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PANCREATITES AIGÜES Dr MN TRIMECH Service … · pancréatite aiguë bénigne pancréatite aiguë grave. ÉPIDÉMIOLOGIE ... PANCRÉATITE AIGUË : CLINIQUE ... •Intérêt indiscutable

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Text of PANCREATITES AIGÜES Dr MN TRIMECH Service … · pancréatite aiguë bénigne pancréatite aiguë...

  • PANCREATITES AIGES

    DR FRANCOIS LECOMTE

    SERVICE DACCUEIL ET DES URGENCES

    HPITAL COCHIN, PARIS

  • PATHOLOGIE SIMPLE

    Douleur vocatrice

    Marqueurs diagnostiques

    Confrence de consensus

    Orientation rapide avant grosses complications

  • PATHOLOGIE DROUTANTE

    Pathologie grave

    Dcisions difficiles

    Traitement complexe et long

    Rsultats souvent insatisfaisants

    Multitudes dtudes peu convaincantes

  • PANCRATITE AIGU

    Syndrome douloureux abdominal provoqu par ldmeet/ou la ncrose de la glande pancratique

    pancratite aigu bnigne

    pancratite aigu grave

  • PIDMIOLOGIE

    Frquence en augmentation

    Formes graves : 15 20 % des PA

    20 40 % de mortalit

    Terrain : Age moyen : 50 - 60 ans Sexe ratio = 1

    Etiologies (en France) : Lithiase : 40% Alcool : 40% Autres : 20%, dficit en alpha 1 antitrypsine, post

    opratoire, parasitaire ..

  • PHYSIOPATHOLOGIE

    Thorie canalaire :

    surpression intracanalaire par obstacle biliaire

    augmentation de permabilt des endothliumscanalaires aux enzymes protolytiques

    Thorie acineuse :

    origine toxique, ischmique...

    Mise en contact des enzymes avec des hydrolaseslyzosomiales

    Activation enzymatique (trypsine), lyse cellulaire,formation de radicaux libres

  • PHYSIOPATHOLOGIE (2)

    PHENOMENES INFLAMMATOIRES :

    Cascade de linflammation

    Manifestations ischmiques

    CONSEQUENCES LOCALES :

    odme, ncrose du pancras

    agression au niveau de la cavit pritonale

    CONSEQUENCES GENERALES :

    atteinte multiviscrale

  • PANCRATITE AIGU : CLINIQUE

    Douleur abdominale +++

    type de coup de poignard pigastrique irradiant dans le dos soulage par lantflexion

    Nauses, vomissements, ilus reflexe

    Etat de choc, oligurie, polypne, fivre

  • PANCRATITE AIGU : PARACLINIQUE

    Biologie : enzymes pancratiques Lipase > 3 N

    lvation plus durable et plus spcifique

    lipasmie > amylasmie :

    o sensibilit (94 vs 83%)

    o spcificit (96 vs 88%)

    Amylase > 3 N , beaucoup moins spcifique

    Ne la doser plus jamais et dans aucun fluide.

    Demandez au biochimiste de retirer le dosage de la nomenclature.

  • Syndrome douloureux abdominal compatible

    Lipasmie > 3 N

    SUFFIT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE

    AIGUE

    PANCRATITE AIGU : DIAGNOSTIC POSITIF

  • Crise hyperalgique dulcre

    Ulcre perfor

    Infarctus du myocarde

    Acido-ctose diabtique

    Infarctus msentrique

    Dissection aortique

    Colique hpatique / Cholcystite aigue

    Pneumopathie

    PANCRATITE AIGU : DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

  • PANCRATITE AIGU : FACTEURS CLINIQUES DE GRAVIT

    Age > 80 ans

    Obsit BMI > 30 %

    Insuffisance rnale

    Syndrome confusionnel

    Collapsus cardiovasculaire, choc

    Dfaillance respiratoire

    Rvaluation pluriquotidienne pour dcider dun passage enranimation

  • Meilleur marqueur = CRP

    lvation retarde / au dbut des symptmes

    Bonne valeur discriminante > 48me h

    Seuil de 150 mg/L VPN= 94%

    84 % de risques de f. ncrotiques

    lvation continue pjorative

    Dcroissance rassurante

    Pancratite aigu : Facteurs biologiques de gravit

  • Scores non spcifiques : IGS 2, APACHE II.

    Scores spcifiques : Score de Ranson

    Score dImrie

    peu de valeur au stade initial

    Ils permettent surtout de comparer la gravit des patients

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score de Ranson

    le plus simple

    le mieux connu

    performances imparfaites mais honorables

    trop sensible

    Score APACHE II

    retenu par la confrence de consensus.

    complexe

    impossible retenir

    utilis par les ranimateurs

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score BISAP

    Dvelopp partir de 18000 patients

    Calcul dans les 24 premires heures

    Blood urea nitrogen > 15 mg/ml

    Trouble de la conscience (Impaired mentalstatus)

    Syndrome de rponse inflammatoire systmique(SIRS)

    Age > 60 ans

    panchement Pleural.

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • Score BISAP

    Chaque paramtre = 1pt BISAP = 5 => mortalit > 20%

    BISAP = 0 => mortalit < 1%

    Wu Gut 2008;57:1698

    Pancratite aigu : Apprcier la gravit par des scores

  • A l entre

    Age > 55 ans

    Glyc > 11 mmol/l

    SGOT > 6N

    LDH > 350 U/L

    GB > 16000

    A 48 heures Hc - 10 % Ure + 1.8 mmol/l Ca < 2 mmol/l PaO2 < 60 mmHg BE > - 4 mEq squ. liquid. > 6000

    MORTALITE

    Score 3 - 4: 15 %

    5 - 6: 40 %

    > 7: 100 %

    Pancratite aigu : Score de Ranson, effectu sur les 48 premires heures

  • Age > 55 ans

    Leucocytose > 15 000

    Glyc > 10 mmol/l = 2 g/l (en absence de diabte)

    LDH > 3,5 fois la normale

    Ure > 16 mmol/l (0,45 g/l)

    Calcmie < 2 mmol/l (80 mg/l)

    Pa O2 < 60 mm Hg

    Albu < 32 g/l

    ASAT > 2 N

    Pancratite aigu : Score dImrie effectu nimporte quand lors

    des 48 premires heures

    Imrie > 3 : PA svre

  • initialement si doute diagnostic

    sinon 48h ou 72h

    apprcie les lsions

    leur localisation

    leur aspect : ncrose, inflammation, collection,abcs ...

    leur extension pancratique et pripancratique

    Pancratite aigu : Exploration TDM

  • A refaire devant des signes cliniques daggravation

    s. infectieux, dfaillances viscrales, choc

    Peut permettre :

    une ponction des collections (diagnostic)

    un drainage percutan

    dorienter un ventuel geste chirurgical

    Pancratite aigu : Exploration TDM

  • Ncrose

    absente 0

    1/3 2

    moiti 4

    > moiti 6

    Score : < 2 : morbidit : 4%, mortalit 0 %;

    Score : 7 - 10: morbidit: 92 %; mortalit: 17 %

    Pancratite aigu : Score de Balthazar (TDM)

    Pancras

    Normal : A , 0

    Elargi : B , 1

    Aspect inflammatoire du pancras, de la graisse pripancratique ; C , 2

    Une collection D , 3

    2 collections ou +: E , 4

  • examen performant

    difficile raliser

    Pancratite aigu : IRM

  • moins performant (ilus, obsit)

    oprateur dpendant

    lithiase biliaire (Sensibilit : 40 %)

    Pancratite aigu : Echographie

  • Pancratite aigu : Arguments en faveur dune origine biliaire

    A rechercher en priorit, ttt spcifique

    Age > 50 ans; femme

    Elvation des ALAT 3 N; VPP de 95 %

    TDM : VPN ngative

    Echographie: Se de 30 - 40 % (choldoque)

    Echo-endoscopie

  • Phase prcoce

    intense raction inflammatoire

    atteinte multiviscrale

    Secondairement, aprs 1 2 semaines

    risque de surinfection de la ncrose

    Pancratite aigu : Schma volutif

  • PHASE PRECOCE

  • Pancratite aigu :Complications cardiovasculaires

    Etat de choc

    82 % de dcs vs 7 %

    Hypovolmie +++ (squestration)

    SIRS

    Hmorragique

    Septique, plus tardif

  • Hypoxmie modre trs frquente +++

    Douleur, troubles ventilatoires

    Epanchements pleuraux

    Aggraves par des troubles neurologiques

    SDRA : gravit ++

    Pancratite aigu :Complications respiratoires

  • Frquente

    Initiale par hypovolmie non contrle

    Secondaire

    Etat de choc

    Sepsis

    Gravit variable

    Anurie : mortalit de 80 %

    Pancratite aigu :Complications rnales

  • Encphalopathie pancratique

    Hmorragies gastro-intestinales

    Hmorragies intra-abdominales (ulcration

    vasculaire)

    Perforations digestives

    Pancratite aigu :Complications diverses

  • Pancratite aigu :

    TRAITEMENT

  • Maintenir la volmie (donc la PA et la diurse)

    Prise en charge classique dun choc de type

    inflammatoire , noradrnaline, etc

    Ventilation artificielle

    Troubles mtaboliques:

    Hyperglycmie, hypocalcmie

    Hypomagnsemie, hypophosphormie

    Pancratite aigu : Traitement gnral

  • TOUJOURS PATIENT A JEUN ++++

    Pancratite aigu : Traitement gnral

  • morphiniques

    pas de CI

    souvent indispensables

    pridurale

    hasardeux: infection, hmatorachis

    dure ?

    Pancratite aigu : Analgsie

  • Pancratite aigu :La sonde naso-gastrique

    JAMAIS SYSTEMATIQUE

    Intrt indiscutable en cas de vomissements

    incoercibles.

    Si les vomissements sont prsents dans 70 - 90%

    des cas de PA, ils sont exceptionnellement svres et

    prolongs.

  • Pancratite aigu :La sonde naso-gastrique

    Autre justification : diminution de la scrtion

    pancratique

    Mais, en cas de PA svre, la scrtion

    pancratique est spontanment effondre

    Effets secondaires spcifiques de la SNG

    Hmorragie

    Douleurs oro-pahrynges

  • Pancratite aigu :La sonde naso-gastrique

    8 tudes randomises et prospectives

    Pas damlioration de lvolution de la PA

    Pose systmatique de SNG allonge :

    le dlai de la reprise alimentaire

    le dlai de reprise du transit

    la dure de la priode douloureuse

    les besoins en analgsiques

    la dure totale de lhospitalisation (de lordre de 2 - 3 jours)

  • Infection de la ncrose = une des 1res causes

    de mortalit

    La prvenir est logique est souhaitable

    Pancratite aigu :Antibiothrapie prophylactique et

    complications infectieuses

    Pas systmatique

  • Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

  • Mazaki et al Br J Surg 2006:93:674

  • UK working party GUT 54, Suppl. 3, 1-9 (2005)

    Nathens et al.

    Crit. Care Med. 32, 2524-2536

    (2004)

    French consensus conference on acute pancreatitis Eur J GastroenterolHepatol 2001;13 Suppl4

  • ATB la demande OUI

    chez les malades ayant une infection prouve !!

    Antibiothrapie prventive de routine dans les PA svres NON

    ATB prventive de routine dans les PA ncrosantes NON

    Pancratite aigu : Antibiothrapie prophylactique

    Il faut savoir rsister lenvie de prescrire des antibiotiques chez un maladefbrile ayant une hyperleucocytose et une CRP leve +++

  • Diminution de la scrtion acide

    AntiH2, IPP, Atropine

    Somatostatine : inhibiteur de la scrtion

    pancratique

    Inhibiteurs de protases : aprotinine

    Pas dindication

    Pancratite aigu : Traitement action locale

  • 2 intrts thoriques :

    Prvention des ulcres et hmorragies de stress

    Diminution de la scrtion pancratique hydrolectrolytique

    Pancratite aigu : Les IPP

  • Pancratite aigu : Les IPP et ulcre de stress

    Intrt de la prvention des ulcres de stress de plus en plus remis en question

    Manifestations cliniques exceptionnellement signifiantes

    Surtout frquentes en cas de dfaillances viscrales graves (notamment

    respiratoires)

    Meilleur traitement prventif : correction de ces dfaillances

    En labsence de dfaillance viscrale, (PA non svres), intrt nul des

    antiscrtoires gastriques acides

    Pas dindication

  • Intrt de la diminution de la scrtion gastrique

    acide basale par les anti-scrtoires gastriques

    acides non dmontr

    Aucun essai na utilis dIPP

    Pancratite aigu : IPP et scrtion exocrine

  • 10-minute surgical discussion of acute

    pancreatitis should probably include 9 minutes of

    silence Geokas 1972.

    Sabstenir dans la phase initiale

    SAUF si

    diagnostic incertain

    pancratite biliaire persistante

    perforation digestive

    hmorragie intra-abdominale

    Pancratite aigu : Traitement chirurgical prcoce

  • PANCRATITE AIGUE ET V.BILIAIRES

    Pas de chirurgie biliaire en urgence

    CPRE sphinctrotomie en urgence

    angiocholite et/ou critre obstructif (consensus)

    PAG dans les 72 premires heures

    si quipe entraine

    Secondairement

    pour viter une rcidive

  • A jeun

    Pancratite aigu :Principes de Nutrition aux urgences

  • Quand on y pense, cest vident diagnostiquer

    Rhydrater, Soulager, Laisser jeun

    Penser lobstruction des voies biliaires : echo?

    Prise en charge rapide des tr. hmodynamiques et respiratoires

    Pas de chirurgie prcoce (sauf exception)

    Hospitalisation en service Spcialis

    Pancratite aigu :Conclusion

  • Mortalite globale de 3 a 5 %Peut atteindre 20 % dans les formes necrosantes.

    Les recommandations ont beaucoup varie mais parviennent a un certain consensus. :Rehydratation agressive dans les toutes premieres heures ; le decalage au 3e ou 4e jour de la premiere tomodensitometrie ; lutilisation de score de severite simple comme le SIRS (syndrome de reponseinflammatoire systemique) ; A jeun initialement mais necessite dune nutrition enteraleurgente seul traitement medical diminuant significativement la mortalite et pourtant trop rarement employe afin de limiter les risques de translocation bacterienne ; pas dantibiotherapie a visee preventive ; pas sphincterotomie endoscopique en urgence dans lespancreatites biliaires sans angiocholite quelle que soit leur gravite