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Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

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Pancréatite Aigue

Ludovic GRECH

DESAR DESC2

CHU Nice

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Problématiques en Réanimation

Critères d’hospitalisation en Réanimation

La Nutrition

Les Infections des coulées de nécrose

Les Pancréatites Aigues Biliaires

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Pancréatite Aigue Sévère

Défaillance d’organeChocDétresse respiratoireDéfaillance rénaleHémorragie digestive > 500cc

Complication localeNécrose pancréas > 30%Abcès pancréatiquePseudokyste

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Facteurs pronostiques

TerrainAgeObesité (BMI>25kg/m2)

Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol

De Waele 2006 Pancreas

Martinez 2006 Pancreatology

Epanchement pleural

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Scores clinicobiologiques

Sensibilité Spécificité

APACHE II 75% 92%

RANSON 75% 85%

IMRIE 61% 89%

Larvin 1989 Lancet

Ranson 1974 Surg Gynecol Obst

Blamey 1984 Gut

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BISAP score

Dans les 24 premières heures 5 critères

Urée > 25mg/dLAltération de la conscienceSIRSAge>60ansEpanchement pleural

Wu 2008 GUT

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Critères pronostiques

Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive

>210mg/l à J2>120mg/l à J7

Wilson 1989 Br J Surg

Balthazar 1985 Radiology

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Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4

Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4

Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000

Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000

Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

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Nutrition

Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques

Jusqu’à 1,5x besoins de base

Nutrition artificielle diminue la mortalité

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Nutrition entérale vs parentérale

Nutrition entéraleMaintien de la muqueuse intestinale et de ses

villositésDiminution de la translocation bactérienneMeilleur équilibre glycémique

Nutrition parentéralePas de limitation des apports due à

l’intolérance digestive

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Nutrition entérale vs parentéraleTalukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

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SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures :NE diminue la mortalitéNE diminue le risque de SDMVNE diminue les complications infectieuses

Nutrition artificielle : QuandPetrov 2009 Br J Nutr

Risque infectieux

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NE : gastrique vs jéjunale

2 études randomisées et 1 méta-analyse

MAIS non recommandée car :Manque de donnéesSonde duodénale plutôt que jéjunaleNutrition débutée après le 7eme jourDéfaut de puissance par manque de patients

Petrov 2008 JOP

Intolérance digestive

Mortalité

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Seuil de 1,8 ng/ml Sens 94% Spé 91%

Infection de nécrose

Mortalité x3 Diagnostic

CliniquePCT

Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology

Sensibilité 75% Spécificité 83%

TDM

Faisceau d’argument

Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie

Rau 1997 Gut

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Flore = flore digestive des patients (E Coli++)Staphylocoque ; levures

Infection : Antibiothérapie

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ATB probabiliste

Bonne pénétrationMauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème,

Métronidazole Absence d’ATB préalable

ImipénèmeQuinolonesCéfotaxime + Metronidazole

ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie)

Imipénème + Vancomycine + Fluconazole

Conf Expert SFAR SRLF 2004

Buchler 1992 GastroenterologyBassi 1994 Antimicrob Agents

Chemother

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ATB prophylaxie

Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

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Les études randomisées, double aveugle, contre placebo

Ciprofloxacine + MetronidazoleIsenmann 2004 Gastroenterology

MeropenemDellinger 2007 Ann Surg

Dellinger 2007, Ann Surg

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Traitement instrumentaux

Infection de nécrose = DRAINAGEChirurgicalRadiologiqueEndoscopique

Nécrose stérile : S’ABSTENIR

Rau 1997 Worls J Surg

PANTER Trial 2006 BMC surg

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Pancréatite biliaire

Diagnostic Score de Blamey âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N

Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique

Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructifPA grave : SE PEUT être réalisée < H72

Blamey 1983 Ann Surg

Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

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Conclusion Où hospitaliser :

Réanimation si défaillance d’organeSurveillance +++ si terrain à risque

NutritionEntérale > ParentéraleSonde Naso Jéjunale

InfectionRechercher encore et encorePonction puis ATB et drainagePas de prophylaxie

Sphinctérotomie que si calcul enclavé