Paliativos 2

EL PACIENTE TERMINAL.

Dr. Jose Antonio Escamilla.

ABS Sant Ildefons.

PADES Ciutat vella.

Mayo 2011.

PROGRAMA CURSO

OBJETIVOS.

• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen.

• Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico.

• Adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.

• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.

SECPAL.

HISTORIA.

-Nacimiento años 70 en le Reino Unido.-1987: Especialidad en Reino Unido.-Unidades paliativas hospitalarias: Canada.-Primeras unidades paliativas cataluña: Vic y

Lleida.-1988: Semfyc grupo de trabajo cuidados

paliativos-Atención domiciliaria 1991. ESAD, PADES.-1992: SECPAL.ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007

JUSTIFICACIÓN

• El 53% de los atendidos por equipo PADES en cataluña fallecieron en su domicilio.

Aten Primaria. 2001;28:652-6. - vol.28 núm 10

AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004



• El 81,3% desea que le comuniquen el diagnóstico de cáncer.

• El 68,9% elige al médico como la persona encargada.

• Un 54,6% de la población urbana prefiere que sus familiares mueran en casa.

Aten Primaria 2004;33(7):368-73

Los síntomas más frecuentes en los últimos 3 días de vida son:

-Somnolencia y confusión (55%)-Estertores y respiración ruidosa (45%) -Inquietud y agitación (43%)-Dolor (26%) y disnea (25%).

Med Clin (Barc). 2006;127(11):421-8

PACIENTE TERMINAL.

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

Secpal2010.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

PRACTICO.

• EPOC avanzado con O2 en domicilio y disnea en reposo de más de un mes de evolución.

• IC NYHA 4. Disnea en reposo o a muy pequeños esfuerzos.

• Neoplasia que pese al tratamiento su evolución hace que disminuya Barthel de un mes a otro.

• Paciente geriátrico con demencia: Barthel inferior a 20 desde hace más de tres meses y que no se puede realizar ninguna acción para mejorarlo.

CRITERIOS HOSPITALARIOS.

• SIEMPRE:

-DGN correcto: Criterios clinicos, PC…

-No existan interacciones farmacológicas o patologías concomitantes que puedan mejorar con tratamiento la situacion del paciente.

GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007

• EPOC

-Disnea en reposo.

-VEMS menor 30%.

-Po2: menor de 55 o menor de 60 y HTTP.

-IMC: menor 21.

-Test Walking en 6’ menor 100 metros.


• ICTUS.

-Mayor de 85 años y Rankin: 5.

-Ictus previos y deterioro funcional severo.

-Deterioro cognitivo severo previo.

-Comorbilidad grave.

-Ictus masivo con secuelas graves no recuperables.

Rankin 5: Encamado, incontinencia y atención constante.


• IC.

-NYHA: IV

-Recurrencias frecuentes: 3 o más al año.

-ECO: Fe menor 30%. Valvulopatías severas. Isquemia.


• HEPATOPATÍA CRÓNICA.

-Child C que no es tributario de transplante.

1 2 3

Ascitis no leve a tensión

Encefalopatía no leve severa

Albumina >35 28-35 <28

Bilirrubina <35 35-51 >51

T Protrombina >65 40-65 <40Child C: 10-15. GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007

• DEMENCIA

-Severa: MMSE menor 12 y más de 6 meses.

-Barthel menor de 40.


IMPLICACIÓN.

CAMBIO DE ORIENTACIÓN.

ABORDAR LA MUERTE.

PENSAR EN LOS ÚLTIMOS MOMENTOS.

BUSCAR APOYO FAMILIAR.

CAMBIO DE ORIENTACIÓN.

• Revisar medicación prescindible.

• Abordar síntomas paliativos.

• Prevenir posibles síndromes geriátricos.

• Evitar derivaciones.

• Informar al paciente y a los familiares a demanda (¿Quieren preguntar alguna cosa?).

ABORDAR LA MUERTE.

Por separado, hablar primero con la familia, resolver dudas y conocer dónde creen que prefiere fallecer el familiar.

Buscar cuidador principal, explicarle en el caso que fallezca en casa lo que puede suceder y lo que esperamos de él.

Luego abordarlo con el paciente, evitando las explicaciones directas, solo respondiendo a sus preguntas.

ULTIMOS MOMENTOS.

• El tacto y el oído son los últimos sentidos que se pierden.

• Favorecer el soporte físico y evitar hablar de los síntomas en presencia del paciente.

• Prevenir y anticiparse a los síntomas que pueden aparecer.

• Tratar el tema de la alimentación.

• Valorar colocar medicación subcutanea.

• PROTOCOLIZAR ESTE PROCESO.

1-Valorar al paciente, observar que estamos en fase agónica. Observar posibles síntomas.

2-Hablar con la familia apartados del paciente. Explicarles que ya estamos al final. Priorizarles síntomas. Buscar cuidador principal.

3-Pensar con el cuidador principal un plan de tratamiento. Dejarlo escrito y si hay medicación sc cargadas las dosis en jeringas. Pensar en posible aparición de nuevos síntomas y dar pautas para tratarlo.

4-Volver a la habitación del paciente. Hablarle y tocarlo. Explicarle que vamos a colocarle un dispositivo para poder ponerle medicación.

5-Hacer poner la primera dosis de medicación sc al cuidador corregir lo que haga mal.

6-Al despedirnos explicar que hacer cuando fallezca. Donde han de llamar, seguros…

Programar visita de seguimiento.

APOYO FAMILIAR.

• Buscar cuidador referente.

• Enseñarle a colocar medicación sc.

• Dejar todo por escrito, tanto medicación pautada como de rescate.

• Explicarle que hacer cuando fallezca.

• Cuidar y apoyar a este cuidador, base de toda la intervención.

RESUMEN.

• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen.

• Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico.

• Adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.

• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.

SECPAL.

MUCHAS GRACIAS.

VIA SUBCUTANEA.

VENTAJAS.

• AUTONOMIA DEL PACIENTE.

• EVITA INGESTA DE PASTILLAS.

• EVITA INJECCIONES REPETIDAS.

• MENOS AGRESIVA QUE VENOSA.

• MENOS DOLOROSA IM.

DESVENTAJAS.

• INFLAMACIÓN LOCAL.

• SALIDA DE LA PALOMITA.

ZONAS DE PUNCIÓN.

• CARA ANTERIOR DEL TORAX.

• PARED ABDOMINAL ANTERIOR.

• DELTOIDES.

• CARA ANTERIOR DEL MUSLO.

NO COLOCAR: ZONAS IRRADIADAS, MIEMBROS CON EDEMA Y PIEL INFECTADA.

MODOS DE ADMINISTRACION.

• EN FORMA DE BOLUS.

-Administración intermitente.

-No pasar más de 3 ml en cada bolo.

-Se puede pasar sin diluir.

-Dosis pautadas o de rescate.

• INFUSIÓN CONTINUA.( BOMBA ELASTOMÉRICA)

-Administración constante.

-Niveles constantes.

-Máximo de 5 cc a la hora.

-Permite combinación de diversos medicamentos.

SÍNTOMAS TRATABLES.

• DOLOR

• AGITACIÓN

• NAUSEAS Y VÓMITOS.

• SECRECIONES Y RANERA.

• CONVULSIONES.

• DISNEA

• TOS.

• DIARREA.

• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.

• FIEBRE.

• SUDORACIÓN.

TÉCNICA.

VIDEO.

FARMACOS UTILIZABLES.

• HIOSCINA. (BUSCAPINA).

• DEXAMETASONA.

• ESCOPOLAMINA.

• MORFINA.

• MIDAZOLAM.

• FUROSEMIDA.

• ONDANSETRON.

• DICLOFENACO.

• HALOPERIDOL.

• METOCLOPRAMIDA. (PRIMPERAN).

RECOMENDACIONES.

• OJO MEDICACIÓN FOTOSENSIBLE.

• EN BOLOS PASAR LUEGO SUERO.

• DEXAMETASONA PRECIPITA CON EL RESTO.

• VALORAR PIEL EN LA ZONA DE PUNCIÓN (TRANSPARENTE).

• DEJAR RECAMBIOS DE DOMICILIO.

• GRACIAS.

MEDICACION EN CUIDADOS

PALIATIVOS.

MORFICOS.

• SINTOMAS A TRATAR.

-DOLOR

-DISNEA.

-AGITACIÓN Y ANGUSTIA.

• EFECTOS SECUNDARIOS.

INICIALES.

-Nauseas y vómitos.

-Somnolencia.

-Confusión.

CONTINUOS.

-Sequedad de boca.

-Estreñimiento.

OCASIONALES.

-RAO

-Ileo paralítico.

• Siempre adelantarnos a los posibles efectos secundarios.

• Pautar laxantes.

• Explicar si nauseas tomar primperan.

• Ante no control de efectos secundarios pensar en el haloperidol para controlar los mismos.

• VIA ORAL, SUBCUTANEA, TRANSDERMICA Y ENDOVENOSA.

• DOSIS VIA SC ES 1, ENDOVENOSA LA MITAD Y ORAL EL DOBLE.

• DOSIS DE INICIO HABITUAL 5mg SC CADA 4-6 HORAS.

• DEJAR APUNTADAS LAS HORAS DEL DÍA EN LAS QUE TOCA PONER LA MEDICACION SC.

• PRESENTACIONES.

-ORAL: SOLUCION (SAM) O COMPRIMIDOS (SEVREDOL) 4-6 HORAS. RETARD (MST) 12 HORAS.

PARA DOLOR IRRUPTIVO “CHUPA-CHUPS”. ACTIQ.

• VIA SC: AMPOLLAS DE CLORURO MORFICO 1%. UNA AMPOLLA (1ML) 10 mg. 4-6 HORAS.

• EQUIVALENCIAS.

-METADONA: 5mg morfina=1mg metadona

-OXICODONA: 60mg morfina=30mg oxicodona

-HIDROMORFINA (JURNISTA).

Hidromorfina=mg morfina × 0,2

FENTANILO.

MORFINA ORAL DIA PARCHE

45 MG 25

90 MG 50

135 MG 75

180 MG 100

225 MG 125

270 MG 150

MIDAZOLAM.

• SINTOMAS TRATABLES.

-AGITACIÓN.

-ANSIEDAD.

-CRISIS EPILEPTICAS.

-INSOMNIO.

• VIAS DE ADMINISTRACION.

ORAL: DORMICUM 7,5 MG CADA 8 HORAS.

SC: AMPOLLAS 15MG/3ML Y AMPOLLAS 5MG/5ML. UTILIZAR DOSIS BAJAS, 1-2 MG CADA 8 HORAS.

BUSCAPINA-ESCOPOLAMINA


-SECRECIONES.

-RANERA.

• VIA SC: UNA AMPOLLA CADA 6-8 HORAS.

DEXAMETASONA.


LOS POSIBLES RELACIONADOS CON EL EDEMA CEREBRAL.

USAR VIA SC ESPECIFICA.

• SC: FORTECORTIN 1ML/4MG. UNA AMPOLLA CADA 8 HORAS.

Documents

Paliativos 2