PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ

KEMİK İLİĞİ

TRANSPLANTASYONU

HEMŞİRE SİBEL ONGÜN

EKSTRAVAZASYON

EKSTRAVAZASYON İntravenöz uygulama sırasında bir

ilacın istemsiz olarak perivasküler ve

subkutan boşluğa verilmesi yada

sızmasıdır.

Sonuçta damar dışına kaçan farmakolojik

ajanların doku harabiyeti yapması ile

karakterize bir durumdur. Kemoterapi

uygulamaları sırasında sık görülen erken bir

komplikasyon olmasına karşın, etkileri geç

dönemde de devam edebilmektedir.

Tüm ilaç uygulamalarında ekstravazasyon ,

yetişkinlerde %22 oranında görülmektedir.

Kemoterapi uygulamalarında görülen

komplikasyonların %0,5-0,6’sı ilaç

ekstravazasyonudur.

Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar,

ekstravazasyon oluştuğunda gelişen lokal

etkilere göre sınıfladırılır.

Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarında,

lokal ülserasyon ve nekroz meydana getiren

ajanlardır. Damar dışına kaçtıklarında hemen

ağrı, kızarıklık ve şişlik ortaya çıkar ve izleyen

birkaç gün içerside bül oluşumu, ülserasyon ve

lokal nekroz meydana gelir.

Vezikan ilaçlar – Vincristine

– Vinblastine

– Adriamisin

– Epirubicin

– Daunorubicin

– Doxorubicin

– Dactinomycin

– Nitrogen mustard

– Mitomycin-C

İritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma yada

enflamasyon oluşturan ajanlardır.

Ekstravazasyon gelişince yada gelişmeden de

damar duvarında iritasyon yaparak yanma ve

ağrı hissi yaratır.

Ayrıca nekroz oluşturmadan flebite kadar

gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama

yerinde, ven boyunca kırmızı lekeler halinde

ortaya çıkan alerjik reaksiyona kızarıklık

reaksiyonu denir.

İritan ilaçlar

• Etoposide

• Sisplatin

• Carmustine

• Dacarbazine

• Cisplatinum

Risk Faktörleri

Sitatostik ajanı uygulayan kişiye ait risk faktörleri;

- Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eğitim ve deneyim eksikliği,

- Konunun önemi ve oluşabilecek ciddi hasarın bilinmemesi / önemsenmemesi,

- İnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk, dikkatsizlik,

- Katater / iğnenin travmatik bir şekilde yerleştirilmesi.

Hasta ile ilgili risk faktörleri ;

- Rahatsızlığını bildirmeme durumu (çocuk/

yaşlı/ koma hali)

- Düşkünlük / genel durumun bozuk olması,

- Vasküler bütünlüğün bozuk olması / Dolaşım

bozukluğu öyküsünün olması,

- Yerleştirilen kataterin yanlışlıkla oynatılması,

- Beden ısısında değişmeler (venöz spazmlara

neden olabileceğinden),

- Kan basıncında yükselme (venöz spazmlara

neden olabileceğinde),

- Psikolojik faktörler ( venöz spazmlara neden

olabileceğinden),

- Hatırlatma fenomeni ve nöropatik duyusal

bozukluk bulunması.

İlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk

faktörleri;

- Aksillada cerrahi girişim sonucu extremite ödemi

olması,

- Eklem hayati sinirler ve tendonlar yakınına

katater yerleştirilesi,

- Alt extremiteleri uygulamada kullanılması,

-Enjeksiyon sırasında extremitenin

hareketsizliğinin sağlanamaması,

-Daha önce radyasyon tedavisi olan alanın

kullanılması.

İlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk

faktörleri;

-Birden fazla girişim yapılan venin kullanılması (venler

distalden proksimale doğru kullanılmalıdır.),

-Küçük çaplı, frajil/narin venlerin kullanılması,

-Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç

uygulaması kullanılması,

-Ven trombozu ve flebit gelişen damara ilaç

uygulaması.

İlacın uygulanması ile ilgili risk faktörleri;

-İlacın uyumsuz konsantrasyonda hazırlaması,

-Osmoloritesinin yüksek olması,

-Uygulamada ilacın veriliş hızının fazla olması.

Periferde ekstravazsyon hasarının en sık

karşılaşıldığı yerler;

-El ve ayak üstü

-Atekübital fossa

-Eklem çevresidir.

Klinik bulgular

Ekstravazasyonun belirtileri infüzyon sırasında

yada birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Doku

hasarının genişliği ekstravaze olan ajanın

hacmi ve miktarı ile doğrudan ilişkilidir. Tüm

ekstravazasyon durumlarında klinik bulgular

birbirine benzer özelliktedir.

Genellikle enjeksiyon yerinde ağrı, yanma

yada batma yakınmaları vardır. Fizik

muayenede şişlik, kızarıklık mevcuttur ve

lokal bir endürasyon görülebilir.

Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi

gelişebilecek bir ülserasyonun habercisi

olabilir. Ülserler, ülser kavitesine bağlı olarak

genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha

sonra siyah bir skar halinde iyileşir.

Ekstravazasyonda ilk müdahele

• Acilen infüzyon durdurulur.

• Kanül çekilmeden set ayırılır.

• Ekstravazasyon alanı kalemle işaretlenir 10-20cc’lik enjektör ile kanülden bütün ilac geri çekmeye çalışılır.(kanülden geri kan gelene kadar)

• Kanül çıkarılır.

• Ekstremite yükseltilir.

Ekstravazasyon geliştiğinde;

İlk saatler içinde genellikle;

• Vazodilatasyon,

• Ağrıda artma,

• Eritem,

• Ödem görülür.

Takip eden günlerde ise;

• Kapiller damarlarda tromboz,

• Eritrositlerin ekstravazasyonu,

• Kollojen yıkımı,

• Ağrı,eritem ve endürasyonla birlikte ciltte

soyulma gelişebilir.

Ekstravazasyon sonrası ilk haftalar içinde

genellikle;

• Değişik derecelerde ağrı,

• Yara sahasının sklerozu,

• Derinin atrofiye gitmesi,

• Ülserasyon,

• Tendonlar ve nörovasküler yapıların açıkta olması,

• Yaralarda enfeksiyon görülmesi.

Ekstravazasyonu Önleme

Ekstravazasyon yarası kişiyi rahatsız eden ve

yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Bu

yaralanma yüzeyel cilt kayıplarından

ekstremite kayıplarına kadar varan farklı klinik

tablolar oluşturabilir.

Ekstravazasyon sonrası tedaviye yönelik

birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen

hemen hemen hiçbir ilaca yönelik tedavi

yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluşmadan

önlem alınması hayati önem taşır.

• Vezikan özelliği olan ajanlar, eğitimli ve

deneyimli hemşireler tarafından

yapılmalıdır.

• Damar yolu açarken metal uçlu iğneler

yerine, yumuşak, plastik uçlu intraketler

tercih edilmelidir.

• Venler distalden proksimale doğru

kullanılmalıdır. Giriş yerini gözlem

amacıyla, şeffaf bant kullanmak gerekir.

• Eklem, hayati sinir ve tendonların yakınına

vezikan ilaç vermekten kaçınılmalıdır.

• Vezikan ilaçlar alt ekstremiteden

uygulamamalıdır.

• Vezikan ilaçların sürekli infüzyonu

gerektiğinde, uzun süreli ve çok sayıda

kemoterapi uygulandığında, zayıf ve küçük

venleri olan hastalarda kalıcı venöz port

kullanılmalıdır.

• Hasta, uygulamanın başından sonuna kadar, risk faktörleri yönünden değerlendirilerek işlem devam edilir.

• Vezikan ajan enjeksiyon şeklinde verilecek ise enjeksiyonun her 2-3 ml’sinde venden kan aspire edilerek damar yolunun akışkanlığı kontrol edilir ve uygulama yapıla ven bölgesi belirti ve bulgular yönünden gözlenir. Enjeksiyon düşük basınçta ve yavaş uygulanır.

• Vezikan ajan infüzyon halinde verilecek ise,

her 15-30 dakikada bir ve hastanın

verbal/noverbal her yakınmasında, ven bölgesi

ve infüzyonun akışkanlığı kontrol edilir.

• Vezikan ilaç verilmeye başlanmadan ve kateter

çıkartılmadan önce, 10 cc serum fizyolojik ile

yıkanır.

• Hastanın her türlü yakınması,ekstravazasyon

yönünden değerlendirilir.

Ekstravazasyonda Bakım

• Ekstravazasyon geliştiğinde genel önlemler hemen alınmalıdır. Burada amaç, ilacın doku ile temas süresinin ve uzun dönemli doku hasarının en aza indirilmesidir.

• Enjeksiyon/infüzyon hemen durdurulur.

• Kateter yerinden oynatılmaz.

• Kanül girişine yeni enjektör takılarak yavaş bir şekilde ekstravaze olan ilaç olabildiğince geri çekilmeye çalışılır ve aspire edilen ilaç miktarı kaydedilir.

• Kanül çıkartılmadan önce ekstravaze olan

ilacın antidotu setten uygulanır. İlacın antidotu

yoksa hidrokortizon(50-100 mg) yada

deksametazon(2-8 mg) aynı kanülden doktor

orderı ile uygulanır.

• Venöz giriş aspire edilerek, kanül yavaş bir

şekilde çıkartılır. Ekstravaze bölgeye basınç ve

alkol uygulanmaz.

• Ekstravaze olan ilaç kanül yolu ile aspire

edilemediyse, 15 no’lu iğne ile ekstravaze

bölgeye girerek aspirasyon yapılır ve aspire

edilen ilaç miktarı kaydedilir. İlacın antidotu

yada kortizon önerilen dozlarda subkutan

olarak ekstravaze bölgeye uygulanır.

• Ekstravaze ekstremite kalp seviyesinin üstünde

elevasyona alınır ve elevasyon 48 saat devam

ettirilir.

• Ekstravaze olan ilaca göre sıcak yada soğuk

uygulama yapılır. Sıcak yada soğuk

uygulamada ekstravaze olan bölgenin

ıslanması önlenir.

Soğuk uygulama:

• Vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacın subkutan

dokulara emilimini azaltır. Vezikan ilacın

metabolik aktivitesini azalttığı

düşünülmektedir.

• İlk 30-60 dakika soğuk uygulamadan sonra 48-

72 saat boyunca 2-3 saatte bir 15dakika

uygulanır.

Sıcak uygulama:

• Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akımını

arttırır, ilacın emilimini ve dolaşıma katılımını

sağlar.

• Uygulama sıklığı soğuk uygulamadaki gibidir.

Sadece Vinca Alkaloidleri ve Etoposid gibi

ilaçlarda uygulanır. Bu ilaçlara soğuk

uygulama yapılması deride ülserasyona neden

olabilir.

• Ekstravaze bölgeye, hasarı azaltmak amacıyla,

bazı ilaçlarda Dimetilsülfokside(DMSO)

uygulanabilir. Vazodilatasyon sağlar,

çözünürlüğü ve doku geçirgenliğini artırarak

ilacın sistemik dağılımını hızlandırır.

Antieflamatuar ve radikalleri temizleme etkisi

de vardır.

• Soğuk uygulama ile beraber çok etkili olan,

yan etkisi az ve kolay uygulanabilen bir

önlemdir.

• Genellikle 7 gün süreyle lezyon bölgesine,

basınç uygulamadan, steril spanç ile %99

DSMO 8 saatte bir uygulanır. Üzeri

kapatılmaz, hava ile kendi kurur. DSMO

uygulaması sırasında hafif yanma ve eritem

gözlenebilir.

• Ekstravaze bölgede ağrı şiddetli ise lokal

olarak etil klorür ve sistemik olarak analjezik

uygulanır.

• Eritem kayboluncaya kadar günde iki kez

steroidli krem uygulanabilir.

• Ülserasyon geliştiğinde , günde 2*1 yada 3*1

nemli emici ıslak pansuman uygulanır.

Enfeksiyonu önlemek amacıyla gümüş

sülfodiazin kullanılır. Yara bölgesi, steril kuru

spanç ile basınç oluşturmadan kapatılır.

• Genellikle tercih edilen girişimler debridman

ve deri grefleme yada fleptir. Özellikle

kontraktür ve fonksiyon kayıplarında

rekonstrüktif cerrahi girişim gerekebilir .

• Ağrı hareketsizlik, skar dokusu, tendon ve kas

kayıplarına bağlı oluşabilecek kontraktürleri

önlemek amacı ile fizyoterapist ile işbirliği

yapılır. Fizik egzersizlerinin düzenli yapılması

için hasta/aile bilgilendirilir.

• Uygulanan her işlem ve bakım, hemşire

gözlem formu, ekstravazasyon kayıt formu ve

ilgili tüm formlara kaydedilir.

• Portlarda ekstravazasyon riski % 0,3-6 olarak

gösterilmiştir. Portlarda ekstravazasyon

sonucu, çok ciddi komplikasyonlar (parsiyel

mastektoki gibi) gelişebilmektedir.

• Huber iğnenin uygun yere, uygun şekilde

takılmaması, trombüs ya da fibrin oluşması

(heparinizasyonun uygun yapılmamasına

bağlı), kateterin yerinden ayrılması, kırılması

ya da sternuma sıkışması sonucu

ekstravazasyon gelişebilir.

• İlaçların yalnız geriye kan dönüşü olduğunda

uygulanması ve risk faktörlerinin, belirti ve

bulguların sürekli değerlendirilmesi gerekir.

Port ekstravazasyonunda bakım, periferal

ekstravazasyonlardaki gibidir.

Periferik Ekstravazasyon ve Diğer

Reaksiyonların Değerlendirilmesi

Değerlendirme

Parametreleri Ekstravazasyonu Ven Iritasyonu

Kızarıklık

Reaksiyonu

İğne/kanülden kan

aspirasyonu (iğnenin ven

içinde olup olmadığının

kontrolu)

Aspirasyon ile kan geri

gelmez. Bazı olgularda kan

aspirasyonu mümkündür.

Aspirasyonla kan

gelişi mevcuttur. Aspirasyonla kan

gelişi mevcuttur

Ağrı Dakikalar ya da saatler süren

yavaş ağrı ve yanma

mevcuttur. Gittikçe azalabilir.

İğne odağının çevresinde

ortaya çıkar.

Ven boyunca ağrı ve

gerginlik hissi

vardır.

Ağrı yoktur.

kızarıklık İğne odağının çevresinde

lekeli kızarıklık gelişir. İlaç

verilmesi kesildiğinde

kızarıklık kaybolmaz.

Ven boyunca

kızarıklık ve

hiperpigmentasyon

olabilir.

İlaç verilirken ven

boyunca ani lekeler

ortaya çıkabilir.

Genellikle 30 dakika

içinde kaybolur.

şişlik İğne odağının çevresinde ,

hemen yada birkaç saat sonra

şişlik çıkabilir

Şişlik yoktur. Şişlik yoktur.

Ülserasyon Sinsice gelişir. Genelde 48-

96 saat sonra görülür.

Ülserasyon yoktur. Ülserasyon yoktur.

Diğer; İnfüzyon niteliğinde

değişiklik, sıvı akışında

direnç gelişmesi, lokal

karıncalanma görülür.

Kaşıntı olabilir.

Vezikan / İritan İlaçların

Ekstravazsyonunda Spesifik Yaklaşımlar

İlaçlar Etkisi Uygulanacak

kompres tipi

Spesifik yaklaşım

Daunorubincin Vezikan Soğuk Topikal Dimethilsülfoksit(DMSO)

Doxorubicin Vezikan soğuk Topikal DMSO

Mechlorethamine vezikan soğuk Sodyum thiosülfat

Mitomycin-C vezikan soğuk Sodyum thiosülfat

Mitoxantrone vezikan soğuk DMSO yada

Dexamethason/Hidrokortizon

Actinomycin D Vezikan soğuk Sodyum thiosülfat

Dacarbazine* İritan soğuk Sodyum thiosülfat

Epirubicine Vezikan

soğuk Topikal DMSO

Idarubicin Vezikan soğuk Topikal DMSO

Carmistine Vezikan soğuk Sodyum bikarbonat

Taxol Vezikan soğuk Difenhidramin(25-50 mg)

İlaçlar Etkisi Uygulanacak

kompres tipi

Spesifik Yaklaşım

Cispilatin/nitrogen

Mustrad*

İritan Soğuk DMSO ya da

Dexamethason/Hidrokortizon

Vinka Alkoloidleri

Vinblastine

VincristineVindesine

Vinorelbine

Vezikan Sıcak ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da

Dexamethason/Hidrokortizon Daha

sonra DSMO 6x1/14gün

Etoposid* İritan sıcak ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da

Dexamethason/Hidrokortizon Daha

sonra DSMO 6x1/14gün

Aminofilin

KalsiyumDextroz % 10

Nafcillin

Parenteral

NutritionPotasyum

Radyokontrast madde

Hiperozmoti

k

Soğuk ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz

Dobutamin

Dopamin

Epinefrin

Norepinefrin

Fenilefrin

Vazoaktif Kompres

uygulanmaz

-5-10 mg Phentolamin 10-15 ml %0,9

NaCl ile sulandırılarak subkutan yolla

travma alanına uygulanır (ilk 12 saat

içinde) - Yenidoğanlarda topikal %2'lik

Nitrogliserin kullanılabilir.

(*) Bu ilaçlar çok fazla miktarlarda infiltre olduklarında

vezikan özellik kazanırlar.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM…