Pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë : diagnostic, pronosticet traitement

D HeresbachJF BretagneM GosselinM PagenaultN HeresbachY Mallédant

Résumé. – La pancréatite aiguë, définie cliniquement par l’association d’une douleur compatible avec uneaugmentation des enzymes pancréatiques, peut être légère, modérée ou sévère. La forme sévère esthabituellement associée à une nécrose parenchymateuse pancréatique et péripancréatique. Les causes lesplus communes, qui représentent 80 % des pancréatites aiguës, sont la lithiase biliaire et l’intoxicationalcoolique. Les autres causes (hyperlipémie, anomalie canalaire, prise de médicaments, cathétérismerétrograde ou mutation du gène codant pour le trypsinogène cationique) sont plus rares. Enfin, devant unepancréatite d’allure idiopathique, la présence d’une microlithiase ou d’une petite lésion tumorale canalairedoit toujours être évoquée. La prise en charge d’une pancréatite aiguë dépend de sa sévérité mais comporte,dans un premier temps, l’établissement du pronostic par des scores biocliniques. Le dosage de la protéine Créactive, 48 à 72 heures après le début des symptômes, constitue le marqueur biologique le plus fiable et leplus communément utilisé. La réalisation d’une tomodensitométrie abdominale avec injection de produit decontraste par voie intraveineuse est requise, à la recherche d’une nécrose parenchymateuse devant untableau de pancréatite aiguë modérée ou sévère. Cet examen permet de définir un indice de sévéritétomodensitométrique qui est bien corrélé à la morbidité et mortalité au cours de la pancréatite aiguë. Letraitement médical repose sur une prise en charge et de la douleur et une assistance nutritive non spécifique.Le recours à une antibioprophylaxie ne se justifie actuellement que devant une pancréatite aiguë sévère,permettant au mieux de réduire la morbidité. Le recours au cathétérisme rétrograde de la voie biliaire avecsphinctérotomie n’est envisageable qu’au cours des 48 premières heures d’évolution d’une pancréatite aiguësévère présumée d’origine biliaire, ou devant une complication angiocholitique émaillant l’évolution de lapancréatite aiguë, quelle que soit sa gravité. Le traitement chirurgical repose actuellement sur desnécrosectomies limitées, associées au drainage ouvert ou fermé ; son indication repose notamment sur lecaractère surinfecté de la nécrose pancréatique, sur l’aspect semi-solide de cette nécrose entomodensitométrie, et sur l’existence d’une défaillance viscérale échappant au traitement médical. Lamortalité globale de la pancréatite aiguë est de 30 %, et dans la plupart des cas survient au cours depancréatite présentant une nécrose parenchymateuse surinfectée. Il s’agit donc d’une affection dont letraitement fait typiquement appel à une stratégie médicochirurgicale hiérarchisée.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : pancréatite aiguë, sepsis, sphinctérotomie, antibioprophylaxie, syndrome de défaillancemultiviscérale, tomodensitométrie.

Définition

La pancréatite aiguë (PA) n’est pas une entité actuellement facile àdéfinir [150, 151]. En effet, il n’est pas clairement établi si la pathogéniede cette affection est unique quelle que soit son étiologie ou si elledépend de celle-ci. Si l’on définit la PA comme une atteinteanatomoclinique survenant sur un pancréas sain et évoluant versune résolution sans séquelles, la PA alcoolique « vraie » est rare. S’iln’existe pas de filiation unanimement établie entre la PA et lapancréatite chronique calcifiante (en dehors des pancréatitesd’amont sur sténose cicatricielle), d’authentiques pancréatiteschroniques alcooliques se révèlent par une ou des poussées de PAdont la gravité peut en imposer pour d’authentiques PA

Denis Heresbach : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Jean-François Bretagne : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Michel Gosselin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Maël Pagenault : Assistant hospitalier universitaire.Service des maladies de l’appareil digestif.Nathalie Heresbach : Assistant hospitalier universitaire, laboratoire d’anatomopathologie B.Yannick Mallédant : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de réanimation chirurgicale.Centre hospitalier régional et universitaire Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 09,France.

« vraies » [7, 160]. Néanmoins, lors de la dernière conférence deconsensus d’Atlanta [32], la PA a été définie cliniquement parl’association d’une douleur compatible associée à une augmentationde l’amylase et/ou de la lipase.À côté de ces problèmes nosologiques, la PA pose peu de problèmesdiagnostiques, mais la recherche de son étiologie peut être délicate.Cette enquête est importante tant pour le traitement de la pousséeactuelle que pour la prévention de sa récidive.

Physiopathologie. Pathogénie

Il est classique de différencier les PA d’intensité modérée et sévère,qui correspondent globalement à la pancréatite œdémateuse et à laforme nécroticohémorragique. Cette dernière, qui représente 15 à20 % des PA, se caractérise par une évolution émaillée decomplications locales et/ou systémiques.

ANATOMIE. PATHOLOGIE

Sur le plan anatomopathologique [97, 144], la pancréatite se traduitessentiellement par un œdème interstitiel. Des zones microscopiquesde nécrose de parenchyme non viable peuvent exister, mais elles

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Heresbach D, Bretagne JF, Gosselin M, Pagenault M, Heresbach N et Mallédant Y. Pancréatite aiguë : diagnostic, pronostic et traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiqueset Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Hépatologie, 7-104-A-30, 2001, 17 p.

n’atteignent pas l’espace péripancréatique. À l’opposé, la pancréatitepeut s’exprimer macroscopiquement sous la forme d’unedévitalisation étendue avec des zones de nécrose disséminées,extrapancréatiques et confluentes.Quelle que soit la pathogénie de la PA, l’aspectanatomopathologique est similaire dans au moins 95 % des cas. Troistypes de nécrose pancréatique ont été décrits [67] :

– la nécrose de type I est caractérisée par une nécrose du tissugraisseux et interstitiel atteignant les vaisseaux avec effusionhémorragique [187] ; la nécrose du tissu graisseux est consécutive àl’action de la lipase activée ou de la phospholipase AII ;

– la nécrose de type II [67, 94] est plus particulièrement consécutive àdes perturbations vasculaires dans le cadre des maladiesextrapancréatiques. Elle siège au niveau des canaux ou autour deceux-ci, avec prédominance des lésions au niveau des acini ;

– la nécrose de type III [26, 74] est rarement rencontrée et seraitcaractéristique des pancréatites d’origine infectieuse, avec effetcytotoxique direct sur les cellules acineuses, sans nécrose du tissugraisseux ou périductulaire.Ainsi, dans la forme de type I, la nécrose intrapancréatiqueprédomine au niveau de la graisse interlobulaire ; son importancedépend directement de la quantité de tissu adipeux présent à ceniveau. Il existe une continuité entre la nécrose graisseuseintrapancréatique et péripancréatique. La nécrose est bordée par uninfiltrat de polynucléaires et de macrophages.Dans la nécrose de type II, les foyers nécrotiques sontpériductulaires avec peu, voire pas de nécrose du tissu graisseuxvoisin. L’infiltrat de polynucléaires siège préférentiellement autourde l’épithélium des canaux interlobulaires de petite ou de moyennetaille, remplis de précipités éosinophiles.Au contraire, la nécrose de type III prédomine au niveau des cellulesacineuses avec une distribution focale hétérogène, sans nécrose dutissu graisseux ou ductulaire. Cet aspect est préférentiellementrencontré au cours de certaines affections virales (rougeole, infectionà coxsackie B ou à cytomégalovirus), voire au cours d’infectionsbactériennes (leptospirose).Sur le plan ultrastructural, les cellules acineuses adjacentes aux airesde nécrose apparaissent petites et pauvres en granules. Quelquesgranules de zymogène persistent et sont situés le long de lamembrane cellulaire. Certaines de ces cellules présentent de largesvacuoles à l’intérieur desquelles des résidus membranaires ou desgranules de zymogène sont visibles. C’est à cet endroit, au contactdes foyers de nécrose graisseuse, que des cellules acineuses nonnécrotiques forment ce que l’on appelle des complexes tubulaires,c’est-à-dire des acini avec un rétrécissement de la lumière qui estremplie par des sécrétions PAS positives plus ou moins fibrillaires.

PATHOGÉNIE

¶ Mécanismes généraux

Deux hypothèses pathogéniques sont actuellement privilégiées. Lapremière théorie repose sur la théorie de la destruction des cellulesacineuses par perturbation de leur fonctionnement intracellulaireavec une libération incontrôlée d’enzymes pancréatiques ; celles-cisont activées par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de cetteactivation au niveau de l’espace interstitiel. La seconde théorie estcelle de l’obstruction canalaire avec reflux de bile entraînant uneaugmentation de la pression intracanalaire, quelle qu’en soit la cause(obstacle persistant, œdème, spasme sphinctérien). L’activation desenzymes pancréatiques, consécutive à leur effusion à partir despetits canaux vers l’espace interstitiel, est une hypothèseconceptuellement intéressante mais difficile à prouver.Les mécanismes intracellulaires de la PA comportent, quelle que soitl’étiologie, une activation du trypsinogène à l’origine des processusd’autodigestion [12, 186]. La découverte récente de mutations du gènedu trypsinogène cationique, au cours des pancréatites héréditaires,renforce cette hypothèse de l’activation prématurée intracellulaire

du trypsinogène au cours de la PA. L’activation du trypsinogènepeut cependant se faire par la voie du stress oxydatif et non pas parla voie usuelle de la cathepsine B. L’activation anormale dutrypsinogène au niveau des vacuoles de la cellule acinaire estconsécutive à un défaut d’exocytose : les phénomènes vasculairessont habituellement secondaires et consécutifs à une activation desgrains de zymogène par les enzymes lysosomiales. Cette activationdu trypsinogène est classiquement attribuée aux enzymeslysosomiales comme la cathepsine B. L’activation par la voie dustress oxydatif est corroborée par le profil de peroxydation lipidiqueet par la déplétion de mécanisme de défense contre le stress oxydatif(glutathion) [186, 187]. Parmi les modèles expérimentaux de pancréatite,la PA induite par la céruléine est un modèle basé sur la perfusionintraveineuse de céruléine qui induit des modifications lésionnellesdès la première heure et maximales entre 6 et 12 heures. Ce modèleprésente l’avantage d’être non invasif mais n’induit que des lésionsmodérées. Néanmoins, dans ce modèle, les études ultrastructuralesen microscopie électronique mettent en évidence des anomalies desmitochondries qui évoluent parallèlement à la déplétionpancréatique en acide adénosine triphosphate (ATP). Lesmécanismes moléculaires impliquent la voie des mitogen activatedproteins kinase (MAPK) qui sont un groupe de protéines sérine-thréonine kinase rapidement mais transitoirement activées. Cettephosphorylation des MAP kinase inhibe l’interaction entre deséléments du cytosquelette, en particulier des microfilaments etmicrotubules à l’origine des modifications du mécanismesécrétoire

[4, 25].

¶ Mécanismes selon l’étiologie

Si les mécanismes ultimes des lésions pancréatiques au cours d’unePA ont été largement décrits, les mécanismes respectifs consécutifs àla prise d’alcool ou à la migration lithiasique demeurent encoreobscurs. Concernant la toxicité pancréatique de l’alcool [5, 186], troishypothèses physiopathologiques principales ont été successivementprivilégiées :

– le reflux du contenu duodénal dans les canaux pancréatiques oubiliaires par diminution du tonus du sphincter d’Oddi induit parl’alcool ; l’entérokinase, présente dans ce matériel de reflux,favoriserait l’activation des enzymes pancréatiques in situ ;

– une augmentation des sécrétions pancréatiques induite par uneprise aiguë d’alcool associée à une élévation du tonus du sphincterd’Oddi ;

– enfin, une toxicité pancréatique directe de l’alcool, ou de sesmétabolites, responsable d’une activation protéasique intra-acineuseprématurée, est évoquée devant l’augmentation de la concentrationdes enzymes pancréatiques activées au niveau du parenchymepancréatique dans les modèles expérimentaux. De plus, laprévention des PA expérimentales par les inhibiteurs des protéases,et le déclenchement par l’alcool des poussées de PA au cours de lapancréatite héréditaire secondaire à une autoactivation intra-acineuse du trypsinogène sont autant d’arguments en faveur de cettedernière hypothèse.Ainsi, l’alcool pourrait perturber l’équilibre intra-acineux entreprotéases et inhibiteurs des protéases, ou participer à la fragilisationdes granules de zymogène dont les membranes présentent unediminution de la protéine GP2 consécutive à la production localed’éthylesters d’acides gras et/ou de cholestéryl esters. Ces composéssont issus du métabolisme hépatique ou pancréatique non oxydatifde l’éthanol et compenseraient la faible production pancréatique desmétabolites oxydatifs de type acétaldéhyde dénués de toxicitépancréatique.Le mécanisme de la PA biliaire n’est également pas univoque [1, 61],mais résulte d’une obstruction plus ou moins prolongée de lajonction biliopancréatique par un calcul biliaire. Cette théorie reposenotamment sur la mise en évidence plus fréquente de lithiase dansles selles de patients présentant une PA biliaire comparées auxpatients lithiasiques ne présentant pas de PA. Ainsi, laphysiopathogénie de la PA biliaire associe trois phases : une

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première phase de lithogenèse puis de migration, une seconde phasede contact et d’obstruction des voies pancréatiques par la lithiasebiliaire, et une dernière phase d’hyperpression de la papille vers larégion acineuse déclenchant les lésions. Les PA biliaires surviennentchez des patients souffrant de maladies lithiasiques dont les facteursde risque sont connus (âge, sexe féminin, multiparité, obésité,hypertriglycéridémie). Chez les patients lithiasiques, les facteurs derisque de développer une PA en rapport avec le calcul biliaire sontliés à l’existence de calculs inférieurs à 5 mm ou d’allure muriforme.Il est possible également que des minicalculs, voire des cristauxmicroscopiques, soient à l’origine de PA [61], ce qui pourrait expliquerun à deux tiers des PA initialement inclassées et ditesidiopathiques [122]. Ainsi, des situations favorisant le sludgevésiculaire, comme la grossesse ou la nutrition parentérale, peuventêtre associées à des PA biliaires. Les seuls facteurs établisprédisposant à la migration d’un calcul vésiculaire sont la taille ducalcul et le diamètre du canal cystique. Ce dernier est plus largechez les patients lithiasiques présentant une PA biliaire que chez lespatients ne présentant pas cette complication ; ce facteur pourraitexpliquer que les PA biliaires d’origine lithiasique chez l’hommesont plus fréquentes que chez la femme (porteurs de lithiasevésiculaire) du fait d’un canal cystique plus large chez l’homme.Ces trois phases ne sont pas mutuellement exclusives. En fait, laseconde phase dite de contact entre le calcul biliaire et les voiespancréatiques constitue une étape clé mais dont la réalité est trèsdébattue : il pourrait s’agir, soit d’une impaction, soit de migrationsrépétées associées à une réaction oddienne spastique ouœdémateuse. L’existence d’un canal commun biliopancréatique quiaugmente le risque de PA biliaire est un argument en faveur del’importance de cette phase, même si cette anomalie n’apparaît pasindispensable. L’augmentation de fréquence de calcul impacté, quiest corrélée à la précocité de sa recherche, est un argument pour laréalité d’un tel phénomène, même si celui-ci est éphémère. Latroisième phase dite phase pancréatique rejoint l’hypothèse d’unreflux biliopancréatique ou duodénopancréatique. Cependant,l’injection rétrograde intrapancréatique de bile à pression normalen’entraîne pas de PA, et en cas d’impaction, la pressionintrapancréatique reste supérieure à la pression intrabiliaire.Néanmoins, dans les modèles animaux, la ligature isolée du canalpancréatique suffit à déclencher une PA par hyperpression dans lescanaux pancréatiques, ce qui apparaît comme un élément primordialdu déclenchement de la PA en dehors d’un reflux biliopancréatiqueou duodénopancréatique.

Épidémiologie. Étiologie

L’alcool [94, 144] et la lithiase biliaire [74] sont responsables de 60 à 95 %des PA. L’importance de l’alcoolisme varie en fonction des régionsmais peut prendre en compte jusqu’à 90 % des PA, notamment enAfrique du Sud. En France, des études ont montré que ces deuxétiologies représentaient 75 % des PA. Ainsi, l’incidence de la PAdans la population générale varie entre 0,1 et 0,2 ‰ habitants/an.Dans la population de sujets lithiasiques, cette incidence passe à 15(24 chez l’homme et 11 chez la femme), la cholécystectomie nepermettant pas d’atteindre un taux d’incidence comparable à celuide la population générale (2 ‰ habitants/an chez les sujetscholécystectomisés).

ALCOOL

Il existe une controverse actuelle, quant à l’existence d’une PAd’origine alcoolique en dehors de la pancréatite chronique. Depuisl’hypothèse de la séquence « nécrose-fibrose » à l’origine de laquestion concernant la relation entre PA et pancréatite chroniquealcoolique, il était classique de considérer les PA et les pancréatiteschroniques comme deux entités distinctes [188, 189]. Cette classificationreposait notamment sur des constatations autopsiques [74, 144, 165] quiont mis en évidence, parmi 4 000 autopsies non sélectionnées, deslésions de PA chez 25 sujets, et des lésions de PA chez seulement

deux des 51 patients décédés par ivresse aiguë et massive [74]. Uneautre série autopsique de 405 patients décédés de pancréatite avaitmis en évidence, chez 131 d’entre eux, des lésions relevantuniquement d’un processus lésionnel aigu [144]. Dans les sériescliniques, les résultats, source de confusion, présentent desarguments pour et contre une filiation. Dans une première série de144 patients ayant présenté une PA rattachée à la prise d’alcool, 95ont présenté des signes compatibles avec le diagnostic de pancréatitechronique (calcifications, données biopsiques ou nécropsiques,déficit sécrétoire exocrine) ; 39 patients ne présentaient aucun de cessignes au cours d’un suivi identique [7, 160]. Dans la seconde étudeincluant 122 patients hospitalisés pour PA alcoolique inaugurale, 61ont présenté des signes de pancréatite chronique d’emblée ou aucours de la première année de suivi et 40 ultérieurement [160] ; parmiles 114 patients ayant un suivi suffisant, le diagnostic de pancréatitechronique était porté chez 92 % d’entre eux. Le diagnostic depancréatite chronique reposait soit sur la mise en évidence decalcifications, soit sur la survenue d’une insuffisance pancréatiqueendocrine. Ainsi, dans ces deux études, le diagnostic de PA sanspancréatite chronique sous-jacente était retenu chez respectivement34 et 8 % des patients initialement inclus et suivis pour une PArattachée à la prise d’alcool. Le diagnostic de pancréatite chroniquechez un sujet alcoolique était notamment basé sur la mise enévidence d’anomalies du canal de Wirsung objectivées par lapancréatographie (tableau I) qui n’apparaissent cependant que pourune pancréatite chronique évoluée. Il existe par ailleurs desanomalies du canal du Wirsung suffisamment importantes pourévoquer une pancréatite chronique chez 16 % des patients (n = 50)ayant présenté une PA biliaire [120]. Cependant, d’autres études ontmontré que la pancréatographie se normalise après une PAnécrotique grave, en 2 à 23 mois chez les patients non alcooliques [81].Il est donc difficile de savoir si les lésions canalaires observées audécours d’une PA sont des signes faussement positifs de pancréatitechronique, ce que seule l’histologie permettrait d’affirmer.

CRISTAUX DE BILE

D’autres causes plus rares de PA doivent être recherchées. Parmi les10 à 20 % de PA idiopathiques diagnostiquées par une explorationstandard, il existe dans 50 % des cas des cristaux dans la bile dont laresponsabilité dans la PA peut être incriminée [45]. Il a été ainsidémontré que la fréquence des PA dites idiopathiques chutait de30 à 10 % après de telles explorations. Les PA consécutives à lamigration de calculs clairs, plus rares, représentent jusqu’à 5 % desPA. Classiquement observée chez le sujet jeune ou d’âge moyen, ellesurvient aussi fréquemment chez l’homme que chez la femme enl’absence d’alcoolisme ou de calcifications dans l’aire pancréatique.

CAUSES MÉTABOLIQUES ET MÉDICAMENTEUSES

Des PA peuvent être consécutives ou compliquer une connectiviteou une vascularite qui doit être recherchée dans le bilan des PAidiopathiques [130].Les PA associées aux médicaments sont souvent bénignes etrécurrentes en cas de réintroduction du principe actif (tableau II).Les causes métaboliques [78] classiquement rencontrées sontl’hypercalcémie secondaire à l’hyperparathyroïdie, la nutrition

Tableau I. – Méthodes de diagnostic de pancréatite chronique chez lespatients ayant eu une pancréatite aiguë (PA) alcoolique.

Diagnostic de pancréatite chronique

< 1 an/PA > 1 an/PA Total

Calcification pancréatite 39 32 71Anomalies canalaires 12 7 19Anomalies histologiques 7 1 8Anomalies peropératoires 3 0 3

61 40 101

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parentérale et l’hyperlipémie quel qu’en soit le type [138]. Ainsi, 1 %des patients atteints d’hyperparathyroïdie font des PA par activationintracellulaire du trypsinogène. Les PA au cours des hyperlipidémiessont souvent récidivantes et surviennent pour une lipémiesupérieure à 10 g/L, voire 20 g/L de triglycérides, alors que leshypertriglycéridémies « secondaires » ou associées à l’alcoolismes’élèvent rarement au-delà de 10 g/L. Elles représentent 1 à 4 % desPA et sont associées à une augmentation des chylomicrons (type I),des pré-bêta-lipoprotéines (very low density lipiproteins [VLDL] typeIV) ou des deux (type V). Alors que 50 % des enfants atteints demucoviscidose ont une insuffisance pancréatique dès la naissance,des PA peuvent en émailler le cours évolutif (jusque dans 83 % descas) [157]. Ainsi, devant un tableau de pancréatite, la suspicionclinique de PA par mutation du gène cystic fibrosis transmembraneconductance regulator (CFTR) doit être forte si d’autres manifestationsévocatrices sont présentes (bronchites à répétition, sinusitechronique, polypose nasale, azoospermie). On peut disposerd’examens complémentaires comme la mesure de la différence depotentiel (DDP) nasale, qui relève cependant de techniquessophistiquées réservées à de rares laboratoires, ou encore le test à lasueur qui est cependant peu sensible dans certains sous-groupes demutations du gène CFTR. Ces groupes semblent précisément plussusceptibles d’être responsables de formes frustes de mucoviscidoserévélée par des PA lors de l’adolescence [50]. Cependant, la questionde la susceptibilité particulière des sujets porteurs d’une mutation àl’état hétérozygote à des facteurs exogènes classiques reste posée.Ainsi, trois études explorant des patients atteints de PA idiopathique[41, 155] ou de pancréatite chronique [43], révélées par des pousséesaiguës pour un certain nombre, présentaient au moins une mutationdu gène CFTR avec une fréquence quatre à 11 fois supérieure à lafréquence attendue dans la population générale. Cette fréquencen’était cependant pas augmentée chez les patients présentant unepancréatite alcoolique classique [77, 155].

ANOMALIES DES CANAUX PANCRÉATIQUES

D’autres causes canalaires peuvent être à l’origine de PA. Il s’agitsoit d’anomalies de la disposition des canaux pancréatiques, soitd’anomalies de leur contenu [21, 77, 178]. Les premières regroupent lepancreas divisum qui est l’anomalie canalaire la plus fréquemmentobservée et qui concerne 5 % des patients examinés parpancréatographie rétrograde endoscopique et 10 % des patientsexaminés par résonance magnétique. La responsabilité du pancreasdivisum dans la pathogénie de PA récidivantes, bien que débattue,repose sur des arguments morphologiques (aspect de pancréatiteobstructive sur le canal dorsal en pancréatographie, fibrose de lapapille accessoire) et évolutifs (amélioration ou guérison aprèssphinctérotomie chirurgicale ou endoscopique de la papilleaccessoire ou dilatation de son orifice). Le pancréas annulaire peutégalement être responsable de PA, le diagnostic reposant sur lapancréatographie rétrograde ou sur la résonance magnétique.Les altérations du contenu des canaux pancréatiques peuventégalement entraîner des PA. Classiquement, il s’agit de tumeursintracanalaires papillaires-mucineuses (TIPM), de type tumeur

villeuse du canal de Wirsung ou ectasie canalaire mucineuse. Ellessont généralement associées à des dilatations modérées du canalpancréatique principal et à la production de mucus sortant auniveau de la papille principale qui est béante. Un carcinomepancréatique canalaire, ou plus rarement développé au niveau del’ampoule de Vater, peut être révélé par une PA. Le diagnostic estrelativement difficile et nécessite une exploration endoscopique parcholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et/ouéchoendoscopie. Ces explorations sont souvent couplées à distancede l’épisode aigu devant une PA d’apparence idiopathique. Une PAa été décrite dans 1 à 40 % (1 à 2 % des PA et 15 % des PAidiopathiques) après CPRE. Lorsqu’une telle complication est décritepar une élévation des enzymes pancréatiques supérieure à trois foisla norme, associée à des douleurs abdominales compatibles, cettecomplication survient après 5 à 8 % des CPRE. La fréquence pourraitêtre diminuée par la perfusion d’analogue de la somatostatine.

Diagnostic

DIAGNOSTIC CLINIQUE

La majeure partie des patients atteints de PA présentent une formemodérée avec des douleurs abdominales jugulées par lesantalgiques. Le drame pancréatique de Dieulafoy, qui correspond àune forme sévère et fulminante de PA, est rare et ne représente que10 à 15 % des PA [126]. Entre ces deux présentations cliniques, il existeun tableau clinique intermédiaire qui représente environ 20 % descas et dont les manifestations témoignent d’une complicationévolutive [139]. Les signes cliniques associant douleurs épigastriquesen barre, vomissements, choc et iléus, se combinent avec plus oumoins d’intensité avec ceux témoignant d’une complicationsystémique (hypovolémie, insuffisance rénale, détresse respiratoire,hypocalcémie, coagulopathie, nécrose graisseuse cutanéemétastatique) ou d’une complication locale (collection liquidienneaiguë, nécrose pancréatique, abcès, hémorragie abdominale,perforation, occlusion intestinale). Ces signes, absents dans untableau de PA bénignes (qui représentent 80 % des PA), serencontrent au cours de PA graves pour lesquelles une complicationparfois létale survient dans 40 % des cas [188].Ainsi, l’examen clinique initial est peu contributif, hormis lasurcharge pondérale qui, en cas de PA alcoolique, indique d’embléeune forte probabilité de forme grave (63 % des cas). Les autres signesde gravité, observés au bout de quelques heures, associent uneinfiltration hématique des flancs à partir de l’espace rétropéritonéal(signe de Grey Turner) ou des ecchymoses périombilicales (signe deCullen) au cours de formes graves associées à une mortalité del’ordre de 40 %.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

L’augmentation des enzymes pancréatiques fait partie de ladéfinition de la PA. Devant une douleur abdominale aiguë, il estétabli que les données anamnestiques et cliniques d’urgencepermettent d’établir un diagnostic correct de PA dans 50 % des cas.Une augmentation de l’amylase à deux fois le taux normal permetle diagnostic de PA avec une sensibilité et une spécificité de 91 et96 %, ces valeurs étant respectivement de 96 et 60 % pour un dosagedépassant la limite supérieure de la normale. Le dosage de la lipaseou des isoamylases d’origine pancréatique permet de porter lediagnostic de PA avec une sensibilité respectivement de 92 et 98 %et une spécificité de 95 et 88 %. Ces légères différences ne sont passignificatives et le choix doit dépendre des possibilités locales ou dudélai écoulé depuis le début de la PA, tout en sachant que le dosagedes isoamylases d’origine pancréatique peut être réalisé rapidement,y compris en urgence, à partir d’un test reposant sur l’inhibitionsélective des isoamylases d’origine salivaire. En revanche, la fractionP3 de l’amylase qui physiologiquement n’est pas présente au niveausanguin est un marqueur sensible et très spécifique de la PA ; sadétermination repose néanmoins sur une électrophorèse en gel

Tableau II. – Principaux médicaments associés à la survenue d’unepancréatite aiguë (PA).

Acétaminophène Didanosine MercaptopurineAcide valproïque Diphénoxylate MéthyldopaSalicylés Ergotamine MétronidazoleInhibiteur de l’ECA Œstrogène NitrofurantoïneAsparaginase Acide éthacrynique PentamidineAzathioprine Furosémide PhenformineCimétidine Sels d’or PiroxicamCorticostéroïdes Interleukine 2 r ProcaïnamideCytarabine Isotrétinaïne RanitidineDanazole Sulfasalazine

SulindacTétracyclineThiazidique

ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine.


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d’agarose difficile à réaliser en urgence. À côté du diagnostic positif,les dosages biologiques peuvent aider au diagnostic étiologique dePA [24, 87, 91, 119, 123, 127, 135, 147, 154, 170]. D’emblée, il faut préciser que le choixdes marqueurs biochimiques pour déterminer l’origine biliaire oualcoolique d’une PA doit prendre en compte le délai par rapport audébut de la maladie. Ainsi, le dosage des enzymes hépatiques, et enparticulier de l’alanine aminotransférase (ALAT), est le meilleurmarqueur individuel d’une PA d’origine biliaire [170], avec une valeurprédictive positive de 95 % lorsque son élévation est supérieure àtrois fois la limite supérieure de la normale. Parmi les autresenzymes d’origine hépatobiliaire, la détermination de l’aspartateaminotransférase (ASAT) a une valeur presque équivalente àl’ALAT, alors que les autres enzymes sont de peu d’intérêt [87, 91, 170].Plus récemment, le ratio lipase/amylase a été également proposépour attribuer à une origine biliaire ou alcoolique une poussée dePA [76, 80] ; un ratio inférieur à 2 indique que l’origine alcoolique d’unePA est peu probable, alors qu’un ratio supérieur à 3 est fortementévocateur d’une PA d’origine alcoolique [76]. L’identification del’alcoolisme au cours d’une PA repose traditionnellement sur lamesure du volume globulaire moyen, de la gamma GT ou du ratioASAT/ALAT ; celui-ci a une sensibilité extrêmement variable, de20 à 80 %, alors que sa spécificité est aux alentours de 85-95 % pource diagnostic [87].Les différents paramètres biologiques qui permettent d’évaluer lepronostic de la PA, quelle que soit son origine, sont abordés auparagraphe consacré à l’évaluation du pronostic.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

En pratique quotidienne, l’échographie ou la tomodensitométrieabdominale constituent l’exploration morphologique de base devantune suspicion de PA. Nous verrons successivement leur intérêt etleur limite dans le diagnostic positif et le diagnostic descomplications au cours de la PA. Leur rôle dans l’appréciation dupronostic est traité au chapitre suivant.

¶ Échographie abdominalePlusieurs études ont démontré que l’examen de la glandepancréatique est impossible dans 30 à 50 % des cas au cours d’unePA ; l’absence de visualisation n’est pas formellement corrélée à lagravité et à l’intensité de la nécrose parenchymateuse [108]. Au coursdes PA bénignes ou interstitielles, le parenchyme pancréatique peutparaître normal dans 40 % des cas et les limites de l’organe sonthabituellement clairement reconnues, à la différence des PA sévères.Au cours des formes bénignes, l’échogénécité est habituellementdiminuée, alors qu’au cours des formes sévères il existe unealternance de plages fortement et faiblement échogènes avec aspecthétérogène [50]. Un épanchement abdominal ou pleural peut êtrevisualisé lors d’un examen échographique [100] ; si la visualisation dela voie biliaire principale pour le diagnostic étiologique est difficile,l’examen de la vésicule biliaire permet de mettre en évidence unelithiase vésiculaire avec une sensibilité supérieure à latomodensitométrie abdominale. En revanche, l’échographie est depeu d’utilité pour définir la sévérité de la PA. Quelques études ontcomparé le rendement de l’échographie à celui de latomodensitométrie, avec une concordance diagnostique dans unquart des cas, alors que dans 50 % des cas l’examen échographiquesous-estime la sévérité de la PA [11, 12 , 108]. La place del’échoendoscopie biliopancréatique au cours de la PA n’est pasformellement établie. Elle permet avec une plus grande sensibilité lavisualisation de la glande pancréatique et surtout de la voie biliaireprincipale par rapport à l’examen échographique outomodensitométrique (respectivement 100, 43 et 57 % desexamens) [166].

¶ Tomodensitométrie

Intérêt pronostique

La tomodensitométrie constitue un examen primordial, plus pourapprécier la gravité de la PA et définir le pronostic ou détecter laprésence de complications locales, que pour établir le diagnostic

positif de PA [9, 34, 42, 47, 68, 86, 101, 103, 112, 113]. La fréquence d’une nécroseparenchymateuse est diversement appréciée dans la littérature maisconcerne 20 à 30 % des PA selon le recrutement, alors qu’unecomplication locale à type de pseudokystes ou d’abcès survient dans5 à 15 % des cas.L’examen tomodensitométrique, en l’absence de contre-indication,doit être réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste[34, 103]. Cette injection, selon un protocole classique, doit permettred’évaluer la densité du parenchyme pancréatique lors de la phaseparenchymateuse.La tomodensitométrie a ainsi transformé la démarche diagnostiqueet l’évaluation pronostique au cours des PA. Initialement [112], ellesétaient classées en cinq grades de gravité tomodensitométrique(tableau III). Ces grades évaluaient essentiellement la présence etl’extension des collections liquidiennes péripancréatiques. L’absencede collection liquidienne (stades A, B et C) était associée à unemortalité nulle et une morbidité faible (4 %), alors que la présenced’une ou plusieurs collections liquidiennes (stades D et E) étaitassociée à une mortalité importante (14 %) et à une forte morbidité(54 %). Cette première classification ne prenait pas en compte uneéventuelle nécrose parenchymateuse pancréatique. Celle-ci,objectivée lors de l’injection d’un bolus de contraste [9, 12], est cotéeen fonction de son importance. Un score lui est attribué (nécroseabsente = 0, nécrose inférieure à 30 % du parenchyme = 2, nécrosecomprise entre 30 et 50 % du parenchyme = 4, nécrose supérieure à50 % du parenchyme = 6), et associé au stade (de A à E), témoignantde la présence et de l’extension des collections liquidiennespéripancréatiques. La somme de ces deux scores permet de classerles patients sur une échelle de 0 à 10 points (tableau III). Ce scoredéfinit un index scanographique de sévérité qui, lorsqu’il estinférieur à 3, est associé à une mortalité et une morbiditérespectivement de 3 et 8 %, alors que lorsque ce score est comprisentre 7 et 10, ces taux sont respectivement égaux à 17 et 92 %.Cependant, le diagnostic tomodensitométrique de la nécrosepancréatique, bien que sensible, n’est pas toujours spécifique de lagravité, car d’une part cet examen pourrait être peu sensible quandla nécrose atteint moins de 30 % de la glande pancréatique, etd’autre part, il a été montré que la survenue d’une défaillanceviscérale n’était pas corrélée au pourcentage de nécroseparenchymateuse. Il faut souligner que cette corrélation entre l’indexde sévérité scanographique et le pronostic est d’autant meilleurequ’il s’agit de la première poussée de PA et qu’il n’existe pas demodification morphologique résiduelle préalable, ce qui pourraitêtre source de surestimation de cet index. Le délai de survenue de lanécrose est évalué entre 24 et 72 heures après le début dessymptômes [42, 86]. L’examen tomodensitométrique peut êtreéquivoque lorsqu’il est réalisé dans les 24 à 48 heures suivant ledébut de la PA. Une meilleure évaluation du pronostic est ainsipossible lorsque cet examen est réalisé 72 heures après le début dessymptômes. Enfin, les éléments de certitude dont nous disposonsquant à la toxicité de l’injection d’un produit de contraste surl’évolution de la PA sont plutôt rassurants car, dans une seule étudechez l’animal, l’injection intraveineuse de produit de contraste iodéa accentué la sévérité de la PA nécrosante par un mécanismed’ischémie au niveau de la microcirculation pancréatique [64]. Cesrésultats n’ont pas été reproduits dans d’autres modèles animaux, etaucune étude chez l’homme n’a clairement établi les effets délétèresd’une telle injection au stade initial de la PA [10].

Intérêt diagnostique

À côté de son intérêt pronostique, la tomodensitométrie présente unintérêt diagnostique. Elle est effectivement irremplaçable dans lediagnostic des complications locales. Le problème de la surinfectionde la nécrose pancréatique est abordé au chapitre des complications.Les autres anomalies repérées au cours de l’examentomodensitométrique sont l’existence de collections liquidiennesaiguës [190], la présence d’un abcès pancréatique [9, 70], l’atteinte dusystème vasculaire et en particulier l’existence de thrombosesmésentériques ou portales [70], la présence d’anomalies biliaires [68] oudes parenchymes adjacents hépatiques et spléniques [63, 183]. Les


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collections liquidiennes se développent autour du pancréas et leurfréquence peut atteindre 50 % des cas. Le plus souvent, ellesrégressent spontanément en quelques jours, mais elles peuventpersister, voire se surinfecter. Elles peuvent coexister avec unenécrose graisseuse péripancréatique dont la distinctionmorphologique peut être difficile. Une densité inférieure à 15 UHest généralement le témoin d’une collection liquidienne, alors qu’unedensité supérieure à 25 UH est fortement évocatrice d’une nécroseassociée. L’atteinte des artères ou des veines péripancréatiques aucours de la nécrose ou du processus inflammatoire est classique. Auniveau veineux, il peut s’agir d’une thrombose qui peut être associéeà des stigmates d’hypertension portale segmentaire, alors quel’atteinte artérielle peut se traduire par une hémorragie aiguëintrapéritonéale digestive par la formation d’un pseudoanévrismeou par un infarctus mésentérique. Ces pseudoanévrismes peuventêtre responsables d’un tableau hémorragique aigu avec chochypovolémique, ou au contraire se traduire par une hémorragieintrapseudokystique. Des retentissements sur la voie biliaire sontégalement détectables par un examen tomodensitométrique. Il peuts’agir d’une obstruction de la voie biliaire principale consécutive àune compression par un pseudokyste ou une collection liquidienne.Dans ce cas, la compression peut siéger tout au long de l’arbrebiliaire, y compris au niveau intrahépatique ou au niveau de laconvergence des canaux hépatiques droits et gauches. Enfin, descompressions de différents segments digestifs et en particuliergastriques duodénaux ou coliques ont été mis en évidence àl’examen tomodensitométrique [148, 172]. La place de la résonancemagnétique dans l’exploration morphologique des PA est en coursd’évaluation. Elle apparaît intéressante dans le diagnostic de nécrosepéripancréatique, notamment pour différencier les collectionsliquidiennes des nécroses diffusant dans les espacespéripancréatiques. Elle présente en outre un intérêt pour lediagnostic étiologique de la PA, à la recherche d’une maladielithiasique ou d’une lithiase enclavée dans la voie biliaireprincipale [167].

Pronostic

ÉVALUATION CLINIQUE OU BIOCLINIQUE

L’évaluation du pronostic par des variables cliniques est peusensible. Seuls l’âge, l’existence d’une fièvre et une augmentation del’index de masse corporelle sont des variables quantifiables qui ontété corrélées au pronostic, avec cependant un pourcentage depatients présentant une PA sévère et correctement classés, faible etrespectivement égal à 39, 34 et 64 % pour ces trois variables. Aucontraire, leur intégration avec d’autres valeurs permet d’établir desscores multifactoriels [3, 23, 29, 46, 51, 59, 117, 141, 173]. Il existe des scoresspécifiques établis pour évaluer le pronostic de la PA et d’autres quisont des scores non spécifiques de réanimation.Parmi les scores spécifiques, le score de Ranson comporte 11 variablespronostiques (tableau IV) dont les cinq premières sont évaluées à

l’admission. Les six autres sont déterminées pendant les48 premières heures d’hospitalisation. La PA est considérée commesévère lorsque ce score est supérieur à 3. Un score modifié, évaluantle pronostic des patients présentant une PA d’origine lithiasique, aété ultérieurement proposé [140]. Un score entre 3 et 5 est associé àune mortalité de 10 à 20 %, et celle-ci passe à 50 % lorsque ce scoreest supérieur à 6. Cependant, le pouvoir discriminant du score deRanson se renforce dans les valeurs extrêmes, puisque lorsque cescore est inférieur à 2, les risques de complications générales oulocales sont quasiment nuls, alors que lorsqu’il est supérieur à 6, lamortalité est augmentée, même en cas de nécrose stérile.Le score d’Imrie [3] ou score de Glasgow modifié (suppression desALAT) par Blamey [23] (tableau V) comprend huit variables àdéterminer dans les 48 premières heures et cotées 0 ou 1. Desperformances égales ou supérieures sont obtenues avec cet indice,sa supériorité étant reconnue dans les séries de PA où prédomineune cause lithiasique [29]. Pour un score supérieur à 3, la valeurprédictive positive et négative est respectivement égale à 50 et 95 %.Le pourcentage de patients bien classés pour un score supérieur à 3est de 80 % avec le score d’Imrie et 71 % avec le score de Ranson.Cependant, si ces scores sont utiles, ils présentent plusieursinconvénients [59, 173] : nombre élevé de variables à enregistrer,évaluation de la sévérité réalisée seulement au bout de 48 heures,influence du traitement sur les variables durant les 48 premièresheures, évaluation quotidienne répétée impossible, nécessitéd’évaluer les patients dont l’évolution date de moins de 48 heures etabsence de validation de ces scores pour les PA non biliaires et nonalcooliques.Pour pallier à ces inconvénients, des scores de gravité non spécifiqueont été proposés (tableau VI). Il s’agit du score APACHE II (AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation) [98], du score OSF (OrganSystem Failure) [99] ou du score SAPS (Simplified Acute PhysiologicScore) [106]. Le score APACHE II collige 12 variables physiologiquesévaluant l’atteinte de sept systèmes physiologiques majeurs, l’âge,l’indice de coma de Glasgow, et prend en compte également desdéfaillances organiques antérieures et chroniques. Pour un scoresupérieur à 8, le diagnostic de PA sévère se fait avec une sensibilité

Tableau III. – Classification tomodensitométrique des pancréatitesaiguës.

Grade Points Définition

A (0) Pancréas normalB (1) Élargissement du pancréasC (2) Infiltration de la graisse prépancréatiqueD (3) Nécrose extrapancréatique localisée à une logeE (4) Nécrose extrapancréatique atteignant au moins deux

loges ou présence de bulles de gaz au sein de la nécrose

Nécrose du parenchyme en angioscanner

(0) Pas de nécrose(2) Nécrose inférieure à un tiers du pancréas(4) Nécrose supérieure à un tiers mais inférieure à la moitié

du pancréas(6) Nécrose supérieure à la moitié du pancréas

Tableau IV. – Score de Ranson.

Score de RansonScore adapté

aux PA biliaires

À l’admission

Âge > 55 ans > 70 ansLeucocytes > 16 000/mm3 > 18 000/mm3

Lacticodéshydrogénase > 1,5 × n > 1,7 × nTransaminases ASAT > 6 × n > 8 × nGlycémie > 10 mmol/L

Entre admission et 48 premières heures

Chute hématocrite > 10 points > 10 pointsÉlévation urée sanguine > 1,8 mmol/L (2 mg/dL) > 0,7 mmol/LCalcémie < 2 mmol/L (8 mg/dL) < 2 mmol/LPaO2 < 60 mmHg < 60 mmHgChute bicarbonates > 4 mEq/L > 5 mEq/LSéquestration liquidienne > 6 L > 4 L

PA : pancréatite aiguë ; ASAT : aspartate aminotransférase ; PaO2 : pression artérielle en oxygène.

Tableau V. – Score d’Imrie.

Dans les 48 premières heures Score

Âge > 55 ansLeucocytes > 15 000/mm3

Glycémie > 10 mmol/LUrée sanguine > 16 mmol/LPaO2 < 60 mmHgCalcémie < 2 mmol/LAlbuminémie < 32 g/LLacticodéshydrogénase > 600 UI (> 1,5 × n)

PaO2 : pression artérielle en oxygène.


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de 82 % et une spécificité de 96 %, et de 72 et 92 % pour un scoresupérieur à 10. Ce score apparaît utile au début de la PA, notammentdans les 48 premières heures, car après ses valeurs prédictivespositives et négatives sont voisines de celles du score de Ranson oud’Imrie. Ce score est discriminant pour prédire la mortalité ou lasurvie des patients présentant une nécrose pancréatique stérile.Cependant, il présente l’inconvénient de sa complexité et de soncalcul fastidieux, donne une importance lourde à l’âge des patientsdont la valeur pronostique est controversée au cours de la PA [98].Néanmoins, une progression de trois points de ce score dans les48 premières heures d’évolution permet de repérer les formes lesplus sévères. Eu égard à la complexité du score APACHE II, le scoreSAPS, comportant 14 variables mesurées et obligatoirement cotéesde 0 à 4 a été proposé. Sa valeur prédictive pour la mortalité estcomparable à celle du score de Ranson et d’APACHE II dans la PA[104].Le score OSF (tableau VII) permet d’évaluer de façon spécifique ladéfaillance des grands systèmes (vasculaire, pulmonaire, rénal,neurologique, hématologique, hépatologique et gastro-intestinal). Lasomme des défaillances viscérales au cours du même jour permetd’établir un score variant de 0 à 7. Les patients qui présentent unePA sévère, compliquée ou non de décès, ont un score OSF supérieurà 4. La précision diagnostique pour la sévérité de la PA, avec unscore supérieur à 1 à l’entrée est de 88 % et de 90 % après 48 heuresd’évolution.Ces différents scores ont été incomplètement comparés ou le plussouvent deux à deux. Ils présentent tous une précision diagnostiqueéquivalente, mais d’autant plus marquée qu’il s’agit de prédire lasurvenue d’une complication systémique ou générale et que l’on sesitue proche des valeurs extrêmes de ces scores (tableau VIII).

ÉVALUATION BIOLOGIQUE

Elle permet actuellement un diagnostic fiable et très précoce de lasévérité de la PA. De nombreux marqueurs sont proposés et il estimportant de connaître leur limite et, surtout, ce qu’ils sont amenésà prédire : sévérité de la PA, décès dû à la PA, survenue d’unenécrose pancréatique ou survenue d’un sepsis sur nécrosepancréatique. Quant à la sévérité, il faut toujours connaître si celle-cienglobe des complications générales et/ou locales ou s’il s’agituniquement de défaillance viscérale. De nombreux marqueursbiologiques ont été proposés pour évaluer le pronostic des PA.Il existe des marqueurs de la nécrose pancréatique comme le dosage dela méthalbumine [102] qui est un complexe résultant de la chélationde l’albumine circulante par hématine issue de l’hydrolyseprotéasique de l’hémoglobine. La sensibilité de ces marqueurs estcependant limitée et leur valeur pronostique est équivalente au scorebioclinique. Le dosage de l’activité ribonucléasique sérique [184] a étéégalement proposé, car elle est libérée au niveau sanguin au cours

des nécroses cellulaires massives. Sa sensibilité est également faibleet ces deux marqueurs ne sont pas d’utilisation clinique courante.D’autres marqueurs témoins de l’activation protéasique ont étéproposés. Il s’agit en particulier du peptide libéré lors de l’activationintrapancréatique du trypsinogène (trypsinogen activation peptide[TAP]) [75, 93, 169]. Sa libération s’effectue au niveau de la cavitépéritonéale et au niveau sanguin avec une élimination urinaire. Uneconcentration supérieure à 2 nmol/L, voire 10 nmol/L dans lesurines est un marqueur sensible (85 à 100 %) et spécifique (85 à 90 %)de la PA sévère. Cependant, ces résultats sont d’autant plus sensibleset spécifiques que l’on est proche du début de la PA [75].Des marqueurs de la réponse inflammatoire ont été également évalués.Il s’agit du dosage circulant de l’élastase des polynucléaires [176] et

Tableau VI. – Variables des scores SAPS (« Simplified Acute Physio-logic Score ») et APACHE II (« Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation »).

SAPS APACHE II

Âge Température (oC)Pouls PA moyenne (mmHg)PA systolique Fréquence cardiaqueTempérature Fréquence respiratoireRythme ventilatoire PaO2 (mmHg)Débit urinaire (l/24 heures) pH artérielUrée sanguine (mmol/L) Sodium sanguin (mmol/L)Hématocrite (%) Potassium sanguin (mmol/L)Leucocytose (/mm3) Créatininémie (mg/100 mL)Glycémie (mmol/L) Hématocrite (%)Potassium sanguin (mEq/L) LeucocytoseSodium sanguin (mEq/L) Glasgow coma scoreHCO3 sérique (mEq/L)

Glasgow coma score

PA : pression artérielle ; PaO2 : pression artérielle en oxygène.

Tableau VII. – Score OSF (« Organ System Failure »).

Défaillance cardiovasculaire (présence d’au moins un des critères suivants)

• Fréquence cardiaque ≤ 54/min

• Pression artérielle moyenne ≤ 49 mmHg

• Tachycardie ventriculaire et/ou fibrillation ventriculaire

• pH ≤ 7,24 avec PaCO2 < 49 mmHg

Défaillance respiratoire (présence d’au moins un des critères suivants)

• Fréquence respiratoire ≤ 5/min ou ≥ 49/min• PaCO2 ≥ 50 mmHg• A-aDO2 ≥ 350 mmHg (A-aDO2 = 713 FIO2 − PaO2 − PaCO2)• Ventilation au quatrième jour de défaillance viscérale

Défaillance rénale (présence d’au moins un des critères suivants)

• Diurèse ≤ 479 mg/24 heures ou ≤ 159 mL/8 heures• Créatininémie ≥ = 3,5 mg/100 mL

Défaillance hématologique (présence d’au moins un des critères suivants)

• Leucocytose ≤ 1 000/mm3

• Plaquettes ≤ 20 000/mm3

• Hématocrite ≤ 20 %

Défaillance neurologique

• Score de Glasgow ≤ 6, en l’absence de sédation

PaCO2 : pression artérielle en oxyde de carbone ; PaO2 : pression artérielle en oxygène ; A-aDO2 : différencealvéoloartérielle des pressions en oxygène ; FIO2 : concentration de l’oxygène dans l’air inspiré.

Tableau VIII. – Comparaison des différents scores cliniques ou biocli-niques pour évaluer le pronostic d’une pancréatite aiguë (PA).

D’après Bouillot et al [29] pour la prédiction du décès

Score Seuil Sensibilité SpécificitéPourcentage

de bien classé

Ranson > 4 70 84 82Imrie > 4 80 80 80SAPS j0 > 9 70 71 71j2 > 10 100 80 84APACHE II j0 > 9 70 60 62j2 > 11 90 87 82

D’après Larvin et al [104] pour la prédiction de défillance viscérale


de bien classé

Ranson > 2 82 74 75Imrie > 2 64 91 88SAPS > 7 58 91 76APACHE II > 9 76 84 83

D’après Larvin et al [104] pour la prédiction de collection liquidienne


de bien classé

Ranson > 2 65 61 61Imrie > 2 58 83 82SAPS > 7 69 68 68APACHE II > 9 73 84 83

SAPS : simplified acute physiologic score ; APACHE II : acute physiology and chronic health evaluation.


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de la protéine C réactive [38, 79, 110, 136, 179, 181]. Ces deux marqueurs ontrespectivement une sensibilité et une spécificité de 90 et 85 % pourle diagnostic de PA sévère. L’avantage de la protéine C réactiveréside dans son dosage largement répandu et dans la parfaiteconnaissance de sa cinétique au cours des premiers jours d’évolutionde la PA. Un taux supérieur à 210 mg/L entre le premier et lequatrième jour ou supérieur à 120 mg/L au septième jourd’évolution de la PA est corrélé à la survenue d’une PA sévère dansrespectivement 85 et 87 % des cas. L’élévation de cette protéinesupérieure à 300 mg/L ne se voit que dans les pancréatites quiauront une évolution sévère [52]. Enfin, la protéine C réactive est unbon marqueur qui est corrélé exclusivement à la présence d’unenécrose parenchymateuse pancréatique indépendamment d’autrescritères de sévérité (survenue d’une complication générale ou d’unesurinfection) [38]. Néanmoins, la production hépatique de cetteprotéine, induite notamment par l’interleukine 6, n’augmente auniveau sanguin que 48 heures après le début de cette induction.D’autres médiateurs de l’inflammation ont été proposés pourévaluer le pronostic d’une PA. Il s’agit en particulier d’un certainnombre de cytokines comme la phospholipase A2 [124, 181],l’interleukine 1, l’interleukine 6 [79, 110, 181] et l’interleukine 8 [136].L’interleukine 6, en particulier, a été extensivement étudiée : il s’agitd’un promoteur de la production de protéine C réactive au niveauhépatique. La cinétique de son augmentation au niveau circulant estparallèle à celle de la protéine C réactive, mais la précède de48 heures ; ainsi, elle pourrait être un marqueur plus précoce de lasévérité ou de la nécrose au cours des PA dans les 48 premièresheures d’évolution [79, 110, 181]. Le dosage de la protéine associée à lapancréatite (PAP) a été également proposé [85] : il s’agit d’uneprotéine dont certaines isoformes sont spécifiques du pancréas etdont la production pourrait constituer un mécanisme de défense vis-à-vis de l’agression. Sa valeur prédictive et sa cinétique au cours del’évolution des PA modérées permet une évaluation comparable dupronostic à celle de la protéine C réactive. Enfin, une augmentationde l’activité catalytique de la phospholipase A2 est observée dans lesérum de patients atteints de PA. Cette enzyme est impliquée dansune étape essentielle et limitante de la production des eicosanoïdes.Récemment, l’intérêt du dosage de l’activité de la phospholipase A2de type II a été souligné pour prédire la survenue d’une nécrosepancréatique [92].Il existe donc de nombreux marqueurs biologiques qui possèdentune sensibilité et une spécificité équivalentes oscillantrespectivement entre 85-95 % et 80-90 %. Le choix du marqueur idéaldépend de l’instant dans l’histoire naturelle de la PA auquel ledosage est effectué et des possibilités locales. Ainsi, c’est le dosagede l’élastase des polynucléaires et de la protéine C réactive qui est leplus communément admis comme marqueur biologique standard :un taux supérieur à 300 µg/L et 60 mg/L dès la 24e heure ousupérieure à 120 mg/L pour la protéine C réactive à la 72e heurepermet de prédire la survenue d’une forme sévère. L’interleukine 6,dont le dosage de routine est actuellement possible, pourraitremplacer ces marqueurs pour les patients vus dans les 48 premièresheures d’évolution afin de prédire la survenue d’une PA sévère. Ilest encore trop tôt actuellement pour déterminer quel marqueurpermettra de prédire la survenue d’une complication infectieuse dela nécrose pancréatique. Cette dernière est actuellement au mieuxprédite à la 72e heure par le dosage de la protéine C réactive ou dela PAP. Ces marqueurs biologiques ont rarement été évaluéssimultanément (tableau IX) afin de prédire la sévérité [75, 79] ou lasurvenue de complications locales [79].

ÉVALUATION TOMODENSITOMÉTRIQUE

Cette question a déjà été abordée précédemment. Il convient ici derappeler l’intérêt de déterminer, au cours d’une tomodensitométrieabdominale avec injection de produit de contraste, non seulement laprésence de collections liquidiennes extrapancréatiques, maiségalement l’importance de la nécrose parenchymateusepancréatique. En effet, avant la prise en considération de la nécrosepancréatique et lorsque la tomodensitométrie permettait de classerles PA en fonction du nombre de collections extrapancréatiques

(grades A à E), les patients classés dans les grades D ou Eprésentaient un risque élevé de morbidité (infection de la nécrose)et de mortalité seulement s’ils avaient par ailleurs un scorebioclinique de Ranson supérieur à 3 (45 % de décès). Ceuxappartenant aux mêmes grades mais présentant un score de Ransoninférieur à 3 avaient un taux de morbidité faible (20 %) et unemortalité quasi nulle. Ceci souligne l’importance de la nécroseparenchymateuse pancréatique pour établir le pronostic de la PA,sans pour autant que cette influence soit corrélée à la survenued’une défaillance viscérale. Ainsi, le nombre de collectionsliquidiennes extrapancréatiques et l’intensité de la nécroseparenchymateuse permettent d’établir un index tomodensi-tométrique de sévérité qui définit trois classes : score de 0 à 3, scorede 4 à 6 et score de 7 à 10. Ces trois classes sont respectivementassociées à une mortalité de 3, 6 et 17 %, alors que le pourcentage dePA sévère dans ces trois classes est respectivement de 8, 35 et 92 %.Cependant, la présence d’une nécrose parenchymateusepancréatique isolée est également corrélée à la morbidité et à lamortalité des patients atteints de PA. Les patients sans nécroseparenchymateuse ont une mortalité de 0 % et une morbidité de 6 %,alors que ces taux sont respectivement de 25 et 75 % chez ceux quiprésentent une nécrose de 50 % de la glande pancréatique et de11 et 100 % pour ceux dont la nécrose atteint plus de 50 % duparenchyme pancréatique [12].La mise en évidence de complications locales, et en particulier d’unesurinfection de la nécrose pancréatique, est envisagée au chapitre« complications ».

Complications

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

L’infection de la nécrose pancréatique survient chez 30 à 50 % despatients présentant une nécrose parenchymateuse et sa fréquenceest corrélée à l’extension de cette nécrose [16] ; celle-ci retentit sur lepronostic. Ainsi, la mortalité passe de 12 à 39 % chez les patientsdont la nécrose parenchymateuse atteint moins de 50 % duparenchyme et pour lesquels une surinfection est notée, alors quelorsque la nécrose concerne plus de 50 % du parenchyme, lamortalité passe de 15 à 67 % dans ces deux situations. Cettecomplication survient principalement entre la première et latroisième semaine d’évolution, 50 % des surinfections se faisant dansles 15 premiers jours d’évolution de la PA. L’évolution peut se fairede façon mono- ou biphasique, mais dans ce dernier cas lasurinfection, qui est plus tardive, se manifeste 1 à 2 mois après ledébut de la PA. Cette situation est rare et correspond à ce que l’onappelle un abcès pancréatique qui, comparé à l’infection de lanécrose pancréatique, entraîne une mortalité plus faible [19, 71, 185]. Lasymptomatologie au cours d’une surinfection de la nécrose est nonspécifique, la fièvre ou l’hyperleucocytose pouvant notamment êtreconsécutives au syndrome de réponse inflammatoire systémique.Ainsi, plusieurs marqueurs, comme une fièvre supérieure à 38 °C,une hématocrite inférieure à 35 %, un excès de base inférieur à4 mmol/L, une pression artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à60 mmHg, une pression artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2)

Tableau IX. – Comparaison des marqueurs biologiques pour le dia-gnostic de pancréatite aiguë (PA) sévère.

Score Seuil Sensibilité (%) Spécificité (%)

Imrie > 3 60 92TAP (j0) ≥ 2 nmol/L 80 90PCR (j0) ≥ 20 ng/L 53 55PCR maximale ≥ 200 mg/L 73 75PCR (j3) ≥ 150 mg/L 95 52PCR (j2) ≥ 135 mg/L 72 100Interleukine 6 (j2) ≥ 110 ng/L 60 80

TAP : trypsinogen activation peptide ; PCR : polymerase chain reaction.


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inférieure à 30 mmHg, une albumine inférieure à 30 g/L ou desplaquettes supérieures à 450 000/mm3 ont été proposés commepouvant identifier des patients présentant une surinfectionpancréatique. Seulement 25 % des patients présentant une tellecomplication ont trois de ces critères présents. En analyse univariée,une augmentation du score de Ranson (supérieur à 6) ou de laprotéine C réactive au début des symptômes (80 versus 130 mg/L)est associé à la survenue d’une surinfection de la nécrosepancréatique, mais l’analyse multivariée montre que seulel’importance de la nécrose parenchymateuse authentifiée entomodensitométrie est prédictive de la survenue d’une surinfection.Sur le plan morphologique, le diagnostic est rarement fait surl’aspect tomodensitométrique. La présence de bulles de gaztémoignant de la présence de germes anaérobies est rare (15 à 20 %des nécroses surinfectées) : c’est un marqueur tardif de lasurinfection, plus fréquemment mis en évidence au sein des abcèspancréatiques [16]. Par ailleurs, la spécificité de ce signe n’est pastotale, puisqu’il peut s’agir d’un aspect consécutif à une fistulespontanée entre le tube digestif et la nécrose pancréatique. Lediagnostic de la surinfection repose actuellement sur la ponction àl’aiguille fine de la nécrose pancréatique et/ou des collectionsliquidiennes, guidée par échographie ou mieux partomodensitométrie. Le diagnostic repose sur l’examen direct et surla culture qui permet l’identification d’un germe [71]. Le risque defaux positif par une contamination cutanée doit être évoqué devantl’isolement d’un Staphylococcus epidermidis, de même qu’uneponction digestive ou une fistule avec le tube digestif en cas de floreplurimicrobienne. Enfin, notamment en cas d’antibiothérapiepréalable, la recherche de surinfections mycotiques doit êtresystématique. Il n’est pas clairement établi actuellement si larecherche d’une surinfection de la nécrose doit être systématique oune s’adresser qu’à un sous-groupe de patients. Il est aujourd’huiclassique d’envisager cette recherche diagnostique devant tout signemanifeste de sepsis, mais aussi toute complication générale oudéfaillance viscérale. Cette recherche doit être d’autant plusfréquemment réalisée que ces symptômes surviennent dans les deuxpremières semaines d’évolution. Un résultat négatif ne vaut quepour l’instant où la ponction-aspiration a été réalisée, car il a étérapporté qu’une seconde ponction pouvait être positive chez 50 %des patients préalablement négatifs alors que la situation clinique semodifiait [71]. Les germes en cause sont essentiellement d’originedigestive, avec prédominance des bacilles à Gram négatif, mais lafréquence d’une infection à germes à Gram positif peut atteindre25 % des cas. Ce spectre bactérien semble se modifier avec uneutilisation croissante des antibiotiques à la phase précoce, favorisantune émergence des germes de type Staphylococcus aureus et desinfections à Candida.

AUTRES COMPLICATIONS LOCALES

La nécrose parenchymateuse pancréatique ne constitue pas réellementune complication locale car elle fait partie de la définition de la PA.Soulignons cependant qu’elle se développe précocement : 46 % descas dans les 24 premières heures d’évolution, et dans 97 % des casdans les 72 premières heures d’évolution de la PA. Sa présenceinfluence fortement la morbidité (36 % versus 80 % des PA classéesgrade D ou E), mais a peu d’influence sur la mortalité (14 % versus13 % des patients classés grade D ou E). Ainsi, si la mortalité estglobalement augmentée lorsqu’il existe une nécroseparenchymateuse pancréatique (23 % versus 0 %), le taux demortalité n’est pas corrélé à l’étendue de la nécrose. Le diagnosticde nécrose repose sur la tomodensitométrie avec injection de produitde contraste, et parmi les marqueurs biologiques, un taux deprotéine C réactive supérieur à 120 mg/L dans les 48 premièresheures est un marqueur sensible et spécifique de sa présence. Desformes particulières de nécrose pancréatique ont été décrites de typecavitaire central, dont le pronostic est meilleur que celui de lanécrose classique.Des complications locales digestives à type d’infarctus mésentériqueou d’infarctus colique ont été décrites [6, 162]. Leur pronostic est

effroyable, car ils se compliquent dans 20 % des cas de gangrène etde perforation digestive. Leur diagnostic est difficile au cours de laPA et leur physiopathologie mal définie, des troubles circulatoires àtype d’hypovolémie ou d’hypotension n’étant probablement pas aupremier plan. D’autres complications vasculaires ont été décrites, àtype de fistule pancréatique ou portale qui est une complicationexceptionnelle de la PA, survenant le plus souvent sur un terrain depancréatite chronique calcifiante [48].

Cette complication peut être associée à une panniculite fébrilenodulaire non suppurative plus connue sous le terme de syndromede Weber-Christian [105]. Il s’agit de nodules dermohypodermiquesasymétriques pouvant siéger sur l’abdomen, d’évolution isolée ouconfluente et pouvant fistuliser à la peau. Leur intérêt est qu’ilspeuvent constituer le signe inaugural au cours d’une PA sans enêtre spécifique. Ils sont en effet également décrits au cours d’autresmaladies systémiques, mais également lors de fistulespancréaticoportales au cours de la pancréatite chronique calcifiante.

Enfin, des complications vasculaires, en particulier artérielles, peuventcompliquer la PA [152]. Il s’agit d’hémorragies par pseudoanévrismeou de complications hémorragiques d’un pseudokyste qui souventse présentent sous la forme d’une hémorragie digestive importante,voire cataclysmique. Ces complications hémorragiques ne sont pasrares au cours de la PA, mais émaillent de préférence l’évolutiond’une pancréatite chronique calcifiante. Ce type de complicationhémorragique est associée dans trois quarts des cas à unpseudokyste au cours de la PA.

Les fistules pancréatiques internes peuvent compliquer également unePA. Il s’agit d’ascite pancréatique, d’épanchement pleuralpancréatique ou d’une association des deux [111 , 137 ] . Cescomplications surviennent après rupture d’un canal pancréatiqueprincipal ou secondaire et formation d’une fistule avec la cavitépéritonéale ou pleurale. Néanmoins, ces complications neconcernent que 10 % des PA. Le diagnostic repose sur l’analyse duproduit de ponction, ramenant un liquide riche en albumine(> 30 g/L) associé dans 90 % des cas à une augmentation del’amylase dans le liquide de ponction. L’amylase sanguine peut êtreaugmentée de façon contemporaine en dehors de tout processusévolutif par résorption de l’amylase présente dans les épanchements.

Enfin, une des complications locales qu’il faut rechercher à distancede la PA est la survenue d’un pseudokyste nécrotique qui survient audécours d’une PA, que celle-ci évolue pour elle-même ou qu’elle soitle témoin évolutif d’une pancréatite chronique sous-jacente. Il estdifficile de décrire cette complication et son évolution au décoursd’une PA, car les séries de la littérature décrivent le plus souvent lediagnostic et le pronostic de pseudokystes survenant au décoursd’une PA et/ou d’une pancréatite chronique. Ils sont révélésgénéralement par l’association d’une douleur abdominale, d’unamaigrissement et d’une masse palpable. Classiquement, 20 à 50 %d’entre eux disparaissent spontanément, mais cette probabilité estd’autant plus faible que ces pseudokystes sont volumineux etintraparenchymateux. À l’inverse, ils peuvent se compliquer desurinfection, réalisant alors un abcès pancréatique, se rompre auniveau du tube digestif ou comprimer une structure voisine biliaire,vasculaire ou digestive. La fréquence de ces complications estd’autant plus grande que ces pseudokystes évoluent depuislongtemps : 20 % des cas dans les six premières semainesd’évolution et 60 % après 12 semaines d’évolution [14]. On estime parailleurs que la maturation de la paroi d’un pseudokyste nécessairepour un drainage chirurgical ou endoscopique de bonne qualiténécessite 6 à 8 semaines pendant lesquelles on préfère s’abstenir detoute intervention chirurgicale ou endoscopique [177, 182]. Le drainagepar voie endoscopique et transpapillaire donne des résultatsintéressants mais n’a été validé que pour les pseudokystes survenantsur une pancréatite chronique [15]. Enfin, un aspect particulier de lanécrose parenchymateuse pancréatique a été décrit sous la formed’une nécrose cavitaire centrale et totale [40]. Cette particularité neconstitue pas une complication à proprement parler, mais doit êtresoulignée car elle est associée à un faible taux de surinfection et dedécès.


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COMPLICATIONS GÉNÉRALES ET SYSTÉMIQUES

Elles sont l’expression d’une intense réaction inflammatoiresystémique. Ces phénomènes inflammatoires graves génèrent uneréaction généralisée de l’organisme dont la sévérité est caractériséepar des dysfonctionnements d’organe. Le syndrome de réponseinflammatoire systémique (SRIS) est défini comme la réponse del’organisme à une agression inflammatoire grave et généralisée, alorsque le sepsis est un syndrome de réponse inflammatoire systémiquelié à une infection [73, 171]. Le stade plus évolué définit le syndrome dedysfonctionnement multiviscéral (SDMV) [73]. Enfin, le choc septiqueest une infection systémique avec une modification tensionnelledurable nécessitant un traitement par amine vasopressive. Ainsi,depuis 1991, on dispose de définitions précises de la bactériémie, duSRIS, du sepsis ou infection systémique et du choc septique(tableau X). La présence d’au moins deux critères définissant le SRISne doit être retenue que s’ils ne sont pas en rapport avec une causeconnue et d’apparition récente ou d’évolution aiguë. Il faut soulignerqu’une bactériémie n’est présente que dans 30 à 60 % des sepsis, etque donc un sepsis sévère peut exister sans la présence d’unebactériémie. Le sepsis sévère est défini par des signes dedysfonctionnement d’organe témoignant essentiellement d’unehypoperfusion d’organe. Le syndrome de dysfonctionnementmultiviscéral traduit l’absence de contrôle de l’homéostasie parl’organe en cause. Sa fréquence augmente du fait des progrès de laréanimation, mais il persiste un lien direct entre la mortalité et lenombre de défaillances viscérales. Plusieurs scores [73] ou systèmesd’évaluation des défaillances d’organe ont été proposés, le plusclassique étant le score OSF [99] qui évalue les défaillancescardiovasculaires, respiratoires, rénales, hématologiques ouneurologiques. Le SDMV n’est pas l’apanage des formes nécrosanteset infectées des PA, car il peut survenir au cours de nécrosesmassives stériles. Néanmoins, la mortalité est nulle en l’absence demanifestations systémiques au cours des pancréatites nécrotiquesnon infectées, alors que la mortalité globale atteint 40 % en cas denécroses stériles associées à des complications générales et/ousystémiques [90]. Le choc apparaît l’élément le plus discriminatif, unemortalité de 82 % étant observée chez les patients présentant cettecomplication, comparée à 7 % chez ceux qui n’en étaient pas

atteints [90]. Les conséquences pulmonaires au cours de la PA sontvariables, allant de l’hypoxémie modérée asymptomatique ausyndrome de détresse respiratoire aiguë ; la première estfréquemment rencontrée (50 à 66 % des patients) durant les 48premières heures d’évolution. L’amélioration est la règle et cettehypoxémie bénigne ne peut être assimilée à une complicationrespiratoire de la PA. Le pronostic est davantage engagélorsqu’apparaissent des atélectasies ou/et des épanchementspleuraux. La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguëau cours de la PA est comparable à celui d’autre origine et invite àune démarche diagnostique bien codifiée qui, dans le contexte, estorientée vers la recherche d’une infection abdominale sous-jacente.L’insuffisance rénale oligurique est multifactorielle, mais sonpronostic est sombre, associé à une mortalité de 80 %. D’autresmanifestations systémiques sont exceptionnelles, commel’encéphalopathie pancréatique ou la rétinopathie de Purtscher [27].L’encéphalopathie est rare et, dans sa description initiale, associe uneconfusion, des hallucinations, une dysarthrie et une anxiété. Elleévolue par phases cycliques avec des rémissions. Elle est desurvenue précoce, entre le premier et le cinquième jour d’évolutionde la PA. L’électroencéphalogramme montre des signes peuspécifiques (ondes thêta ou delta). Des lésions de la substanceblanche en résonance magnétique ont été décrites avec unhypersignal en T2, de même que des anomalies de l’aminogrammedu liquide céphalorachidien. Leur survenue n’a pas un impactimportant sur le pronostic et sa réversibilité est d’autant plusfréquente que le SDMV est monoviscéral et/ou associé à une nécrosepancréatique non infectée.

COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

La réponse métabolique au cours de la PA dépend d’une part, de laréponse au syndrome inflammatoire systémique et d’autre part, deslésions des îlots de Langerhans par inflammation et des destructionspancréatiques. L’hyperglycémie est une complication précoce,consécutive à une hyperglucagonémie secondaire au stress et à undéfaut de synthèse et de libération d’insuline [55, 161]. À la différencedes autres agressions, le taux d’insuline est bas en réponse àl’hyperglycémie au cours de la PA. Cependant, la libération

Tableau X. – Définitions des conséquences de l’infection.

Anomalies Critères diagnostiques Valeurs seuil

Bactériémie Présence de germe(s) viable(s) dans les hémocultures

Tableaux d’inflammation systémique aiguë(systemic inflammatory response syndrom)

• Réponse inflammatoire systémique à une variétéd’agressions cliniques• Deux ou plus des signes :- température > 38 oC ou < 36 oC- fréquence cardiaque > 90/min- fréquence respiratoire ou PaCO2 > 20/min

< 32 mmHg- globules blancs > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de formes

immatures

Infection systémique (sepsis) • Réponse systémique à l’infection• Deux ou plus des signes :- température > 38 oC ou < 36 oC- fréquence cardiaque > 90/min- fréquence respiratoire ou PaCO2 > 20/min- hémoculture(s) positive(s) non nécessaire(s) < 32 mmHg

État infectieux grave (sepsis sévère) • Infection systémique associée à une hypoperfusion ouune dysfonction d’organes• Anomalie de perfusion d’organes (un ou plus), listenon limitative :- lactates supérieures à la normale- altération de la conscience < 0,5 mL/kg pendant au moins 1 heure (malade sondé)- oligurie

Choc septique • Signes d’un état infectieux grave, avec hypotention endépit d’une réanimation hydroélectrolytique correcte. (Lesmalades sous traitement vasoactif peuvent ne pas êtrehypotendus)• Hypotension PAS < 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg) pendant

au moins 1 heure

PaO2 : pression artérielle en oxygène ; PAS : periodic acid Shiff.


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d’insuline après perfusion intraveineuse d’alanine persiste au coursde la PA, suggérant qu’il s’agit plus d’un défaut de libération quede production de l’insuline en réponse à l’hyperglycémie [55].Parallèlement, les taux sériques de glucagon sont augmentés à laphase précoce de la PA, malgré l’hyperglycémie, en partie du faitd’une augmentation du taux circulant de catécholamines [54]. Ledegré de perturbation de la fonction endocrine est globalementcorrélé à l’importance de la nécrose pancréatique. Il n’est pasclairement établi si ce déficit de la fonction endocrine persiste àdistance de la PA : sa persistance est plus fréquemment décrite encas de PA d’origine alcoolique que d’origine biliaire [36]. Uneanomalie de la fonction endocrine pancréatique a été décrite dans30 à 60 % des cas 6 mois après la PA. Cette fréquence demeureidentique 2 à 3 ans après la PA considérée. Cependant, l’étude de lalibération d’insuline et de peptide C après un test de tolérance oralau glucose montre que leur libération est supérieure chez les patientspar rapport aux sujets sains, alors qu’il n’existe pas de différencedans la libération de glucagon. Par conséquent, une réponse normaleà la charge glucosée et une glycémie normale pourraient êtremaintenues au décours d’une PA au prix d’une sécrétion augmentéed’insuline [163].Les conséquences de la PA sur la fonction exocrine du pancréas ontété également étudiées, mais peu d’études ont évalué la fonctionexocrine du pancréas chez l’homme durant la phase aiguë etprécoce. Étudié au cours de cette phase par tubage duodénal, ilserait rare ou associé seulement à une nécrose extensive de laglande [53]. Le caractère cyclique de la sécrétion pancréatiqueexocrine est conservé au décours de la PA, suggérant que sarégulation est peu perturbée. Un déficit de la fonction exocrinepancréatique a été décrit 1 mois après une PA dans 10 à 75 % descas [30, 72]. Ce déficit persiste à long terme chez 20 à 50 % des patients.Il serait d’autant plus fréquent que la PA est d’origine alcoolique etassociée à une nécrose parenchymateuse. Un déficit de la fonctionpancréatique exocrine est noté 1 an après la PA chez respectivement68 et 50 % des patients présentant une PA alcoolique nécrosante etœdémateuse, alors que ces pourcentages sont respectivement de 33et 0 % chez les patients présentant de telles pancréatites d’originebiliaire [36]. Ainsi, la plupart des patients ont un déficit exocrinemodéré, alors qu’une insuffisance pancréatique exocrine sévère neconcerne que 5 à 10 % des patients et que 15 % des patients ont unefonction exocrine pancréatique normale.

Traitement

TRAITEMENT MÉDICAL

¶ Non spécifique

L’hypovolémie est consécutive à une séquestration liquidienneinitiale, notamment par séquestration splanchomésentérique. Lemaintien d’une volémie satisfaisante en termes de pression veineusecentrale et de débit urinaire impose un remplissage vasculaire dèsl’installation des premiers signes de PA. C’est en partie grâce à ceremplissage que la mortalité observée à la phase précoce apartiellement diminué, puisque 70 % des décès survenaient au coursde la première semaine avant 1985 et qu’actuellement plus de 80 %des décès sont observés au-delà de 21 jours d’évolution. L’attentionactuelle se focalise sur la sauvegarde de la microcirculation,notamment pancréatique, des travaux expérimentaux ayant montréles effets délétères de la vasoconstriction de la microcirculation etl’intérêt de l’hémodilution normovolémique avec réduction del’hématocrite d’un quart de sa valeur [96]. En pratique, la qualité duremplissage doit tenir compte de l’abaissement de la pressioninhérente aux pertes plasmatiques et d’une hématocrite souhaitéede 30 %. La persistance d’un collapsus en dépit d’un remplissageoptimisé requiert une stratégie proche de celle du choc septique. Lemaintien de l’hématose repose sur l’oxygénothérapie nasale qui audébut est systématique. Elle peut être insuffisante eu égard à la gênemécanique consécutive à l’œdème pulmonaire non hémodynamique

ou aux contraintes mécaniques engendrées par la distensionabdominale et les épanchements pleuraux et ascitiques. Laventilation mécanique avec intubation trachéale répond aux critèreshabituels, avec une ventilation en pression positive, l’azote (NO)inhalé pouvant trouver son indication. Une attention touteparticulière doit être accordée aux maintiens des équilibresmétaboliques et rénaux, alors qu’une attention spécifique doit êtreaccordée à l’hypomagnésémie consécutive à l’hypocalcémie. Lessupplémentations doivent être cependant prudentes et reposer surla valeur du calcium ionisé. Lorsque celui-ci chute et qu’il existe dessignes neuromusculaires, un apport de gluconate de calcium de basedoit être exceptionnellement majoré, une supplémentation enmagnésium étant cependant préconisée. L’hyperglycémie estfréquente et ne préjuge en rien du statut glycémique ultérieur.L’apport d’insuline par voie intraveineuse continue est indiquée.

¶ Traitement de la douleur

La recommandation d’éviter les opiacés en raison des effetspotentiels sur le sphincter d’Oddi n’est en pratique pas suivie. Defait, aucune étude n’a prouvé ses effets délétères sur le cours de laPA. Par ailleurs, il n’existe pas d’essai contrôlé randomisé ayantcomparé l’infusion de procaïne à l’utilisation des opiacés [22]. Lapotentialisation de l’effet antalgique par les opiacés agonistes pursou agonistes-antagonistes grâce à une sédation et/ou une anxiolyseest préconisée. Un bloc analgésique cœliaque [146] a été évalué dansune étude ouverte mais n’est pas d’utilisation répandue. La voiepéridurale est préconisée par certains, mais doit obéir aux règleshabituelles et être proscrite dans un contexte de coagulopathie. Uneassociation à la morphine jusqu’à 4 mg/24 heures a été proposée,mais ne s’adresse qu’à 20 % des patients. Dans un quart des cas, untraitement antalgique adjuvant par voie générale est nécessaire etdans 30 % des cas une diminution de la pression artérielle étaitnotée. Ces études ouvertes [125] ne permettent pas de préconiser unrecours généralisé à cette technique en l’état actuel des résultats. Parailleurs, cette méthode peut majorer l’hypovolémie relative lors dela PA.

¶ Traitement nutritionnel

Les besoins énergétiques sont d’autant plus élevés que la PA estgrave et qu’il existe une complication septique. Ce besoin oscilleentre 1,4 et 1,6 fois la dépense énergétique prédite selon la formulede Harris et Benedict [28]. L’apport énergétique doit être couvert pour60 à 70 % par un apport glucosé. Les conséquences del’administration parentérale de lipides sur l’évolution de la PAnécrosante (en dehors du sepsis) ont été étudiées de façonprospective dans un seul essai [56]. Il n’existe pas de différenced’évolution des signes cliniques ou biologiques chez des patientsrecevant 2 g/kg/j de glucides, par rapport à ceux recevant la mêmecharge glucidique complétée par une émulsion lipidique à la dosede 1,5 g/kg/j. Un apport de 2 à 3 g/kg/j de protides estrecommandé. L’apport d’acides aminés branchés, destiné à réduirele catabolisme azoté et à pourvoir un substrat nécessaire à lasynthèse hépatique des protéines, a été évalué de façon randomiséesans avoir d’effet sur les paramètres mesurant le catabolisme, le tauxsérique d’albumine ou de préalbumine ou de rétinol bindingprotein [134]. Compte tenu du fait d’une déplétion des facteursantioxydants physiologiques (vitamines A, C, E, bêtacarotène etsélénium), l’intérêt d’un apport de N-acétylcystéine a été évalué defaçon randomisée au cours de la PA ; il existe, au troisième jourd’évolution, une diminution du score APACHE II dans le groupetraité [35]. Une supplémentation parentérale de nutrimentsantioxydants a été également évaluée de façon randomisée chez lespatients présentant une PA récidivante ; il existe une normalisationdes concentrations sériques d’antioxydants naturels chez les patientssupplémentés, associée à une diminution de la rechutesymptomatique chez les patients supplémentés comparés à ceuxrecevant le placebo [175].La seule étude prospective randomisée ayant tenté de préciserl’influence de la nutrition parentérale sur le pronostic s’est adressée


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à des patients présentant une PA bénigne, d’origine alcoolique huitfois sur dix. Aucune diminution de morbidité ou de mortalité n’aété constatée chez les patients ayant bénéficié d’une nutritionparentérale totale dès les 24 premières heures d’évolution [153].Depuis, plusieurs études ouvertes ou comparaisons historiques ontmontré que la mortalité était corrélée à l’absence de positivité dubilan azoté par la nutrition parentérale [159]. Cependant, dans lescomparaisons historiques, il est noté dans plusieurs études que lesmalades ayant une nutrition parentérale pour PA ont une incidencedes complications septiques au niveau de la voie veineuse centraleplus élevée que celle de patients recevant une même nutrition pourd’autres indications [89, 153, 159]. Quant à la voie préférée pour réaliserl’apport nutritionnel, elle est éminemment dépendante de lapersistance ou de la régression de l’iléus intestinal. La nutritionentérale en site jéjunal est théoriquement possible, sansmodifications de la composition ou de l’importance des sécrétionspancréatiques [180]. Une étude comparant la nutrition nasojéjunale àla nutrition parentérale chez des patients présentant une PAd’intensité modérée n’a trouvé aucune différence en termes demorbidité ou de mortalité [115]. Un travail plus récent [88] a comparéde façon randomisée, chez des patients présentant une PA sévère, lanutrition par sonde nasojéjunale semi-élémentaire et une nutritionparentérale à l’aide d’un cathéter veineux central. Le taux decomplications, notamment septiques, était significativement diminuédans le groupe traité par nutrition entérale, associé à un coût moinsélevé.Ainsi, les recommandations proposées pour la nutrition artificielleau cours de la PA reposent sur les résultats enregistrés suivants :

– ni la nutrition entérale, ni la nutrition parentérale n’ont d’effetsbénéfiques sur l’évolution clinique des patients atteints de PAbénigne ou modérée ;

– la nutrition entérale est privilégiée chez les patients atteints depancréatite, notamment par voie jéjunale où elle est souvent bientolérée sans exacerbation des symptômes chez les patients atteintsd’une PA bénigne ou modérée, ainsi que chez les patients qui ontune intervention chirurgicale pour complications de la pancréatite ;

– ni le site de nutrition (gastrique, duodénal ou jéjunal), ni le typed’apport entéral (semi-élémentaire ou polymérique) ne peuvent êtrerecommandés actuellement afin de diminuer le risqued’exacerbation des symptômes de la maladie ;

– les émulsions lipidiques intraveineuses peuvent être utilisées chezles patients atteints de PA à condition d’éviter unehypertriglycéridémie supérieure à 4 g/L.

¶ Traitement des complications infectieuses

Il faut dissocier traitement préventif et traitement curatif d’uneinfection prouvée de la nécrose pancréatique.

Antibioprophylaxie systémique

Pour tenter de prévenir les complications septiques au niveau de lanécrose pancréatique, certains auteurs ont préconisé l’utilisationd’antibiotiques à titre prophylactique. Quatre études ont évaluél’ampicilline [44, 62, 82] ou la céphalotine [164], incluant des patientsprésentant presque exclusivement des pancréatites éthyliquesbénignes. Les résultats de ces quatre essais sont négatifs, tant surl’incidence des complications septiques abdominales ou extra-abdominales que sur la survie. L’ampicilline est cependant sécrétéefaiblement dans le tissu et les sécrétions pancréatiquespathologiques. Depuis, quatre études randomisées ont évaluél’intérêt d’une antibiothérapie précoce au cours de la PA. Lapremière [132] concernait des patients atteints de PA nécrosantebiliaire ou alcoolique et l’antibiothérapie évaluée était l’imipénèmeà la dose de 0,5 g intraveineux toutes les 8 heures pendant 14 jours,débutée sitôt la confirmation tomodensitométrique de la nécrosepancréatique. Il existait une diminution de l’incidence des infectionspancréatiques (12 % versus 30 %) et extrapancréatiques (15 % versus48 %) sans modification significative de la fréquence de défaillancesviscérales (9 % versus 39 %), ni de la mortalité (7 % versus 12 %). La

seconde étude [149] a inclus des patients présentant une première PAalcoolique nécrosante sévère et l’antibiotique testé était le céfuroximeà la dose de 1,5 g intraveineux toutes les 8 heures, poursuivi jusqu’àla normalisation clinique et du taux de protéine C réactive.Cependant, dans le groupe traité par céfuroxime, 20 des 30 patientsont eu un changement d’antibiotique en moyenne 9 jours après ledébut de l’antibioprophylaxie. En outre, dans le groupe contrôle, untraitement antibiotique a été débuté chez 23 des 30 patients 6 joursaprès la randomisation. Il existait une diminution significative dunombre moyen d’infections par malade, mais non significative dunombre de malades ayant eu une complication infectieuse (67 %versus 83 %). Il existait également une diminution significative de lamortalité (3,3 % versus 22 %). La troisième étude [49] a évalué23 patients présentant une pancréatite alcoolique grave et traités parune association d’antibiotiques : ceftazidime (2 g toutes les 8 heures),amikacine (7,5 mg/kg toutes les 12 heures) et métronidazole (500 mgtoutes les 8 heures) pendant 10 jours. Il existait une diminutionsignificative du taux d’infections dans le groupe traité (0 % versus58 %), alors que la mortalité n’était pas diminuée (un décès sur12 versus trois décès sur 11). Plus récemment, une quatrièmeétude [17] a randomisé 60 patients présentant une PA sévère avecnécrose atteignant au moins 50 % du parenchyme : la péfloxacine(400 mg deux fois par jour) a été comparée à l’imipénème (500 mgtrois fois par jour) débuté dans les 5 jours après le début dessymptômes et poursuivi durant 15 jours. Il existait une diminutionsignificative de l’incidence de l’infection de la nécrose pancréatiquedans le groupe traité par imipénème (10 % versus 34 %), de mêmeque de l’incidence des infections extrapancréatiques (20 % versus44 %). La mortalité n’était pas différente dans les deux groupes (10 %versus 24 %).

Ces quatre études ne justifient donc pas l’antibioprophylaxiesystémique et systématique dans les PA nécrosantes non graves.Dans les pancréatites nécrosantes et sévères, l’antibioprophylaxiepermet de diminuer l’incidence des infections de la nécrosepancréatique et des infections extrapancréatiques. Cetteantibioprophylaxie ne se justifie qu’en utilisant des antibiotiques àbonne diffusion au niveau du pancréas inflammatoire et/ounécrotique. Cette antibioprophylaxie ne permettant pas de diminuerla mortalité nécessite donc une évaluation plus précise de sonretentissement sur l’écosystème et la sélection des germes dans lesunités de soins intensifs ou de réanimation.

Décontamination digestive sélective

Avant l’avènement des essais contrôlés randomisés évaluant l’intérêtd’une antibioprophylaxie systémique, le spectre des bactériestrouvées dans la nécrose pancréatique infectée était compatible avecune origine intestinale. La surinfection de la nécrose pancréatiquepourrait être secondaire à des translocations d’origine intestinale,favorisées par les lésions ischémiques de la muqueuse intestinale.Expérimentalement, la décontamination digestive permet de réduirela fréquence de l’infection de la nécrose pancréatique [65]. Son utilitéchez l’homme a été évaluée dans une étude contrôlée randomiséeincluant des patients atteints de PA nécrosante et grave d’originealcoolique ou biliaire [114]. La décontamination associait colistine,amphotéricine et norfloxacine per os à des applications locales auniveau des portes d’entrée respiratoires et digestives, jusqu’à ce queles patients soient sortis de réanimation, extubés et déperfusés. Enoutre, une prophylaxie par céfotaxime systémique était mise enplace jusqu’à la preuve bactériologique de l’absence de germes àGram négatif au niveau de la bouche et du rectum. Il existait unediminution significative du nombre de laparotomies et surtout dutaux d’infection de la nécrose pancréatique (18 % versus 38 %) dansle groupe traité. Les taux d’infection de la nécrose pancréatique àgermes à Gram négatif étaient également significativement diminués(8 % versus 33 %). Il existait une diminution significative de lamortalité dans le groupe traité (22 % versus 35 %) par réduction dela mortalité tardive (2 semaines après le début de la PA). Cesrésultats sont encourageants, mais l’association d’uneantibiothérapie systémique ne permet pas de juger de l’effet de la


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décontamination digestive seule et par ailleurs, le délai entre ledébut des symptômes et l’institution d’une telle prophylaxie n’étaitpas précisé.

Traitement de la nécrose pancréatique infectée

Celui-ci peut faire appel au drainage percutané sous contrôleradiologique et en particulier tomodensitométrique, ou au drainagechirurgical.

• Drainage percutané des collections liquidiennes infectéesLa classification issue du consensus d’Atlanta reconnaît deux typesde complications infectieuses intra-abdominales au cours de la PA.Il s’agit des nécroses infectées et des abcès [32]. Dans les deux cas, ilest nécessaire de mettre en place un drainage efficace. En effet, à cestade, le traitement médical exclusif conduit inéluctablement àl’échec. Ce drainage est classiquement chirurgical par voietranspéritonéale ou par un abord électif rétropéritonéal. Ledéveloppement du drainage percutané des collections ou des abcèsintra-abdominaux postopératoires a contribué à l’extension de cettetechnique au traitement des complications de la PA. Cette méthodea montré son efficacité et sa moindre morbidité, notammentpariétale, comparées au drainage chirurgical. L’évaluation de cesrésultats pour les complications infectieuses accompagnant la PA estdifficile car si ce type de drainage est réservé aux complicationsinfectieuses, il s’agit de collections liquidiennes aiguës infectées, oude nécroses surinfectées non encore liquéfiées, ce qui peut peut-êtrerendre compte d’une certaine hétérogénéité des résultats. Ainsi, lesséries évaluant le drainage percutané des complications infectieusesintra-abdominales des PA avec nécrose parenchymateuse ont traitésix à 30 patients avec des drains dont le diamètre était entre 8 et24 frenchs [107]. Le taux de conversion pour un traitement chirurgicalaprès échec variait de 33 à 85 %. Le taux de complicationdifficilement évaluable s’élève autour de 20 % pour la persistancede collections liquidiennes et de 10 % pour les complicationsmajeures à type de fistules digestives. La durée du drainage,variable selon les études, s’élève en moyenne à 20 jours. Le drainagetranspariétal transgastrique ne modifie pas ces résultats [70]. Plusrécemment, cette technique de drainage transpariétal a été amélioréeen utilisant des drains de fort diamètre (28 frenchs) ou pardébridement transpariétal complémentaire [69]. Ces adaptationspermettaient d’éviter définitivement un traitement chirurgical dans50 % des cas.

• Drainage chirurgical de la nécrose infectéeL’alternative au drainage percutané par voie radiologique est lerecours au drainage chirurgical. Ce drainage, associé à unenécrosectomie, est actuellement préféré aux résections qui ontdémontré leurs fortes morbidité et mortalité [57]. La voie d’abordreste discutée : la voie classique transpéritonéale permet unenécrosectomie initiale ou complète sous contrôle visuel avec miseen place d’une jéjunostomie d’alimentation, alors que la voierétropéritonéale, moins répandue, n’autorise qu’une nécrosectomieaveugle, parfois incomplète [58]. Le choix dépend essentiellement dusite de la nécrose. Une seule étude prospective randomisée a évaluél’impact du drainage chirurgical par rapport au début dessymptômes, en comparant la nécrosectomie précoce (48 à 72 heuresaprès le début de la maladie) à la nécrosectomie tardive (au moins12 jours après le début des symptômes). Cependant, l’ensemble desnécrosectomies n’était pas réalisé pour une surinfection de lanécrose, bien que le pourcentage de nécroses infectées soit identiquedans les deux groupes. L’étude a été interrompue avant son termeen raison de la forte morbidité associée à la nécrosectomieprécoce [118].

¶ Traitements spécifiquesCeux-ci visent à mettre au repos le pancréas ou à lutter contrel’activation enzymatique ou contre la cascade des médiateurspro-inflammatoires.

– Parmi les moyens pharmacologiques visant à réduire lessécrétions pancréatiques, le glucagon et la calcitonine se sont avérés

inefficaces [84]. Les antisécrétoires acides n’ont pas fait la preuve deleur intérêt au cours de la PA. L’utilisation d’inhibiteursplasmatiques naturels des protéases comme l’alpha-2macroglobuline, qui peut être apportée par plasma frais congelé, aété évaluée chez des patients présentant une PA biliaire oualcoolique dont un tiers était grave [109]. Les patients étaientrandomisés, un groupe recevant deux unités de plasma frais congelépar jour pendant 3 jours et l’autre un volume équivalent d’albuminehumaine comme solution colloïde témoin. Il n’existait pas dedifférence entre les deux groupes en termes de morbidité (14 %versus 20 %) et de mortalité (8 % versus 9 %).

– Le gabexate mesilate est également un antagoniste des protéases defaible poids moléculaire permettant un passage intracellulaire auniveau de la cellule acineuse qui a été évalué dans cinq essaisrandomisés. Dans ces essais randomisés [37], la pancréatite étaitd’origine alcoolique dans 18 à 48 % des cas. Le gabexate mesilateétait utilisé à des doses variant de 600 mg à 4 g/j pendant 7 à14 jours. Dans aucune de ces études il n’existait une différencesignificative en termes de morbidité ou de mortalité. Ainsi, encumulant ces études, le taux de mortalité chez les patients traités etchez les témoins était respectivement égal à 10,7 et 12,8 %. On peutdonc conclure qu’à faibles ou fortes doses, le gabexate mesilaten’influence pas l’évolution des pancréatites, quelle qu’en soitl’étiologie ou la sévérité.

– Un traitement visant à s’opposer aux facteurs d’activationplaquettaires (platelet activiting factor [PAF]) a été proposé afin des’opposer à ce médiateur pro-inflammatoire synthétisé par lescellules endothéliales, les polynucléaires, les macrophages et lesplaquettes après activation par la phospholipase A2. Le Lexipafanttest un antagoniste puissant du PAF qui se lie à son récepteurmembranaire. Ce traitement a été évalué dans deux étudesprospectives randomisées [95, 116] et administré dans le groupe traité àdoses de 60 ou 100 mg/j. Ce traitement était institué 48 ou 72 heuresaprès le début de la PA. Après 7 jours de traitement, seule lapremière étude mettait en évidence une diminution non significativede la morbidité dans le groupe traité par rapport au groupe placebo(4/42 versus 11/41), avec une différence significative en termes decomplications et de défaillance rénale. Dans ces études, la mortalitéétait comparable dans les groupes traités et sous placebo ; elle étaitrespectivement, dans ces séries cumulées, égale à 8 et 12 %. Ladifférence de résultats pourrait s’expliquer par la différence desévérité des PA incluses dans ces deux essais. En effet, dans l’étudeoù une diminution de la prévalence des défaillances viscérales étaitconstatée au terme du traitement, les patients présentaient despancréatites de gravité modérée ou sévère, alors qu’à l’inverse, dansla seconde étude, toutes les PA étaient sévères. Cette différence,associée à un délai entre l’initiation du traitement et le début de laPA plus court dans l’essai positif (48 heures versus 72 heures),suggère que ce traitement aurait plus un effet préventif que curatifdes conséquences viscérales du syndrome de réponse inflammatoiresystémique.

– La somatostatine et son analogue synthétique, l’octréotide, sont desinhibiteurs de la sécrétion pancréatique exocrine. L’intérêt de lasomatostatine (250 µg/h durant 3 à 7 jours), ainsi que celui del’octréotide (200 à 600 µg/j durant 5 à 21 jours) ont été évalués dansrespectivement 13 et neuf essais dont six étaient randomisés, lesautres n’étant que contrôlés. La méta-analyse [8] de ces essais amontré qu’il existait une réduction significative de la mortalité chezles patients traités par somatostatine, que l’ensemble des essais ouuniquement ceux randomisés soient pris en compte (risque relatif[RR] à 0,36 et 0,39 respectivement). Concernant l’octréotide, ladiminution de la mortalité était significative uniquement lorsquel’ensemble des essais était pris en compte, alors que lorsque les deuxessais contrôlés non randomisés étaient retirés, cette réduction de lamortalité ne faisait qu’approcher la significativité (RR respectifs à0,57 et 0,64). Aucun de ces traitements ne réduisait de façonsignificative le RR de complications, et donc le taux de morbidité.Ces résultats ne concernent que les patients présentant une PAsévère. La méta-analyse pour les patients présentant une PA


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modérée ne mettait pas en évidence d’intérêt en termes de mortalitéou de morbidité pour l’utilisation d’un de ces deux inhibiteurs dessécrétions pancréatiques.

– Les antisécrétoires gastriques (antihistaminiques ou inhibiteurs dela pompe à protons) n’ont pas fait la preuve de leur utilité au coursde la PA.

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Il s’agit essentiellement de préciser la place de la cholangiographierétrograde associée à la sphinctérotomie endoscopique au cours dela PA biliaire. Il s’agit ici d’analyser les résultats de ce traitementpour modifier le pronostic de la PA en dehors des complicationsbiliaires spécifiques [145]. Quatre études ont tenté de répondre à cettequestion sous la forme d’essais randomisés [60, 66, 121, 129]. Il existe unecertaine hétérogénéité des résultats en termes de différence demorbidité et de mortalité attribuable à des stratégies différentes dansces études (tableau XI). Deux études montrent qu’il n’existe pas dediminution de la morbidité ou de la mortalité lorsqu’unesphinctérotomie endoscopique est réalisée chez les patientsprésentant une PA bénigne [60, 121]. Deux études montrent que laréalisation d’une CPRE, associée à une sphinctérotomieendoscopique, permet de diminuer les complications biliaires endiminuant le RR d’ictère [66] et d’angiocholite [60]. Dans ce dernier cas,cet objectif n’est atteint que si la sphinctérotomie endoscopique estréalisée précocement, dans les premières 24 heures d’évolution, et sila PA est sévère. Le délai entre le début des symptômes et laréalisation de la CPRE, avec éventuelle sphinctérotomieendoscopique, est un élément important à prendre en compte,comme l’a montré l’étude [66] dans laquelle il n’existait pas dediminution de la morbidité ou mortalité chez les patients traités parsphinctérotomie. Effectivement, les patients avaient une PA quiévoluait depuis plus de 72 heures, même si le geste endoscopiqueétait réalisé dans les 72 heures suivant l’admission. L’importance dece délai est soulignée dans la quatrième étude qui a montré qu’ilexistait une diminution de la morbidité et de la mortalité chez lespatients traités par sphinctérotomie endoscopique, qu’il y ait ou nonun calcul enclavé dans la voie biliaire principale au cours d’une PAbiliaire (critère non précisé), à condition que ce geste soit réalisé dansles 24 premières heures d’évolution [129]. Ainsi, la méta-analyse deces quatre essais conclut à une réduction de la morbidité et de lamortalité chez les patients bénéficiant d’un cathétérisme rétrogradeassocié à une sphinctérotomie endoscopique au cours de la PAbiliaire [156]. Cette conclusion doit être modulée car la méthodologiede cette méta-analyse n’est pas publiée : elle ne concerne que les PAgraves pour lesquelles le geste est réalisé précocement, dans les24 heures suivant le début des symptômes. Dans les autres cas, iln’y a pas d’indication à réaliser une opacification rétrograde avecsphinctérotomie endoscopique, sauf en cas de complication biliaireà type d’angiocholite prédominant cliniquement.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

¶ Méthodes chirurgicales

Résection pancréatique réglée

Les pancréatectomies précoces subtotales ont été abandonnées [133].Elles étaient responsables d’une mortalité importante s’élevantjusqu’à 50 %, ne prévenaient pas la survenue d’une infection localeet souvent aboutissaient à l’exérèse de parenchyme sain du faitd’une nécrose le plus souvent péripancréatique. En effet, les étudesqui ont comparé les résections pancréatiques au lavage péritonéalpar voie percutanée, mis en place chirurgicalement, ont montré desrésultats en faveur du traitement non chirurgical. Au vu de cesrésultats, l’exérèse précoce du pancréas a été abandonnée par lamajorité des chirurgiens.

Nécrosectomie associée au drainage

Il s’agit de réaliser l’exérèse uniquement des tissus dévitalisés enrespectant le parenchyme sain. Ce drainage peut se faire pardifférentes voies de type fermé ou de type ouvert.Dans le drainage fermé, la voie d’abord est médiane sus-ombilicale ;le débridement et la nécrosectomie sont effectués à la demande etprudemment, avec un lavage, par mise en place de drains enSilastict à double lumière. La mortalité hospitalière est de 12,5 %,avec un taux de reprise chirurgicale de 30 % [18].Ce drainage peut être ouvert avec une voie d’abord sous-costalegauche, éventuellement élargie à droite, associant un débridementet une nécrosectomie, la paroi étant lâchement refermée sur un« packing ». Une reprise pour nouveau débridement tous les 2 à 3jours est réalisée avec une mortalité hospitalière de l’ordre de 17 %,un taux de fistule de 4 %, mais avec des déhiscences de paroifréquentes, atteignant 34 % [18].Une solution intermédiaire, notamment adoptée en France, à partird’une incision plutôt médiane ou bi-sous-costale, associe unenécrosectomie à un drainage actif prolongé à l’aide de sacs deMikulicz. Cette méthode de drainage est associée à une mortalité de16 %, un taux de reprise chirurgicale de l’ordre de 30 % et un tauxnon négligeable de fistules digestives ou pancréatiques de 10 à20 % [131].

Autres gestes

D’autres gestes chirurgicaux peuvent être réalisés en fonction descomplications à type de perforation d’organe creux, d’hémorragiedigestive ou de sténose digestive qui intéressent surtout le côlongauche ou l’angle gauche colique, avec une indication opératoired’autant plus formelle que cette complication survient précocementdans l’histoire naturelle de la PA. Les perforations du grêle font leplus souvent l’objet d’un drainage percutané dirigé.

¶ Indications

Les complications de type perforations, fistules pancréatiquesinternes ou sténoses coliques sont à discuter au cas par cas, mais

Tableau XI. – Résultats de la sphinctérotomie endoscopique (SE) dans le traitement de la pancréatite aiguë biliaire (PAB).

AuteursNombre PA/PAB/PA

sévère GroupeMorbidité Mortalité

SE (+) (délai) SE (±) (délai) SE (+) SE (±)

Neoptolemos [121] 131/103/53 < 72 heures > 120 heuresPA légère 4/32 13/34 0/32 0/34PA sévère 6/25 17/28 1/25 5/28

Fan [60] 195/127/40 < 24 heures > 48 heuresPA 20/97 26/98 5/97 9/98

Nowak [129] 280/280/--- PA 17 % 36 % 2 % 13 %

Fölsch [66] 238/238/48 < 72 heures < 72 heuresPA 57/121 56/110 14/121 7/110

PA : pancréatite aiguë ; SE (±) : sphinctérotomie différée ou réalisée devant la survenue d’un ictère ou d’une angiocholite.


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relèvent le plus souvent du traitement chirurgical. L’indicationchirurgicale est plus discutée devant une nécrose pancréatiquestérile ou infectée. Pour la majorité des équipes, les interventionschirurgicales doivent être différées le plus possible. Il ne s’agit alorsde traiter que les lésions auxquelles on attribue l’échec du traitementmédical, au premier rang desquelles l’infection de la nécrosepancréatique ou l’abcès.

Concernant les modalités de drainage de la nécrose pancréatiqueinfectée, le choix entre un drainage percutané transpariétal mis enplace sous tomodensitométrie et un drainage chirurgical associé àune nécrosectomie doit être guidé par le caractère liquidien ou nonde la nécrose et par l’existence d’une défaillance viscérale associée.

L’indication d’un drainage chirurgical d’une nécrose pancréatiquestérile est moins consensuel. En effet, la mortalité postopératoire encas de nécrose stérile est comprise entre 11 et 27 % [57, 142, 143, 185], alorsque la mortalité spontanée de cette complication est inférieure à15 % [31, 71, 142]. Il existe par ailleurs un risque de surinfectionsecondaire du foyer opératoire de la nécrose stérile compris entre25 et 50 % qui, dans ce cas, est associé à une mortalité de 20 à 35 %[57, 142]. En outre, une intervention systématique dans cette indicationinduit une morbidité spécifique dans environ 30 % des cas,essentiellement constituée de fistules pancréatiques ou digestives.Ces arguments, qui plaident contre la chirurgie au cours de lanécrose stérile, doivent être opposés au risque de méconnaître unesurinfection d’une nécrose pancréatique qui correspond au taux defaux négatifs de la ponction percutanée pour ce diagnostic et quis’élève aux alentours de 10 %. Même si ce taux de faux négatifs peutêtre plus élevé à la période initiale de la PA associée à une nécroseparenchymateuse et qu’un taux de surinfection de la nécrose prouvéchirurgicalement peut atteindre 60 % dans les 72 premières heuresd’évolution [118], la morbidité et la mortalité constatées chez lespatients opérés précocement pour nécrosectomie n’invitent pas àretenir une telle indication. En effet, cette étude [118] qui avait pourbut de comparer de façon prospective randomisée la nécrosectomieprécoce (avant 72 heures) à la nécrosectomie tardive (après le12e jour) a été interrompue précocement avant inclusion du nombrede malades prévus en raison d’un taux trop élevé de morbidité etde mortalité dans le groupe opéré précocement.

Quel que soit le type de drainage (ouvert ou fermé), une fistulegastro-intestinale ou pancréatique survient chez 40 % des patients.Elle nécessite souvent un traitement chirurgical spécifique etdifféré [174].

¶ Traitement chirurgical de la lithiase biliaire au coursd’une PAIl s’agit de préciser le moment optimal pour pratiquer le traitementde la lithiase biliaire lorsqu’elle est reconnue ou présuméeresponsable de la PA [39]. Une étude prospective a comparé lesrésultats de la chirurgie biliaire pratiquée dans les 48 heures suivantl’admission à celle réalisée à distance [2]. Cette étude a montré quedans les PA bénignes, la morbidité et la mortalité n’étaient passignificativement différentes et respectivement égales à 7 et 3 % chezles patients opérés précocement et à 3 et 0 % chez les patients opéréstardivement. Au contraire, chez les patients présentant une PAgrave, la différence de morbidité et de mortalité étaitsignificativement en défaveur de la chirurgie précoce(respectivement 83 et 48 %) comparée à la chirurgie retardée(respectivement 18 et 12 %). Signalons que dans cette étude, uncalcul impacté était mis en évidence chez 26 % des patients opérésdans les 48 premières heures et chez seulement 5 % des patientsopérés au-delà de 48 heures. Il est donc clair que le délai de48 heures peut même sembler insuffisant et que dans les PAbénignes, il est inutile de différer la chirurgie, alors que dans lesformes graves, la priorité doit être donnée au traitement de la PA etde ses complications. Dans tous les cas, il doit y avoir uneexploration de la voie biliaire principale pré- ou peropératoire enfonction du type de chirurgie réalisée et des habitudes descollaborations médicochirurgicales.

ConclusionLe pronostic de la PA dépend de sa sévérité. Le symposium d’Atlanta de1992 [32] a proposé de classer les PA comme sévères devant la présence decritères cliniques ou de nécrose pancréatique parenchymateuse : celle-ciest présente dans 20 à 30 % des 185 000 cas incidents de PA aux États-Unis [83]. La mortalité globale est de 30 % [13] mais 80 % des décèssurviennent actuellement au cours des PA présentant une nécrosesurinfectée [20, 168]. Le traitement fait appel à une stratégiemédicochirurgicale hiérarchisée.

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Pancréatite aiguë