Pronturio nico na Equipe Multidisciplinar Psicloga Danielle de Paula Mendona

HistricoHipcrates sex V a.C.Influencia o mdico a fazer o registroPropsitos do pronturio:Refletir de forma exata o curso da doenaIndicar as possveis causas da doenaRegistro cronolgicoPronturio orientado pelo tempo

HistricoPrimeiro Relatrio Mdico conhecido situa-se no perodo entre 3000 e 2500 a.C.pelo mdico egpcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977).

Sc. 19: Informaes e anotaes no pronturio baseadas no que os mdicos ouviam, sentiam e viam.

Em 1944, o uso do pronturio foi introduzido no Brasil, pela Prof. Dr. Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Carvalho, 1977).

O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdncia Social e, atualmente, o Cdigo de tica Mdica, aprovado pela resoluo n.1246/88, estabelece, no artigo 69, a obrigatoriedade de elaborao de pronturio para cada paciente.

vedado ao mdico:Art. 69 - Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente.Histrico

Pronturio Mdico (PM)O nome pronturio, provm do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar mo, despensa, armrio. Da, por extenso, manual de informaes teis; de promptus, preparado, que est mo; de promere, tirar uma coisa de onde est guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).

Conceito

a coletnea de dados que contm toda a Histria do paciente.

um conjunto de documentos mdicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servios de sade pblica ou privado.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resoluo n. 1.638/02, define pronturio como documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Pronturio Mdico (PM)

Atendimento em sadeDiferentes locaisambulatrioenfermariacentro cirrgicoUTIcasa de repouso...

Atendimento em SadeParticipao de mltiplos profissionais

mdicosenfermeirosnutricionistasfisioterapeutaspsiclogos

Objetivos e benefciosO pronturio deve ser organizado para prestar servios ao paciente, ao corpo clnico, administrao do hospital e sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliaes, ensino, pesquisa, auditoria, estatstica mdico-hospitalar, sindicncias (prova sobre determinado fato ou ocorrncia), prova de que o doente foi ou est sendo tratado convenientemente, investigao epidemiolgica, processos ticos e legais, comunicao entre os profissionais de assistncia ao paciente, defesa e acusao.O pronturio completo possibilita avaliar o desempenho da instituio responsvel pela assistncia ao enfermo.

Pronturio MdicoConstituio do PM:

Folha de Identificao do paciente; Folha de Anamnese (Histria Clnica)Evoluo mdica diria;Evoluo da enfermagem e outros profissionais assistentes;Exames laboratoriais, radiolgicos e outros;Prescrio;7.Sumrio de alta, bito ou de transferncia.Para ser faturado e posteriormente arquivado, o PM dever estar corretamente organizado, integral e com todas as suas folhas identificadas com o nome completo do paciente, data e horrio, letras legveis, assinar e carimbar, periodicidade, anotaes no impessoal.

Pronturio MdicoA expresso pronturio mdico amplamente usada, o que lhe d legitimidade. Mas ambgua e, por isso, objeto de crticas, sobretudo de outras reas profissionais atinentes assistncia ao doente. Nos dicionrios, o adjetivo mdico significa medicinal, relativo ao mdico, medicina, quilo que cura. (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)Tal denominao pode desencorajar profissionais no-mdicos de a fazer suas observaes, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006).As anotaes no PM devero ser dirias (s vezes por mais de uma vez ao dia), enquanto o paciente permanecer no hospital e so de responsabilidade do Mdico, da Enfermagem, do Servio Social, da Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Sade envolvidos.

Relatrios de profissionais no-mdicos de fundamental importncia que profissionais de todos os nveis (enfermeiros(as), tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, pedagogos, psiclogos, psicomotricistas, fonoaudilogos, transfusionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, tcnicos de diversas reas) ou estudantes dessas reas registrem, no pronturio, suas observaes e seus procedimentos na folha de evoluo e, se preferirem, em papeletas especiais, a critrio da instituio.

Cuidados com o Registro do Servio de PsicologiaO PM mal feito ou com informaes danosas pode ser punido, segundo o Cdigo Penal.Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profisso e a parcimnia (economia): registram-se informaes psicolgicas (Ex.: paciente deprimido) e no de outra ordem (Ex.: paciente com febre).Os contedos devem se limitar queles que ajudam a equipe de sade a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de forma sucinta, a interveno psicolgica.O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem excesso de termos tcnicos que dificultem a compreenso dos demais profissionais.

Cuidados com o Registro do Servio de PsicologiaRegistros minuciosos do andamento do caso, bem como resultados de testes psicolgicos (e o prprio teste preenchido) devem fazer parte do arquivo privativo do Servio de Psicologia. vetado qualquer crtica ao trabalho do outro profissional, psiclogo ou no.Denncias devem feitas por outros meios, e no no pronturio do cliente (ex: violncia sexual).

Exemplos de Registro do Servio de Psicologia (recomendados)Ex. 1 Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional).Ex. 2 Realizado apoio psicolgico. Paciente, no momento, encontra-se bem (Data/hora/profissional).Ex. 3 Realizado preparo psicolgico para cirurgia. Paciente ansioso e indicando desconhecer o procedimento cirrgico para amputao de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos protelamento cirrgico para concluso do preparo psicolgico (Data/hora/profissional).Ex. 4 Paciente no encontrado no leito (Data/hora/profissional).

Exemplos de Registro Incorretos do Servio de Psicologia Ex. 1 Paciente relata experincia de infidelidade prvia ao desenvolvimento do cncer...Ex. 2 Paciente ansioso, deve tomar medicao psiquitrica... Ex. 3 Paciente no foi informado pelo mdico sobre os riscos cirrgicos... Ex. 4 Paciente no tem sido atendido pela equipe mdica...

Cuidados com o Pronturio MdicoO PM o nico testemunho de verdades, um documento pblico que descreve os procedimentos e que prova as condutas se houver um processo.S tem valor legal aquilo que est escrito na PAUTA.Tomar cuidado para que a anotao no seja deboche, recado ou crtica. Ex: Obs: Estou indignado, pois sei que o presente paciente precisa de cirurgia cardaca, porm o hospital no possui verbas para realizar a cirurgia.

No se deve usar abreviaes que no sejam consagradas universalmente a menos que se coloque observaes.

Se no der para registrar no dia do atendimento pode-se registrar depois com a data do dia de registro referindo-se data do atendimento no texto.Cuidados com o Pronturio Mdico

Acesso ao pronturioPacientes: O mdico fornecer cpia do PM se solicitada pelo paciente (Resoluo CFM n. 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente no levar e guardar o PM consigo. Caso o pedido de informaes seja feito por pessoa da famlia do paciente, necessria sua autorizao. vedado ao mdico:Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (Cdigo de tica Mdica, resoluo n.1246/88)Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao PM regido de leis e normas, de impedimentos ou de concesses

Acesso ao pronturioDelegado: No permitido fornecer-lhe cpia do pronturio ou de parte dele, porque impossvel avaliar se haver ou no qualquer prejuzo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cesso de cpias.Auditor: o acesso ao pronturio ser feito dentro das dependncias da instituio responsvel pela sua posse e guarda (Resoluo do CFM n. 1.466/96; Parecer CFM n. 02/94).Cobrana de convnios e de seguradoras: No h dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituies mdicas declarar, nas guias de atendimento ao paciente, informaes constantes do pronturio para ressarcimentos financeiros.

Ensino e pesquisa: o pronturio, como documento autntico, fonte de consulta para investigaes epidemiolgicas de interesse cientfico. Obedecidas as normas ticas vigentes, considera-se que o pronturio pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitrias nas dependncias do servio de arquivo.

Conselho Estadual e Municipal de Sade. vedado ao diretor clnico da instituio assistencial liberar cpia do pronturio ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n. 05/1996).Acesso ao pronturio

Problemas de Qualidade do Pronturio de Papel:

Anotaes ilegveis Documentos faltantes Desorganizao da pasta Rasuras Perdas / roubos Uso irregular Falta de controle de uso

PRONTURIO ELETRNICO?Aspectos ticos e Legais

Autenticidade Integridade Confidencialidade/privacidade Auditabilidade Assinatura eletrnica Guarda de Documentos

RESOLUO CFM 1639/02

Aprova as normas tcnicas para o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do pronturio mdico, dispe sobre tempo de guarda dos pronturios, estabelece critrios para certificao dos sistemas de informao e d outras providncias.PRONTURIO ELETRNICO

RESOLUO CFM N 1.821/07(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seo I, pg. 252)Conselho Federal de Medicina reconhece a importncia do uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de pronturios de pacientes e para a troca de informao identificada em sade, bem como a digitalizao dos pronturios em papel, como instrumento de modernizao, com conseqente melhoria no atendimento ao paciente. dever do CFM garantir ao mdico amplo respaldo legal na utilizao desses sistemas, motivo pelo qual publica esta Resoluo.PRONTURIO ELETRNICO

Papel X EletrnicoPapelFcil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatrio, no requer treino especial, no sai do ar.

EletrnicoAcesso simultneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio deciso, apoio a anlise dos dados, assistncia pesquisa, dados atualizados

CINCIA E TECNOLOGIA

Resumo de Noticias sobre Cincia e Tecnologia obtidas em boletins como: Agncia FAPESP, Canal Energia, Dirio de Sade, Inovao Tecnolgica, Rede de Tecnologia Social, Revista Pesquisa FAPESP, Universiadomingo, 8 de fevereiro de 2009Acesso a pronturio mdico pelo celular comea a ser testado Redao do Dirio da Sade Dados mdicos distnciaA Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, no interior de So Paulo, acaba de implantar um projeto-piloto para testar a viabilidade do uso do smartphone (celular com funcionalidades avanadas) na verificao de dados de pronturios mdicos junto ao leito dos pacientes internados.(...)Segundo o diretor do CIA, Wilson Moraes Ges, "o objetivo dar mobilidade aos mdicos no acesso s informaes dos pacientes, mas inicialmente o sistema se restringe a consultar exames dos respectivos pacientes".Depois de demonstrada a eficincia do sistema os equipamentos podero ser um recurso adicional ao uso dos microcomputadores que ficam instalados nos corredores das enfermarias e que so usados para que os mdicos consultem os pronturios dos pacientes."Queremos viabilizar a consulta dos resultados na beira do leito, ou seja, o mdico em contato direto com o paciente, com o celular na mo acessando os resultados dos exames", ressalta o diretor do CIA. "A meta equipar todos os pontos estratgicos do hospital com a rede sem fios para que os mdicos utilizem estes equipamentos mveis de comunicao, que no se restrinjam apenas aos telefones celulares".Site: http://zeimzeo.blogspot.com/ Acesso:13/11/09 s 16:45

No h obstculo utilizao da informticapara elaborao de pronturios mdicos, desdeque seja garantido o respeito ao sigiloprofissionalParecer CFM 14/93PRONTURIO ELETRNICO

Fazer bem feito no basta,

preciso registrar corretamente*

(Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)

* Assim complementamos!Obrigada!!!

Referncias BibliogrficasCarvalho, L. F. (1977). Servio de arquivo mdico e estatstica de um hospital. 2. ed., So Paulo: LTr Editora /MEC.Conselho Federal de Medicina. (1988). Cdigo de tica Mdica.Conselho Federal de Medicina, Confederao Mdica Brasileira, Federao Nacional dos Mdicos, Associao Mdica Brasileira. Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos CBHPM. (2003). So Paulo: Associao Mdica Brasileira.Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Pronturio mdico do paciente: guia para uso prtico. Braslia: Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal.Houaiss A. (2001). Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. 1. ed., Rio de Janeiro:Objetiva.Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Pronturio Mdico e a Evoluo Psicolgica. Mdulo V 2 Unidade do Curso de especializao em Psicologia da Sade e Hospitalar. (Texto no publicado).

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