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Pancréatite aiguë prise en charge thérapeutique 14 fevrier 2009 Julie Barbieri

Pancréatite aiguë prise en charge thérapeutique · Pancréatite aiguë prise en charge thérapeutique 14 fevrier 2009 ... 116 M PA bénigne à modéré, date de réalimentation

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  • Pancratite aigu prise en charge

    thrapeutique

    14 fevrier 2009 Julie Barbieri

  • Prise en charge des formes non compliques

  • PA non compliques

    Formes les plus frquentes (80 % des patients)

    volution simple pronostic excellent rsolution spontane des douleurs => rapide dure d hospitalisation < 2 semaines

  • Caractre non compliqu

    Dfinition a posteriori au terme de lhospitalisation:

    Evolution sans complication locale ou gnrale, Signes clinico-biologiques disparaissent en quelques

    heures /jours, TDM abdominale normale

    Paramtres prdire le risque de complication :

    Score biologique de Ranson, score APACHE II, Se faible ladmission dosage de la CRP, intrt 48-72h Score scannographique de Balthazar,

  • Lieu dhospitalisation 25 % des PA ncrosantes

    20 - 40% des volutions svres non dtectes par scores clinico-biologiques

    Toute premire pousse de PA doit tre hospitalise

    Initialement dans des structures comprenant des services de :

    ranimation chirurgie gastroentrologie ( endoscopie interventionnelle), radiologie

    Terrain prendre en compte

  • Traitement de la douleur

    Dure < quelques heures / jours

    Paractamol => OUI parfois suffisant

    Morphine et ses drivs => OUI utiliss dans 70% des cas

    Terrain anxio-dpressif, accoutumance, toxicomanie

    Rapparition ou aggravation => complications ?

    Sous estimation de la gravit

  • Aspiration gastrique

    intrt :

    ilus reflexes => vomissements abondants

    Inconvnients ++++

    Pas de SNG sauf si vomissements incoercibles

  • Jeune et reprise de lalimentation Le jeune simpose en raison des douleurs, N/V

    Mise jeun => mise au repos pancratique

    Ralimentation => stimulation, rechute ? Aggravation?

    Lvy et al, Gut 1997, tude multicentrique :

    116 M PA bnigne modr, date de ralimentation libre, charge calorique augmente progressivement sur 5 j, rechutes douloureuses 21% mais signes de rcidive

    de PA, jamais grave, rechute si ncrose (stade Balthazar), lipase >3N

  • Jeune et reprise de lalimentation ralimentation sans risque :

    aprs 48 h sans douleur quasi normalisation enzymes pancratiques augmentation progressive charge calorique/lipidique sur

    4-5 j prfrer initialement hydrates de carbone, pas de CI lipides

    Attention si rechutes douloureuses chaque tentative de ralimentation penser rupture canalaire ( 31% dans les PA biliaires svres )

  • Nutrition artificielle PA non svres besoins caloriques faibles

    McClave et al Dig Dis Sci 1997 pas NA si: score de Ranson < ou= 2, score de APACHE < ou = 9, pas de dfaillance viscrale, pas de ncrose pancratique

    Simple perfusion pour maintenir un bon quilibre hydrolectrolytique

  • Antisecretoires gastriques

    2 intrts thoriques:

    Prvention des ulcres/ lhmorragie de stress Diminution du liquide acide dans le duodnum et

    la scrtion pancratique hydrolectrolytique

    Pas dintrt dans le PA non svre

  • Autres thrapeutiques

    Antibiotiques: Risque dinfection quasi nul dans les PA non ncrosantes antibioprophylaxie NON

    Somatostatines et ses drivs Intrt diminution des secrtions pancratiques, Pas de bnfice en terme de morbidit et mortalit Somatostatine NON

    Extraits pancratiques: Intrt diminuer la scrtion pancratique exocrine, pas dtudes mettant en vidence la limitation de la gravit NON sauf si insuffisance pancratique exocrine

    documente sur un terrain de PC

  • Donc PA bnigne frquente > 10 000 /an en France

    Difficult initiale pour dterminer sa gravit, volution peu prvisible

    Hospitalisation systmatique sauf cas prcis

    Prise en charge de la douleur

    Pas dintrt de la SNG sauf si vomissements

  • Donc Pas dantiscretoires gastriques, ni AB

    Reprise alimentation dans la semaine

    Rvaluation clinique rpte car risque daggravation secondaire

    Pas dintrt dosages itratifs de lipase

    Problme dterminer ltiologie

  • Prise en charge des formes svres

  • PA compliques

    PA svre : Scores levs ( Ranson, APACHE II) Dfaillance multiviscrale Complications locales: ncrose tendue, abcs

    20 % des PA sont graves

  • Traitement symptomatique des dfaillances viscrales Hypovolmie

    Insuffisances: Respiratoire Rnale Hpatique

    Troubles mtaboliques

    CIVD

  • Traitements spcifiques Objectifs :

    Sopposer lauto-digestion enzymatique du pancras

    Contrler la scrtion pancratique (somatostatine, octreotide)

    Neutraliser les mdiateurs de linflammation

    Pas de preuve efficacit sur survenue des complications et mortalit

  • Nutrition artificielle

    Ncessaire car : Rpondre la demande mtabolique Moduler la rponse inflammatoire Prvenir la translocation

    2 possibilits : Nutrition enterale Nutrition parentrale

  • Nutrition enterale

    Diminution du risque dinfection Diminution de la mortalit Prcoce dans les 48 h Cao et al, Ann Nutr Metab.2009

    Quel site choisir ? Sonde nasogastrique Sonde nasojejunale => stimulation secrtions

    pancratiques diminue

  • Mta-analyse

    Petrov et al, JOP .j Pancreas, Jul 2008

  • Rsultats

  • Rsultats

  • Rsultats

  • Nutrition parentrale

    Peu dtudes bien conduites

    pas damlioration du pronostic

    NPT si intolrance NE ou complment si objectif nutritionnel non atteint

  • NE versus NPT Mta-analyse:

    5 essais randomiss Rduction risque infection Rduction complications Rduction mortalit Rduction recours la chirurgie Rduction dfaillance dorgane (non significative) Petrov et al, Arch Surg.2008

    Donc moindre morbidit, mortalit et cot

  • Nutriments Substrats :

    Glucose :60 70 % des apports nergtiques non protique

    Triglycrides: 30 % des apports restants < 1g/kg/j TCL Protines: 0,25 0,30 g/kg/j dazote

    Place de limmunonutrition ? ( glutamine, arginine)

    Pas de bnfice compar la nutrition standard, sur complications, mortalit

    Petrov et al, Int J Surg 2008

    Rgime non formellement tabli

  • Nutrition artificielle Nutrition artificielle formes graves/ score de gravit

    NE>NPT cout et moindre morbidit

    NE prcoce site gastrique

    NPT si intolrance NE ou complment si objectif nutritionnel non atteint

    Composition optimale des nutriments ? Lipides non CI sauf hypertriglycridmie majeure

  • Nutrition dans les PA

  • Complication locale: la ncrose pancratique Dfinition:

    - Anatomique : - ncrose glandulaire dfinie comme une zone de parenchyme pancratique

    non viable focalise ou diffuse ventuellement localise en priphrie glandulaire associe une ncrose graisseuse peripancratique

    confrence de consensus Atlanta 1992

    - Radiologue : zone sans rehaussement aprs de produit de contraste

    Complication grave : infection

    Pic de frquence de linfection : 3e semaine

    proportionnel ltendue ncrose tendue

    Evolution: rsorption ou pseudokystes ou abcs pancreatiques

  • Antibiothrapie prventive

    But : prvenir surinfection de ncrose

    Rsultats contradictoires:

    Bnfice AB prcoce, dans les formes graves ncrosantes, rduction significative mortalit et infection de la ncrose

    Golub et al, J Gastrointest Surg 1998 ; Sharma et al, Pancreas 2001 Pas diffrence en terme dinfection, mortalit Isenmann et al, Gastroenterology 2004

    Confrence de consensus franaise: pas dAB prventive prcoce systmatique

    Risques : rsistances, surinfections fongiques

  • Antibiothrapie Indications formelles:

    Choc septique Angiocholite avec obstacle Sphinctrotomie endoscopique Intervention sur les VB Infection de la ncrose documente par ponction

    Propositions :

    AB large spectre : plurimicrobiennes Imipenme AB spectre daction sur germes digestifs +mropnme ( translocation probable) puis adapt

    ABiogramme

  • Quand et comment faut il ponctionner? Faisceau darguments pour infection: clinique,

    biologique, morphologique

    Diagnostic positif => ponction Sp 100% Se >90 %

    Sous TDM

    Ponction prcoce

    Rpter la ponction si rsultat initial est ngatif et si signes cliniques persistent Rau et al Br J Surg 1998

    Pas de complication

  • Drainage percutan Sous contrle TDM ( echo) drain gros calibre double courant

    Indications: Persistance de collections rsiduelles aprs necrosectomie

    chirurgicale Existence dune collection tardive organis contenu liquidien Temporaire ou sauvetage si dfaillance multiviscrale Infection de ncrose: combinaison chirurgie et drainage

    percutan

    Si ncrose strile pas de drainage ( risque morbidit + surinfection secondaire)

    Autres types de drainage: transgastrique transduodenal

  • Exemples de modules de drainage

  • Traitement chirurgical de ncrose infecte Recommandation ablation des tissus

    ncross si infection

    Mthodes chirurgicales gales, necrosectomie + lavage continu

    Si non infecte => NON

  • Donc Baisse mortalit grce:

    scores clinico-biologiques ranimation / USI

    Traiter dfaillances multiviscrales

    Nutrition artificielle indispensable: nutrition enterale site gastrique prcoce

    Anticoagulation prventive

  • Donc Pas dantibiothrapie prventive systmatique

    Etude microbiologique indispensable pour porter le diagnostic dinfection de ncrose ( ponction)

    2 possibilits si infection: chirurgie et /ou drainage percutan

    Approche conservatrice si infection non prouve

  • Prise en charge de la PA biliaire traitement tiologique

    Frquente 40-60% Bnignes dans 80 % Parmi formes svres taux de mortalit

    8-15% risque rcidive 30% sans traitement

  • Complications tardives

    Pseudokystes Fistules pancratiques Insuffisance endocrine Insuffisance exocrine