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Pancréatite aiguë Les nouvelles recommandations de l’IAP et de l’APA Philippe Lévy Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif Service de Gastroentérologie-Pancréatologie Hôpital Beaujon, Clichy.

Pancréatite aiguë Les nouvelles recommandations de … · Pancréatite aiguë Les nouvelles recommandations de l’IAP et de l’APA ... détérioration de l’état clinique.

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  • Pancratite aiguLes nouvelles recommandations de

    lIAP et de lAPA

    Philippe LvyPle des Maladies de lAppareil Digestif

    Service de Gastroentrologie-PancratologieHpital Beaujon, Clichy.

  • CONFLITS DINTERET Consultant irrgulier et frais de congrs pris en charge par Abbvie et Mayoly

    Spindler

  • La courte vie de la vrit en mdecine !

    Changement complet de paradigme

    Il y a 20 ans Mise jeun stricte Sonde naso-gastrique daspiration Cathter central chez (presque)

    tout le monde pour une nutrition parentrale

    PA

  • Ncessit dune actualisation permanente (FMC)

    38 recommandations sur 12 sujets Direction: Mark Besselink

    Pancreatology 2013

  • Diagnostic positif et tiologique

  • Scanner pour le diagnostic positif ?

    Oui, devant une urgence abdominale non tiquete

    En cas de dshydratation ou de fonction rnale prcaire, il doit tre fait sans injection

    Sinon, NON !

  • Nont AUCUN intrt

    1. Le dosage de lamylasmie 2. Le dosage de la lipasmie

    chez un malade asymptomatique ou ayant des symptmes nvoquant pas une PA

    titre de dpistage comme lment de gravit ou de

    surveillance dune PA

  • Donc La lipasmie ne devrait tre dose

    quune seule fois aux urgences de lhpital devant un malade

    ayant un syndrome abdominal aigu

    What else ?

  • Bilan tiologique ds ladmission !

    Bilan initial enzymes hpatiques triglycridmie calcmie (pas la PTH !!!) chographie abdominale

    lithiase vsiculaire avant quelle ne soit ventuellement induite par le jene

  • Chronologie essentielle !

    Anomalies fugaces Elvation des transaminases

    plus aucune valeur diagnostique au-del de 48 h

  • Et au-del ?

    Aprs un premier bilan ngatif pancrato-IRM essentielle pour chercher une

    anomalie canalaire puis lchoendoscopie

    Rattrapage du diagnostic de lithiase biliaire (sludge biliaire ou microcalculs) non vue en chographie

    Scanner rpt distance, aprs disparition de linflammation

  • Pensez la TIPMP !

    Tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse cause prdominante de PA non alcoolique

    non biliaire aprs 50 ans IRM fondamentale, de qualit, avec coupes

    paisses centres sur le canal pancratique principal (et non pas sur la voie biliaire)

  • Des causes plus rares ne chercher que si

    En fonction du contexte (ge +++) de limagerie

    chercher des stigmates biologiques de pancratite auto-immune sans argument dimagerie nest pas souhaitable

  • Diagnostic de gravit

  • Adieu Ranson !

    Enterrement du score de Ranson et de toutes ses variantes

  • Quel score ?

    Le seul score retenu : syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS)

    CRP non retenue

    Apport majeur et modification importante de nos pratiques

  • SIRS: dfinition Deux ou plus des conditions suivantes

    Temprature < 36C ou > 38C Frquence cardiaque > 90/min Frquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 <

    32 mm Hg Leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou

    prsence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)

  • SIRS Prdiction de la svrit ladmission

    Sensibilit: 100% Spcificit: 31%

    Mortalit SIRS transitoire: 8 % SIRS persistant > 48 h : 25 %

    Sensibilit 77-89% Spcificit 79-86%

  • Trois axes pour prdire lvolution dune pancratite aigu ladmission ?

    Terrain- Comorbidits- Index de masse corporelle

    SIRSEvolution aprs les premires mesures thrapeutiques

    SIRS persistant ure sanguine cratinine

  • Imagerie

  • Indications et le bon moment pour le scanner ?

    Admission Doute diagnostique (rare)

    Plus tard Confirmation de la svrit Non rponse aux traitements initiaux ou

    dtrioration de ltat clinique

  • Scanner: ni trop tt ni trop ?

    Un scanner avec injection, trop prcoce, pourrait aggraver la PA

    Nphrotoxicit potentielle Rptition des scanners

    irradiation non ngligeable Indication rflchie chez un jeune malade

    ayant par exemple une pancratite hrditaire

  • Scanner: quand et pourquoi ?

    Meilleur moment pour faire un scanner dvaluation entre la 72me et la 96meheure aprs le dbut des symptmes

    Scores tomodensitomtriques de svrit pas plus efficaces que les scores cliniques

  • Refaire un scanner au cours de lvolution ?

    En cas de non amlioration, a fortiori de dtrioration de ltat clinique ou lorsque un geste interventionnel est envisag

    Imagerie systmatique toutes les semaines ou tous les 10 jours NON RECOMMANDEE

  • Garder ou transfrer dans un centre spcialis ?

    Forme svre gestes interventionnels

    dendoscopie (choendoscopie, CPRE) de radiologie de chirurgie

    Mortalit diminue de 26% dans les centres haut dbit

  • Prvention des complications infectieuses

  • Antibiotiques vise prventive ?

    NON ! Mta-analyse rcente regroupant 14

    essais randomiss

    Wittau M, et al, Scand J Gastroenterol. 2011 Mar;46(3):261-70

  • Risques et difficults ?

    Slection de germes dltre

    pour le malade pour lcologie bactrienne de ltablissement

    Importance de savoir faire des prlvements si ncessaire au niveau de la ncrose pour authentifier linfection

    Wittau M, et al, Scand J Gastroenterol. 2011 Mar;46(3):261-70

  • Apport nutritionnel

  • Renourrir aprs une pancratite aigu non grave ?

    Ds que les douleurs diminuent et que les marqueurs inflammatoires samliorent Donc trs vite

    Pas dintrt une alimentation lgre ou liquide au dbut

  • Attention, PA biliaire !!!

    Ne pas re-nourrir per os un malade qui a eu une PA biliaire tant que le problme biliaire nest pas rsolu

    Risque de rcidive de PA biliaire denviron 20% un mois et de gravit imprvisible

  • Indication dune nutrition artificielle ?

    Tous les malades ayant une PA svre ou avec des critres prdictifs de svrit doivent tre placs sous nutrition artificielle

  • Entrale ou parentrale ?

    Nutrition entrale > parentrale en termes de prvention des dfaillances dorgane dinfections systmiques de ncessit dintervention chirurgicale et mme de mortalit !

  • Nutrition entrale, quand ? Dbute aussi tt que possible (

  • Quel type?

    Aucun type de nutrition na montr une diffrence defficacit

    Une nutrition polymrique classique peut donc tre administre

    Inutile dutiliser une nutrition lmentaire ou une immuno-nutrition plus onreuses

  • Par quelle voie ?

    Voie gastrique ou jjunale Pas de diffrence

    Voie gastrique Facilit, au lit du malade sans recourt

    un endoscopiste +/- une anesthsie permet aussi de gagner quelques jours

    qui peuvent tre prcieux

  • Reste-t-il une place pour la nutrition parentrale ?

    Place trs rduite En cas dintolrance ou dimpossibilit de

    donner la nutrition entrale (ex : syndrome du compartiment abdominal)

    Evaluer tous les jours la possibilit de switcher vers une nutrition entrale

  • Pancratite aigu biliaire

  • CPRE +/- sphinctrotomie prcoce ? NON !

    PA biliaire bnigne

    PA biliaire svre sans angiocholite

    PAS dindication !

  • Probablement indique en cas dobstruction biliaire

    Indique en cas de PA biliaire associe une angiocholite

    Les recommandations de lIAP/APA sont ici traduites littralement !

    CPRE +/- sphinctrotomie prcoce ? OUI !

  • Hors urgence, quand la cholcystectomie et la

    sphinctrotomie ?

  • Aprs une pancratite bnigne

    Cholcystectomie le plus vite possible dans la mme hospitalisation au mieux avant de ralimenter les malades

    per os

  • Aprs une pancratite svre

    Cholcystectomie infaisable Risque major de difficults techniques

    pouvant aboutir une plaie biliaire ou une surinfection de ncrose

    Reporte jusqu la disparition des coules inflammatoires ou lorganisation des coules de ncrose

  • Aprs une pancratite svre Deux options:

    Nutrition entrale exclusive pendant plusieurs semaines permettant une rgression des phnomnes inflammatoires ?

    CPRE avec sphinctrotomie froid sur voie biliaire fine et alithiasique ?

    Heider J Gastrointest Surg. 2006 Jan;10(1):1-5.

  • Ncrosectomie pancratique

  • Indications

    Infection de ncrose suspecte cliniquement dmontre de prfrence lorsque la ncrose sest

    organise (dlai habituel > 4 semaines) Apparition dune dfaillance dorgane,

    plusieurs semaines aprs le dbut de la PA, sur une ncrose organise

  • Aller du moins invasif au plus invasif Drainage transcutan radioguid ou par

    endoscopie puis, si ncessaire par chirurgie

    Step-up suprieure dans un essai randomis

    Voie dabord rtropritonale (gauche) privilgie

    Le bon moyen ?

  • Discussion multidisciplinaire avec des chirurgiens, des gastroentrologues, des endoscopistes et des radiologues interventionnels

  • Conclusion (1)

    Lipasmie: une fois Etiologie: Transaminases, TG, Calcmie,

    chographie Score: SIRS (et bon sens clinique) Scanner si besoin et seulement si besoin Attention aux PA biliaires

  • Conclusion (2)

    Pas dantibiotiques vise prophylactique Pas de CPRE/SE en urgence sauf si

    angiocholite Nutrition entrale, prcoce Traitement de la ncrose par une

    approche step-up Le temps est un alli

  • POINTS FORTS La svrit dune pancratite aigu se juge sur lexistence de dfaillances

    viscrales et le risque dvolution svre sur le calcul du score SIRS. Le score de Ranson doit tre abandonn.

    La nutrition entrale est le seul traitement mdical ayant un effet positif sur la mortalit.

    Lantibiothrapie prophylactique est dcommande par tous les guidelines.

    Le traitement de la ncrose infecte ncessite une approche multidisciplinaire et doit suivre une stratgie dite step-up dbutant par un drainage radiologique jusqu un drainage chirurgical si ncessaire.

    Le traitement de la lithiase biliaire est essentiel au cours de la pancratite biliaire. Il repose sur une cholcystectomie avant la reprise alimentaire en cas de pancratite bnigne. La sphinctrotomie en urgence nest indique de faon formelle quen cas dangiocholite associe.

    Pancratite aiguLes nouvelles recommandations de lIAP et de lAPADiapositive numro 2La courte vie de la vrit en mdecine !Ncessit dune actualisation permanente (FMC)Diagnostic positif et tiologiqueScanner pour le diagnostic positif ?Nont AUCUN intrtDoncBilan tiologique ds ladmission !Chronologie essentielle !Et au-del? Pensez la TIPMP !Des causes plus rares ne chercher que siDiagnostic de gravitAdieu Ranson ! Quel score? SIRS: dfinition SIRSTrois axes pour prdire lvolution dune pancratite aigu ladmission? ImagerieIndications et le bon moment pour le scanner? Scanner: ni trop tt ni trop ? Scanner: quand et pourquoi? Refaire un scanner au cours de lvolution?Garder ou transfrer dans un centre spcialis? Prvention des complications infectieusesAntibiotiques vise prventive? Risques et difficults? Apport nutritionnelRenourrir aprs une pancratite aigu non grave? Attention, PA biliaire !!! Indication dune nutrition artificielle? Entrale ou parentrale? Nutrition entrale, quand? Quel type? Par quelle voie ? Reste-t-il une place pour la nutrition parentrale? Pancratite aigu biliaire CPRE +/- sphinctrotomie prcoce ? NON ! CPRE +/- sphinctrotomie prcoce ? OUI !Hors urgence, quand la cholcystectomie et la sphinctrotomie? Aprs une pancratite bnigneAprs une pancratite svreAprs une pancratite svreNcrosectomie pancratiqueIndications Le bon moyen?Diapositive numro 48Conclusion (1)Conclusion (2)Diapositive numro 51