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PANCREATITE AIGÜE PANCREATITE AIGÜE

PANCREATITE AIGÜE. CAS CLINIQUE:Mme R Femme :80A Admise en réanimation pour détresse respiratoire aigue post pancréatite aigüe

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PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜE

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CAS CLINIQUE:Mme RCAS CLINIQUE:Mme R

Femme :80AFemme :80A

Admise en réanimation pour détresse Admise en réanimation pour détresse respiratoire aigue post pancréatite aigüe.respiratoire aigue post pancréatite aigüe.

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HDLMHDLMLe 4/12:Adressé aux Urgence St roch par Le 4/12:Adressé aux Urgence St roch par

sonson MGMG

• Dlr abdo diffuse en barreDlr abdo diffuse en barre• +/- nausées, vomissements+/- nausées, vomissements

Le 4/12:Transfert en STC gastro pour P.ALe 4/12:Transfert en STC gastro pour P.A

Le 5/12:Transfert en réa pour détresse Le 5/12:Transfert en réa pour détresse respiratoirerespiratoire

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

T.AT.A:130 pouls:103:130 pouls:103

5454cardio_-vasccardio_-vasc:BDC assourdis:BDC assourdisPulmPulm:polypnée;baisse du MV bilatéral:polypnée;baisse du MV bilatéralAbdoAbdo:ventre pléthorique;dlr diffuse avec :ventre pléthorique;dlr diffuse avec

défense;murphy + défense;murphy +ImagerieImagerie:P.A Balthazar E d’origine :P.A Balthazar E d’origine

biliairebiliaire

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PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜE

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEIncidence: 5000 K /anIncidence: 5000 K /an prévalence: 0.4%prévalence: 0.4%

Age moyen au moment du Age moyen au moment du diagnostic:55Adiagnostic:55A

légère prédominance masculinelégère prédominance masculine

Mortalité globale: 10%Mortalité globale: 10% variation en fonction de la gravitévariation en fonction de la gravité de la P.Ade la P.A

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

PANCREAS PHYSIOLOGIQUEPANCREAS PHYSIOLOGIQUE•2 Fonctions: -fonction endocrine =insuline2 Fonctions: -fonction endocrine =insuline -fonction exocrine = Ez -fonction exocrine = Ez

pancréatiquespancréatiques

PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜEActivation des Ez pancreatiques au sein du Activation des Ez pancreatiques au sein du

pancreaspancreas

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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

PANCREATITE AIGUËPANCREATITE AIGUË•Effet local des Ez pancreatiques:Effet local des Ez pancreatiques:

- protéolyse avec liquéfaction de la - protéolyse avec liquéfaction de la glandeglande

- lipolyse avec liponécrose responsable - lipolyse avec liponécrose responsable dede

coulées de necrose.coulées de necrose. - inflammation - inflammation

•Effet systemique des Ez pancréatiquesEffet systemique des Ez pancréatiques

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ETIOLOGIESETIOLOGIES2 étiologies principales2 étiologies principales

• lithiase biliaire(VBP+++) :40%lithiase biliaire(VBP+++) :40%• Alcool: 40%Alcool: 40%

AutresAutres•Métaboliques (hypercalcémie, Métaboliques (hypercalcémie,

hyperlipoprotéinemie)hyperlipoprotéinemie)•MédicamenteuseMédicamenteuse•Obstruction canaux pancréatiques Obstruction canaux pancréatiques

(pancreas divisum,pancreas (pancreas divisum,pancreas annulaire,tumeur intracanalaire..)annulaire,tumeur intracanalaire..)

•Post-op; post-traumatique; post-ERCPPost-op; post-traumatique; post-ERCP•Infections, maladies systémiques, Infections, maladies systémiques,

génétiquegénétique•Idiopathique :10%Idiopathique :10%

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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

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DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE

Signes fonctionnels abdominauxSignes fonctionnels abdominaux– Dlr abdo (100% K),epigastrique, brutale, Dlr abdo (100% K),epigastrique, brutale,

transfixiantetransfixiante

– Iléus reflexeIléus reflexe

Signes fonctionnels extra abdominauxSignes fonctionnels extra abdominaux– Absence de fièvre si P.A non compliquéeAbsence de fièvre si P.A non compliquée– SubictèreSubictère– Signes de chocSignes de choc

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DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE

SIGNES PHYSIQUESSIGNES PHYSIQUES

Discordance importante entre gravité de la Discordance importante entre gravité de la pathologie et pauvreté des SPpathologie et pauvreté des SP

- défense epiG- défense epiG - météorisme, BHA diminués, +/-- météorisme, BHA diminués, +/- asciteascite - Examen général: SP de choc- Examen général: SP de choc

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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

A visée diagnostiqueA visée diagnostique•Amylasémie/ amylasurie Amylasémie/ amylasurie •LipasémieLipasémie

A visée pronostiqueA visée pronostique•GBGB•Glycémie,glycosurie Glycémie,glycosurie •Bilan coag ;TCA; Plq; hemoc…Bilan coag ;TCA; Plq; hemoc…

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IMAGERIEIMAGERIE

ASPASP•Peu d’intérêt pour diagnostic de P.APeu d’intérêt pour diagnostic de P.A

EchographieEchographie•Intérêt pour diagnostic étiologique: Intérêt pour diagnostic étiologique:

MEE lithiaseMEE lithiase

TDMTDM•Affirmation du diagnosticAffirmation du diagnostic•Différenciation des formes Différenciation des formes

anatomiques de P.Aanatomiques de P.A•Evaluation des éléments pronostiquesEvaluation des éléments pronostiques

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DIFFERENTES FORMESDIFFERENTES FORMES

P.A OEDEMATEUSESP.A OEDEMATEUSES• Forme bénigneForme bénigne

• Guérison sans séquellesGuérison sans séquelles

P.A NECROTICO-HEMORRAGIQUEP.A NECROTICO-HEMORRAGIQUE• Forme graveForme grave

La forme oedémateuse peut évoluer vers La forme oedémateuse peut évoluer vers la P.A nécrotico-hémorragiquela P.A nécrotico-hémorragique

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IMAGERIEIMAGERIE

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IMAGERIEIMAGERIE

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IMAGERIEIMAGERIE

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IMAGERIEIMAGERIE

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Lithiase cholédoqueLithiase cholédoqueUlcère perforéUlcère perforéInfarctus mésentériqueInfarctus mésentériqueOcclusion intestinaleOcclusion intestinaleSalpingiteSalpingiteGEUGEU

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COMPLICATIONS LOCALESCOMPLICATIONS LOCALES

NECROSE PANCREATIQUENECROSE PANCREATIQUE

INFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUEINFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUE

Complication loco régionale la plus graveComplication loco régionale la plus grave

PSEUDO-KYSTESPSEUDO-KYSTES

ABCESABCES

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COMPLICATIONS COMPLICATIONS GENERALESGENERALES

INFLAMMATION SYSTEMIQUEINFLAMMATION SYSTEMIQUE

A l’origine de chocs , de A l’origine de chocs , de défaillancedéfaillance

multiviscéralemultiviscérale

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COMPLICATIONS COMPLICATIONS GENERALESGENERALES

PULMONAIRESPULMONAIRES:OAP :OAP lésionnel,épanchementslésionnel,épanchements

CARDIO-VASCCARDIO-VASC: Choc hypovolémique: Choc hypovolémiqueRENALESRENALES: IR fonctionnelle, nephropathies: IR fonctionnelle, nephropathiesPSYPSY: agitation, sd confusionnel: agitation, sd confusionnelSEPTICEMIESSEPTICEMIESNEURONEURO:Encéphalopathies métaboliques:Encéphalopathies métaboliques

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CRITERES PRONOSTIQUESCRITERES PRONOSTIQUESSCORE DE RANSONSCORE DE RANSONCritères à l'admission Critères à 48h

-âge>55ans -chute de l'hématocrite de plus de 10points

-GB>16 000/mm3 -urée sanguine>1,8mM

-glycémie>11mM -calcémie<2mM

-LDH>1,5N -PO2<60mmHg

-ASAT>6N -chute des HCO3->4mEq/l

-séquestration liquidienne>6l (perfusions - [diurèse + volume de l'aspiration gastrique])

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CRITERES PRONOSTIQUESCRITERES PRONOSTIQUES

BALTHAZARBALTHAZAR

A: pancréas normalA: pancréas normalB: élargissement diffus ou localisé du pancréasB: élargissement diffus ou localisé du pancréasC: stade B avec une infiltration graisseuse C: stade B avec une infiltration graisseuse péripancréatiquepéripancréatiqueD: présence d'une seule coulée pancréatiqueD: présence d'une seule coulée pancréatiqueE: 2 coulées pancréatiques au moinsE: 2 coulées pancréatiques au moins

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TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

Expansion volémiqueExpansion volémique Aspiration naso-gastrique , jeûne strictAspiration naso-gastrique , jeûne strictAntalgiquesAntalgiquesApport caloriqueApport caloriqueABthérapie: formes sévèresABthérapie: formes sévèresVentilation assistée: IR par oédème Ventilation assistée: IR par oédème

lésionnellésionnel

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Traitement étiologiqueTraitement étiologique•traiter la lithiase+++traiter la lithiase+++

Traitement des complications Traitement des complications locales locales

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CONCLUSIONCONCLUSION

PA = affection cliniquement dominée par la PA = affection cliniquement dominée par la douleur qui représente une complication douleur qui représente une complication grave de la lithiase et de l’alcoolisme. grave de la lithiase et de l’alcoolisme.

recherche d'une étiologie biliaire recherche d'une étiologie biliaire importanteimportante

complications fréquentescomplications fréquentestraitement médical (réanimation)+++ traitement médical (réanimation)+++ pronostic variablepronostic variable