54
Dr. Pap Ákos Budapest, 2014 Újdonságok az akut pancreatitis kezelésében

Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Dr. Pap Ákos

Budapest, 2014

Újdonságok az akut pancreatitis

kezelésében

Page 2: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Bodoky Gy., Harsányi L., Pap Á, Tihanyi T., Flautner L.

Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic

functionAm J. Surg. 1991. 161: 144-148.

Bodóky Gy., Harsányi L., Pap Á.:

The effect of early postoperative nutrition on exocrine

pancreatic functionActa Chirurg. Hun. 1992-93 33:23-35

Harsányi L., Bodóky Gy., Pap Á.:

The effect of jejunal feeding nutrition on pancreatic

exocrine functionActa Chirurg. Hun. 1992-93 33:12-21

Page 3: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Oláh A., Pardavi G., Belágyi T., Nagy A.,

Issekutz Á., Gamal E.M.: Early

nasojejunal feeding in acute pancreatitis

is associated with a lower complication

rate. Nutrition 2002; 18: 259-262

Page 4: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

n-3

supplementedControl

Length of jejunal feeding

(days)10,57*

±6,70

17.57

±10,52

Hospital length of stay

(days)13,07*

±7,75

19,28

±7,18

Complications

MOF

SIRS

Septic complications

Pseudocyst

All

0

2

3

1

6/14(42%)

2

2

5

0

9/14 (64%)

Pancreatic necrosis 3 3

Exitus 1 1

Prospective randomized clinical trial

28 patients with acute pancreatitis

Lasztity N., Hamvas J., Biro I., Németh É., Marosvölgyi T., Decsi T., Pap Á., Antal M.

:Effect of enterally administered n-3 polynusaturated fatty acids in acute pancreatitis

– a postoperative controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 198-205.

Page 5: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Changes of PUFAs of plasma sterol esters(% by wt (median(IQR))

0

0,5

1

1,5

2

2,5

20-5w3 22-6w3 n3 lcp

Admission

After treatment

Omega-3 Control

* p<0,05

* p<0,05

Omega-3 Control ControlOmega-3

Page 6: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Admission Day 3 Day 7 Day 14

mg/

dl

0

50

100

150

200

250

mg/

l

20

Prealbumin CRP

Serum prealbumin and CRP levels

during the treatment

Control

Omega-3

Page 7: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted
Page 8: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted
Page 9: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted
Page 10: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Siriwardeba AK et al

Randomized, double-blind, placebo controlled trial of Intravenous (n-

acetylcysteine, selenium, vitamin c) Antrioxidant therapy in severe acute

pancreaitis. GUT 2007 Mar 13.

Antioxidant supplements may relieve

some abdominal pain in these patients,

but clinical trials failed in pancreatitis

although experimental works supported

the effect of allopyrinol, n-acetylcystein,

selenium, melatonin, vitamin C, A, E, and

phytochemicals on severity of acute

pancreatitis.

Antioxidant treatment in pancreatitis

Page 11: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Early jejunal feeding in acute pancreatitis

Recent metaanalysis comparing TPN with EN (2011):

Septic complications (RR:0.556), MOF (RR:0.395),

Surgical interventions (RR:0.556), mortality (RR:0.426)

Severe biliary pancreatitis

ERCP + EST + stone extraction + nasobiliary drainage + jejunal feeding

Early jejunal feeding (<24h) compared to delayed enteral feeding (>72h)

Planned randomised study for severe pancreatitis

Preventive jejunal feeding for post-ERCP pancreatitis combined with another preventive measure (our everyday practice)

The more physiological way of early fluid resuscitation.

Quan H, Wang X, Guo C: A meta-analysis of enteral nutrition and total parenteral nutrition in

patients with acute pancreatitis. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011:698248. Epub 2011 Jun 2.

Zhou WC, Li YM, Zhang H et al.: Therapeutic effects of endoscopic therapy combined with enteral nutrition on

acute severe biliary pancreatitis. Chin Med J (Engl) 2011;124:2993-6.

Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S et al.: Pancreatitis, very early compared with normal start of

enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial.

Trials 2011 Mar 10;12:73.

Page 12: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Jejunális táplálás papilla

relaxálással heteken át

Page 13: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Akut pancreatitis kezelése

Megvilágította az ellentmondást a korábbi ajánlások és a klinikai tapasztalat között de-Madaria és mtsai (45) prospektív vizsgálata. A betegeket az első 24 óra alatt adott folyadék mennyiség alapján 3 csoportra osztották: A< 3,1 lit., B:3,1-4,1 lit., C>4,1 lit (több, mint 4,1 lit/24 h). A 247 beteg adatai alapján egyértelművé vált, hogy az utolsó csoportban (>4,1 lit.) a persistens szervi elégtelenség, folyadékgyülem, tüdő és veseelégtelenség szignifikánsan gyakoribbá vált. A középső csoport (3,1-4,1 lit) kiváló eredményt adott, de az első (<3,1 lit.) sem eredményezett nagyobb gyakorisággal szervi elégtelenséget, helyi komplikációt vagy halált. A konkluzió óvatosan csak annyi, hogy kevesebb folyadék nem okoz több komplikációt, míg az első napon jelentkező jelentős folyadékigény rossz prognózist jelent, szorosabb monitorozást igényel.

A cikkhez írt editorial, Wu (46) tollából felhívja a figyelmet a többi hasonló közleményre, melyek szerint testre szabottmennyiségű folyadékpótlás szükséges (az első napon különösen).

Page 14: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Akut pancreatitis kezelése 2011 Banks csoportja, Wu és mtsai szerint a Ringer-lactat oldat,

akár monitorozás alapján (4300 ml), akár standard módon (4600 ml) adagolták az első 24 órában jobban csökkentette a SIRS-t (84 % redukció vs. 0 %) és a CRP-t (51,5 vs 104 mg/dl), mint a normál saline infusio.

Egy kínai munkacsoport, Du és mtsai 41 beteget randomizáltak 8 napos HES és Ringer-lactat kezelési csoportba és a primer végpontként az intraabdominalis nyomás (IAP) secunder végpontként az APACHE-II, folyadékegyensúly, komplikációk, SIRS, CRP szolgált. A HES csoportban az IAP alacsonyabb volt és kevesebb beteg kapott légzéstámogatást (15% vs 47,6%). A folyadék egyensúly kevesebb: 2,5 vs 4 nap alatt helyreállt.

Ezeket az elmúlt évi újdonságokat részletesen tárgyalták Pezzilli és mtsai a JOP-ban. Szerintük a Ringer-lactát fő előnye az, hogy az oldat pH-ja kiegyensúlyozottabb, mint a sóoldaté. Felhívják a figyelmet a cardiovascularis comorbiditásra, ami szerepet játszhat az agresszív korai folyadék resuscitatio előnytelen hatásában.

Page 15: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Atlanta klasszifikáció revizíója

Folyadékgyülem

Intrapancreaticus - peripancreaticus necrosis terminológiája,

evoluciója

Akut pancreatitis dinamikus, gyakran progressziv

Halálozásban két csúcs:első héten, 2-6 hét múlva

Sarr M. Proposed revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis.

Acute Pancreatitis Classification Working Group 2007(Gut 2013)

Page 16: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Az akut pancreatitis klinikai

definíciója

A 3-ból 2 tünetegyüttes fennállása: 1. Hasi fájdalom, amely pancreatitisre utal

2. Serum amylase és/vagy lipase emelkedés

(3x nagyobb a felső határnál)

3. Jellegzetes morfológiai kép kontrasztos CT-vel

(MRI kiegészítheti/helyettesítheti a CT-t)

Page 17: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Többszervi elégtelenség – szisztémás gyulladásos reakció (SIRS)

Fertőzés még általában nincs

Dinamikus: intra- és peripancreaticus ischaemia, oedema, gyógyulás vagy

irreverzibilis necrosis, elfolyósodás

Peri- és intrapancreaticus folyadékgyülem

Intra- és peripancreaticus történések (necrosis)nem feltétlenül arányosak a

többszervi elégtelenséggel

Az akut pancreatitis pathophysiológiájának és

lefutásának új koncepciója I.

Első fázisban (egy hétig)

Page 18: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Oedemás pancreatitis necrosis nélkül

Stabilizálódik (sokáig nem normalizálódik)

Hetekig, hónapokig tartó fázis a

parenchyma elhalás következtében

Halálozási csúcs : elhalás befertőződött

Helyi, általános infekció, sepsis

Második fázis (2-6 hét)

Az akut pancreatitis pathophysiológiájának és

lefutásának új koncepciója II.

Page 19: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Klasszifikáció

Első fázis : Funkcionális (SIRS)

Második fázis: Morfológiai kritériumok

Kontrasztanyaggal végzett CT

Morfológiai szövődmények

Sepsis jelenléte vagy hiánya

Page 20: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Súlyos akut pancreatitis (1 hét) I.

A SIRS diagnózisa legalább 2 az alábbiakból : Pulsus > 90/perc

Rectalis hőmérséklet < 36ºC vagy > 38ºC

Fehérvérsejt < 4000 vagy > 12 000/mm3

Légzésszám > 20/perc

PCO2<32 Hgmm

Rizikótényzők: Kor, Testsúly (BMI), Hematokrit, APACHE II kritériumok, C reaktív protein (CRP).

Egyéb paraméterek: Procalcitonin, Tripszinogen aktivációs peptid (TAP), IL-6, Akut fázis markerek.

Page 21: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Súlyos akut pancreatitis (1 hét) II.

Első hét során többszervi elégtelenség

Többszervi elégtelenség: 2 vagy több szerv

egyidejű, nem szekvenciális károsodása

3 egymást követő napon regisztrált funkcióeltérés

A felvételkor észlelt többszervi elégtelenség

időtartama,első 48 órában SIRS

Kezelés hatékonysága

Page 22: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

A szervi elégtelenség definíciója

Tüdő, cardiovascularis, vese.

Marshall pont ≥ 2 pont, legalább egy a három szerv közül

Módosított Marshall pont + Glasgow coma pont + thrombocyta szám

Sofa rendszer

Centralis vénásnyomás monitorozás, kellő folyadékpótlás,

folyadékpótlásra resistens szervi elégtelenség

Vérgázok követése oxigén saturatio < 95%, hypotensio, tachypnoe,

súlyos peritonealis izgalom

Page 23: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Morfológiai, kontrasztos CT-n alapuló

osztályozás

Akut interstitialis oedemas pancreatitis

Akut necrotizáló pancreatitis

A: Necrosis jelenléte/hiánya és helye

B: Fertőződés jele/hiánya

Folyadékgyülemek, necrosis intra- és peripancreaticus jellege, kiterjedése, környéki szervek érintettsége.

MRI, transabdominális és endoscopos ultrahang,

(ERCP nem szükséges)

Page 24: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Interstitialis oedemas pancreatitis

(IOP) Kontrasztos CT: a pancreas diffúz vagy lokális

megnagyobbodása, parenchyma homogén kontraszt-festődése

Enyhe gyulladás: retroperitoneális peripancreaticus homályos vagy sávos denzitás változás

Peripancreaticus folyadék solid komponens nélkül

Korai CT: foltos festődés, IOP vagy foltos necrosis

CT megismétlése 5-7 nap múlva

MRI vagy transabdominalis és endoscopos UH folyadékgyülem szolid komponensének kizárására: akut peripancreaticus folyadék

Page 25: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Akut peripancreaticus

folyadékgyülem (APF)

1-4 hét a pancreatitis fellépése után

a., steril

b., fertőzött

IOP következménye: szövetrés, fala nincs

Mellékág ruptura, vagy gyulladásos folyadékgyülem

Intervenciós kezelés felesleges, veszélyes

Fertőződik - drainage

Page 26: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Pseudocysta

a., Steril

b., Fertőzött

A pancreatitis fellépése után >4 hét

APF persistálása

Kapcsolat a vezetékrendszer és az üreg között > 4 héten át

Folyadékban amiláz és lipáz emelkedett

Spontán záródása nem valószínű - interventio

Page 27: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Necrotizáló pancreatitis

Parenchyma necrosis <30%, 30-50%, >50%

A necrosis helye: 1., Intrapancreaticus +/- peripancreaticus

2., Csak peripancreaticus: folyadék + solid komponens

és / vagy mesenterium kiszélesedése

Fertőzöttség szerint: 1., Steril necrosis

2., Fertőzött necrosis

Page 28: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Necrotizáló pancreatitis

Steril necrosis: nem igényel interventiót

Fertőzött elhalás általában aktív beavatkozást igényel: sebészi, percutan, endoscopos úton.

Klinikai kép vagy CT alapján finomtű aspiratió álnegatív 10%-ban, ismételni

Gram festés, tenyésztés

CT-n extraluminalis gáz

Postnecroticus pancreas folyadékgyülem (Pancreas tályog)

Page 29: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Postnecroticus folyadékgyülem

Solid komponenseket tartalmazó

peripancreaticus folyadékgyülem (20%)

Parenchyma necrosis - néhány hét múlva

semisolid - hónapok alatt teljes elfolyósodás

Szerencsés esetben felszívódhat

Sebészi vagy interventios kezelés

Page 30: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Postnecroticus pancreaticus/peripancreaticus

folyadékgyülemek (PNPF)

a.,Steril

b., Fertőzött.

Necrosis vezeték sérülés

Epithel nélküli vastag fal (walled-off pancreas

necrosis: WOPN)

Necrosis és az elfolyósodás közötti stádium

Ha fertőzött, FNA után speciális intervenció,

solid részei nehezen távolíthatók el

+

-

Page 31: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

A pseudocysták és „walled-of

necrosis” endoscopos kezelése

Több stent + nasocysticus öblítő drain kellő ideig >6 hét

Gyógyulás után azonnal eltávolítva a csöveket:13-ból 5-ben 27

hónapon belül recidiva

EUS célzás nagyobb erek elkerüléséhez, csak farokban lévő

pseudocystáknál

Jansen JM, Hanrath A, Rauws EA, Bruno MJ, Fockens P

Intracystic wire exchange facilitating insertion of .multiple stents during endoscopic drainage of

pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 2007;66:157-61

Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, Matos C, De Maertelaer V, Le Moine O, Devière J.

Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic

transmural drainage. Gastrointest Endosc. 2007 ;65:609-19.

Varadarajulu S, Wilcox CM, Tamhane A, Eloubeidi MA, Blakely J, Canon CL

Role of EUS in drainage of peripancreatic fluid collections not amenable for endoscopic transmural

drainage. Gastrointest Endosc. 2007;66:1107-19.

Page 32: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Pancreas pseudocysta

Page 33: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Debridement technique

Page 34: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Endoscopic debridement

Page 35: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for

infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial.

Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy.

Surgical necrosectomy :video-assisted retroperitoneal debridement or laparotomy.

Endoscopic transgastric necrosectomy reduced the postprocedural IL-6 levels compared with surgical necrosectomy (P = .004).

Major complications (MOF, bleeding, enterocutaneous or pancreatic fistulas) occurred less often after endoscopic necrosectomy: 20% vs 80%,

new-onset multiple organ failure: 0% vs 50%,

pancreatic fistulas: 10% vs 70%;

Bakker OJ, et al .JAMA. 2012 ;307:1053-61.

Page 36: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted
Page 37: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted
Page 38: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Módszer

Page 39: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Az endotherapia időleges veresége a

sebészi kezeléssel szemben(CP)

Holland prospektiv randomizált nyílt vizsgálat, 2 éves követés

Hosszanti Wirsungo-jejunostomia 75 %-ban

ESWL + többszörös stentelés csak 32 %-ban teljes vagy részleges

fájdalommentesség,

műtét után jobb életminőség,( 6. hétnél is )

Szövődményekben, kórházi tartózkodás hosszában, a pancreas funkció

változásában (cukoranyagcsere plusz elasztáz) nem volt szignifikáns

változás, exokrin funkció (p= 0.05) Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Laméris

JS, Dijkgraaf MG, Huibregtse K, Bruno MJ.

Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis.

N Engl J Med. 2007;356:676-8

Page 40: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

A vizsgálat gyenge pontjai

Etikai bizottság 19 endoscopos és 20

sebészi kezelésnél megszakította

Sikertelen 4 endoscopos betegből 3-nál a

sebészi kezelés is eredménytelen

Jacques Deviere: eredmény manipulált

(16 ESWL-ből 2 pseudocysta eltagadva)

Elavult technika (3 havonta stentcsere +

ballon,27 hetes rövid kezelés)

Page 42: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

A Prospective, Randomized Trial Comparing

Endoscopic and Surgical Therapy for Chronic

Pancreatitis, Dite P et al:

Complications

Post-ERCP complications in 5 patients (8%)

2 bleedings, 2 cases of acute pancreatitis,

1 pancreatic abscess, no need for surgical intervention, mortality zero.

Postoperative complications in 6 pts (8%)acute pancreatitis in 2 cases, fistulas in 2 cases, ileus in one pt, anastomotic leakage in one case. Repeat surgery in these pts, mortality zero

Page 43: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Mi lehet az alacsony (32 %-os)

sikeresség oka?

Kis mintaszám

4 sikertelen esetből 3 a műtét után is fájdalmas maradt,

lerontotta az endoscopos csoportot, de nem a sebészetet

Nyílt vizsgálat: a sebészi kezelés definitív

(„nagy sebész-nagy vágás”)

Endoscopia után a sebészet lehetősége fennmaradt.

Szövődmények az operatív csoportban 35 %-ból 5 % súlyos

Első lépésként az endoscopia - második sebészet

Elta G. H.

Editorial

Is There a Role for the Endoscopic Treatment of Pain from Chronic Pancreatitis?

N Eng Med 2007;356:727-729

Page 44: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Endoscopic versus Surgical Drainage of the

Pancreatic Duct in Chronic Pancratitis, Cahen

DL et al:

Endoscopic treatment: 18 minor complications in 11 of 19patients (58%) In 1 pt, shock-wave lithotripsy caused a skinwound for 4 months, 5 pts had stent-related complicationstreated by replacement of the stent. Pancreatitis occurred in 4 pts,cholecystitis in 1; all treated conservatively.

One pt died of a perforated duodenal ulcer 4 days after the lastshock-wave lithotripsy: mortality rate 5 %.

Complications of surgery: 7 patients (35%) , no pts died: 1 repeated laparotomy because of leakage of the anastomosis, 2 bleedings from the operative site treated with blood transfusion, 1 pneumonia, 3 wound infections.

Complications

Page 45: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Multiple stents for calibration of pancreatic

strictures in chronic pancreatitis.Á Pap, M Burai, T Gyökeres

Z.Gastroenterol 2006,3: 130-135

Multiple stenting of refractory pancreatic

duct strictures in severe chronic

pancreatitis: long-term results.Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, Pandolfi M, Gabbrielli A, Spada C, Petruzziello L, Familiari

P, Mutignani M.

Endoscopy. 2006 .38:254-9.

Page 46: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Multiple biliary and pancreatic stents with

guidewire in the papilla

Page 47: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

AIP Resekált pancreasok, retrospektív tanulmányok

1.tipus: LymphoPlasmacytic Sclerosing Pancreatitis (LPSP), periductalis lymphoplasmacytás beszűrődés IgG4 immunglobulin pozitív plasma sejtekkel, „storiform” örvénylő fibrosis,

obliteratív venulitis.

2.tipus: Idiopathic Duct-Centric Pancreatitis (IDCP),

Granulocyta Epithelial Lesion (GEL) alapján:

Epithelialis granulocyta infiltráció epithelsejtek alatt és a vezetékben, vezetékek körül, ductusok károsodása, elzáródása, lobulusok infiltrációja sok granulocytát tartalmaz. Obliteratív phlebitis és IgG4 immunhistologia nincs.

Recidíva gyakorlatilag nem fordul elő,

Page 48: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

AIP

1. típusú AIP idősebb férfiak betegsége, más szerv is (papilla, epeutak, vesék, nyálmirigy orbita, retroperitoneum, nyirokcsomók stb.).

IgG4-associated Systemic Disease (ISD)

Nem Sjögren betegség: (nincsenek Sjögren ellenanyagok:SSA , SSB),

Nem rheumatoid arthritis: együtt reagál steroidra

ISD vagy IgG4 associált cholangitis, sialadenitis.

2. típusú AIP fiatalabbak, 40 %-ban nőkön,

nem jár ISD-vel, colitis ulcerosa 30 %,

37 % Mayo Clinicán, 50 % Veronában és 45 % Kielben

Serológia nem, csak a szövettan diagnosticus,

steroid kezelés hatékony 2. típusú AIP-ben is

Page 49: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Krónikus pancreatitis

epidemiológiája A dohányzás epidemiológiai jelentősége CP-ben és pancras rákban

közismert. Állatkísérletekben a krónikus gyulladás és fibrosis összefüggése a dohányzással (patkány!) igazolt, human bizonyítékok még hiányoznak. Hollandok, van Geenen és mtsai(2011) retrospektív módon, boncolási anyagban vizsgálták a pancreas (és máj) fibrosist és összefüggését az elektronikusan tárolt dohányzási adatokkal. A pancreas fibrosis: intralobularis, extralobularis és totális, súlyosság szerint 0 fokozat (0-25%), 1.fokozat (25-50%), 2.fokozat (>50 %) lehetett. A 2. fokozatú teljes vagy intralobularis fibrosis gyakoribb volt dohányosokban (42,9% vs 26,5% és 39,3% vs. 15,6%), mint soha nem dohányzókban. A soha nem dohányzók és ex-dohányzók között már nem volt különbség és az ex-smokers és smokers között sem. Az extralobularis fibrosis sem mutatott összefüggést a dohányzással. A kövérség, kor, pancreas lipomatosis sem volt arányos a fibrosissal.

A dohányzás nemcsak a pancreas exokrin, hanem az endokrin állományát is károsítja a fibrosis és recidiváló gyulladás által.

Page 50: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Krónikus pancreatitis kezelése A jejunális táplálás diadalútja folytatódik a krónikus

pancreatitis recidivái, de a malabsorptio miatt is. Skipworth és mtsai (2011) Londonból 58 beteget kezeltek 47 napon át (medián). A betegeket 14 napos periodus után szondával hazabocsátották. 79,3%-uk a hasi fájdalom megszűnéséről és az opioid kezelés felfüggesztéséről számoltak be, 1 kg-os medián súlygyarapodással 6 hét alatt. Érthetően 20%-uk azonban több, kevesebb fájdalom visszatéréséről számolt be a követés során, bár a labor paraméterek és tápláltsági állapot (albumin: 34,5 – 38,7 g/l, CRP 73,0 – 25,5 mg/l stb.) szignifikánsan javultak.

Ref: A szerzők 2x is idézik Hamvas Józsefet, aki a világon elsőként végzett és ajánlott jejunális táplálást krónikus pancreatitisben.

Page 51: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Krónikus pancreatitis kezelése A pancreatogen diabetes (Type-3 cDM) pancreas betegségek

során alakul ki, specialis hormonális és metabolicus jellemzőkkel és a pancreas rák veszélyével jár. Cui és Andersen (2011) összefoglalója szerint a cukorbetegség 5-10 %-áért felelős a nyugati féltekén. Jellemzője az insulin resistencia, amit az insulin és pancreas polypeptid együttes hiánya okoz, 75 %-ban krónikus pancreatitis talaján jeletkezik, nagy rák rizikóval. Az insulin és incretin kezelés (insulin szekretagóg gyógyszerek) növelik a rákképződés rizikóját, a metformin viszont csökkenti. A cukorbetegség és exocrin elégtelenség együttese tápláltsági elégtelenséget és osteoporozist okoz. A fentiek miatt, bár consensus még nincs az irodalomban, de az elsővonalbeli kezelésnek T3cDM-ben a metforminnak kell lennie, elégtelensége esetén hozzá kevés insulint kell adni. Az enzim substitutio szükséges az adaequat metabolicus és csontállapot fenntartására, de az incretin-szerű és insulin szekretagog szereket kerülni kell.

Page 52: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

Autoimmun pancreatitis (AIP)

osztályozása Diagnosticus kritériumok, ajánlások: Japán

(2002,2006), Mayo Clinica HISORt (2006: Histology, Imaging, Serology, Other organ involvement, Response to therapy), Koreai kritériumok(2007), Ázsiai consensus kritériumok(2008), Olasz kritériumok(2003, 2009). Aravind Sugumar, MD, Günter Klöppel, MD and Suresh T. Chari, MD: Autoimmune Pancreatitis: Pathologic Subtypes and Their Implications for Its

Diagnosis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2308-2310.

Page 53: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

AIP 1. típusú AIP-ben recidiva 30-40 %, 2.-ben 0%

A képalkotó diagnosztika (kolbász alakú

pancreas, széli kötőszövetes szegély,

vezetékszűkület prestenoticus tágulat nélkül)

mindkét formára jellemző,

2. típusú betegség esetén core biopsia

szükséges.

EUS vezérelte trucut biopsia Nobumasa Mizuno, Vikram Bhatia, Waki Hosoda, Akira Sawaki, Noriyuki

Hoki, Kazuo Hara, Tadayuki Takagi, Shigeru B. H. Ko, Yasushi Yatabe,

Hidemi Goto, Kenji Yamao: Histological diagnosis of autoimmune

pancreatitis using EUS-guided trucut biopsy: a comparison study with

EUS-FNA. J Gastroenterology 2009;44:742-750.

Page 54: Pancreas endoscopia Dr. Pap Ákos · Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted

AIP

Japán team a pancreas mellett (47%), a

gyomor mucosából (47%), májból (36%),

epeútból (0 %) és a papillából (57%)

IgG4 pozitív sejtek Kenji Hirano, Noriyoshi Fukushima, Minoru Tada, Hiroyuki Isayama,

Suguru Mizuno, Keisuke Yamamoto, Yoko Yashima, Hiroshi

Yagioka, Takashi Sasaki, Hirofumi Kogure, Yousuke Nakai, Naoki

Sasahira, Takeshi Tsujino, Takao Kawabe, Masashi Fukayama,

Masao Omata: Diagnostic utility of biopsy specimens for

autoimmune pancreatitis. J Gastroenterology 2009;44:765-773.