Pancréatite chronique : Pancréatite chronique : techniques chirurgicales techniques chirurgicales

de prise en charge de prise en charge Guylène GADSAUDGuylène GADSAUD

Introduction Introduction

Origine alcoolique:80%Origine alcoolique:80% Âge moyen début symptômes: 40-50Âge moyen début symptômes: 40-50 Principaux symptômesPrincipaux symptômes

– Douleurs : 80%Douleurs : 80%– Pancréatite aiguePancréatite aigue– Pseudo kystes :40%Pseudo kystes :40%– Compression de la VBP: 33%Compression de la VBP: 33%– Diabète et IPEDiabète et IPE

Introduction (3)Introduction (3)

Début de la maladieDébut de la maladie Douleurs chroniques Douleurs chroniques Poussées aiguesPoussées aigues PseudokystesPseudokystes Compression VBPCompression VBP 5 ans5 ans PseudokystesPseudokystes Compression VBPCompression VBP Douleurs chroniquesDouleurs chroniques Poussées aiguesPoussées aigues 10 ans10 ans Calculs pancréatiquesCalculs pancréatiques IPE diabèteIPE diabète Complications hepComplications hep

Introduction (3)Introduction (3)

Surmortalité: 35% après 20 ansSurmortalité: 35% après 20 ans Histologie: calcifianteHistologie: calcifiante Diagnostic surDiagnostic sur

– Présence de fibrosePrésence de fibrose– Présence de calcificationsPrésence de calcifications– Anomalies canalaires visiblesAnomalies canalaires visibles

Mais diagnostic difficileMais diagnostic difficile

Introduction (3)Introduction (3)

20% des malades auront une 20% des malades auront une chirurgiechirurgie

Le plus tardif possibleLe plus tardif possible Différents types de chirurgieDifférents types de chirurgie

– Résection pancréatiqueRésection pancréatiqueDPCDPCPancréatectomie gauche…Pancréatectomie gauche…

– Dérivation kystiqueDérivation kystique– Dérivation du canal du WirsungDérivation du canal du Wirsung

Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale

Partington Rochelle Partington Rochelle (1960)(1960)

Incision Incision transversale ou transversale ou médianemédiane

Décollement Décollement coloépiploïquecoloépiploïque

Libération de l’ACELibération de l’ACE Visualisation AGD Visualisation AGD

et ASet AS

Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(2)(2)

Repérage du canal de WirsungRepérage du canal de WirsungA l’aiguille fineA l’aiguille fine

Prélèvement bactériologiquePrélèvement bactériologique

Échographie peropÉchographie perop

Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(3)(3)

Incision de 8 à 12 cmIncision de 8 à 12 cm

Désobstruction du canalDésobstruction du canal

StopA GD

∆ AS

Mésocolon Tlongueur

Hémostase soigneuse

Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(4)(4)

Anastomose wirsungo-jéjunale sur Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Yanse en Y– Latero-latéraleLatero-latérale

Affrontementmucomuqueux

Dérivation Wirsungo-jéjunaleDérivation Wirsungo-jéjunale(6)(6)

transmésocolique

Intervention de FreyIntervention de Frey

Décompression sur la têteDécompression sur la tête Exposition complèteExposition complète

du pancréasdu pancréas Section A et V GE DtSection A et V GE Dt Repérage VMSRepérage VMS Évidement de la têteÉvidement de la tête

Intervention de Frey (2)Intervention de Frey (2)

LigatureA GD

Evidement céphalique de 4 à 12 g (5,7g moyenne)

Intervention de Frey (3)Intervention de Frey (3)

transmésocolique

Intervention de BegerIntervention de Beger

Résection Résection subtotale de la têtesubtotale de la tête

Anastomose Anastomose tranches tranches pancréatiques G et pancréatiques G et céphalique à anse céphalique à anse jéjunalejéjunale

Possibilité Possibilité anastomose anastomose latérale Glatérale G

Intervention de Beger (2)Intervention de Beger (2)

+ dérivation d’un pseudokyste+ dérivation d’un pseudokyste

Pseudokyste Pseudokyste ≥ 3-4 ≥ 3-4 cmcm

Communicant ou Communicant ou non?non?

Double dérivationDouble dérivation

Anastomose wirsungojéjunale et Anastomose wirsungojéjunale et dérivation biliairedérivation biliaire– Cholestase Cholestase ≥ 3mois≥ 3mois– Ictère Ictère – cholécystectomiecholécystectomie

Anse 70 cmAnastomose biliaire

à 50-60 cmTermino-latérale

Triple dérivationTriple dérivation

++ dérivation gastroduodénale dérivation gastroduodénale– Sténose duodénaleSténose duodénale– Pas d’indicationPas d’indication

de DPCde DPC

Anastomose gastrojéjunaleen aval pied de l’anse

Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphaliquecéphalique

Dernier recoursDernier recours La plus classique: Whipple avec La plus classique: Whipple avec

montage de Childmontage de Child

Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphalique (2)céphalique (2)

Avec conservation du pyloreAvec conservation du pylore– Longueur conservée: 1-6 cmLongueur conservée: 1-6 cm

Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphalique (3)céphalique (3)

Technique de Technique de GuilleminGuillemin– Évite le Évite le

décroisement décroisement rétromésentériquerétromésentérique

Conclusion Conclusion Complications post-opératoires Complications post-opératoires

– DWJDWJ Fistule:1%Fistule:1% Mortalité: 1%Mortalité: 1%

– FreyFrey Fistule: faible Fistule: faible ≤ 5 %≤ 5 % Mortalité: 2%Mortalité: 2% Morbidité:10%Morbidité:10% moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-

20%)20%) Disparition douleursDisparition douleurs

– DWJ: 70 à 95% mais avec la tempsDWJ: 70 à 95% mais avec la temps– Frey: 90%Frey: 90%

Conclusion (2)Conclusion (2)

Effet sur le diabète?Effet sur le diabète? Indication: douleurs permanentes Indication: douleurs permanentes

invalidantesinvalidantes Endoscopie versus chirurgieEndoscopie versus chirurgie

Références Références Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique

alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-105-A-10, alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-105-A-10, 2007.2007.

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Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-881, 2005.Appareil digestif, 40-881, 2005.

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