PANCREATITES UFBA 2012

PANCREATITESPANCREATITES

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO - UFBA

DR. MARCELO FALCÃO

Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal superior (Retirado de Netter- (Retirado de Netter- Atlas of Human Anatomy, 1997)Atlas of Human Anatomy, 1997)

ANATOMIA DO PANCREAS

M.Falcão - UFBA,2011.

ANATOMIA DO PANCREASANATOMIA DO PANCREAS





Divisão anatômica do pâncreas em 4 porções (Retirado de Rouvière e Delmas, 1999)



Irrigação arterial e venosa do pâncreas (Retirado de Townsend et al. 2008)M.Falcão - UFBA,2011.

HISTOLOGIA DO PANCREAS

Histologia básica do pâncreas (Retirado de Omary et al. 2007)


PANCREATITES

Pancreatite aguda

- Definição

- Etiologia

- Fisiopatologia

- Quadro clínico

- - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações

■ Pancreatite Crônica

- Etiologia- Quadro Clínico

- Diagnóstico- Tratamento


PANCREATITES

Processo inflamatório agudo do pâncreas de instalação rápida, de inúmeras etiologias e que se manifesta principalmente por dor abdominal e elevação das enzimas pancreáticas sanguíneas e/ou urinárias. (Pancreatites; Alves, J Galvão, 2002)

Definição


PANCREATITE AGUDA


Alcoolismo

- Destilados e vinho

- 100g de etanol/dia por 5 anos

- Alteração estrutural do pâncreas

- Espasmo do esfíncter de Oddi

Colelitíase

- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes

- 10 a 20% coledocolitíase

- Microlitíase

ETIOLOGIA

FATORES ETIOLÓGICOS


PANCREATITE AGUDA

PATOGENESE (?)Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras.

Inflamação do

parênquima

Hipo-perfuração NecroseBactérias Abscesso

pancreático

Pseudocisto

Exsudato ou fístula

pancreática

Liberação de tóxicos no

Peritônio ou sangue

Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras.


PATOGENESE


PANCREATITE AGUDA

ACHADOS CLÍNICOS

Formas leves:

- Dor epigástrica

- Náuseas e vômitos

Formas graves:

- Dor abdominal pancreática

- Náuseas e vômitos

- SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia

- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico

- Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner

- Ascite


PANCREATITE AGUDA

Quadro Clínico

Sinal de Cullen (3%)

Sinal de Grey-Turner (3%)


PANCREATITE AGUDADiagnóstico laboratorial

- Elevação de amilase, lipase

- Hiperglicemia

- Leucocitose, Ht elevado

- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas

- Hipertrigliceridemia

- Hipocalcemia

- Azotemia renal (U,Cr)

- Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)


PANCREATITE AGUDA

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

- RADIOGRAFIA SIMPLES

- USG DE ABDOME

- TC DE ABDOME / CONTRASTE

- CPRE


PANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Radiografia simples

- Alça sentinela

- Dilatação de cólon direito

- Derrame pleural à direita

- Aumento do arco duodenal

- Descartar abdome agudo perfurativo


PANCREATITE AGUDA

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

USG

- Deve ser solicitada em todos os casos

- Avaliação de colelitíase

- Avaliação de coleções


PANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

TC

-Aumento focal ou difuso da glândula

- Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal

-Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica

- Redução da atenuação do parênquima

- Contraste venoso – padrão

-Coleções de aspectos variados

-Hemorragia

- Espessamento dos planos fasciaisM.Falcão - UFBA,2011.

PANCREATITE AGUDACLASSIFICAÇÃO Pancreatite aguda leve: 75 – 85% dos casos Curso benigno

Pancreatite aguda severa: Associada com insuficiência orgânica (Ranson >3 /

APACHE >8) Complicações locais com necrose, abscesso ou

pseudocisto).


CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO


PANCREATITE AGUDA■ Critérios de Ranson

Admissão Primeiras 48h

Idade > 55 anosIdade > 55 anos Queda do Ht> 10%Queda do Ht> 10%

Leucometria> 16000Leucometria> 16000 Aumento de U>10Aumento de U>10

Glicemia> 200mg/dlGlicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6LSequestro líquido>6L

LDH> 350 U/LLDH> 350 U/L POPO2 2 < 60mmHg< 60mmHg

TGO> 250 UI/LTGO> 250 UI/L BE < - 4BE < - 4

Cálcio< 8 mg/dlCálcio< 8 mg/dl


Prognóstico - Critérios de Ranson

Fatores de Fatores de riscorisco

LetalidadeLetalidade

0-20-2 <1%<1%

3-43-4 15%15%

5-65-6 50%50%

>6>6 98%98%

PANCREATITE AGUDA


PANCREATITE AGUDAPrognóstico de gravidade


PANCREATITE AGUDAPrognóstico - Critérios de Balthazar


PANCREATITE AGUDA


Prognóstico de gravidade

PANCREATITE AGUDA

Tratamento

■ Clínico

■ Cirúrgico


Tratamento Clínico

- Reversão do quadro

- Controle de disfunção orgânica e da SIRS

- Tratamento da causa após resolução do quadro

- Pancreatite aguda leve

PANCREATITE AGUDA

- Jejum

- Hidratação

- Analgesia

- Suporte nutricional

- Bloqueador de bomba de H+


PANCREATITE AGUDA

Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave

-Redução da área de necrose

-Prevenção e tratamento da infecção

-Controle da insuficiência orgânica e SIRS


PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave

- UTI

- Jejum - SNG

- Reposição volêmica

- Controle hidroeletrolítico

- Antibióticos: metronidazol e quinolona, - imipenem (formas graves);

- Analgesia

- Suporte nutricional

- Bloqueador de bomba de H+

- Profilaxia de TVP

-Papilotomia endoscópica (PAB grave)

-Necrosectomia – discussão quanto ao momento apropriadoM.Falcão - UFBA,2011.

PANCREATITE AGUDA

Tratamento cirúrgico:

- Diagnóstico- Tratamento dos fatores etiológicos- Controle da doença- Tratamento de complicações específicas


PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico – Diagnóstico

Quadros abdominais gravesTC inconclusivaOutras doenças com apresentação simultâneaExclusão de doenças


PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico – Fatores Etiológicos

CÁLCULOS BILIARES:

Colecistectomia – mesma internação, após controle da PA

Descompressão biliar - coledocolitíase de exceção

- CPRE é PADRÃO


PANCREATITE AGUDATratamento cirúrgico - Controle da DoençaTratamento cirúrgico - Controle da Doença

Pancreatite Aguda GravePancreatite Aguda Grave

Necrose Pancreática Necrose Pancreática


PANCREATITE AGUDA

Tratamento cirúrgico – Indicações consensuais


Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC)

Catástrofes abdominais

Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente

- Necrose pancreática estéril

- Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)

■ CONTROVÉRSIAS

PANCREATITE AGUDACOMPLICAÇÕES

- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)

- Pseudocisto

- Abscesso pancreático

- Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular, TVP)

- Obstrução intestinal

- Obstrução do colédoco

- Fístula pancreática interna


PANCREATITE AGUDA


- Drenagem convencional: 40% mortalidade

- Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade

Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI

- Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade

Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES


PANCREATITE AGUDA


Tomografia abdominal do volumoso pseudocisto pancreático

PSEUDOCISTOS:

•Coleções crônicas organizadas•Dor, massa e hiperamilasemia persistentes•Tratamento conservador ou drenagem

PANCREATITE AGUDA


ABSCESSO PANCREÁTICO

Tratamento cirúrgico

- Drenagem percutânea guiada por TC

- Drenagem operatória

Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.


AlgoritmoAlgoritmo


PANCREATITE CRÔNICA




A Pancreatite crônica é o resultado da sucessão de episódios inflamatórios , de intensidade variável , que levam à fibrose do parênquima pancreático, causando desarranjos estruturais e funcionais que se manifestam clinicamente por dor abdominal crônica e as insuficiências exócrina e endócrina. ( Luiz Rohde,2005)

PANCREATITE CRÔNICATétrade clínica

- Dor abdominal

Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima

- Perda de peso

- Esteatorréia

- DM

- Icterícia em 25% dos casos



Diagnóstico - Laboratorial

Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais

- BTF,FA,TGO



DiagnósticoRadiológico

Radiografia simples



DiagnósticoRadiológico

Tomografia computadorizada


PANCREATITE CRÔNICADiagnóstico

Radiológico

CPRE



Tratamento clínico

- Manejo das agudizações

- Suspensão da ingestão alcoólica

- Tratamento da dor

- Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B

- Tratamento do Diabetes Mellitus

- Tratamento endoscópico

esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS




- Derivações: em caso de ductos dilatados

- Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.



Tratamento cirúrgicoDerivações

- Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal

- Partington e Rochelle

- Frey

Ressecções

- Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia

- Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal

- Ressecções distais


PANCREATITE CRÔNICATratamento cirúrgico

Puestow-Partington e Rochelle




Frey


PANCREATITE CRÔNICATratamento cirúrgico

Duodenopancreatectomia à Whipple




Pancreatectomia distalM.Falcão - UFBA,2011.

ReferênciasReferênciasAparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia, vol.2. Julio

Cezar Uili Coelho. SP, editora Atheneu, 2005. Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da

prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999.Rotinas em cirurgia digestiva / Luiz Rohde.

Editora Artmed, Porto Alegre, 2005.Pancreatites – Sociedade de Gastroenterologia do

Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2002


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