If you can't read please download the document
Upload
marck-flavius
View
14
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pancreatita acută
Citation preview
Pancereatita acuta este o inflamatie acuta a pancreasului
intilnita cel mai adesea peste 40 de ani, ceva mai frecvent la
barbati, dar diagnosticate si la virste tinere, chiar si la copii.
Pancreasul este o glanda responsabila de producerea de insulina si
secretia si sinteza de enzime digestive necesare metabolismului
grasimilor, proteinelor si carbohidratilor. Aproximativ 80% din
pancreas este exocrin, 20% fiind endocrin.
Pancreatita acuta este o afectiune a pancreasului
exocrin-producator de enzime digestive. Cauzele cele mai frecvente
ale pancreatitei acute sunt:
litiaza biliara, trauma pancreatica
pancreas divisum
alcoolul, drogurile
virusul Coxachie, bacterii
by-pass coronarian
fibroza chistica
ulcer duodenal.
Simptomatologia variaza mult ca intensitate, de la lipsa aproape
totala a simptomelor pina la marea drama pancreatica. Durerea
abdominala este simptomul cel mai frecvent si este descrisa de
bolnav ca o senzatie de strivire sau sfisiere. Durerea este atit de
intensa incit bolnavul poate prezenta episod sincopal. Se insoteste
de hipotensiune arteriala, hipertensiune arteriala brusca, dispnee.
Greturile si varsaturile, care nu amelioreaza durerea sunt prezente
constant. Ileusul paralitic acompaniaza intotdeauna durerea.
Confuzia, starea de soc sau coma sunt prezente in formele
grave.
Se descriu trei tipuri de terapie pentru pancreatita acuta:
medicala, endoscopica si chirurgicala. Scopurile terapiei sunt:
calmarea durerii, restaurarea si mentinerea volemiei si a
echilibrului hidroelectrolitic, scaderea secretiei pancreatice,
limitarea femonelor inflamatorii si prevenirea mortalitatii.
Rata de mortalitate la pacientii cu pancreatita acuta este de 10-15
%. Cei cu pancreatita biliara, tind sa prezinte o rata mai ridicata
decit cei cu pancreatita alcoolica.
La pacientii cu insuficienta severa organica mortalitatea este de
30%. Pacientii cu necroza dar fara insuficienta organica rata
mortalitatii este 0.
In prima saptamina de la debut, majoritatea deceselor rezulta prin
insuficienta multiorganica. In saptaminile urmatoare, infectia
joaca un rol important, dar insuficienta de organ ramine cauza
principala de deces.
Patogenie
Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in
mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul
declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza
secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de
alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice. Este
inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din
pancreatita acuta.
Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul
nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a
enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de
soc.
In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea
celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum
ar fi mutatia genei CFTR.
Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa
lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular
devine haotic cu urmari dezastruoase:
- compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza
activind tripsinogenul la tripsina activa
- tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor
- veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi
chemoatractante pentru celulele inflamatorii.
Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice
(catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza). Macrofagele elibereaza
citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar
sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa,
IL-6, IL-8.
Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii
vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si
necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati
in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi: bacteriemia,
prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa
respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si
insuficienta renala.
Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului
cardiocirculator si a decesului.
Cauze
Desi pancreatita acuta are numeroase etiologii, expunerea
prelungita la alcool si bolile tractului biliar sunt cele mai
frecvente. In 10-30% din cazuri, etiologia este incerta, iar 70%
sunt datorate microlitiazei biliare.
Bolile biliare sunt cele mai intilnite cauze ale pancreatitei in
tarile dezvoltate. Cauza este trecerea unei pietre in ductul biliar
si blocarea temporara a scurgerii bilei in vezicula. Riscul ca o
piatra sa se blocheze in duct sau in apropierea sfincterului lui
Oddi este invers proportional cu marimea acesteia.
Pancreatita alcoolica se dezvolta la pacientii care au consumat
etanol timp de 5-15 ani.
Pancreatita post-ERCP este cauza cea mai comuna de pe locul trei.
ERCP este o metoda endoscopica de investigare si tratare a
afectiunilor arborelui biliar. Riscul creste daca endoscopistul
este neexperimentat, pacientul prezinta afectiuni ale sfincterului
lui Oddi sau s-a efectuat manevre de manometrie pe sfincter.
Trauma abdominala poate cauza cresteri ale amilazelor si lipazelor
si pancreatite acute. Injuria pancreatica apare mai ales la lezarea
cu arme de foc sau albe, decit cele cu obiecte mari, netede sau in
accidente. Leziunile prin presiune, pot strivi glanda de coloana
vertebrala.
Medicamentele si substantele toxice, determina intr-un procent
relativ mic de populatie pancreatita acuta.
Cele mai asociate cu afectiuni pancreatice sunt:
- tetraciclina, sulindac
- sulfonamide, azatioprina
- acidul valproic, didanozina
- metildopa, estrogenii
- furosemid, 6-mercaptopurina
- pentamidina, compusii 5-amino salicilici
- corticosteroizii, octreotidul.
Infectiile determina pancreatite in mai putin de 1% din cazuri, mai
ales la copii. Simptomatologia tinde sa fie mai usoara decit in cea
indusa de alcool. Agentii infectiosi implicati cuprind:
- cauze virale: variola, Epstein-Barr, Coxsachie virus, echovirus,
varicela-zoster
- cauze bacteriene: Mycoplasma pnemoniae, Salmonella,
Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis
- cauze parazitare, prin migrarea viermilor in ductele biliare:
ascarizii
- SIDA, neoplasme, lipodistrofia, terapii medicamentoase.
Pancreatita ereditara este o cauza in mai puitn de 1%. Este o
afectiune autozomal dominanta prin mutatia genei tripsinogenului
cationic PRSS1, cu o penetranta de 80%. Mutatia acestei gene
determina activarea prematura a tripsinogenului la tripsina. De
asemenea mutatia genei CFTR determina alterari in secretia ductala
a bilei.
Hipercalcemia este o cauza a pancreatitei acute prin urmatoarele
afectiuni:
- hiperparatiroidism
- suplimentare excesivaa vitaminei D
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
- nutritia parenterala totala.
Anormalitati de dezvoltare a pancreasului: pancreas divisum si
anular sunt doua afectiuni congenitale care determina stenoze de
ducte si compresii prin benzi fibroase, cu stagnarea si absenta
secretiei in duoden a sucului pancreatic.
Alte cauze mai rare de pancreatita acuta sunt:
- hipertrigliceridemia
- tumorile pancreatice, ductale sau duodenale
- insecticidele
- post-operative
- vasculite
- pancreatita autoimuna.
Semne si simptome
In cazurile tipice debutul se produce cel mai frecvent, dupa o
masa copioasa si consta in dureri cu instalare brusca, tenace,
contnue, cu sediu epigastric, a caror iradiere se poate produce in
toate directiile, cele mai tipice fiind cea posterioara spre umarul
sting.
La putin timp de la debut se pot insoti de varsaturi si alte
tulburari de tranzit: diaree.
Durere tine peste 24 de ore, iar cresterea in intensitate si
frecventa face pacientul sa se prezinte la medic.
In functie de severitatea manifestarilor, se poate ajunge pina la
deshidratare severa cu tahicardie, hipotensiune posturala si
soc.
La examenul fizic se observa fata crispata, care exprima suferinta,
trasa. Starea generala este alterata cu puls rapid, tensiune
arteriala scazuta. Functia cardiaca este deprimata printr-un factor
depresor cardiac eliberat in circulatie de pancreasul lezat.
Temperatura ramine in cele mai multe cazuri normala sau usor
crescuta, daca nu au aparut complicatiile.
La examenulul abdomenului se constata:
- zgomote intestinale reduse sau absente
- distensie abdominala
- aparare usoara in epigastru
- rar, tumefactie in epigastru: abces, pseudochist
- echimoze pe flancuri, latero-ombilical semnul Gray-Turner
- aria periombilicala-semnul Cullen.
Relativ specific pentru pancreatita acuta este durerea la palparea
in unghiul costo-vertebral sting (semnul Mayo-Robson) sau durerea
la virful coastei a X-a stingi (semnul Mallet-Guy).
Clinic se mai poate depista o sufuziune pleurala redusa, cel mai
frecvent pe stinga.
Icterul este prezent la 28% dintre pacienti. Noduli eritematosi
subepidermici pot apare prin necroza focala a grasimii subcutanate.
Nu au mai mult de 1 cm in diametru si sunt localizati pe
suprafetele extensoare.
Retinopatia Purtscher este o anormalitate rara, observata in
pancreatita severa si determinata de activarea complementului si
aglutinarea celulelor sanguine in vasele retiniene. Poate cauza
orbire temporara sau permanenta.
Forme clinice de pancreatita acuta
- pancreatita acuta pseudoperitonitica care prezinta un tablou
clinic de iritatie peritoneala cu dureri abdominale violente si
aparare musculara generalizata; este determinata de revarsatul
peritoneal enzimatic
- pancreatita acuta pseudoocluziva se caracterizeaza prin oprirea
tranzitului intestinal, varsaturi bilioase, meteorism abdominal cu
lipsa peristalticii intestinale; tabloul clinic este determinat de
infiltratul retroperitoneal care produce pareza intestinala
secundara
- colecistopancreatita acuta reprezinta situatia in care
pancreatita acuta evolueaza concomitent cu o colecistita acuta
litiazica sau nelitiazica; este caracterizata de durerea in bara si
apararea musculara in hipocondrul drept
- pancreatita supraacuta cu debut violent si evolutie rapida,
semnele locale sunt adesea sterse de cele circulatorii si
corticale
- pancreatita subacuta cu evolutie stearsa si tendinta spre
pancreatita cronica
- pancreatita acuta post-traumatica, mascata de contextul
leziunilor multiple organice
- pancreatita acuta post-operatorie, greu de diferentiat de
complicatiile operatiei.
DiagnosticStudii de laborator
- hematocritul creste de citeva ori prin deshidratare sau poate
scadea prin hemoragie
- leucocitoza moderata: 12.000/mmc, care creste in complicatiile
infectioase
- probele hepatice ramin nemodificate, uneori o usoara crestere a
bilirubinei
- cresterea lipazelor serice se mentine citeva zile
- amilazele sanguine cresc de 2,5 ori, valori > 1000 UI% sunt
specifice pancreatitelor biliare
- in hiperlipidemii amilazele sunt normale
- amilazele urinare > 500 UI/24 ore
- hipocalcemie plasmatica - prognostic nefavorabil
- teste inflamatorii: VSH si proteina C crescuta indica
agravarea
- nivelul seric al IgG4 este necesar pentru a exclude pancreatita
autoimuna
- nivelul de tripsina si tripsinogen urinar si fluidul
peritoneal
- teste genetice pentru a evidentia mutatia genei PRSS1 sau
CFTR.
Studii imagistice
Radiografia abdominala pe gol este in 2/3 din cazuri normala,
fara a se inregistra nivele hidroaerice sau pneumoperitoneu. Cel
mai adesea se intilneste o dilatare a unei anse jejunale adiacente
pancreasului ansa santinela. Se mai pot evidentia calcificari
glandulare, fapt ce semnifica afectiunea cronica
preexistenta.
Examenul baritat al tubului digestiv poate arata o desfacere a
potcoavei duodenale.
Toracic poate descrie pleurezie stinga.
Ecografia poate vizualiza litiaza biliara sau alta etiologie a
pancreatitei. Examenul poate fi dificil de realizat datorita
meteorismului.
Computer tomograful este indicat la pacientii suspecti de cancer de
corp de pancreas si pentru a evalua complicatiile unei pancreatite
acute neglijate.
Metoda prin contrast se recomanda la toti pacientii la care nu se
observa o remisiune dupa 48-72 de ore. Se pot intilni urmatoarele
aspecte:
- pancreas cu aspect normal
- abces pancreatic
- flegmon pancreatic
- extinderea inflamatiei extrapancreatic
- necroza pancreatica
- pseudochist pancreatic.
Ultrasonografia endoscopica este o procedura endoscopica care
permite unor unde sonore de inalta frecventa sa penetreze
tesuturile pancreatice si biliare, prin insertie in tractul
digestiv. Astfel se obtin imagini mult mai detaliate fata de
ecografia transcutanata. Tehnica este utila in evidentierea:
noroiului biliar, microlitiazei si leziunile periampulare.
La citeva saptamini de la remiterea fenomenelor acute se poate face
o colangiopancreatografie endoscopica retrograda pentru a detecta
originea unei pancreatite idiopatice. Indicatiile ERCP sunt:
- pancreatita acuta severa secundara coledocolitiazei
- pacient cu pancreatita biliara si icter sever sau deteriorare
clinica in ciuda terapiei.
Examenul histologic
Arata una din cele doua forme anatomo-patologice ale
pancreatitei acute: pancreatita hemoragica si cea edematoasa.
Pancreatita hemoragica este caracterizata prin singerare in
parenchim si in structurile retroperitoneale adiacente, insotita de
necroza parenchimatoasa extensiva.
Pancreatita edematoasa prezinta tesutul glandular si cel
retroperitoneal adiacent infiltrate cu celule inflamatorii ce
inconjoara focarele de necroza.
In ambele situatii suprafata peritoneului poate fi presarata cu
mici arii de necroza grasa calcificata pete de
citosteatozonecroza.
Diagnosticul diferential
Acesta se face prin excludere fata de alte afectiuni dureroase
abdominale: colecistita acuta, ocluzia intestinala, infarctul de
mezenter, ulcerul penetrant sau perforat.
In cele mai multe cazuri diferentierea se face clinic sau prin
laparotomie exploratorie.
Tratament
Se descriu trei tipuri de terapie in pancreatita acuta: medical, endoscopic si chirurgical.
Terapia medicala
Calmarea durerilor prin antalgice neopioide, procaina este cea
mai folosita deoarece scade secretia pancreatica, relaxeaza
sfincterul Oddi si se poate administra in perfuzie.
Daca durerea nu se remite se recurge la infiltatii nervoase.
Alte analgezice sunt: tramadol, meperidine.
Echilibrarea volemica si electrolitica se face prin administrare de
ser glucozat cu clorura de sodiu in functie de cantitatile pierdute
prin urina si sechestrarea lichidiana; daca sechestrarea este mare
se asociaza si albumina
Aspiratia gastrica, desi nu are efecte specifice terapeutice este
bine de instalat, odata cu ea intrerupindu-se si alimentarea
gastrica.
Antibioticele nu sunt utile in tratarea bolii fiind rezervate
cazurilor complicate cu infectie: imipenem si cilastatin.
Ca si Mg sunt importante in evolutia favorabila a bolii, de aceea
necesita echilibrare.
Oxigenoterapia poate fi necesara la 30% dintre pacienti. Sindromul
de detresa respiratorie nu este bine explicat dar se pare ca unele
eliminari pancreatice duc la aparitia radicalilor liberi de oxigen
care distrug membrana alveolo-capilara.
Diureticele pot scadea incarcarea lichidiana pulmonara si
imbunatatesc astfel hematoza
Lavajul peritoneal indeparteaza produsii toxici din cavitate si
poate imbunatati starea generala a pacientului dupa 24-48 de ore de
terapie corecta. Se face cu solutie Ringer lactat printrun cateter
de dializa la fiecare ora, 2-3 zile.
Nutritia pacientului se va face exclusiv pe cale parenterala, timp
de minimum o saptamina pina la revenirea la normal a
amilazelor.
Terapia chirurgicala
In cazul in care pancreatita este prin inclavarea unui calcul
biliar in ampula lui Vater, sfincterotomia cu eliberarea caii
biliare principale si eliminarea calcului in intestin poate stopa
evolutia bolii daca se face in primele 72 de ore de la debut.
Terapia chirurgicala este contraindicata in general in pancreatita
acuta. Colecistectomia este indicata doar in prezenta calculilor
biliari.
Laparotomia se recomanda pacientilor cu pancreatita necrotica la
care starea clinica se deterioreaza. Tesutul necrotic se va
indeparta, calea biliara principala se va explora si drena cu tub
in T, daca este obstruata, loja se va drena la
exterior-laparostomie.
Pancreatotomia totala sau cefalica este urmata de o mortalitate
crescuta si este contraindicata.
Interventia chirurgicala tardiva se indica in cazurile aparitiei
complicatiilor tardive: pseudochist, fistula pancreatica.
Complicatiile pancreatitei acute pot fi:
aparitia unui abces sau pseudochist pancreatic
fistulizarea in alt organ vecin
hemoragia intraperitoneala prin tromboza venei splenice
hemoragii digestive date de iritatia gastrica sau duoenala, de ruptura unui chist
ocluzii, necroza prin implicarea colonului sau duodenului.
Prognostic
Rata mortalitatii este de 10%, hipocalcemia si insuficienta respiratorie deterioreaza prognosticul. Mortalitatea in pancreatita necrotico-hemoragica este de 30%. Febra persistenta si hiperamilazemia de peste trei saptamini indica aparitia unui pseudochist sau a unui abces