PANCREATITES PANCREATITES AIGUESAIGUES

C’est un syndrome abdominal aigu déterminé par C’est un syndrome abdominal aigu déterminé par l’autodigestion de la glande pancréatiquel’autodigestion de la glande pancréatique

- aboutissant à la constitution de - aboutissant à la constitution de foyers foyers nécrotico-hémorragiquesnécrotico-hémorragiques

- avec épanchement de la cavité péritonéale - avec épanchement de la cavité péritonéale d’un d’un liquide séro-hématique toxiqueliquide séro-hématique toxique et et

- une atteinte des viscères nobles par une - une atteinte des viscères nobles par une véritable véritable toxémie enzymatiquetoxémie enzymatique

Rares en pathologie d’urgences abdominales, elles se Rares en pathologie d’urgences abdominales, elles se caractérisent par:caractérisent par:

la gravité du pronostic des formes nécrosantesla gravité du pronostic des formes nécrosantes

CAUSES ET CAUSES ET MECANISMESMECANISMES

A L T

o

o

o

A l’état physiologique:A l’état physiologique: les enzymes du suc pancréatique sont les enzymes du suc pancréatique sont

présentes dans la cellule acinaireprésentes dans la cellule acinaire sous forme sous forme inactiveinactive (le TRYPSINOGENE étant contenu (le TRYPSINOGENE étant contenu dans les grains de zymogène).dans les grains de zymogène).

Ces enzymes deviennent seulement actives Ces enzymes deviennent seulement actives dans la lumière intestinale lorsque dans la lumière intestinale lorsque

le trypsinogène est activé en TRYPSINE sous le trypsinogène est activé en TRYPSINE sous l’effet de l’entérokinase.l’effet de l’entérokinase.

Dans les pancréatites aigues:Dans les pancréatites aigues: l’alcool et la lithiase biliaire se comportent l’alcool et la lithiase biliaire se comportent

comme des facteurs déclenchant.comme des facteurs déclenchant.

L’alcoolL’alcool en augmentant la viscosité du suc en augmentant la viscosité du suc pancréatique, entraînerait la formation de pancréatique, entraînerait la formation de bouchons protéiquesbouchons protéiques avec comme avec comme conséquence une inflammation localeconséquence une inflammation locale et uneet une augmentation des pressions en amontaugmentation des pressions en amont

Le calculLe calcul en augmentant la en augmentant la pression intra-pression intra-canalairecanalaire favorise la favorise la rétro-diffusion du suc rétro-diffusion du suc pancréatiquepancréatique

La conséquence est l’activation prématurée La conséquence est l’activation prématurée du trypsinogène en trypsinedu trypsinogène en trypsine

Ainsi:Ainsi:

1.1. L’alcoolL’alcool et et le calculle calcul augmenteraient la augmenteraient la pressionpression intra-canalaire intra-canalaire (l’obstruction etant (l’obstruction etant due a un bouchon proteique ou lithiasique) due a un bouchon proteique ou lithiasique)

2.2. Avec Avec activation du trypsinogène en activation du trypsinogène en trypsinetrypsine

3.3. Issue des sucs pancréatiquesIssue des sucs pancréatiques hors des hors des canaux excréteurs et leur activationcanaux excréteurs et leur activation

4.4. Entraînant une Entraînant une autodestructionautodestruction par par digestion enzymatique d’une partie plus ou digestion enzymatique d’une partie plus ou moins importante du pancréasmoins importante du pancréas

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIFPOSITIF

1. DOULEUR:1. DOULEUR:

- - abdominale aigue, épigastrique, avec abdominale aigue, épigastrique, avec irradiation dorsale soulagée par l ’anté-irradiation dorsale soulagée par l ’anté-flexionflexion (chien de fusil) (chien de fusil)

- accompagnée de nausées et vomissements- accompagnée de nausées et vomissements

- l’examen abdominal souvent pauvre mais - l’examen abdominal souvent pauvre mais discordant +++discordant +++

2. BIOLOGIE:2. BIOLOGIE:

- - amylasémieamylasémie (précoce), (précoce), amylasurieamylasurie +++ +++

- - lipasémie ++++lipasémie ++++ et trypsine sérique et trypsine sérique

Une amylasémie très élevée est en faveur d’une Une amylasémie très élevée est en faveur d’une origine biliaireorigine biliaire

- l’hyperleucocytose neutrophyle- l’hyperleucocytose neutrophyle

……ainsi, pour faire le diagnostic de ainsi, pour faire le diagnostic de pancréatite aigue,pancréatite aigue,

L’association entreL’association entre – une une douleurdouleur abdominale typique abdominale typique – et l’élévation ≥ 3 N de la et l’élévation ≥ 3 N de la lipasémielipasémie

Suffit pour le diagnostic!Suffit pour le diagnostic!

Sinon, scanographie en urgenceSinon, scanographie en urgence car car l’échographie est souvent imprécise…l’échographie est souvent imprécise…

3. ASP + Radiographie THORACIQUE:3. ASP + Radiographie THORACIQUE:

- - Iléus réflexeIléus réflexe régional régional- CalcificationsCalcifications dans la région pancréatique dans la région pancréatique- Absence de pneumopéritoineAbsence de pneumopéritoine ++++++- Parfois Parfois épanchement pleural de la base gaucheépanchement pleural de la base gauche

4. L’ECHOGRAPHIE:4. L’ECHOGRAPHIE: (diagnostic et étiologie) (diagnostic et étiologie)

- souvent gênée par la distension gazeuse, peut - souvent gênée par la distension gazeuse, peut montrermontrer

- - une une lithiase biliairelithiase biliaire ++++++

- un épanchement péritonéal- un épanchement péritonéal

Calcifications dans la région pancréatique

Echographie normale du pancréas

PA avec œdème autour de D2

PA avec thrombus partiel V porte

PO avec œdème duodénal

PA avec écrasement VMS

5. TDM:5. TDM: (angio-scan) (angio-scan) valeur diagnostic et pronostic,valeur diagnostic et pronostic,

il est surtout indiqué en urgence en cas de doute, il est surtout indiqué en urgence en cas de doute, sinon, réalisé à la 48sinon, réalisé à la 48èmeème heure ++ heure ++

- - il montre:il montre: . PO:. PO: augmentation de volume, hypodense augmentation de volume, hypodense

. PANH:. PANH: la nécrose la nécrose (zone ne se rehaussant (zone ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, + 3 cm ou pas après injection de produit de contraste, + 3 cm ou

+ 30% du parenchyme)+ 30% du parenchyme) . Des coulées de nécroses extra-. Des coulées de nécroses extra-

pancréatiques et rétro-péritonéalespancréatiques et rétro-péritonéales . . Une infection de la nécroseUne infection de la nécrose (présence de (présence de

bulles d’air en son sein)bulles d’air en son sein)

- - il permet: il permet: . d’évaluer le %. d’évaluer le % de nécrose de nécrose et la et la stadificationstadification

Pancréatite oedémateuse

P. aigue nécrotico-hémorragique

Pancréatite nécrosante

Pancréatite nécrosante

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ETIOLOGIQUE

Les 2 principales causes de pancréatites Les 2 principales causes de pancréatites sont sont l’l’alcoolalcool et et la la lithiase biliairelithiase biliaire: elles : elles

représentent 90% des causes de représentent 90% des causes de pancréatites aigues en France…pancréatites aigues en France…

DOSAGES INDICATION SIGNIFICATIONDOSAGES INDICATION SIGNIFICATION- Lipasémie +++- Lipasémie +++

- Amylasémie- Amylasémie

- Amylasurie- Amylasurie

- Douleur - Douleur pancréatiquepancréatique

- Pancréatite aigue- Pancréatite aigue

- Inflammation ou - Inflammation ou nécrose nécrose pancréatiquepancréatique

- Phosphatases Phosphatases alcalinesalcalines- BilirubineBilirubine

- Gamma GT- Gamma GT

- Lithiase biliaire- Lithiase biliaire

- P. Chronique- P. Chronique

- Tumeur- Tumeur

- Obstacle sur la - Obstacle sur la voie biliaire voie biliaire principaleprincipale

- Stéatorhée- Stéatorhée - Diarrhée- Diarrhée

- Amaigrissement- Amaigrissement

- Insuffisance - Insuffisance pancréas exocrinepancréas exocrine

- Glycémie (à jeun)- Glycémie (à jeun)

- Hyperglycémie - Hyperglycémie provoquéeprovoquée

- Amaigrissement- Amaigrissement

- Polydipsie- Polydipsie

- Polyphagie- Polyphagie

- Insuffisance - Insuffisance pancréas pancréas endocrineendocrine

- ACE- ACE

- CA 19.9- CA 19.9

- Suivi- Suivi - Cancer- Cancer

1.1. LA LITHIASE BILIAIRE:LA LITHIASE BILIAIRE: 50% 50%

- c’est volontiers une - c’est volontiers une femmefemme, plus de 50 ans, plus de 50 ans

.. ALATALAT:: augmentation précoce et transitoire augmentation précoce et transitoire

.. Gamma GTGamma GT, , PALPAL etet bilirubinebilirubine augmentées augmentées

.. Amylasémie et amylasurie très élévéesAmylasémie et amylasurie très élévées

- - rechercher et traiter immédiatement une rechercher et traiter immédiatement une lithiase de la voie biliaire principale +++lithiase de la voie biliaire principale +++

(écho, TDM, (écho, TDM, écho-endoscopieécho-endoscopie, , bili-IRMbili-IRM puis puis CPRECPRE))

Dans cette coupe, trois calculs du cholédoque et un calcul vésiculaire sont visibles.

Echo-endoscopieEcho-endoscopie

Lithiase

Reflux Wirsungien

Lithiase du bas cholédoque: dilatation wirsungienne avec calcifications

2. 2. L’ALCOOLISME CHRONIQUEL’ALCOOLISME CHRONIQUE: : 40%40%

Il s’agit le plus souvent de Il s’agit le plus souvent de poussées de poussées de pancréatite aigue sur pancréatite pancréatite aigue sur pancréatite chroniquechronique

La PA survient donc sur un La PA survient donc sur un pancréas déjà pancréas déjà malademalade (voire très « fatigué ») (voire très « fatigué »)

C’est une C’est une fibrose inflammatoire chronique fibrose inflammatoire chronique qui aboutit à la destruction du parenchyme qui aboutit à la destruction du parenchyme exocrine puis endocrineexocrine puis endocrine, avec:, avec:

- présence de - présence de calcifications calcifications pancréatiquespancréatiques

- modification de l’architecture- modification de l’architecture

- - dilatation du Wirsungdilatation du Wirsung (50%) (50%)

Poussée de PA sur PC: calcifications intra- et extra-canalaire

VBP

W

Calcul vésiculaire + PA

PA PC

Lithiase

Alcool

Alcool

Tumeur

… donc,

3. 3. LA PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE:LA PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE: 10%10%- lorsque la cause est indéterminée, il faut se méfier - lorsque la cause est indéterminée, il faut se méfier d’une d’une petite tumeur intra-canalairepetite tumeur intra-canalaire, répéter les , répéter les examens et surveiller les nouveaux épisodes de PA. examens et surveiller les nouveaux épisodes de PA. - le diagnostic est habituellement celui - le diagnostic est habituellement celui d’une micro-d’une micro-lithiase.lithiase.

4. 4. LES PANCREATITES IATROGENES:LES PANCREATITES IATROGENES: 2% 2%- aziathropine, furosémide, tétracyclines, - aziathropine, furosémide, tétracyclines, érythromycine, cimétidineérythromycine, cimétidine- (- (+++) +++) post-instrumentales (CPRE), post-opératoirespost-instrumentales (CPRE), post-opératoires

5. 5. LES PANCREATITES METABOLIQUES:LES PANCREATITES METABOLIQUES:- hypercalcémie et - hypercalcémie et hypertriglycéridémiehypertriglycéridémie ++ ++

6.6. LES PANCREATITES INFECTIEUSES:LES PANCREATITES INFECTIEUSES:- - oreillonsoreillons, rubéole, ascaris MICI, rubéole, ascaris MICI

7. 7. LES PANCREATITES OBSTRUCTIVES:LES PANCREATITES OBSTRUCTIVES:- penser à l’- penser à l’ampullomeampullome et aux et aux tumeurs intra-tumeurs intra-canalairescanalaires papillaires ou mucineuses, cancer papillaires ou mucineuses, cancer

8. 8. IL RESTEIL RESTE::

- les P A génétiques- les P A génétiques

- les P A dysimmunitaires- les P A dysimmunitaires

Résumons-nous:Résumons-nous:

Clinique: Clinique: douleur pancréatique typiquedouleur pancréatique typique

Biologie: Biologie: amylasémieamylasémie, , amylasurieamylasurie, , lipasémielipasémie

Imagerie: importance du Imagerie: importance du scanner scanner (48(48èmeème H) H)

Étiologie dominée par la Étiologie dominée par la lithiaselithiase et et l’alcooll’alcool

Gravité de la PA sur PCGravité de la PA sur PC par rapport à la par rapport à la pancréatite lithiasiquepancréatite lithiasique

LES CRITERESLES CRITERES DE GRAVITE DE GRAVITE

1. Le 1. Le terrainterrain et les et les défaillances viscéralesdéfaillances viscérales2. 2. CRP élevéeCRP élevée (+15O) à 48H (+15O) à 48H3. Le score bio-clinique de 3. Le score bio-clinique de RANSON RANSON à 48Hà 48H4. La classification TDM de 4. La classification TDM de BALTHAZARBALTHAZAR, ,

à 48H à 48H

Le score de RANSON:Le score de RANSON:

à l’admissionà l’admission pendant les 48Hpendant les 48H GG glycémie sup 11mM glycémie sup 11mM BB chute des bases sup 4mM chute des bases sup 4mM

AA âge + 55 âge + 55 OO PaO2 inf 6O PaO2 inf 6O

LL leucocytes + 16OOO leucocytes + 16OOO UU urée sup 1,8 mM urée sup 1,8 mM

LL LDH sup 350 U/L LDH sup 350 U/L CC calcémie inf 2 mM calcémie inf 2 mM

AA SGOT sup 250 U/L SGOT sup 250 U/L HH chute hématocrite sup 10%chute hématocrite sup 10%

EE eau séquestrée sup à 6 L eau séquestrée sup à 6 L

= pancréatite aigue grave si 3 critères ou = pancréatite aigue grave si 3 critères ou plus sont réunis… plus sont réunis…

le risque de décès est = à 33%le risque de décès est = à 33%

La classification de BALTHAZARLa classification de BALTHAZAR (gravité D et E) (gravité D et E)

Basée sur le TDM abdominal avec injection de produit de Basée sur le TDM abdominal avec injection de produit de contraste durant 48H.contraste durant 48H.

- Il permet de suivre l’évolution de la PAIl permet de suivre l’évolution de la PA,,- De De différencier oedème et nécrosedifférencier oedème et nécrose (défaut de rehaussement du (défaut de rehaussement du

parenchyme après injection)parenchyme après injection)- De De préciser l’extension de la nécrosepréciser l’extension de la nécrose- De mettre en De mettre en évidence une collectionévidence une collection, et de , et de - Guider la ponctionGuider la ponction pour découvrir une surinfection de la pour découvrir une surinfection de la

nécrosenécrose

A = Pc normalA = Pc normalB = Pc élargie (diffus ou localisé) B = Pc élargie (diffus ou localisé) C = B+ inflammation de la graisse péri-pancréatiqueC = B+ inflammation de la graisse péri-pancréatiqueD = 1 coulée péri-pancréatiqueD = 1 coulée péri-pancréatiqueE = + d’1 coulée avec bulle de gaz (infection) E = + d’1 coulée avec bulle de gaz (infection)

Morbidité et mortalité élevée pour les stades D et E +++Morbidité et mortalité élevée pour les stades D et E +++

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

se voient dans les formes sévèresse voient dans les formes sévères

la mortalité globale est de 10%:la mortalité globale est de 10%:

- 1% dans les formes oedémateuses- 1% dans les formes oedémateuses - 40% des les formes nécrotique graves - 40% des les formes nécrotique graves

LES COMPICATIONS GENERALESLES COMPICATIONS GENERALES

1. 1. État de chocÉtat de choc et CIVD et CIVD

2. 2. Les défaillances multi-viscéralesLes défaillances multi-viscérales: :

SDRA, insuffisance rénale, pulmonaire, hépatiqueSDRA, insuffisance rénale, pulmonaire, hépatique

3. 3. DénutritionDénutrition (protéolyse musculaire) (protéolyse musculaire)

4. 4. Installation d’un diabèteInstallation d’un diabète en cas de nécrose étendue en cas de nécrose étendue (insulinodépendant)(insulinodépendant)

LES COMPLICATIONS LOCALESLES COMPLICATIONS LOCALES

1. L’infection de la nécrose1. L’infection de la nécrose (+++)(+++)- suspectée devant - suspectée devant l’aggravation du tableaul’aggravation du tableau (fièvre, baisse (fièvre, baisse EG, choc), et la montée de l’hyperleucocytose et CRPEG, choc), et la montée de l’hyperleucocytose et CRP- le diagnostic est porté par la - le diagnostic est porté par la ponction sous TDM des ponction sous TDM des coulées de nécrose avec étude microbiologiquecoulées de nécrose avec étude microbiologique- peut aboutir à la formation - peut aboutir à la formation d’abcèsd’abcès, suspectés sur un , suspectés sur un syndrome de suppuration profondesyndrome de suppuration profonde- elle impose - elle impose drainage + ATBdrainage + ATB

2. L’apparition des pseudo-kystes2. L’apparition des pseudo-kystes (+++) (+++) est plus tardive (3est plus tardive (3èmeème semaine) semaine)

Pancréatite aigue avec nécrose surinfectée

Pseudo-kystes de la tête du pancréas

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

Éliminer une affection médicale:Éliminer une affection médicale:

- IDM +++- IDM +++

- embolie pulmonaire- embolie pulmonaire

Éliminer une affection chirurgicale:Éliminer une affection chirurgicale:

- une occlusion haute du grêle- une occlusion haute du grêle

- une perforation d’ulcère- une perforation d’ulcère

- un infarctus mésentérique- un infarctus mésentérique

TRAITEMENTTRAITEMENT

1 - 1 - ne peut se concevoir qu’en centre ne peut se concevoir qu’en centre spécialisé ou spécialisé ou USIUSI

2 - nécessite une 2 - nécessite une surveillance surveillance pluriquotidienne pour déceler et pluriquotidienne pour déceler et traiter une complicationtraiter une complication

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

1. Des désordres généraux:1. Des désordres généraux:- lutter contre le - lutter contre le chocchoc et l’hypovolémie et l’hypovolémie- lutter contre la - lutter contre la douleurdouleur (AINS et salicylés (AINS et salicylés contre-indiqués)contre-indiqués)- lutter contre l’- lutter contre l’infectioninfection (ATB) (ATB)

2. Des problèmes locaux:2. Des problèmes locaux: - mise au - mise au repos du tube digestifrepos du tube digestif (jeune+SG)(jeune+SG)- lutter contre la dénutrition grâce à une - lutter contre la dénutrition grâce à une nutrition artificiellenutrition artificielle (entérale +++ ou (entérale +++ ou parentérale)parentérale)

TRAITEMENT INTERVENTIONNELTRAITEMENT INTERVENTIONNEL

1. Si surinfection de la nécrose pancréatique:1. Si surinfection de la nécrose pancréatique:- - drainage per-cutanédrainage per-cutané sous écho ou chirurgical sous écho ou chirurgical

2. Si confirmation de PA biliaire:2. Si confirmation de PA biliaire:- - sphinctérotomie endoscopiquesphinctérotomie endoscopique en urgence +++en urgence +++

- - cholécystectomiecholécystectomie 6 semaines après6 semaines après

Drainage et lavage sous TDM

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

… … en résumé:en résumé:

Il existe Il existe 2 formes2 formes de PA: oedémateuse et de PA: oedémateuse et nécrosantenécrosante

Les Les P. oedémateuses sont les plus fréquentesP. oedémateuses sont les plus fréquentes, , 8O à 85% des cas et leur évolution est bénigne8O à 85% des cas et leur évolution est bénigne

La principale cause de PA est la La principale cause de PA est la lithiase biliairelithiase biliaire

L’L’alcool alcool est la 2est la 2èmeème cause, mais dans ce cas il’ cause, mais dans ce cas il’ s’agit souvent s’agit souvent d’une poussée de PA sur PCd’une poussée de PA sur PC

Le diagnostic est porté devant l’association d’une Le diagnostic est porté devant l’association d’une douleur abdominale évocatrice douleur abdominale évocatrice et d’uneet d’une augmentation de la lipase augmentation de la lipase (>3)(>3)

L’L’échographieéchographie est le 1 est le 1erer examen pour examen pour reconnaître une origine lithiasiquereconnaître une origine lithiasique

Le scanner est utile en cas de doute, Le scanner est utile en cas de doute, mais est mais est indispensable pour évaluer indispensable pour évaluer les lésionsles lésions à partir de la 48 à partir de la 48èmeème heure heure

Le pronostic est apprécié par les score Le pronostic est apprécié par les score de de Ranson Ranson etet Balthazar Balthazar

Le traitement en urgence est avant tout Le traitement en urgence est avant tout symptomatiquesymptomatique,, nutritionnel nutritionnel et et endoscopiqueendoscopique

LES PSEUDO-KYSTES LES PSEUDO-KYSTES DU PANCREASDU PANCREAS

Un pseudo-kyste du pancréas est une Un pseudo-kyste du pancréas est une collection collection liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique qui contient du suc pancréatique pur ou de la qui contient du suc pancréatique pur ou de la nécrose liquéfiée.nécrose liquéfiée.

Le pseudo-kyste n’a Le pseudo-kyste n’a pas d’épithélium proprepas d’épithélium propre: il est : il est limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou moins épaisse.moins épaisse.

C’est une complication fréquente (40%) de la C’est une complication fréquente (40%) de la pancréatite chroniquepancréatite chronique

Selon leur mécanisme on distingue:Selon leur mécanisme on distingue:

- - pseudo-kystes nécrotiques:pseudo-kystes nécrotiques: 1/3 1/3

- - pseudo-kyste rétentionnels:pseudo-kyste rétentionnels: 2/3 2/3

PK tête PK queue

PK têtePK Queue

PK corps

Les pseudo-kystes nécrotiquesLes pseudo-kystes nécrotiques compliquent compliquent les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils résultent d’une résultent d’une coulée de nécrosecoulée de nécrose

Les pseudo-kystes rétentionelsLes pseudo-kystes rétentionels

résultent de la résultent de la distension puis de la rupture distension puis de la rupture canalaire en amont d’un obstaclecanalaire en amont d’un obstacle (amas (amas protéique)protéique)

Pseudokystes corps et queue

La gravité des pseudo-kystes est liée à La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs complicationsleurs complications

Les petits Les petits kystes intra-pancréatiqueskystes intra-pancréatiques peuvent régresser dans 25% des caspeuvent régresser dans 25% des cas

Les Les kystes extra-pancréatiqueskystes extra-pancréatiques, , volumineux (+ 4cm), évoluant depuis plus volumineux (+ 4cm), évoluant depuis plus de de 6 semaines6 semaines risquent de se compliquer risquent de se compliquer et doivent être traitéset doivent être traités

- - les compressionsles compressions . De la voie biliaire principale: ictère. De la voie biliaire principale: ictère

. Du duodénum: sténose. Du duodénum: sténose

. Veineuse: HTP segmentaire. Veineuse: HTP segmentaire

- - la rupturela rupture . Dans un organe creux. Dans un organe creux

. Dans la cavité péritonéale. Dans la cavité péritonéale

- l’hémorragie intra-kystique- l’hémorragie intra-kystique

- l’infection- l’infection

- la douleur- la douleur

CLINIQUECLINIQUE

1. La compression de la voie biliaire:1. La compression de la voie biliaire:

- - ictère rétentionnel progressifictère rétentionnel progressif, sans fièvre, sans fièvre

- tests biologique de cholestase- tests biologique de cholestase

- l’écho + TDM montre une - l’écho + TDM montre une dilatation de la voiedilatation de la voie biliaire principale et intra-hépatiquebiliaire principale et intra-hépatique, ainsi que le , ainsi que le pseudo-kystepseudo-kyste

- l’écho-endoscopie précise la - l’écho-endoscopie précise la sténose régulière sténose régulière

du bas cholédoquedu bas cholédoque

- la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la - la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la hauteur de la sténosehauteur de la sténose

Apparition d’un pseudo-kyste du pancréas

2. La compression duodénale:2. La compression duodénale:

- - vomissementsvomissements alimentaires et bilieux alimentaires et bilieux

- la fibroscopie montre une - la fibroscopie montre une sténose sténose duodénale extrinsèque, sansduodénale extrinsèque, sans lésion lésion muqueusemuqueuse (ulcère ou cancer) (ulcère ou cancer)

- le TOGD montre la - le TOGD montre la sténose duodénale avec sténose duodénale avec stase et dilatation d’amontstase et dilatation d’amont

Pseudo-kyste de la tête

3. l’hypertension portale segmentaire:3. l’hypertension portale segmentaire:

correspond à la correspond à la compression de la veine compression de la veine mésentériquemésentérique supérieure,supérieure, de la splénique ou de la splénique ou de la veine porte:de la veine porte:

- - splénomégaliesplénomégalie avec avec circulation collatéralecirculation collatérale

- - hémorragie digestivehémorragie digestive par rupture de VO par rupture de VO

- la fibroscopie confirme le diagnostic - la fibroscopie confirme le diagnostic

4. La rupture:4. La rupture: - réalise un tableau de - réalise un tableau de péritonitepéritonite mortellemortelle dans 20% des dans 20% des

cas.cas.

- la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé - la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé d’amylased’amylase

5. L’hémorragie:5. L’hémorragie:- complication rare mais gravissime due à - complication rare mais gravissime due à l’érosion l’érosion vasculaire par le pseudo-kystevasculaire par le pseudo-kyste- intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie - intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie ((embolisationembolisation), sinon = chirurgie), sinon = chirurgie

6. L’infection:6. L’infection: mortelle dans 20% des casmortelle dans 20% des cas

- syndrome de - syndrome de suppuration profondesuppuration profonde = Drainage + ATB = Drainage + ATB

TRAITEMENTTRAITEMENT

Il s’adresse aux Il s’adresse aux pseudo-kystes douloureux ou pseudo-kystes douloureux ou compliqués:compliqués:

1. 1. Echographie interventionnelleEchographie interventionnelle::

= la = la ponction-drainageponction-drainage

2. 2. Traitement endoscopique: Traitement endoscopique:

= la = la kysto-gastrostomiekysto-gastrostomie

3. 3. Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

= lorsque les autres thérapeutiques sont = lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces: inefficaces: dérivation kysto-gastriquedérivation kysto-gastrique ouou kysto-kysto-jéjunale jéjunale

Ponction-drainage et affaissement du pseudo-kyste

Dérivation W-JJDérivation W-JJ

… la vie ne vaut rien, mais

rien ne vaut la vie !