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Pancreatite Aguda:Pancreatite Aguda:
Tratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico
Prof. Dr. Adhemar M. Pacheco Jr
Grupo de Vias Biliares e Pâncreas
Departamento de Cirurgia
FCM Santa Casa SP [email protected]
Incidência da Pancreatite Aguda no Brasil - 2006
Brasil: 27.077 � 15,9 casos/100.000 habitantes / ano
São Paulo: 1.999 � 19,2 casos/100.000 habitantes / ano
DATA SUS - IBGE
[EUA � 50 a 80 casos/100.000 habitantes / ano]
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA conceito
fator precipitante litíase biliar e álcool - 90%
processo inflamatório agudo
alteração estrutural e funcional do pâncreas
remoção da causa restituição “integral” da glândula
[local / sistêmico]
ativação e retenção de zimogênio / citoquinas
[alterações precoces] [tardias]
amplificação & APOPTOSE
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA etiopatogenia
Opie - 1901 pancreatite aguda biliar - PAB
π impactação de cálculo na ampola
π refluxo de bile para o ducto pancreático
π ativação enzimática & lesão acinar
Acosta & Ledesma, 1974 / Kelly, 1976 ⇒ “migração”cálculos nas fezes em 90% dos portadores de PAB
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA etiopatogeniaPANCREATITE AGUDA etiopatogenia
secreção gástrica de ácidosecretina duodenalsecreção exócrina do pâncreas [H2O e HCO3-]hipertonia do esfincter de Oddi
“rolha” protêica intra-ductalobstrução + extravazamento enzimático
associação com hiperlipemia
ÁLCOOL
aumento da CCK intestinal
célula acinar:potencializa ação da CCK
* ativação do zimogênio
* [acetaldeído - 1o. produto estável da oxidação do etanol]
fatores genéticos predispõem ação do álcool
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA patofisiologia
EXTRAVASAMENTO ativação da TRIPSINA
• GLANDULAR ENZIMAS PANCREÁTICOS
• PERI-PANCREÁTICO SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS
• CAVIDADE PERITONEAL SUBSTÂNCIAS TÓXICAS
• CIRCULAÇÃO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
CITOQUINAS [IL-1 / TNF / PAF]
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA terapêutica anti-citoquina
0 12 24 36 48 60 72 84 96 horas
CITOQUINAS
DMOS
QUADRO CLÍNICO
AÇÃOTERAPÊUTICA
bloqueadores & antagonistasanticorpos monoclonais
LESÃO
ADEQUADA
RECUPERAÇÃO
INADEQUADA
MORTE
HORRORAUTOTÓXICO
EXACERBADA
DMOS
RESPOSTA ORGÂNICA
INFLAMATÓRIA - SRIS
Baue - Arch Surg, 1992
?
Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA formas clínicas
DIVERSIDADE
aspectos clínicos aspectos patológicos
oligosintomática - 85% edema intersticialevolução auto-limitada
comprometio. peri-glandular
doença sistêmica grave - 15% hemorragia / necrosesequestração de líquidos
distúrbios metabólicos comprometio. outros órgãoshipotensão + sepse
DMOS & MORTE
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA diagnóstico
QUADRO CLÍNICO e EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAIS [avaliação geral / Ht & Hb]
• AMILASEMIA
• LIPASEMIA [etiologia alcoólica]
• CALCEMIA e GLICEMIA
• MARCADORES SOROLÓGICOS [prot. C reativa & procalcitonina]
• punção abdominal
EXAMES DE IMAGEM• Rx SIMPLES de ABDOME e TÓRAX
• ULTRASONOGRAFIA / ECOENDOSCOPIA [litíase biliar]
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + CONTRASTE EV
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA tomografia computadorizada
FATOR PREDITIVO DE PROGNÓSTICO
A - pâncreas normal 0B - edemal focal / difuso 1C - extensão peri-pancreática 2D - coleção única 3 infecção: 30 - 50%E - acima de 2 coleções / “ar” 4 mortalidade: >15%
necrose < 30% 2 escore mortalidade30 - 50% 4 4 - 6 6%> 50% 6 7 - 10 17%
Ranson et al - Ann Surg, 1985Balthazar et al - Radiology, 1990
Pancreatite Aguda TAC/TH + contraste EV
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
PAE
NPE
NPI
Pancreatite Aguda Coleções
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
retroperitoneal intra-peritoneal
Pancreatite Aguda
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
necrose peri-pancreática abscesso
Pancreatite Aguda Pseudocisto
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
PANCREATITE AGUDA
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA
LOCAIS
FÍSTULASOBSTRUÇÃONECROSEHEMORRAGIACOLEÇÃOABSCESSO
SISTÊMICAS
CARDIO-VASCULARIRpAIRAHDAINS. HEPÁTICACHOQUE & DMOS
Simpósio de Atlanta: Bradley EL - Arch Surg, 1993
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA tratamento
DIVERSIDADE DIFICULDADE
· ETIOPATOGÊNICA· PATOFISIOLÓGICA· QUADRO CLÍNICO· TEMPO DE EVOLUÇÃO
CONTROVÉRSIAS NO
TRATAMENTO
· CONCEITUAÇÃO DAS FORMAS· DIAGNÓSTICO· AVALIAÇÃO DA
EXTENSÃO / GRAVIDADE
Frey e cols. - Surg Gynecol Obstet, 1988 Lumsden, Bradley - Surg Gynecol Obstet, 1990
PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA
TRATAMENTO NA FASE INICIAL
· JEJUM
· HIDRATAÇÃO
· REPOSIÇÃO METABÓLICA
. SNG [?] (hiperemese)
. CIRURGIA - dúvida diagnóstica
. antibioticoterapia - “não”
DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL
• COLECISTITE AGUDA
• COLEDOCOLITÍASE
• UGD PERFURADA
• OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• ABDOME AGUDO VASCULAR
• HEPATITE AGUDA
• CETOACIDOSE DIABÉTICARünzi et al – Z Gastroenterol, 2000
Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
PRECOCE• TRATAMENTO CIRÚRGICO ⇒ POSTERGADO
TARDIO - recidiva PAB:10 a 50%
• ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS E CIRÚRGICOS
* Papilotomia Pré-Operatória + Colecistectomia* Colecistectomia + Papilotomia Pós-Operatória
• CIRURGIA CONVENCIONAL vs. CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
CIRURGIA PRECOCE
autor doentes [n] coledocolitíase [n] [%]
ACOSTA et al, 1978 46 38 63
ACOSTA et al, 1980 78 57 73
STONE et al, 1981 36 27 75
TOTAL 160 122 76,2
Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
ACOSTA e col., 1978
STONE e col., 1981
MERCER e col., 1984
FREI e col., 1985
46
36 *
34
14 **
33 (72%)
21 (75%)
12 (36%)
2 (14%)
15%
9%
-
71%
2%
1%
0
7%
[n] COLEDOCOLITÍASE MORB. MORT.AUTOR
COLECISTITE AGUDA * em 31% / ** em 64%
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Biliar estudo retrospectivo
PANCREATITE AGUDA DE ORIGEM BILIAR TRATADA CIRURGICAMENTE
KOWES; ASSEF; PACHECO Jr.; RASSLAN; FAVA GED, 6: 17-22,1987
[n] = 38 DOENTES OPERADOS PRECOCEMENTE
PAB leve e grave
29 fem : 9 masc
50% entre 5a. - 6a. déc.
OPERAÇÃO - 48h
MORBIDADE = 15,7%
MORTALIDADE = 13,1%
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico
� CASUÍSTICA & MÉTODO� ANÁLISE RETROSPECTIVA
n = 107 - 80 fem : 27 masc
média de idade = 46,6 anos
jan, 1988 a mai, 1999
� INCLUSÃOPANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE - [RANSON ≤ 3]
diagnóstico clínico, laboratorial, ultrassonográfico
tratamento clínico e cirurgia postergada
� GRUPO 1 - COLECISTECTOMIA LAPAROTÔMICA
� GRUPO 2 - COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico
LLAAPPAARROOTTÔÔMMIICCAA LLAAPPAARROOSSCCÓÓPPIICCAA
CPRE 7 18
CÁLCULO com = 5* / sem = 2 com = 5 / sem = 13
PAPILOTOMIA 4 [3 ok] / DPA# = 1 5 [4 ok]
* SUSPENSO NUM CASO POR DIFICUDADE TÉCNICA # DIVERTÍCULO PERIAMPOLAR
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico
CC OO LL EE CC II SS TT EE CC TT OO MM IIAALL AA PP AA RR OO TT ÔÔ MM IICC AA
nn %%66 44 55 99 .. 88
LL AA PP AA RR OO SS CC ÓÓ PP IICC AAnn %%44 33 44 00 .. 22
CC OO MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 00 44 66 .. 99 22 00 44 66 .. 55
SS EE MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 44 55 33 .. 11 22 33 55 33 .. 55
∆∆ tt HH II SS TT ÓÓ RR II AA [[ dd ]] 22 .. 99 33 .. 44
∆∆ tt PP RR ÉÉ -- OO PP .. [[ dd ]] 99 .. 44 99 .. 88
∆∆ tt PP ÓÓ SS -- OO PP .. [[ dd ]] 33 .. 66 11 .. 99
∆∆ tt HH OO SS PP II TT AA LL [[ dd ]] 11 33 .. 11 11 11 .. 99
MM OO RR BB II DD AA DD EE 11 44 .. 11 99 .. 33
MM OO RR TT AA LL II DD AA DD EE [[ zz ee rr oo ]] [[ zz ee rr oo ]]
� PANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE
• TRATAMENTO CLÍNICO
• CPRE SELETIVA
• COLANGIO INTRA-OP. “SISTEMÁTICA”
• COLEDOCOLITÍASE ⇒ RESOLUÇÃO IMEDIATA
� CPRE pós-op. - “CONDUTA DE EXCEÇÃO”
GVB&P / DC FCM Santa Casa SP
PANCREATITE AGUDA BILIAR
PANCREATITE AGUDA
FASES EVOLUTIVAS vs. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
FASE MORFOLOGIA INFECÇÃO
PAE
PSEUDOCISTO
PANH
NPI
ABSCESSO
inflamação do pâncrease tecido peri-pancreático
coleção c/cápsula fibrosa
necrose em pâncrease tec. peri-pancreático
necrose sem liquefação
liquefação da necrose
ausente
ausente/presente
presente
presente
ausente
Bradley & Olson, 1991
CHOQUE HIPOVOLÊMICO & SÉPTICO
LESÃO DA MUCOSA
REDUÇÃO DAPERFUSÃO
ISQUEMIA INTESTINAL
VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA
ACIDOSEINTRA-CELULAR
* FUNÇÃO DE BARREIRA
DMOS
LESÃO DA REPERFUSÃOPÓS - ISQUÊM ICA
TRANSLOCAÇÃOBACTERIANA
AT I VAÇÃO DARESPOSTA
INFLAMATÓRIA?
• Estudo em 5 centros com 104 doentes
• Procalcitonina: 3-4 dias após PA
• ≥ 3,5 ng/ml em 2 dias consecutivos
– Sensibilidade 93% & Especificidade 88%
• infecção pancreática c/ falência orgânica
Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study.Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Buchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen PA, Beger HG.
Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54.
PANCREATITE AGUDA
MORBIDADE NA NECROSE PANCREÁTICA
COMPLICAÇÕES ESTÉRILn=45 [%]
INFECTADAn=69 [%]
Beger et al, 1988
NECROSE
CARDIOVASCULAR
IRpA
IRA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
7,3
14,3
21,7
5,8
31,0
40,0
42,2
17,8
FASE PRECOCE ( 1ª SEMANA )
π SEQUESTRAÇÃO DE LÍQUIDOπ COMPROMETIº GLANDULARπ COMPROMETIº PERI-PANCREÁTICOπ HIPOVOLEMIA E DMOS [ IRpA ]
TRATAMENTO
· REPOSIÇÃO VOLÊMICA,
METABÓLICA E NUTRICIONAL· LAVAGEM PERITONEAL. SUPORTE VENTILATÓRIO
PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA
PAB - CPREpapilotomia endoscópica
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Grave DMOS
� Suporte Avançado de Vida
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda tratamento clínico
PABPAB -- tratatrataoo. cl. clííniconico
evoluevoluçção tomogrão tomográáficafica
· SUPORTE INTENSIVO· ANTIBIOTICOTERAPIA ?· CIRURGIA ?
FASE INTERMEDIÁRIA ( 2ª SEMANA )
· DELIMITAÇÃO DA NECROSE· TC + CONTRASTE· PUNÇÃO PERCUTÂNEA
TRATAMENTO
o imipenem quinolonacefalosporina
PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA
� anti-fúngico
TRATAMENTO
· ANTIBIOTICOTERAPIA· CIRURGIA
FASE TARDIA ( 3ª SEMANA )
· NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA· ABSCESSO PANCREÁTICO· PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA
o imipenem quinolonacefalosporina� anti-fúngico
PANCREATITE AGUDAMOMENTO DA OPERAÇÃO
INDICAÇÃO CONSEQUÊNCIAS
PRECOCE
TARDIA
MOMENTO "IDEAL "
remoção de tecido viávelaumento de iatrogenianão evita evolução da necrosenão evita infecção secundária
doentes operados em MEGFMOS - fase irreverssível
sepsechoque & DMOSabdome agudo cirúrgicopiora/persistência do quadro
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Cirurgia
� Necrose Pancreática Segmentar
� Pancreatectomia Corporo-caudal + Esplenectomia
Pancreatite Aguda Cirurgia “mínima”
GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP
Drenagem• percutânea• endoscópica
Vídeo-cirurgia
agulha
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Complicações
Necrose pancreática estéril(com hemorragia)
Necrose pancreática infectada
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Cirurgia
• LAPAROTOMIA• DESBRIDAMENTO• DRENAGEM da RETROCAVIDADE• (reoperação SN)
Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP
Pancreatite Aguda Cirurgia
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
EXTENSÃO DA NECROSEFÍSTULAS DIGESTIVASABSCESSOS RESIDUAISHEMORRAGIAHÉRNIA INCISIONAL
� LAPAROSTOMIA
Pancreatite Aguda - IAP guidelines / [out., 2002]
• antibioticoterapia profilática + antifúngico / não melhora sobrevida
• PAF – diferenciar NPE da NPI em doentes com sepse
• cirurgia precoce (primeiras 2 sem) - exceção
• NPE + PAF Θ – tratamento clínico em UTI
• NPI + sepse – intervenção cirúrgica / drenagem “orientada”
• cirurgia – “evitar ressecções extensas e preservar o órgão”
• pancreatite aguda biliar não complicada:
colecistectomia eletiva para evitar recorrência [5 a 7 dias]
• pancreatite aguda grave:
papilotomia endoscópica + colecistectomia “postergada”