jačinu svoje boliNema bola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Najjači mogući bol

Klasifikacija bola po intenzitetu

00 1 2 31 2 3 4 5 64 5 6 7 8 97 8 9 1010Bez bolaBez bola Blagi bolBlagi bol Umjereni bolUmjereni bol Jaki bolJaki bol Neizdrživ bolNeizdrživ bol

TERAPIJA KARCINOMSKOG BOLA Liječenje osnovne bolesti, liječenje drugih Liječenje osnovne bolesti, liječenje drugih

mogućih uzroka bolamogućih uzroka bola

1.1. Medikamentozna: analgetici i adjuvansiMedikamentozna: analgetici i adjuvansi2. DRUGE METODE TRETMANA:2. DRUGE METODE TRETMANA: Specifična onkološka terapija-Specifična onkološka terapija- Radioterapija(RT), Radioterapija(RT),

Hormonalna(HT), Kemoterapija(KT),Pal.hirurgijaHormonalna(HT), Kemoterapija(KT),Pal.hirurgija Anesteziološke, Neurolitičke, Neurohirurške procedureAnesteziološke, Neurolitičke, Neurohirurške procedure Neurostimulativni tretmanNeurostimulativni tretman Psihoterapija,Psihoterapija, Modifikacija načina životaModifikacija načina života Tretman drugih aspekata bolesnikova života koji mogu da utiču Tretman drugih aspekata bolesnikova života koji mogu da utiču

na percepciju i na terapiju bola:Psiholoških, Socijalnih, na percepciju i na terapiju bola:Psiholoških, Socijalnih, Kulturoloških, SpiritualnihKulturoloških, Spiritualnih

IZBOR ODGOVARAJUĆE VRSTE ANALGETSKE TERAPIJE

Vrsta bolaVrsta bola Jačina bolaJačina bola

Starosna dob pacijentaStarosna dob pacijenta Opće stanje (stadij bolesti, komorbiditet, renalna i Opće stanje (stadij bolesti, komorbiditet, renalna i

hepatalna funkcijahepatalna funkcija Raniji tretman analgeticima, posebno opoidimaRaniji tretman analgeticima, posebno opoidima

TERAPIJA BOLA - ANTIDOLOROZNI PRISTUPI:TERAPIJA BOLA - ANTIDOLOROZNI PRISTUPI:

Terapija bola “korak po korak” po ljestvici prema preporuci Svjetske Zdravstvene Organizacije (WHO)

Prema ljestvici-Prema ljestvici-korak po korak korak po korak ((tj. tj. PrimarnoPrimarno procijeniti procijeniti kojoj stepenici ljestvicekojoj stepenici ljestvicepacijent pripadapacijent pripada

Odrediti analgetik -Vrstu Način davanja:Oralno(kad god je moguće, per rectum)U jednakim vremen. intervalimaU individualno određenoj doziPrema ljestvici-korak po korak:

NAČIN UZIMANJA ANALGETIKA Oralni putOralni put najbolji. Uspješno se provodi kod 80% najbolji. Uspješno se provodi kod 80%

pacijenata, kod 20% potreban drugi način. pacijenata, kod 20% potreban drugi način. Drugi neinvazivni načini administracije su: Drugi neinvazivni načini administracije su: rektalni, rektalni,

subligvalni, transdermalni. subligvalni, transdermalni. Parenteralni puteviParenteralni putevi (subkutani, intravenski, te epiduralni i (subkutani, intravenski, te epiduralni i

subarahnoidalni) se koriste kada je peroralna subarahnoidalni) se koriste kada je peroralna administracija nemoguća ili neefikasna.administracija nemoguća ili neefikasna.

Za kontrolu hroničnog bola potrebno je kontinuiranuirano Za kontrolu hroničnog bola potrebno je kontinuiranuirano održavanje razine analgetika u serumu održavanje razine analgetika u serumu (bazalna (bazalna analgezija).analgezija). Stoga, poznavajući farmakodinamiku Stoga, poznavajući farmakodinamiku analgetika, potrebno je davanje lijeka u jednakim analgetika, potrebno je davanje lijeka u jednakim vremenskim intervalima, ne čekajući ponovnu pojavu bola.vremenskim intervalima, ne čekajući ponovnu pojavu bola.

Hanks GW, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer. 2001 Mar 2;84(5):587-93

FARMAKOTERAPIJA BOLA-(1).

BALAGI BOLPRVI KORAK-NEOPOIDNI ANALGETICPRVI KORAK-NEOPOIDNI ANALGETICNesteroidni antireumatici (NSAID): aspirin, ibuprofen, voltaren,+ adjuvantni analgetici: Metamizol, Paracetamol...

DRUGI KORAK -BLAGI OPIJATIDRUGI KORAK -BLAGI OPIJATIUmjereni bol, bol koji ne reagira na terapiju Prvog korakaCodein(tbl svaka 4 h), Tramadol(50-100 mg na 4-6h), Pentazocin ( Fortral tbl 50 mg, amp 30 mg)

Provjera efekta terapije nakon 24 h, a najdulje nakon 72 h.

FARMAKOTERAPIJA BOLA(2)TREĆI KORAK-JAKI OPIJATIJaki bol, bol koji ne reagira na terapiju Drugog korakaMorfin: *Brzo djelujući oblik: sirup, tablete: -svaka 4 h, Ampule za sc injekciju. Titrirati dozu tj odrediti individualnuDozu uzimajući u obzir ne samo jačinu bola nego i opće stanjePacijenta, vrstu i lokaciju tumora, stanje osnovnih fukcija (jetra, bubrezi, svijest, kardiorespiratorni sistem, raniju terapiju, ko se brine o pacijentu itd.)

*SRT (slow released tablette) -sporo otpuštajuće tbl (Capanol tbl 2x1 dn od 20, 30, 50, 100 mg)

*Ampule - kod pojave iznenadnog, novog bola dok sene istitrira, kod nemogućnosti oralne primjene (povraćanje, prolivi)Nus pojave: alergija (absolutna kontrainikacija za korištenje), sedacija, opstipacija (obično u toku th.nestaju, mogu se kontrolirati)

FARMAKOTERAPIJA BOLA(2)-nastavak

TREĆI KORAK-JAKI OPIJATIJaki bol, bol koji ne reagira na terapiju Drugog koraka. Fentanyl je lipofilni opioid koji se može uzimati parenteralno, spinalno, transdermalno, transmukozalno, koristan za pacijentekoji ne mogu gutati, koji zaborave uzeti lijek, kod morfijske konstipacije, kod poremećaja rasuđivanja, renalne insuficijencije, nemogućnosti primjene morfija Fentanyl –flaster, Indikacija: nemogućnost primjene oralnog morfija radi probavnih smetnji, ako pacijent ne može sam kontrolisati redovno uzimanje terapije (poremećaj rasuđivanja u senilnom dobu, psihičke smetnje i bolesti,pacijent bez skrbnika(familije i dr). Sporo kontinuirano otpuštanje lijeka i resorpcija preko kože. Mijenja se svakih 72 sata. Stoga veoma konforan način. Postavlja se na zdrava mjesta kože, koja nisu izložena iritaciji, pritisku, trljanju i sl.

FARMAKOTERAPIJA BOLA(2)-nastavak

3.TREĆI KORAK-JAKI OPIJATI-nastavak

Methadone (Heptanon): Postoji rizik od predoziranja i respiratorne depresije nakon 2-5 dana tretmana metadonom . Stoga se rjeđe koristi u analgeziji. Češće u psihijatriji kod skidanja ovisnika sa teških droga-heroina.Drugi Opioidi: Codeine (tbl sv.4 h), Tramadol (50-100 mg na 4-6h),hydrocodone, Pentazocin (Fortral tbl 50 mg, amp 30 mg)oxymorphone, koji spadaju u slabe opoide i korisete se u Drugoj stepenici WHO ljestvice tj kod umjerenog bola, koriste se i u trečoj stepenici tj kod jakog bola.Međutim, ne preporučuje se kombinacija 2 ili više opoida istovremeno.Uz opoide mogu se davati lijekovi Prve stepenice tj:

+/- neopoidi (NSAID), adjuvantni koanalgetici steroidi

TOKSIČNI EFEKTISPOREDNI

EFEKAT TERAPIJA PRIMJEDBE

Sedacija Ukinuti ostale sedative Prolazna, obično

prestaje za 3-5 dana Depresija disanja

Broj respiracija manji od 8-10 u minuti: 1 ampula Naloxana 80,4 mg) razrijeđena u 10 ml fiziološke otopine injicirati postepeno dok broj respiracija ne bude iznad 10

Rijetka, brzo se razvije tolerancija na ovaj efekat

Mučnina i povraćanje

Antiemetici po potrebi, ne profilaktički Tolerancija se razvije za 5-10 dana

Opstipacija Potrebna preventivna terapija, čija se doza povećava uporedo sa dozom opijata. Ako se razvije, može biti veći problem od bola.

Opoidi snižavaju GIT sekreciju i peristaltiku.

Vrtoglavica Prolazan efekat Uzrok kod starijih je često ortostska hipotenzija

Retencija urina

Kateterizacija, spazmolitici

Svrab Antihistaminici, benzodiazepini Morfin povećava stvaranje histamina

FARMAKOTERAPIJA BOLA(3)

Kod terapije nesteroidnim antireumaticima, kao i kod terapijeOpijatima mogu se dodavati i drugi analgetici-koanalgetici (a)Te drugi lijekovi koji pomažu djelovanje analgetika ili kupirajudruge postojeće tegobe(b)

a. ADJUVANTNI ANALGETICI - KOANALGETICI

b. Antidepresivi, Antikonvulzivi, Neuroleptici, Antihistaminici,Kortikosteroidi, SpazmoliticiBisfosfonati, Kalcitonin

FARMAKOTERAPIJA BOLA(3)-nastavakADJUVANTNI ANALGETICI - KOANALGETICIAdjuvantni Terapeutici ("coanalgesics," "pain-modifying drugs,“) indicirani su u tretmanu snažnog, neuropatskog bola ili bola u kostima, a Opioidni analgetici se koriste istovremeno da obezbijede adekvatno olakšanje bola:Antidepresivi, Antikonvulzivi (Antikonvulzivi vrlo korisni za tretman neuropatskogbola posebno kod bola u epizodama, posebno “parajućeg”, na pr.Tegtetol)Neuroleptici, djelomično korisni za neuropatski, visceralni, i koštanisindrom bola uključujući plexopatije i bol uzrokovan rastezanjem jetrene kapsule zbog metastaza Antihistaminici,Kortikosteroidi (Dexamethasone producira najmanju količinu mineralokortikoidnih efekata, čineći ga najmanje toksičnim lijekomSpazmoliticiLokalni Anestetici -za olakšanje neuropatskog bola: oralno,lokalno, i.v., sc., spinalno

FARMAKOTERAPIJA BOLA(4)

Bisfosfonati inibiraju resorpciju kosti koja se odvija pod uticajem osteoklasta (ovaj proces je isti kod metastatskog razaranja kosti)i na taj način omogućuju učaganje soli kalcija u kost, izgradnju kosti,a time indirektno smanjuju bol (bisfosfonati nisu analgetici!, prematome, ako ih dajemo, analgetsku terapiju treba provoditi i dalje, doprestanka bola)Calcitonin. Subkutano kalcitonin može biti koristanu olakšanju neuropatskog bola ili bola u kostima Nazalna forma ovog lijeka prihvatljivija je za pacijente u Terminalnoj fazi kada su druge metode bez efektaKemoterapija – citostatska terapija se koristi i u kurativne i u palijativne svrhe. Smanjenjem tumorske infiltracije u području nervnihogranaka koji prikupljaju bolne podražaje sa periferije, smanjuje se bol.

TERAPIJA KARCINOMSKOG BOLA Liječenje osnovne bolesti, liječenje drugih mogućih Liječenje osnovne bolesti, liječenje drugih mogućih

uzroka bola uzroka bola Medikamentozna: analgetici i adjuvansiMedikamentozna: analgetici i adjuvansi

1. 1. Specifična onkološka terapija-Specifična onkološka terapija- Radioterapija(RT), Hormonalna(HT), Radioterapija(RT), Hormonalna(HT), Kemoterapija(KT),Pal.hirurgijaKemoterapija(KT),Pal.hirurgija

Anesteziološke, Neurolitičke, Neurohirurške procedureAnesteziološke, Neurolitičke, Neurohirurške procedure Neurostimulativni tretmanNeurostimulativni tretman Psihoterapija,Psihoterapija, Modifikacija načina životaModifikacija načina života Tretman drugih aspekata bolesnikova života koji mogu Tretman drugih aspekata bolesnikova života koji mogu

da utiču na percepciju i na terapiju bola:Psiholoških, da utiču na percepciju i na terapiju bola:Psiholoških, Socijalnih, Kulturoloških, SpiritualnihSocijalnih, Kulturoloških, Spiritualnih

Radioterapija u tretmanu karcinomskog bola (RT)

Koštane metastaze–patofiziologija bolaKoštane metastaze–patofiziologija bolaRazviju se kod oko 60-80% pacijenata Razviju se kod oko 60-80% pacijenata

sa solidnim tumorimasa solidnim tumorimaKralježnica najčešće mjesto, 2/3 Kralježnica najčešće mjesto, 2/3

torakalna, 20% LS, 10% cervikalna.torakalna, 20% LS, 10% cervikalna.Više od 85% su multipleViše od 85% su multiple

Smptomi i tegobe: BOL, prijeteće ili Smptomi i tegobe: BOL, prijeteće ili postojeće frakture, nemogućnost kretanja i postojeće frakture, nemogućnost kretanja i neurološki poremećaji neurološki poremećaji

Karakteristike bola koštanih metastaza Lokaliziran, konstantan, postepeno raste, sa Lokaliziran, konstantan, postepeno raste, sa

egzacerbacijama pri pomjeranju ili kretanju – incidentni egzacerbacijama pri pomjeranju ili kretanju – incidentni bolbol

Teško se kontrolira analgeticimaTeško se kontrolira analgeticima Patofiziologija koštanog bola: Razaranje kosti rastom Patofiziologija koštanog bola: Razaranje kosti rastom

tumora(metastaze) dominantnom aktivnošću osteoklasta. tumora(metastaze) dominantnom aktivnošću osteoklasta.

Inflamatorni medijatori – prostaglandini(PGs) i mehanička Inflamatorni medijatori – prostaglandini(PGs) i mehanička stimulacija nociceptora u periostu. Edem i inflamacija stimulacija nociceptora u periostu. Edem i inflamacija aktivira nociceptore, a PGs, bradikinin i K ih senzibilizira.aktivira nociceptore, a PGs, bradikinin i K ih senzibilizira.

Drugi humoralni faktori involvirani u proces Drugi humoralni faktori involvirani u proces koštane osteolize: citokini (IL-1, IL-6), TNF, faktori rasta, koštane osteolize: citokini (IL-1, IL-6), TNF, faktori rasta, parathormon aktiviraju nociceptore.parathormon aktiviraju nociceptore.

Drugi faktori koji doprinose bolu: spazam mišića, Drugi faktori koji doprinose bolu: spazam mišića, infiltracija korjenova nerava, kompresija nerava infiltracija korjenova nerava, kompresija nerava

Tretman bola koštanih metastaza Hirurgija (redukcija tumora, ekskohleacija, osteosinteza, Hirurgija (redukcija tumora, ekskohleacija, osteosinteza,

imobilizacija). imobilizacija). Palijativna hirurgija: epiduralna kompresija i epiduralna kompresija i osteolitičke metastaze kostiju koje nose tjelesnu težinu osteolitičke metastaze kostiju koje nose tjelesnu težinu otklanjanje bola, uspostavljanje mobilnosti, sprječavanje teških komplikacija (kompres.med.spin, fraktura kosti koje nose tjelesnu težinu)

RadioterapijaRadioterapijaEksternalno zračenje (ograničenim ili širokim poljima)Eksternalno zračenje (ograničenim ili širokim poljima)Sistemska-radionuklidi (Sr-89, Sm-153)Sistemska-radionuklidi (Sr-89, Sm-153)

Hormonalna terapija (hormonski ovisni tumori)Hormonalna terapija (hormonski ovisni tumori) KemoterapijaKemoterapija Bisfosfonati (Pamidronate, Zoledronate, Ibandronate, Bisfosfonati (Pamidronate, Zoledronate, Ibandronate,

Clodronate)Clodronate)Blokade neravaBlokade neravaSpinalna analgezijaSpinalna analgezijaHordotomijaHordotomija

Fizikalna terapija i okupaciona th.Fizikalna terapija i okupaciona th. Analgetici: NSAID, Opoidi Adjuvansi: Kortikosteroidi,

Tretman bola koštanih metastaza Tretmana bola Uvijek započeti sa Tretmana bola Uvijek započeti sa

farmakoterapijom:NSAD, Opoidi, Corticosteroidifarmakoterapijom:NSAD, Opoidi, Corticosteroidi Radioterapija Radioterapija ( hitne intervencije u radioterapiji) ( hitne intervencije u radioterapiji) RT

otklanja bol i nepokretnost kod 75%pacij.Farmakološku analgeziju nastaviti do prestanka bola. Kombinacija sadrugim terapijama (hormon.th,bisfosfonati). Suport sa ortoped.pomagalima

Individualizirati doze zračenja, 1, 2-10 frakcija. Ograničena polja vs široka polja zračenja (half body irrad brže uklanja bol ali sa više sekvela). Mogućnost ponavljanja zračenja.

Radionuklidi za difuzne metastaze umjesto širokih polja eksternalne RT

(Radiother Oncol, Berger A. and Koprowski C.Palliative (Radiother Oncol, Berger A. and Koprowski C.Palliative && Supportive Oncology Supportive Oncology 2002)2002)

DRUGE METODE TERAPIJE BOLAINVAZIVNE METODE(anesteziološke i neurohir.)Primjeniti nakon neuspjeha neinvazivnih -epiduralna (spinalna) analgezija lokal.anestet. ili morfinom -blokade nerava lokal.anesetet. ili neuroliticima -neurektomije -hordektomija

NEINVAZIVNE NEFARMAKOLOŠKE METODE (kod blagih bolova ili u kombinaciji sa analgeticima kod umjerenih i jakih bolova)

-kutani stimulusi, masaže, vibracije, akupresura, transkutana elektronervna stimulacija)

-termalne metode(grijanje, hlađenje)-intervencije u ponašanju (relaks., hipnoza)

Nefarmakološki pristupi tretmana bola u Palijativnoj njezi

Table 2. Nonpharmacologic Approaches to Pain Management in Palliative Care

Intervencija Detalji

Rehabilitacija/fizikalna terapija Fizikalna, okupaciona, i govorna terapija potencijalno su korisne u

Tretmanu bola Kretanje ojačava muskuloskeletni sistem i priprema ga za upotrebupomagala Korist od kućnog liječenja varira za onemoćale osobe, zavisno od toga ima li pri ruci fizičku pomoć koju može pružiti familija i prijatelji Odluka o korištenju ovih modaliteta donosi se od slučaja do slučaja

MasažaFamilija može provoditi jednostavne, sigurnje tehnike masaže Hospice programi često mogu obezbijediti istrenirane terapeute koji imaju iskustva u tretmanu uznapredovalog kancera i nekancerskih bolesti

Transkutane/perkutane elektronervne stimulacije

Postoje dokazi da su ove intervencije korisne kod bolova u lumosakralnoj kičmi i koljenima

Nefarmakološki pristupi tretmana bola u Palijativnoj njezi - cont.

AkupunkturaPopulara complementarna terapija for patients za kancerske i druge bolesnike sa bolovima u krajnjem stadiju Mnogi pacijenti sa kancerom koriste akupunkturu kada simptomi perzistiraju i pored konvencionalne terapije, ili kao komplementarnu terapiju uz konvencionalnu Akupunktura ima antidepresivno dejstvo (pacijenti imaju povjerenja u to), ima signif. Pozitivan učinak kod dispneje u krajnjem stadiju kancera, i astme.

Meditacije •Uobičajene kognitivne intervencije:oPsihološka sredstva i strategije za samoregulaciju emocija; oUdaljavanje od misli zabrinutosti oMetode smanjivanja negativnih stajališta (raspoloženja)

Involviranje pacijenata u vjećbe meditacija samopomoći može pomoći u poboljšanju raspoloženja i odgovarajućeg ponašanja

Muzikoterapija •Muzika efektivo smanjuje zabrinutost i poboljšava raspoloženje kod pacijenata na: medikamentoznoj th, hirurškoj, u jedinicama intenzivne njege, u toku druge terapije, jednako kod djece i odraslih.Ne košta, često smanjuje bol, relaksira, stvara osjećaj komfora, poboljšava kvalitet života.Low-cost intervention Muzika olakšava i osoblju koje tretira ove bolesnike

SPECIFIČNI TIPOVI BOLABol vezan za urgentna onkološka stanja – uz analgetsku neophodna i specifična terapija

UzrokUzrok TerapijaTerapija

Prelom kostiPrelom kosti NSAIDNSAID, , imobiliimobilizacija ili operacijazacija ili operacija

Kompresija kičmene Kompresija kičmene moždinemoždine

Dexamethason 8 mg iv ili im/na Dexamethason 8 mg iv ili im/na 8-12 h, Furosemid 20 mg iv8-12 h, Furosemid 20 mg iv

Razmotriti operaciju i/ili zračenjeRazmotriti operaciju i/ili zračenje

Opstrukcija crijevaOpstrukcija crijeva Opijati, Razmotriti operacijuOpijati, Razmotriti operaciju

Sindrom kompresije gornje šuplje Sindrom kompresije gornje šuplje venevene

Dexamethason 8 mg iv ili imDexamethason 8 mg iv ili im

Razmotriti zračenjeRazmotriti zračenje

Povišen intrakranijalni pritisakPovišen intrakranijalni pritisak

(tumori CNS)(tumori CNS)

Dexamethason 8 mg iv ili im na 8-12 h, Dexamethason 8 mg iv ili im na 8-12 h, Furosemid 20 mg iv, Manitol 20% 250 Furosemid 20 mg iv, Manitol 20% 250 ml, Razmotriti operabilnost, Ne Opoidi!ml, Razmotriti operabilnost, Ne Opoidi!

Refraktorni neuropatski bolRefraktorni neuropatski bol Dexamethason 8 mg iv ili imDexamethason 8 mg iv ili im

Lidocain 5 mg/kg iv infuzijaLidocain 5 mg/kg iv infuzija

TERAPIJA BOLA-ZAKLJUČAK

Odabrati najbolji pristup:Kombinacija različitih tretmana obično je najefikasnija kada se koristeFarmakološke sa nefarmakološkim metodama (na pr.palijativna Radioterapija kod koštanih metastaza, palijativna hirurgija-ortopedski zahvati, fizikalna terapija...) Slično farmakoterapiji, multimodalni tretman je potencijalno boljiradi aditivnog i sinergističkog efekta.

Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe

Palijativna radioterapijaPalijativna radioterapija Pal.hirurgijaPal.hirurgija Sistemska terapija (citostatici, hormonalni Sistemska terapija (citostatici, hormonalni

preparati, biološki agensi-monoklonalna preparati, biološki agensi-monoklonalna antitijela)antitijela)

Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe -Palijativna radioterapija (RT) Palijativna radioterapija-indikacije

-Sindrom kompresije gornje šuplje vene (Sy.v.cavae sup):Kod uznapredovalog inoperabilnog karcinoma pluća(75% Ca pluća su primarno inoperabilni), Pancoast tumor(tumor plućnog vrška sa osteolizom gornjih rebara)

-Cerebralne metastaze-srednje preživljenje 3 mj, RT u dozi 20 dozi 20-30 Gy u 5-10 seansi (1-2 sedmice) uz kortikosteroide znatno poboljšava kvalitet života i produžava preživljenje.,

-Kompresija kičmene moždine (medule spinalis) pretstavlja hitnost u onkologiji i najgora je komplikacija , nastaje najčešće kod patoloških fraktura osteolitičkih metastaza u kralješcima, ali i radi primarnih i sekundarnih tumora u vertebralnom kanalu.BlagovremenaRT prevenira neurol.deficit, održava-uspostavlja mobilnost. Doze: počev od jednokratnih 600-700 cGy, do 20Gy/5 frakcija ili 30 Gy/10 fr. Kortikosteroidi kao adjuvansi. Analgetici se daju sve do prestankabolova tj dok se ne postigne odgovor na RT.

Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe -Palijativna radioterapija (RT) Palijativna radioterapija-indikacije

-Koštane metastaze: RT otklanja bol i nepokretnost kod 75% pacij.Farmakološku analgeziju nastaviti do prestanka bola. Kombinacija sadrugim terapijama(hormon.th,bisfosfonati). Suport sa ortoped.pomagalima

-Visceralne metastaze: opstrukcija dišnih puteva(Sy.opstrukcije v.cavae sup), jetrene meta.,

-Uznapredovali tumori koji krvare, komprimiraju okolinu (karcinom dojke, uterusa, debelog crijeva, mokrać.bešike, i drugi)

Palijativno zračenje

Maligni melanom-prije i nakon zračenja

Palijativno zračenje moždanih metastaza

SPECIFIČNA ONKOLOŠKA TERAPIJA ZA PALIJATIVNU NJEGU(3)

D

D

Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe -Palijativna hirurgijaPalijativna hirurgija: otklanjanje bola, uspostavljanje mobilnosti, sprječavanje teških komplikacija(kompresija med.spinalis kod metastaza kralježaka, tumora koji prorastaju u vertebralni kanal, patoloških fraktura kosti koje nose težinu), uspostavljanje pasaže probav.trakta (prevencija ileusa kod uznapredovalih tumora crijeva), uspostava izlučivanja urina (kod primarnih inoperabilnih tumora mokraćner beđike ili drugih tumora, na pr.ginekoloških, kod metastaza u paraaortalnim žlijezdama koji komprimiraju uretere), uspostava prolaznosti dišnihputeva ( traheostoma kod tumora larinksa), omogućavanja Prehrane ( perkutana gastrostoma-PEG, endoproteza jednjaka) itd.

PALIJATIVNE METODE SPECIFIČNE ONKOLOŠKE TERAPIJE

Palijativna hirurgija: otklanjanje bola, uspostavmobilnosti, sprječavanje teških komplikacija(kompres.med.spin), uspostavljanje pasaže probav.trakta, izlučivanja urina,prolaznosti dišnihputeva,omogućavanja prehrane...

PALIJATIVNA HIRURGIJA

Anus praeternatural. kod radikalne resekcije ili kao palijatvni hir. zahvat

Laringektomija

Totalna laringektomija kod lokalno uznapredovalog karcinoma larinksa, desno:Totalna laringektomija kod lokalno uznapredovalog karcinoma larinksa, desno:prije zračenja plasirana nazogastrična sonda za ishranu tokom zračenjaprije zračenja plasirana nazogastrična sonda za ishranu tokom zračenja

Anus praeternaturalis i perianalna njegaAnus praeter.(kolostoma)-privremeni ili stalni, mjesto lokacijePrije operacije hirurg pripremi bolesnika. Dobro je da upozna nekogpacijenta koji ga već imaPrvih 7 dana nakon operacije o kolostomi brine hirurg i sestra, a potomse bolesnik mora obučiti, njegova familija takođerNjega kože oko anusa: promjene uzrokovane podražajem iz stolice, ilialergijom na vrećicu.

-kožu oprati toplom vodom i neutral.sapunom, namazati neutral.pastom ili samoljepive (Stomahesive)pločice, ako je alergija uzrok-steroidne masti.

Bolesnik sam kuša hranu i utvrdi koja mu odgovara za uredanofunkcioniranje kolkostome. Pražnjenje stolice irigacijom toplom vodom

Znati preporznati komplikacije na vrijemePsihološki problemi

Sistemska terapija

Kemoterapija –lokalno uznapredovali Kemoterapija –lokalno uznapredovali tumori, diseminirani u druge organetumori, diseminirani u druge organe

Hormonalna terapija kod hormonski ovisnih Hormonalna terapija kod hormonski ovisnih karcinoma (karcinom dojke, prostate, karcinoma (karcinom dojke, prostate, endometrijaendometrija

Biološki agensi-monoklonalna antitijelaBiološki agensi-monoklonalna antitijela

SISTEMSKA TERAPIJA-kemoterapija,hormonalna th

Bilateralni inoperabilni karcinom dojke sa istovremenom metastazom na torakalnim TH7, TH12 kralješcima. Kralješci palijativno zračeni. Hormonalna terapija Tamoxifen, potom Letrozol

SISTEMSKA TERAPIJA-kemoterapija,hormonalna th

Karcinom cerviksa uterusa. Pulmonalne metastaze sa carcinomatoznom limfangiozom. Kemoterapija: Cisplatin+Taxol

ISHRANA ONKOLO[KIH BOLESNIKA

POREMEPOREMEĆĆAJI AJI

NUTRICIJENUTRICIJE

Ishrana onkološkog pacijenta Kancer kao uzrok nutrcionih poremećaja (1)

Onkološki bolesnici skloni su gubitku tjlesne težine zbog:-manjeg unosa hrane-efekat samog tumora-promjene prometa energije:.povećano sagorijevanje glukoze,

razgradnja masti i proteina-uticaj terapija za povećanim zahtjevima organizma(hirurgija,

infekcija-sepsa), zračenje dijelova probavnog traktaProcijeniti energetske potrebe pacijenta (oko 40kcal/kg, kod pacijenatasa jakom kaheksijom 70 kcal/kg).Gubitak tjel.tež.10% za 6 mj ili gubitak1-2 kg sedmično zahtjeva posebnu ishranu. Smanjen energetski unos,povećana razgradnja proteina, povećan metabol. proteina u jetri, smanjena sinteza u mišićima.Potrebe u proteinima 1 do1.9 g/kg nakonhirurškog zahvata. Slijediti dnevne potrebe u mineralima i vitaminima – Suplementi multivitaminski i mineralni.

44.

Ishrana onkološkog pacijenta (2)-Utječe na sposobnost da podnese terapiju, poboljšava kvalitet života-Savjetovati pacijenta kako da se hrani zavisno o prirodi kancera, stadiju bolesti, kulturelnih faktora.-Većina bolnica nema formiran stručni tim za podršku u ishrani (nutritional support), nego tu ulogu preuzima zdravstveno osoblje.-Pacijent redovno postavlja pitanja o načinu ishrane, često ne dobija adekvatan odgovor.-Ishod terapije zavisi i od prehrane-Mnogi su pacijenti na početku terapije pothranjeni-Uzroci loše ishane zavise od: vrste i lokacije tumora(glava-vrat,probav. sistem, dispneja, neprijatan izgled i fetor, bolovi, loše vođena kemo terapija-nepripremljen pacijent, atmosfera u bolnici, mirisi hrane, opstipacija, dijareja, smanjenje fizičke aktivnosti, povećanje tjelesne težine radi terapije ili nepravilne ishrane...

Kemoterapija (KT) kao uzrok nutricionih poremećaja (1)

Mučnina i povraćanje (kod 70-80%) – emetogenost citostatika različita:>90%: Cisplatin,Dakarbazin, derivati nitrozoureje..60%-90%:Cispl.,Antraciklini(Doxorubicin),Metotreksat(MTX) u vel.dozi,Ciklofosfamid,Natulan..30%-60%:Ciklofosf.,MTX, Antraciklini u manjoj dozi,..Do 30%: Antracikl.u malim dozama, 5-FU, Gemcitabin,Taxani,MTXIspod 10%:Bleomicin, Vinca alkaloidi, MTX male doze, Steroidi...

Mehanizam nastanka: efekti centralnog nervnog sistema(CNS),efekti na percepciju mirisa i ukusa+periferni efekti zbog oštećenja mukoze(40%kod standardne, 70% kod viskodozne KT) i lučenja intestinalnihneurotransmitera.

Predisponirajući faktori:loše opće stanje, prethodno iskustvosa KT ukoliko nije bila adekvatna prevencija antiemeticima- nastanakanticipatorne emeze (povraćanje i prije nego se počne sa kemoterapijom,izloženost zabrinutim pogledima, zvuci i mirisi , povraćanje u trudnoći, Bolovi.

Kemoterapija kao uzrok nutricionih poremećaja (2)Terapija-prevencija mučnine i povraćanja:AKUTNA emeza (povraćanje u okviru 24h nakon KT):

1.Agensi najvišeg terapijskog indeksa (kod citostatikavisoke emetogenosti)

a. Antagonisti Serotoninskih receptora (preferira se oralni put- Granisetron, Ondasetron,Tropisetron)

b. Kortikosteridi (deksamrtazon, metilprednizolon)

2.Agensi nižeg terapijskog učinka (kod citostatika niske emetogen.)Dopamin-receptor antagonisti: metoklopramid(reglan), prohlorperazin

Osjetljive pacijente identificirati na vrijeme da se ne razvije Anticipatorna emeza-medikament.th.nije dovoljna. Ukloniti provocirajućeefekte (mirisi kod pripravljanja hrane), omogućiti relaksirajućuatmosferu, odgovarajuća hrana,sanirati oralni mukozitis-oralna higijena,otkloniti bol..

Kemoterapija kao uzrok nutricionih poremećaja-Transplantacija koštane srži (BMT) i Matičnih stanica periferne krvi (PBSCT) i prehrana

Radi visokih doza kemoterapije i zračenja, primjene imunosupresivnihlijekova nastaju poremećaji: neutropenija, gastrointestinalni toksicitet, povraćanje, ezofagitis, suhoća usta, visoka sklonost ka infekciji

Pacijenti nakon alogene transplantacije-simptomi vezani sa odbacivanjem grafta i simptomi izazvani imunosupresivnom th.,gubitak tjelesne težine, propadanje salivarne funkcije, propadanje zubala. Pacijenti nakon autologne transplantacije-manje komplikacija-manje nutricionih problema.

Parenteralna prehrana-sprječava gubitak tjel.težine ispod neprihvatljive razine

Minimizirati mikrobnu kontaminaciju hraneBorba sa infekcijom

Radioterapija kao uzrok nutricionih poremećajaPacijenti sa tumorima glave i vrata već od ranije imaju oštećenjasluznica radi zloupotrebe duhana i alkohola, slabo hranjeni, neurednogzubala. Efekat zračenja: suha usta(uništene male pljuvačne žlijezde), poremećaj ukusa “sljepoća usta”, teškoće gutanja, mukozitis, infekcija,sve ovo stvara averziju prema hrani, gubitak tjel.težine(prosječno 3-6 kg).Pacijenti kod kojih se zrači medijastinum imaju teškoće sa gutanjem (oštećenje sluznice jednjaka) Kod zračenja regija u projekciji želuca nastaje gubitak apetita, mučnina, povraćanje, otežana probavljivostKod zračenja abdominalnih organa-zračenje crijeva: prolivi, gubitak tečnosti, mineralni disbalans, mučnina, povraćanje...Priprema hrane po želji pacijenta, hrana bez “oštrih”začina, odgovarajuće konzistencije. Težiti oralnoj ishrani.Privremeno korištenje oralnih suplemenata ishraneParenteralni nadomjestci (infuzione otopine sa vitaminima) samo kratkotrajno

GENERALNE PREPORUKE ZA ISHRANU•Provjera postojeće ishrane: provjera tjel.težine (gubitak, porast),kvalitet ishrane(energetski, sadržajni)•Ako postoji problem, ustanoviti da li pacijent pripada nekoj rizičnojnutricionoj grupi (na pr dijabetes, hronični hepatitis, celijakija i sl)– ustanoviti uzrok•Posebnu pažnju usmjeriti na: - djecu, starije osobe, raniji alkoholičari-pac.sa kancerom glave i vrata, pac.koji zrače ovo područje i GIT-pacijenti operirani na području gastrointestinalnog trakta (GIT)-svi pacijenti kod kojih se provodi BMT i PBSCT-pacijenti sa multimodalnom antikancer th (na pr istovremena kemoth. ii zračenje)-dijabetičari-koji imaju sepsu•Nutricione intervencije: balansiranje sadržaja, oblika i energet. vrijednosti hrane, načina ishrane (na pr ako je nužna sonda, suplementi i sl)•Monitoring

NAČINI PREHRANEOralna prehranaOralna prehrana -najbolja.

Enteralno podržana – sa posebnim hranljivim smjesama(nutritivni suplementi) ako pacijent ne unosi oralno više od 60% nutritivnih potreba. Suplementi: proteini, ugljični hidrati, minimum masti, ev.vlakna(ne dovode do opstipacije).Suplementi se unose na usta, putem sondi, tubusa).Uslov-očuvana funkcija GIT.Parenteralna prehrana- služi da održi život, spriječi ili uspori propadanje organizma. Rastvori sa ovu prehranu sastoje se od aminokis.masnih kiselina, ugljičnih hidrata, minerala, vitamina. Daju se putem venskih katetera.

Totalna parent.prehrana –samo kada postoji šansa da se antitumorskom th postigne remisija, ako se ovom prehranom može korig.deficit, kod nemogućnosti prehrane na drugi način u toku liječenja(na pr.kod BMT).

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(1)

ANOREKSIJA-nedostatak apetita.Prisutna u ranoj fazi bolesti kod15-25% bolesnika, kod uznapredovale i metastat.bolesti kod svih.Uzrok:sam tumor, promjene u GIT, efekti terapije, infekcija,bol, psihički, hormonalni.

Tretman: mali obroci, na malom tanjuru, slijediti želje, stimulusi apetita (amara, malo alkohola,medroksiprogesteronacetat), Izbjegavanje mirisa kuhinje.NAUZEJA I POVRAĆANJE-mali obroci, suha hrana, izbjegavatimasnu hranu, izbjegavati mirise kuhanja

POREMEĆAJI UKUSA-Korekcija ukusa hrane (slano,slatko,dodavanje začinskih trava, bijelog luka i sl). Metalni ukus-izbjegavanje kafe, čokolade.., Oralna higijena

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(2)

MALNUTRICIJA(Pothranjenost)-progresivni gubitak tjel.težine, to jenajčešća paraneoplast.pojava,20% onkol.bolesnika umire od malnutricije.Obogaćivanje ishrane uz unos suplemenata, izbjegavati velike količineNiskoenergetske hrane (voće,povrće)KAHEKSIJA-progresivan gubitak tjel.težine,masnog i mišić.tkiva.Nivometabolizma nije smanjen kao kod gladovanja. U termin.fazi 2/3 bolesn.kahektični. Skraćuje preživljenje, snižava odgovor na th, obara imunol.status, povećava infekcije.Mehanizam nastanka:smanjen unos hrane, promjena kvaliteta hrane,povećan metabolizam, malapsorpcija, poremećaj metabolizma masti,proteina, uglj.hidrata, elektrolitni, hormonalni poremećaj, metabolizam tumora troši nutritivne sastojke za svoj rast i razvoj.

Briga za prehranu bolesnika je ključni zadatak suportivne njege,njezin prvi korak utvrđivanje nutricionog statusa bolesnika.

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(3)

DISFAGIJA-poremećaj gutanja: mali, česti obroci, mehke, pročišćene hrane, puter,sir,sosovi,mlijeko,šećer, pojačavaju obroke i mijenjajuim konzistenciju. Izbjegavati hranu koja iritira. Koristiti suplemente.Korisne su nekada vježbe govora.MUKOZITIS I STOMATITIS-redovna pojava kod zračenja tumoraglave i vrata, kod kemoterapije. Hranu uzimati nakon analgezije, izbjegavati gazirana pića, alkohol, tvrdu hranu, paziti na temperaturu hrane.Suplementi.SUHOĆA USTA-Često uzimanje tečnosti,razmekšana hrana, pripravcis medom. Izbjegavati kiselo voće. Oralna higijena.DOBITAK NA TEŽINI-debljanje: razlučiti stvarno povećanje maseod retencije tečnosti. Hrana siromašna mastima, više vlakana. Izbjegavati napore za smanjenje težine dok se liječenje ne završi.

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(4)

DIJAREJA- Reducirati unos vlakana limitiranjem svježeg voća ipovrća, obroka sa cerealijama. Izbjegavati slatko mlijeko. Kod radijacionog enteritisa reducirati masti. Unošenje dosta tečnosti-rehidracija.Od lijekova: Loperamid. Terapija uzroka.

KONSTIPACIJA (opstipacija) -usporeno kretanje crijevnog sadržajaPovećana apsorpcija tečnosti u crijevima-zatvor. Čest je problem onkol.bolesnika. Uzroci: slabost, umor, bol, nekretanje, način ishrane, stanje GIT,sam tumor, lijekovi (morfin, antidepresivi, steroidi, antihistaminici), dehidracija, psihol. problemi. Posebna opasnost nakon hirurških zahvata na trbuhu, kod pacijenata sa kolostomom. Nastaju razl.poremećaji-ileus.Aktivna prevencija opstipacije: hrana sa dosta vlakana, suho voće,cerealije, voda sa magnezijevim sulfatom (na pr Donat), crni kruh.Laksanse koristiti odozdo (supozit.,klizma). Oralno parafinsko ulje (2 K), Laktuloza (Portolak), čajevi sene, magnezijev hidroksid.

KANCER U STARIJOJ DOBI

NJEGA U TERMINALNOJ NJEGA U TERMINALNOJ FAZI BOLESTI - KRAJ FAZI BOLESTI - KRAJ

ŽIVOTAŽIVOTA

KANCER U STARIJOJ DOBI>60% MALIGNOMA U DOBI IZNAD 65 G.Staračke stanice gube sposobnost apoptoze, luče faktore rasta(TGF)i metaloproteinaze što potstiče tumorski rast Porast starenja stanovništva-porast broja kancera

Ograničeno pružanje potrebne onkološke th.starima:-strah liječnika-komorbiditet-povećana toksičnost terapije kod starih

Stari ljudi troše 30% ukupnih sredstava za lijekoveOsobine organizma starih: porast tjeles.masti, gubitak potporne mase(mišića,veziva),smanjenje sadržaja vode

55.

KANCER U STARIJOJ DOBIKOMORBIDITET- dijabetes, hipertenzija, kardiopulmonalna disfunkcija kod 35% pac.ispod 70 god, kod onih iznad 70g mnogo više,do 90%Oko 50% iznad 85g ima demenciju i funkcionalno su ovisni.Komorbiditet utiče na farmakokinetiku- reducirana je apsorpcija,transport lijeka do tkiva, razgradnja i izlučivanje →poremećaj koncentracije lijeka u organizmu, snižen nivo encima koji učestvuju u metabolizmu lijekova za 25%. Modificiranje doze lijeka neophodno .KEMOTERAPIJA kod starijih: treba poznavati toksičnost citostatika:Gemcitabin minimal.toksičan, iste doze kao kod mlađih, modif dozeKod hepatalne i renalne disfunkcije.MTX (methothrexate)-povećan rizik kod renalne disfunkc.5-FU- nema uticaja dob, ako se daje sa Leukovorinom pojačana toksičn.Cisplatin-90% renalno izlučivanje, izbjegavati ga kod starih, Carboplatinmanje toksična varijanta.Vepezid-rizičan za starije – povećana mijelotoksičnostAntraciklini-kardiotoksičnost, oprez kod starijih

RADIOTERAPIJA KOD STARIJIHHirurgija i radioterapija se koriste češće nego kemoterapija.Moderne tehnike zračenja omogućavaju bezbjedan tretman Svi stariji ne mogu tolerisati dugo zračenjeUbrzana zračenja stariji teže tolerišuRezidualni tumor višeg stupnja malignosti-kraći kurs

Ako se očekuje preživljenje 6-12 mj, treba računati na kasne sekvele

Njegovanje kože, sluznica, probavnih nus pojava, hematol.komplikacija od zračenja može biti teže kod starijih

TOKSIČNI EFEKTI KEMOTERAPIJE

Toksični efekti specifični za pojedine citostatike: kardiotoksičnost -antraciklini, herceptin (monoklonalno antitijelo) nefrotoksičnost- platina (cisplatin) neurotoksičnost - vinca alkaloidi (vinblastin, vincristin,taxani), retencija tečnosti-edem(taxani), hand-foot sindrom(deskvamacija kože dlanova i tabana,otpadanje nokata)-(taxani, capecitabine), alopecija – većina citostatika, Nauzea- većina, povraćanje(emetogeni efekat)-većina Proljevi-kapecitabin, “male molekule”Genetski poremećaji- nastanak sekundarno primarnih (drugih) tumora duže godina nakon liječenja citostaticima

Toksični efekti: reverzibilni i ireverzibilniAlopecija je uvijek reverzibilna

NJEGA U TERMINALNOJ FAZI ŽIVOTA

Specifični problemi tretmana Specifični problemi tretmana umirućih bolesnikaumirućih bolesnika

Većina tegoba i osobenosti problema koje tretira palijativna njega uglavnom su prisutne i u terminalnoj fazi života, uz posebne specifičnosti. Razlikuju se simptomi i znaci kod umirućih različite životne dobi.Suportivna njega podrazumijeva delikatne zadatke psihosocijalne podrške umirućem, ali i više njegovoj porodici. Posebno suteški i zahtjevni zadaci učešća u odnosima žalovanja roditelji-djecaSuportivna njega porodice se nastavlja još neko vrijeme nakon smrtibolujućeg.

Karakteristične promjene i znaci terminalne faze životaPromjena Promjena Znaci manifestacijeZnaci manifestacije

Umor, slabostUmor, slabost Smanjenje funkcija, smanjenje Smanjenje funkcija, smanjenje

ordžavanja higijeneordžavanja higijene Nemogućnost Nemogućnost kretanja oko krevetakretanja oko kreveta

Nemogućnost da podigne glavu sa Nemogućnost da podigne glavu sa jastukajastuka

Ishemija kožeIshemija kože Eritem iznad koštanih izbočinaEritem iznad koštanih izbočina

Pucanje kože, dekubitalne ranePucanje kože, dekubitalne rane

Smanjenje apetita, unosa Smanjenje apetita, unosa hrane, iskorištenja hranehrane, iskorištenja hrane

Anoreksija, Slab unos unos hraneAnoreksija, Slab unos unos hrane

Aspiracija hrane, asfiksija(gušenje)Aspiracija hrane, asfiksija(gušenje)

Gubitak težine, gubitak mišićne Gubitak težine, gubitak mišićne mase i masti, uočljiv najpre na mase i masti, uočljiv najpre na sljepoočnicamasljepoočnicama

Psihološke promjene i tretman simptomaSmanjenje unosa tečnosti,Smanjenje unosa tečnosti,

dehidracijadehidracija

Slab unos, Slab unos,

AspiracijaAspiracija

Periferni edemi zbog hipoproteinemijePeriferni edemi zbog hipoproteinemije

Dehidracija, suhe sluznice, konjunktiveDehidracija, suhe sluznice, konjunktive

Srčana i bubrežna Srčana i bubrežna disfunkcijadisfunkcija

TahikardijaTahikardija

Hipertenzija praćena HipotenzijomHipertenzija praćena Hipotenzijom

Hladnoća okrajinaHladnoća okrajina

Periferna i centralna cijanozaPeriferna i centralna cijanoza

Šarenilo kožeŠarenilo kože

Taman urinTaman urin

Oligurija,anurijaOligurija,anurija

PRURITUS

DEKUBITALNE RANEDEKUBITALNE RANE

LIMFEDEMLIMFEDEM

Kožni poremećaji kod onkoloških bolesnikaSuhoća kože i svrbež česta pojava kod onkološkihBolesnika, osobito starijih. Svrbež (PruritusPruritus) nzrokovan:•Zbog kožne bolesti•Već postojećeg stanja kože (atrofija kože)•Uzrokovan liječenjem (medikamentozni)•Zbog samog karcinoma (paraneoplastični)

Receptori za svrbež su slobodni kožni ogranci nervnihvlakana koji ne pripadaju drugim senzornim vlaknimaOd receptora bola mogu se diferencirati elektrofiziološki

Patofiziologija pruritusa Histaminski induciran-Histaminski induciran- male količine histamina male količine histamina

aplicirane u kožu izazivaju kožnu reakciju sa aplicirane u kožu izazivaju kožnu reakciju sa pruritusom (na pr svrbež kod alergije na lijek ili pruritusom (na pr svrbež kod alergije na lijek ili hranu) –teraoija: antihistaminicihranu) –teraoija: antihistaminici

Pruritus Pruritus bez histaminske reakcijebez histaminske reakcije- Sistemski opoidi - Sistemski opoidi (pruritus induciran posredstvom CNS bez oslobađanja (pruritus induciran posredstvom CNS bez oslobađanja histamina-Terapija: Antagonisti opijata (naloxone histamina-Terapija: Antagonisti opijata (naloxone HCl, naltrexone HCl, nalmefine HCl smanjuju HCl, naltrexone HCl, nalmefine HCl smanjuju pruritus), pruritus kod holestaze i drugih bolesti jetre pruritus), pruritus kod holestaze i drugih bolesti jetre

Fantomski pruritus amputiranog ekstremiteta ili dojke Fantomski pruritus amputiranog ekstremiteta ili dojke nastaje posredstvom CNSnastaje posredstvom CNS

Dermatološke bolesti i Pruritus

Suha koža (Xerosis) kod starijih pacijenata Suha koža (Xerosis) kod starijih pacijenata koji primaju kemoterapiju ili se zrače – koji primaju kemoterapiju ili se zrače – osjetljiva na iritacijuosjetljiva na iritaciju

Skabies, atopični dermatitis, pemfigus, Skabies, atopični dermatitis, pemfigus, urtikariaurtikaria

Terapija: uzročnaTerapija: uzročna

Pruritus i Malignitet Paraneoplastični sindromParaneoplastični sindrom kod: Hodgkin kod: Hodgkin‘‘s s

lymphoma (15%), T-cell.lymphoma, primarma lymphoma (15%), T-cell.lymphoma, primarma policitemija (30-50%), tumori koji opstruiraju policitemija (30-50%), tumori koji opstruiraju bilijarni trakt (tumori žučnih vodova, jetre, bilijarni trakt (tumori žučnih vodova, jetre, pankreasa...)pankreasa...)

Uzrokovan komorbiditetom (istovremenim Uzrokovan komorbiditetom (istovremenim prisustvom drugih bolesti i patoloških stanja)prisustvom drugih bolesti i patoloških stanja)

Uzrokovan terapijom kancera ili posljedicama Uzrokovan terapijom kancera ili posljedicama terapijeterapije

Pruritus može biti gori od svih drugih simptoma koji Pruritus može biti gori od svih drugih simptoma koji prate maligne tumore i većina pacijenata osjeća ga prate maligne tumore i većina pacijenata osjeća ga kao teži simptom nego bolkao teži simptom nego bol

Pruritus i nemaligne interne i druge bolesti OnkoloOnkološški bolesnici ki bolesnici mogu imati i druge nemaligne mogu imati i druge nemaligne

bolesti (komorbiditet) koje mogu biti uzrokom bolesti (komorbiditet) koje mogu biti uzrokom pruritusa:pruritusa:

●●bolesti štitne žlijezde,bolesti štitne žlijezde,●●renalna insuficijencijarenalna insuficijencija●●bolesti jetrebolesti jetre●●nedostatak željezanedostatak željeza●●diabetesdiabetes●●paraproteinemijaparaproteinemija●●bolesti organskih sistema inducirane kancerombolesti organskih sistema inducirane kancerom●●scabiesscabies●●sifilissifilis●●psihijatrijske bolesti (stres, zabrinutost, strah, organske psihijatrijske bolesti (stres, zabrinutost, strah, organske

bolesti CNS...)bolesti CNS...)

Terapija kancera kao uzrok pruritusa Kemoterapija – kombinacije citostatika, povišene Kemoterapija – kombinacije citostatika, povišene

doze citostatikadoze citostatika Radioterapija – akutni radijacioni dermatitis, Radioterapija – akutni radijacioni dermatitis,

konkomitantna kemoradioterapija, hormon.th. sa konkomitantna kemoradioterapija, hormon.th. sa zračenjem, hronične atrofične postiradijacione zračenjem, hronične atrofične postiradijacione kožne promjene kožne promjene

Simptomatski lijekovi – njih oko 100,izazivaju Simptomatski lijekovi – njih oko 100,izazivaju pruritus bez osipa (opijati u početku davanja mogu pruritus bez osipa (opijati u početku davanja mogu izazvati pruritus preko mehanizama CNS,) – ne izazvati pruritus preko mehanizama CNS,) – ne radi se dakle o alergijskoj reakciji pa je stoga i radi se dakle o alergijskoj reakciji pa je stoga i terapija drugačija nego kod alergijske kožne terapija drugačija nego kod alergijske kožne reakcije.reakcije.

Terapija pruritusa Pažljiva evaluacija i otkrivanje uzroka pruritusaPažljiva evaluacija i otkrivanje uzroka pruritusa Lokalna terapija (na pr kod skabiesa)Lokalna terapija (na pr kod skabiesa) Hidracija i lubrikacija kožeHidracija i lubrikacija kože (gelovi, kreme, masti sa (gelovi, kreme, masti sa

kamforom ili mentolom, vlažne hladne obloge (po 20 kamforom ili mentolom, vlažne hladne obloge (po 20 min), rashlađivanje-olakšavamin), rashlađivanje-olakšava

Kortikosteroidi lokalno (oprezno)Kortikosteroidi lokalno (oprezno) Drugi preparati za lokalnu primjenuDrugi preparati za lokalnu primjenu Oralni lijekovi: antihistaminici, sedativi, kortikosteroidi Oralni lijekovi: antihistaminici, sedativi, kortikosteroidi

(oprezno i ne dugotrajno), čak i placebo može biti (oprezno i ne dugotrajno), čak i placebo može biti djelotvorandjelotvoran

Fizikalna th: Ultravioletna zračenja + antipsorijazni Fizikalna th: Ultravioletna zračenja + antipsorijazni kremovikremovi

DEKUBITALNE RANE

Dekubitalne rane (Pressure ulcers) Dekubitalne rane nastaju zbog okluzije kapilarnih krvnih Dekubitalne rane nastaju zbog okluzije kapilarnih krvnih

sudova uzrokovane vanjskim pritiskom . Iznad koštanih sudova uzrokovane vanjskim pritiskom . Iznad koštanih prominencija vanjski pritisak dovodi do ishemije i nekrozeprominencija vanjski pritisak dovodi do ishemije i nekrozetkivatkiva

Dekubitalne rane Dekubitalne rane - oštećenja uzokovana stalnim pritiskom - oštećenja uzokovana stalnim pritiskom na tkiva zbog:na tkiva zbog:

- Nepokretnosti pacijentaNepokretnosti pacijenta- Nutricionog deficita,Nutricionog deficita,- Starosti (atrofične promjene kože)Starosti (atrofične promjene kože)- Inkontinencije (stalno vlažna nečista koža macerira)Inkontinencije (stalno vlažna nečista koža macerira)- Metaboličkih poremećaja (na pr dijabetes)Metaboličkih poremećaja (na pr dijabetes)- Oštećenja zračenjemOštećenja zračenjem- Postojeće ili rekurentne bolestiPostojeće ili rekurentne bolesti- BolovaBolova

Dekubitalne rane kod onkol.bolesnika

Stanja: anoreksija, malnutricije, kaheksije, anemija , metabolički poremećaji još više pogoršavaju dekubituseU terminalnoj fazi kancera: slabost, umor, imobilnost pospješuju rizik od dekubitusa (15- 25% ovih pacijenata ima dekubituse)Mogu se razviti i pogoršavati unatoč agresivnih mjera prevencije itretmanaFaktori za povećani rizik od dekubitusa:

Unutarnji: nepokretnost, gubitak senzibiliteta, smanjena svijest, duboka starost, vaskularni poremećaji, malnutricija, dehidracija,hronična ili terminalna bolestSpoljašnji: skliznuće površinskog sloja kože (labavo vezanog zadublji sloj sa krvim sudovima kod pothranjenih pac., klizanjepreko grubih (oštrih) dijelova kreveta, urinarna inkontinencija(stalno vlažna koža macerira)

Prevencija dekubitusaDekubitalni ulkusi se ne mogu uvijek prevenirati kod umirućihDekubitalni ulkusi se ne mogu uvijek prevenirati kod umirućihpacijenatapacijenataPrevencija: Otkrivanje i uklanjanje potencijalnog uzrokaOdržavanje kože suhom i čistom, Adekvatna hidracija, Oslobađanjepritiska na tkiva iznad koštanih prominencija, okretanje nepokretnogbolesnika, popravka malnutricije, pasivne i aktivne kretnje,Podlošci za smanjenje pritiska na površinu tkiva: antidekubitusni jastuci, dušeci,Identificirati rizične pacijente:Korekcija nutricionog deficita (posebno proteini i kalorije) – suplementiKaheksija: anoreksija (gubitak apetita), progresivni gubitak tjelesnetežine,slabost, umor, gubitak mišićne mase i masnog tkiva. Anoreksija je uobičajena kod onkol.bolesnika, može biti povezana sa teškoćama gutanja (disfagija), abnormalnost okusa, depresija, strah, gubitak daha,suhoća usta.Korigovati nutricioni deficit: Hrana prema želji pacijenta, Suplementi

Tretman postojećih dekubitusa

Eliminisati ili reducirati postojeće uzroke ulkusaLiječenje se ne može uvijek postići, stoga tretman usmjeriti ka poboljšanju konfora za pacijenta i sprječavanje komplikacija

Sve simptome pažljivo notirati (na pr. bolovi pri namještanju pacijenta) i uzeti u obzir kod planiranja tretmana

Pažljivo pratiti okolinu ulkusa, znake eventualne inflamacije

Rani tretman dekubitusaNjega kože i rani tretman

-Kožu pregledati barem jedamput dnevno. Učestalost kupanja odrediti individualno. Izbjegavati vruću vodu, prati blagim sredsvima.-Izbjegavati suh i hladan zrak. Ovlaživači za suhu kožu.-Izbjegavati masažu iznad koštanih prominencija-Koristiti propisne tehnike namještanja, okretanja

pacijenta-Koristiti ovlaživače kože(lubrikanse) da se spriječe povrede trljanjem-Rehabilitacija po mogućnosti-Dokumentirati sve postupke i sve promjene

Tretman postojećih dekubitalnih ulceracijaIzuzetno je kompleksan:•Eliminacija ili redukcija faktora koji uzrokuju ulcera•Sistemska suportivna njega – ishrana •Kontrola funkcija(stolica, mokrenje, pokretljivost, disanje, krvotok)•Procjena da li suportivna pomagala odgovaraju pacijentu (po vrsti, konstrukciji, debljini podloge, mogućnosti izmjene itd)•Topična (lokalna) terapija: obezbjeđivanje optimalne sredine za cijeljenje postojeće ulceracije, uklanjanje nekroze (tlo za bakterijskuinfekciju), liječenje postojeće infekcije lokalno i sistemski antibioticima,uklanjanja sekreta rane, istovremeno održavanje vlažnosti rane štopospješuje angiogenezu i sintezu konektivnih faktora (za epitelizaciju) Različiti hidrogel flasterihidrogel flasteri koji se bezbolno mijenjaju, obezbijeđuju odgovarajuću mikrosredinu ( toplota, vlažnost), apsorpciju sekreta. •Održavanje toplote kože što pospješuje protok krvi i migraciju faktoraepidermalnog rasta. •Prevencija infekcije i inflamacije

Klasificiranje dekubitalnih ulkusa

Stadij I:Stadij I: Crvenilo intaktne kože znak je skore Crvenilo intaktne kože znak je skore ulceracije. Tamnija boja kože, tvrđa, gruba, otečena, ulceracije. Tamnija boja kože, tvrđa, gruba, otečena, toplijatoplija

Stadij IIStadij II: Parcijalno stanjenje kože-gubitak epidermisa : Parcijalno stanjenje kože-gubitak epidermisa i dermisai dermisa

Stadij III:Stadij III: Gubitak kože u svim slojevima-nekroza i do Gubitak kože u svim slojevima-nekroza i do subkutanog tkiva, ali ne probija fasciju –duboki ulkussubkutanog tkiva, ali ne probija fasciju –duboki ulkus

Stadij IVStadij IV: Potpuni gubitak svih slojeva kože, : Potpuni gubitak svih slojeva kože, ekstenzivna destrukcija i nekroza tkiva, oštećenje ekstenzivna destrukcija i nekroza tkiva, oštećenje mišića, kosti, tetiva, zglobnih kapsulamišića, kosti, tetiva, zglobnih kapsula

LIMFEDEM

LIMFNI SISTEM I NJEGOVA GRAĐA

Uz kardiovaskularni sistem, limfni sistem je drugi Uz kardiovaskularni sistem, limfni sistem je drugi po važnosti cirkulatorni sistem, a oba, uz ćelijsku po važnosti cirkulatorni sistem, a oba, uz ćelijsku i međućelijsku tečnost, predstavljaju jedinstven i međućelijsku tečnost, predstavljaju jedinstven rezervoar cjelokupne pokretne tečnosti u tijelu. rezervoar cjelokupne pokretne tečnosti u tijelu.

Limfni sistem se sastoji od limfnih sudova, Limfni sistem se sastoji od limfnih sudova, limfnih čvorova, limfatičnih organa (tonzile, limfnih čvorova, limfatičnih organa (tonzile, timus, slezena) i grupisanog limfoidnog tkiva. timus, slezena) i grupisanog limfoidnog tkiva.

Uloga limfnog sistema je očuvanje i održavanje Uloga limfnog sistema je očuvanje i održavanje unutrašnje sredine (ekvilibrium) i imunološka unutrašnje sredine (ekvilibrium) i imunološka odbrana tijela.odbrana tijela.

Protok limfe Svi limfni sudovi imaju zaliske. Sinhronizovan Svi limfni sudovi imaju zaliske. Sinhronizovan

rad zalistaka u centripetalnom smislu osigurava rad zalistaka u centripetalnom smislu osigurava nesmetan rad limfne pumpe i protok limfe u nesmetan rad limfne pumpe i protok limfe u proksimalnom smjeru ka većim limfnim proksimalnom smjeru ka većim limfnim sudovima do konačnog ulijevanja u krvnu sudovima do konačnog ulijevanja u krvnu cirkulaciju. Tokom mišične aktivnosti, rad limfne cirkulaciju. Tokom mišične aktivnosti, rad limfne pumpe se pojačavapumpe se pojačava

U fazi mirovanja protok limfe je usporen. Pored U fazi mirovanja protok limfe je usporen. Pored aktivnosti limfne pumpe, na protok limfe utiče i aktivnosti limfne pumpe, na protok limfe utiče i pritisak u međućelijskoj tečnosti. pritisak u međućelijskoj tečnosti.

Etiološka klasifikacija limfedema

Primarni limfedemPrimarni limfedem je rijetko oboljenje, nastaje zbog je rijetko oboljenje, nastaje zbog abnormalnosti u razvoju limfotoka abnormalnosti u razvoju limfotoka

Sekundarni limfedemSekundarni limfedem nastaje zbog fizičkog prekida, nastaje zbog fizičkog prekida, opstrukcije ili kompresije limfatičnih puteva. Kod opstrukcije ili kompresije limfatičnih puteva. Kod onkoloških bolesnika nastaje kao komplikacija onkoloških bolesnika nastaje kao komplikacija liječenja bolesti ili njezine progresije.liječenja bolesti ili njezine progresije.

Limfedem: Otok tkiva usljed teškoća u protoku limfe. Najčešći je limfedem ekstremiteta, ali i drugihdijelova tijela-na pr dojke

SEKUNDARNI LIMFEDEM KOD ONKOLOŠKIH BOLESNIKA

Zbog fizičkog prekida – nakon hirurškog zahvata-Zbog fizičkog prekida – nakon hirurškog zahvata-otstranjenja većeg broja limfonoda i kidanja otstranjenja većeg broja limfonoda i kidanja limfnih sudova-na pr. aksilarnih-limfedem ruke ili limfnih sudova-na pr. aksilarnih-limfedem ruke ili ingvinalnih-edem donjeg ekstremiteta) ingvinalnih-edem donjeg ekstremiteta)

Opstrukcije ili kompresije limfatičnih puteva zbog Opstrukcije ili kompresije limfatičnih puteva zbog razvoja ožiljnog tkiva(fibroze) na pr nakon razvoja ožiljnog tkiva(fibroze) na pr nakon zračenja, ili opstrukcije i kompresije tumorom zračenja, ili opstrukcije i kompresije tumorom

Kod onkoloških bolesnika nastaje kao Kod onkoloških bolesnika nastaje kao komplikacija liječenja bolesti ili njezine komplikacija liječenja bolesti ili njezine progresije.progresije.

Limfedem i karcinom dojke-1. U kliničkoj praksi najčešće se susrećemo sa limfedemom U kliničkoj praksi najčešće se susrećemo sa limfedemom

ruke kod karcinoma dojkeruke kod karcinoma dojkeLimfni sistem dojke sačinjavaju:Limfni sistem dojke sačinjavaju:

limfni sudovi koji formiraju površnu i duboku limfatičnu limfni sudovi koji formiraju površnu i duboku limfatičnu mrežu (limfni sud koji ulazi u limfni čvor-aferentni, i limfni mrežu (limfni sud koji ulazi u limfni čvor-aferentni, i limfni sud koji izlazi iz l.čvora-eferentni) sud koji izlazi iz l.čvora-eferentni) i regionalni limfni i regionalni limfni čvorovi (aksilarni, infra i supraklavikularni, medijastinalni). čvorovi (aksilarni, infra i supraklavikularni, medijastinalni).

Limfedem je česta komplikacija kod raka dojke. Može biti Limfedem je česta komplikacija kod raka dojke. Može biti uzrokovan bolešću (samim karcinomom), ali i kao posljedica uzrokovan bolešću (samim karcinomom), ali i kao posljedica oštećenja limfnog sistema hirurškim zahvatom i zračenjem.oštećenja limfnog sistema hirurškim zahvatom i zračenjem.

Limfedem ruke, kao ozbiljna komplikacija može da se Limfedem ruke, kao ozbiljna komplikacija može da se razvije poslije hirurškog i razvije poslije hirurškog i lliječenja zračenjem raka dojke. iječenja zračenjem raka dojke.

Limfedem kao komplikacija liječenja karcinoma dojke

Nakon hirurškog zahvataNakon hirurškog zahvata- - limfedem ruke na strani operativnog zahvata češća je limfedem ruke na strani operativnog zahvata češća je

pojava nakon ekstenzivnije, radikalnije hirurške pojava nakon ekstenzivnije, radikalnije hirurške intervencije (otstranjenja velikog broja limfnih čvorova intervencije (otstranjenja velikog broja limfnih čvorova aksile, kidanje limfnih sudova)aksile, kidanje limfnih sudova)

- pogotovo ako se nadovezuje i postoperativno zračenje - pogotovo ako se nadovezuje i postoperativno zračenje aksilarne regijeaksilarne regije

Nakon zračenjaNakon zračenja - zračenje zastarjelim tehnikama- zračenje zastarjelim tehnikama - paralelna primjena zračenja i nekih lijekova (hormon.th)- paralelna primjena zračenja i nekih lijekova (hormon.th) - pacijenti sa nekim sistemskim bolestima (sklerodermija. - pacijenti sa nekim sistemskim bolestima (sklerodermija.

na pr) imaju povećani rizik za nastanak limfedema.na pr) imaju povećani rizik za nastanak limfedema.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi:Simptomi: Osjećaj stezanjaOsjećaj stezanja Osjećaj težineOsjećaj težine Nelagodnost i bolNelagodnost i bol Psihološki problemi radi promijenjenog izgleda Psihološki problemi radi promijenjenog izgleda

tijela i teškoča sa odjećom i obućom (kod tijela i teškoča sa odjećom i obućom (kod limfedema nogu)limfedema nogu)

SIMPTOMI I KLINIČKA SLIKA-1Znaci na ekstremitetima:Znaci na ekstremitetima: Perzistirajuči otok dijela ili cijelog ekstremitetaPerzistirajuči otok dijela ili cijelog ekstremiteta Izostanak značajnijeg smanjanja edema nakon elevacije Izostanak značajnijeg smanjanja edema nakon elevacije

ekstremiteta tokom noćiekstremiteta tokom noći Deformacija oblika ekstremitetaDeformacija oblika ekstremiteta Naglašeni kožni naboriNaglašeni kožni nabori Hiperkeratoza i papilomatozaHiperkeratoza i papilomatoza Recidivirajuće epizode akutne inflamacije (erizipel na pr)Recidivirajuće epizode akutne inflamacije (erizipel na pr)Po svom toku limfedem se dijeli:Po svom toku limfedem se dijeli: AkutniAkutni Prelazan ili tranzitorniPrelazan ili tranzitorni HroničanHroničan

SIMPTOMI I KLINIČKA SLIKA-2

Akutni limfedemAkutni limfedem Prvi tipPrvi tip se razvija tokom nekoliko dana nakon se razvija tokom nekoliko dana nakon

hirurške intervencije.hirurške intervencije. Drugi tipDrugi tip može nastati tokom 6-8 nedjelja može nastati tokom 6-8 nedjelja

postoperativno.postoperativno. Treći tipTreći tip ispoljava se kao erizipeloidna forma. ispoljava se kao erizipeloidna forma.

Zahvačena oblast je eritematozna, bolno osjetljiva i Zahvačena oblast je eritematozna, bolno osjetljiva i topla. topla.

Četvrti Četvrti i najčešći tip i najčešći tip akutnog limfedema je obično akutnog limfedema je obično podmukao i nije uvijek udružen sa eritemom. Ima podmukao i nije uvijek udružen sa eritemom. Ima različit početak i najčešće postaje evidentan 18-24 različit početak i najčešće postaje evidentan 18-24 mjeseci nakon hirurškog i/ili zračnog liječenja.mjeseci nakon hirurškog i/ili zračnog liječenja.

SIMPTOMI I KLINIČKA SLIKA-3

Prelazni ili tranzitorni limfedemPrelazni ili tranzitorni limfedem Poslije razvoja akutnog edema, slijedi latentni period Poslije razvoja akutnog edema, slijedi latentni period

različite dužine. Manifestuje se tjestastim otokom i različite dužine. Manifestuje se tjestastim otokom i gubitkom elastičnosti kože, a potom prelazi u gubitkom elastičnosti kože, a potom prelazi u hronični stadijum sa formiranjem nepovratnih hronični stadijum sa formiranjem nepovratnih promjena u koži i potkožnom tkivu.promjena u koži i potkožnom tkivu.

Hroničan limfedemHroničan limfedem Hroničan limfedem je u početku, mek, tjestast, blijed, Hroničan limfedem je u početku, mek, tjestast, blijed,

a pritisak prstom ostavlja udubljenje u koži. Poslije a pritisak prstom ostavlja udubljenje u koži. Poslije noćnog odmora, elevacije, vježbi ili postavljanja noćnog odmora, elevacije, vježbi ili postavljanja elastične potpore, otok se teško može smanjiti. elastične potpore, otok se teško može smanjiti.

Ciljevi i zadaci liječenja limfedema: Educirati bolesnika (da izbjegava rizik od infekcije- Educirati bolesnika (da izbjegava rizik od infekcije-

pažljivo rezanje noktiju, ne rezati zanoktice, ne uzimati pažljivo rezanje noktiju, ne rezati zanoktice, ne uzimati krv i ne davati njekcije na ruci operirane strane dojke, ne krv i ne davati njekcije na ruci operirane strane dojke, ne mjeriti rutinski tlak na toj ruci, ne nositi teret i ne raditi mjeriti rutinski tlak na toj ruci, ne nositi teret i ne raditi dugo,intenzivno tom rukom, obučiti se koristiti više drugu dugo,intenzivno tom rukom, obučiti se koristiti više drugu

ruku, ruku, ne nositi tijesne rukave, sintetiku..)ne nositi tijesne rukave, sintetiku..) Stimulisati limfatični sistem (blage masaže od prsta navišeStimulisati limfatični sistem (blage masaže od prsta naviše Preduprijediti naknadnu akumulaciju edemske tečnosti.Preduprijediti naknadnu akumulaciju edemske tečnosti. Prevenirati ili smanjiti rizik od pojave infekcije.Prevenirati ili smanjiti rizik od pojave infekcije. Pomoći bolesniku da živi sa psihološkim posljedicama Pomoći bolesniku da živi sa psihološkim posljedicama

limfedema.limfedema. Ukoliko je moguće, ukljućiti članove porodice i prijatelje Ukoliko je moguće, ukljućiti članove porodice i prijatelje

u pomoći bolesniku.u pomoći bolesniku.

TERAPIJA LIMFEDEMAKompleksna dekongestivna fizikalna terapijaKompleksna dekongestivna fizikalna terapijaFaza I: liječenje – 1 do 4 nedjelje Faza I: liječenje – 1 do 4 nedjelje Njega kože i noktijuNjega kože i noktiju Manuelna limfatična drenažaManuelna limfatična drenaža Kratko-elastična višeslojna bandažaKratko-elastična višeslojna bandaža Kineziterapija u bandažiKineziterapija u bandažiFaza II: održavanjeFaza II: održavanje Pažljiva njega kože i noktijuPažljiva njega kože i noktiju Kratko-elastična višeslojna bandaža tokom noćiKratko-elastična višeslojna bandaža tokom noći Kineziterapija u bandaži-elastičan rukav sa ili bez rukaviceKineziterapija u bandaži-elastičan rukav sa ili bez rukaviceMedikamentna terapijaMedikamentna terapijaDiuretici povremenoDiuretici povremenoAntibiotici kod razvoja akutne inflamacije (cellulitis/limfangitis ili erysipelas.)Antibiotici kod razvoja akutne inflamacije (cellulitis/limfangitis ili erysipelas.)AnalgeticiAnalgetici

SUPORTIVNA NJEGA U RADIOTERAPIJI

Rane i Kasne posljedice Rane i Kasne posljedice zračenjazračenja

Specifični problemi sa kojima se susreće pacijent koji se zračiNeki pacijenti trebaju specif.pripremu prije zračenja:

-urinarni kateter-nazogastrična sonda-gastrostoma-traheostoma, nefrokutana stoma-imobilizacija -kupirati bol

Sve ovo može izazivati strah radi nepoznavanja, klaustrofobiju, psihičke i socijalne problemePotrebno: informisati pacijenta prije tretmana: usmeno, pisano. audiovizualno. Učešće pacijenta u donošenju odluke o načinu liječenja

Promjene nakon zračenja, njihov uticaj na integraciju pacijenta u društvo

Nakon terapije teškoće: fizičke, psihičke, socijalne prirode•Fizičke: promjene na koži i sluznicama (prolazne posljedice zračenja:u kožnim naborima, usnoj duplji i dr. dijelovima probav.sistema,proktitis, cistitis), prolazna ili trajna inkontinencija urina , alopecija,seksualne teškoće( tm.prostate,testisa,ginekol.ca), edem ekstremiteta(limfedem ruke kod karcinoma dojke), fibroza i dr. •Psihičke: kod traheostome, nefrokutane,gastrostome, anus praeter,amput.dojke, tumori mozga,...•Socijalne: egzistencijal.probl., radna sredina, promjene u porodičnim odnosima, odnosi u različitim nivoima zdrav.zaštitePraćenje: Potrebe pacijenta (simptomi) ne podudaraju se uvijek sa mogućnostima zdrav. službe (kontrolni pregled,konsultacija)Telefonski servis: sestra, radiol.tehn.— telefon.praćenje.

1. ZAMOR I RADIOTERAPIJA(RT)

Uobičajen simptom i nus efekat onkološke terapije.-Kod pacijenata na RT javlja se u 75-100% slučajeva, jedan od najtežih simptoma

Etiologija: akumulacija metabolita zbog oštećenja tkiva, povećani zahtjevi organizma(molekular. i celular. oporavak),fiziol.poremećaji(nutricioni problemi, kaheksija, anoreksija), psihol.poremećaji(depresija-do 40%, anksioznost), uticaj druge terapije(citostatici , kortikosteroidi...) Simptomi: zavise od regije koja se zrači, prisustvo bola, Nestaju 3-8 sedmica nakon RT

Terapija: Pažljiva provjera jačine simptoma i uzroka. Kauzalna th., Suportivna: ishrana, socijalna potpora, fizikalna th...

2. KOŽNE REAKCIJE NA ZRAČENJE•Neizbježne gdje postoje kožni nabori•Maksimalno reducirane kod savremenih tehnika zračenja•Konkomitantna kemoth(KT) povećava reakcije kože i sluznica

Kožne reakcije vidljive od 2-3 sedmice zračenja, kod nižih dozasuhi eritem, kod viših vlažna deskvamacija

Riziko faktori:Područje koje se zrači:Kožni nabori, perineum, prepone, aksile, ispod dojki..

Pacijent: Dob, opće stanje, nutricioni faktori, komorbiditet (dijabetes, sistemske bolesti)

Vanjski faktori: parfemi, dezodoransi, kreme sa Zn i Ag, neoprana koža

Tehnika zračenja

PREVENCIJA I TERAPIJA KOŽNIH REAKCIJA

Pranje!!!Pranje!!! Blagi neparfimisani sapun ili šampon, topla voda, rukom.Nepranje potstiče infekciju i oštećenja kože.Nepranje potstiče infekciju i oštećenja kože.Izbjegavanje tijesne odjeće, sintetike, Upotreba el.aparata za brijanjeIzbjegavanje parfema, defozodoransa (samo na koži koja se zrači)Zaštita od sunca, vjetra, studeni. Puder i talk štetniEritem: Blago pranje, prevent.mjere, vlažni neutralni kremovi, steroidnekreme (sa oprezom). U toku zračenja kožu ne mazati kremom.Vlažna deskvamacija: sušenje kože (povidon-jodid sprej), kreme sasteroidnim i antibiot.sadržajem, antiseptične kreme. Dresing sa hidrogelom, hidrokoloidom, stvaraju koloidnu skramu-štiti od infekcije, potstiče granulaciju, ublažava bol.

Analgetika Boju na koži koja označava polja zračenja ne skidati nasilno, blagim pranjem ona će spontano nestati

3.BOL KAO POSLJEDICA RADIOTERAPIJE Glavni uzroci neugodnosti i bola kao direktni rezultat radioterapijeGlavni uzroci neugodnosti i bola kao direktni rezultat radioterapijePodručje koje se zračiPodručje koje se zrači Priroda neprijatnosti ili bolaPriroda neprijatnosti ili bolaBilo koje mjesto sa Pečenje i svrbež zbog eritema kožekožnim naborima Neugodnost položaja pri RT.Porast

toksič.kod reumatoid.artr.,Lupus eryth.

Glava i vrat Akutni bol zbog mukozit.i disfag.Suhoćausta i promjene ukusa.Muskuloskelet.i neuralg.bol.Kasni tox.efekti:osteoradionekroza.

Prsa-pluća,dojka Akut.bol:ezofagitis, teškoće gutanja.OtokJednjak dojke, Ošeć.pl.brachial.-bol,radij.pneumon.

pleuritis,fibrozaGornji abdomen Abdominal.grčevi,mučnina,povraćanje

Pelvis Abdominal.grčevi,tjeranje na stolicu,proljev,cistitis,tenezmi,proktitis,suhoća vagine,impotencija,plexopatije zbog oštećenja nerava

PRISTUP OLAKŠANJU BOLA U RADIOTERAPIJIFarmakološki pristup-analgetici prema ljestvici WHO

Nefarmakološki pristup: Psihološki tretman- relaksacija, muzika, vizual.efekti, masaža, akupunktura

Simptomatska terapija:Sucralfate (Al hidroksid)-protektor želuca i crijev.poremećaja(disfagija,klizma kod proktitisa, oralna suspenzija za mukoz.)Kreme i vlažni oblozi kod kožnih oštećenja,

4.TEŠKOĆE SA DISANJEM KOD PACIJENATA KOJI SE ZRAČE-Lokalni edem i infiltracija kod RT glave i vrata-RT nazalnih šupljina i nazofarinksa izaziva kongestiju,povećanu sekreciju i začepljenje nosa,disanje na usta-sušenje sluznice(inhalacija)-RT oralne duplje i jezika-otok, zagrcnivanje zbog otoka epiglotisa i nedovolj.zatvaranja dišnih puteva(spustiti bradu dok guta),analgezija-RT larinksa i farinksa(obavezna laringoskopija prije RT ako nema traheostomu. Ako RT počinje ubrzo nakon traheostome imati aspirator i znati ga upotrijebiti.Uzeti u obzir položaj pri zračenjuPacijenti koji nemaju trahestomu pod strogim nadzorom,ako nastanestridor, odmah dati kiseonik. Steroidi pomažu.-RT opstrukcije bronha (Sy.v.cavae)-s početka simptomi mogu bitipogoršani.-Radijacioni pneumonitis je najozbiljnija, često fatalna komplikacija RTPrsa ( medijastinum, pluća, dojka, jednjak)Simptomi:kašalj, povišena T°, gušenje-Pogoršava: slabo opće stanje,upale,pušenje,total.doza, kemoth.,veličina volumena koji se zrači.

4.BOL I TEŠKOĆE DISANJA-ZAKLJUČAK

•Bol i dispnea mogu postojati prije RT, zbog druge bolesti ili kancera•Učestalost bola i njegova priroda u RT često su potcijenjeni•Ovi pacijenti često ne mogu podnijeti položaj potreban kod zračenja.•Pravilna i blagovremena medikacija i relaksacija mogu pomoći.•Bol udružen sa RT izazvanim simptomima može biti veoma jak.•Palijativna RT može ukloniti bol, posebno kod koštanih metastaza.

•Specifični problemi disanja u toku RT su suženje disajnih puteva iradiopneumonitis•Bol i teškoće disanja mogu se uspješno kupirati farmakološkim i nefarmakološkim metodama•Tretman bola i dispneje u RT zahtijeva multidisciplinarni pristup

5.OROFARINGEALNI EFEKTI RADIOTERAPIJEKod zračenja područja glave i vrata: 60% kod standardne RT

90% kod kemoradioterapijeBez suportivne njege RT se često mora prekinuti Tegobe: suhoća usta

teškoće ishrane(gutanja, promjene ukusa) bol-može perzistirati godinama nakon RT

Etiologija: Visoka stopa prolifereracije orofaringealne mukoze,vaskulariziranost, ulceracijeporemećaj usne flore infekcijaRiziko faktori: loše zubalo, crijevne bolesti, loše opće stanje,Pothranjenost, pušenje, alkohol, anemija, imunosupresija (uzrokovana Kemoterapijom, imunosupresivnim lijekovima)Akutni nus efekti: mukozitis, kserostomija (suhoća), gusta saliva,teškoće gutanja, promjene i gubitak ukusa,vulnerabilnost sluznice i sklonost infekcijiKasni efekti:atrofija mukoze (suhoća, vulnerabilnost), gubitak zuba,osteoradionekroza, poremećaj ukusa,infekcije, hipotireoza, limfedem.

5.PREVENCIJA I TRETMAN OROFARINGEALNIH EFEKATA RT MukozitisMukozitis:: Često ispiranje usta sol.0.9% NaCl uz dodatak sode bikarbone. Hexoral razblažen,samo 2xdn, Sucralfate (Al hidroksid) suspenzija, higijena usta, sanirati zubalo prije RT, prestati sa pušenjem i alkoholom. Antibiotici, antimikotici. Istraživanja:dresing sa mukoza-adhezivnim vodotopivim filmom koji sadrži anestetik i antibiotik, sredstva za stimulaciju regeneracije epitela (u okviru istraž.studija)Suhoća usta(kserostomijaSuhoća usta(kserostomija): Često vlaženje usta, ispiranje blagim čajevima sa sljezom+propolis, vještačka saliva u spreju (mucin ili karboksimetilceluloza), pilokarpinhidrohlorid kapi (nus efekti-znojenje, grčevi), mehka, sočna hranaPromjene ukusaPromjene ukusa: može biti prolazan nus-efekat. Kod metalnog ukusa koristiti plastični pribor za jelo, pokušati sa raznim začinskim travama, bojama, sosovima, voće, voćni sokovi, mliječni proizvodi i bijelo meso radije nego crveno.

6.Gastrointestinalni(GIT) efekti RT

Simptomi RT-induciranog oštećenja GIT: nauzeja, povraćanje, proljev, grčevi, tenezmi, hitnost pražnjenja, hemoragija, proktitis, bolovi.Učestalost: zavisno od dijela GIT koji se zrači: -kod total body irrad(TBI)80-100%, kod gornjeg abdomena 50-80%.Etiologija: Brza proliferacija stanica sluznice, bogatstvo limfat.tkivimaFaktori rizika: područje koje se zrači, ukupna doza, frakcioniranje, dob, strah, alkoholizam,prethodna sklonost povraćanjuTerapija: obezbijediti najbolju tehniku zračenja, pažljivo ispitati simptome,premedikacija sa antiemeticima, sedacija, ambijent, dijeta kod proljeva samanje masti, laktoze i vlakana), balans tečnosti i minerala (kalium!!), suha kultura laktobacilus može pogoršati stanje, loperamid sa oprezom,sucralfate suspenzija veoma koristi (stvara protektivni sloj koji oblaže sluznicu GIT)Proktitis: masti i supozitorija, klizma sa hidrokortizonom ponekad, klizma sa sucralfate efikasna.

5,6.OROFARINGEALNI i GIT EFEKTI RT-NUTRICIONE KONSEKVENCE

Mnogi pacijenti ne mogu više uživati u hrani ili postaju izolirani zbog funkcionalnih poremećaja kod uzimanja hrane i pića.

Malnutricija dovodi do mišićne slabosti, poremećaja funkcije organa, težeg cijeljenja rana, povećanog morbiditeta i mortaliteta kod liječenja,pada kvaliteta života, skraćenja preživljenja.

Slabljenje i propadanje ima duboki uticaj na porodicu pacijenta

Stoga, posebnu pažnju treba posvetiti nutriciji pacijenata kod kojih sekod terapije očekuju poremećaji ishrane i posljedice koje slijede

7.URINARNI SIMPTOMI KOD RTPrisutni kod zračenja: prostate, rektuma, gin.tumora, mokrać.bešike,općenito kod RT područja zdjeliceSimptomi:pečenje, bol, učestalost,urgentnost, inkontinencija :inflamacija, edem, limfocit.infiltr,submukoz.petehije,proteinurija, ulceracija sluznicesa hematurijom.Počinju nakon 2-3 sedmice zračenja i pogoršavaju se dalje tokom zračenja.Obično nestaju za 2-3 sedmice po završetku RT, ali mogu trajati sedmicama i mjesecima nakon zračenja. Sa porastom doze raste inflamacija sluznice, edem smanjuje kapacitetbešike. Tonus muskul.bešike reguliran prostaglandinima koje producirauroepitel, stoga je bešika zgrčena, kapacitet smanjen. Bakter.infekcijaotežava liječenje,pogoršava simptome.Terapija: Pažljivo provjeriti uzrok dizurije (komorbiditet?). Anagetika.Kod infekcije antibiot.,uroantiseptika prema antibiogramu. Kod učestalog pražnjenja bešike treniranje odlaganja pražnjenja.Kod inkontinencije vježbe jačanja muskulature zdjeličnog dna.

8.KASNI TOKSIČNI EFEKTI ZRAČENJA1.Neurološka oštećenja- jedna od najtežih komplikacija, javljaju se 6 mj i više godina nakon zračenjaUzrokova direktnim oštećenjem nervnih stanica ili potpornih tkiva:mijelina i krvnih sudova.

Oštećenja medule spin.-Transverzalni mijelitis (paraplegija)Pleksopatije (Brahijalna pleksopatija 2%)Oštećenja CNS: difuzna – mentalna zaostalost, somnolencijaiscrpljenost..., Fokalne nekroze moždanog tkiva, Teškoće učenja,pamćenja(kod zračenja tumora CNS u dobi ispod 20 g)Oštećenja hipofize-zaostajanje u rastu i razvoju kod djece

2. Zaostajanje u razvoju tkiva kod RT u dječjoj dobi (razvoj kosti, mišića, dojki kod mantl tehnike zračenja)3. Oštećenja potpornih tkiva: fibroza, limfedem, radioosteonekroza ifrakture kosti, ulceracije kože4. Oštećenja drugih žlijezda sa unutarnjim lučenjem (hipotireoidizam), seksualnog razvoja i funkcija

KASNI EFEKTI RADIOTERAPIJEOrgan Efekat Prag doze*(Gy)

Očno sočivo Karatakta 5

Bubreg Nefritis/Atrofija 15

Pluća Fibroza 20

Kičmena moždina Paraplegija 45

Crijevo Striktura 50-60

Mokrać. bešika Kontraktura 60

Koža Atrofija/teleang. 50+

Ekstremiteti Edem 50+

** 2 Gy dnevna frakcija 2 Gy dnevna frakcija

Postiradijaciona fibroza nakon zračenja dojke

Kasne posljedice zračenjaU dobi od U dobi od 2 godine zračena2 godine zračenaLijeva strana vrataLijeva strana vratai supraklav. loža:i supraklav. loža:ZaostajanjeZaostajanjeu razvoju lijeveu razvoju lijevestrane lica.strane lica.U ranoj mladostiU ranoj mladostioperirana radioperirana radikarcinoma štitnekarcinoma štitnežlijezdežlijezdeKasnije karcinomKasnije karcinomdojke, primarnodojke, primarnouznapredovali sauznapredovali sakoštanim koštanim metastazama.metastazama.

Kasne sekvele zračenja

Karcinom testisa(seminom), zračena paraaortalna i desna ilijakalnaRegija limfonoda. Atrofija kože i teleangiektazije nekoliko godinanakon zračenja

Zracenje karcinoma larinksa-radijacioni epitelitis

Radijacioni pneumonitis

Akutna faza Restitutio ad integrum

Fibroza pluća nakon zračenja

Fibroza plućnog vrška nakon zračenjaSupraklavikularne lože kod karcinomadojke

Fibroza medijastinuma i dijela plućaNakon zračenja Hodgkin‘s limfoma

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI

1. UZROKOVANA SAMIM KANCEROM1. UZROKOVANA SAMIM KANCEROM2. UZROKOVANA TERAPIJOM KANCERA2. UZROKOVANA TERAPIJOM KANCERA3. DRUGIM POSTOJEĆIM ili NASTALIM BOLESTIMA I STANJIMA NEVEZANIM ZA KANCER (Diabetes, Koronarna srčana bolest, Hronična obstruktivna bolest pluća, Hronični ulcus...)

9.

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI

1. URGENTNA STANJA UZROKOVANA KANCEROM1. URGENTNA STANJA UZROKOVANA KANCEROM•Obstruktivna stanja-Sindrom kompresije gornje šuplje vene(Sy.v.cavae sup.)-Tamponada srca (perikardna tamponada)-Kompresija kičmene moždine-Povišeni intrakranijalni pritisak-Obstrukcija urinarnih puteva-Krvarenja, krvarenja u disajne puteve(haemoptysis), opstrukcija disajnih puteva-Opstrukcije i perforacije probavne cijevi•Hiperkalcemija

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI- OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA• Opstrukcija gornjih disajnih puteva Uzrok: karcinomi larinksa i nazofarinksa,metastaze drugih tumoraterapija: RT +/- traheostoma•Sindrom kompresije gornje šuplje vene (rijetko je uzrok trenutačne smrti)

Uzrok: Ca pluća do 80%, limfom 5-15%,metastaze(ca dojke) do 15%, tromboza v.cavae sup.,simptomi: otežano disanje, kašalj, bol u prsima,

dilat.vena vrata i grud.koša, otok lica i vrata Terapija: diuretici, steroidi, ....

Zračenje: pomogne kod 75% pac.Kemoterapija : kod mikrocell.ca pluća, limfoma

Perikardijalna tamponada

Ekscesivno nakupljanje tečnosti u perikardnom prostoru.Uzrok:- tumorska infiltracija perikarda-metastatski noduli

-opstrukcija limfatika tumoromTerapija: Perikardiocenteza, evakuacija izljeva, kemoterapija

-nemaligni uzroci: hipotireoidizam, lijekovi, autoimune bolesti, uremija, inflamatorni perikarditis,..Terapija:uzročna i simptomatska

-posljedica zračenja perikarda: *akutni perikarditis-nekoliko mj.nakon RT, spontana rezol. *kasni, nekoliko, čak 20 god.nakon RT, zadebljanje perikarda, th-hirurška

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI-Kompresija kičmene moždine

-Kompresija koštanim fragmentima kod osteolitičkih metastaza kralježaka-frakture trupa ( karcinom dojke i pluća najčešće)-Kompresija i infiltracija epiduralnog prostora prorastanjem tumora i metastazaSimptomi: BOL

Neurološki ispadi: motorna slabost, poremećaj senzibiliteta, kvadriplegija (cervikalna kralježnica), paraplegija (torakalna i lumbalna do L2 kralješka, retencija urina i stolice, slabost donjih ekstremiteta (lumbalna i sakralna)

Terapija: Terapija: Bol-analgetika Neurološki znaci-antiedematozna steroidna (dexametazon 20 mg i.v. ili oralno, potom 4-16 mg.svakih 6h) Hirurška dekompresija: ako je to jedino mjesto gdje se tumor pojavljuje Radioterapija-efikasna kod najmanje 60%

Povećani intrakranijalni pritisakUzrok: Primarni tumori mozga

Moždane metastaze (pluća, dojka, melanom)Simptomi: glavobolja, mučnina, povraćanje, promjena ponašanja, epilepsija, neurol.ispadi, znaci moždane hernijacije (kod tumora moždanog stabla).Terapija: hiperventilacija, inf.manitola (hiperosmotski agensdjelotvoran odmah , dexametazon 16-40 mg i.v. u bolusu, potom podjeljen u 4 dn doze. Hirurška: kod hidrocefalusa ventrikuloperitonealni šant. Ako je samo jeda metastaza-Hirurška ekscizija, RT nakon ekscizije i kod multiplih metastaza.

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI-

Hirurške hitnostiHitne hirurške intervencije u onkologiji uzrokovane:samim tumorom, drugim stanjima vezanim za tumor,komplikacijama tretmana, neovisno o malig.bolesti-Opstrukcije i perforacije gastrointestinalnog trakta (tumor u lumenu, infiltr.tumorom i metast. adhezije, stenoze nakon operacije i zračenja, paralize crijeva)kod: kolorektalnog kancera, ca želuca, ovarija. Simptomi: konstipacija,bol, mučnina, povraćanje,distenzija abdomena, poremećaj mineralnog-acidobaznog balansa, perforacija crijeva, peritonitis, smrt.Hirurški tretman: palijativni zahvati premoštenja opstrukcije, otvaranje stome debelog crijeva na trbušnom zidu, sutura perforacije izaustavljanje krvarenja.

Urinarna obstrukcija

Uzroci: Krcinom ginekološki, urološki (testis, prostata, mokraćna bešika), sarkomi, i drugi tumori. Metastaze drugih tumora,

Terapija: ureteralni stent, nefroskutana stoma, vezikokutana stoma), Radioterapija

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI-KRVARENJA

Krvarenja:uzrokovana samim tumorom, terapijom (citostatici, kortikosteroidi, akut.stresni

ulkus,)

Krvarenja u zračne puteve (karcinomi bronha najčešće)Masivna hemoptiza (iskašljano 100->600 ml krvi u 24h), kod 1/3 ovih pacijenata je fatalna)Kod 20% pac. sa plućnim kancerom hemoptizaTerapija: Ako se ne radi o masivnom endopulmonalnom krvarenju, aspiracija i popravak hipovolemije

Krvarenja u GIT, -hematemeza, melena (obični ulkus, maligni ulkus, egzulcerirani tumori kolorektuma), u abdominalnu šupljinu, retroperitoneum.

URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI-metaboličke hitnosti- Hiperkalcemija

Najčešći metabolički poremećaj kod opsežnih osteolitikčih metastazaKarcinoma dojke, pluća, bubrega, prostate, kod mijeloma..

Simptomi: s početka bez simptoma, nastaju naglo, mučnina i povraćanje,slabost, psihoneurološki (strah, nesanica, konfuzija, delirium)

Terapija: bisfosfonati! (pamidronate (Aredia), zoledronate (Zometa), ibandronate (Bondronat)Rehidracija, kortikosteridi rijetko

Hitnosti uzrokovane tretmanomTumor lysis syndrome- sindrom raspada tumora:raspad tm. stanica nakon kemoterapije i RT osjetljivih tumora(akutna leukemija, limfomi, solidni tumori)Elektrolitski poremećaji kao hiperuricemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija-renalno popuštanje Intenzivna njega: stalni nadzor i korekcija hemodinam. i elektrolitnih,EKG promjena. Anafilaktične reakcija na kemoterapijske agense:Simptomi: angioedem i urtikarija, abdominalni bol, opstrukcija dišnihputeva-bronhospazam, hipotenzija. Laringealni edem i hipotenzija uzroksmrti. Th: Epinephrine s.c., inf.tečnosti, kortikosteridi. Kortikoidi i antihistaminici preventivno kod citostatika koji dovode doalergijskih pojavaHemoragični cistitis:visoke doze ifosfamida ili ciklofosfamida-metabol.Dizurični simptomi i hematuria. Th: hidracija+Mesna .