TIPOS DE PANCREATITISAGUDAAGUDA RECURRENTE

CRNICA CRNICA CON EXACERBACIN AGUDA

Definicin de pancreatitis agudaLesiones inflamatorias y destructivas del pncreas. Cuando la necrosis se infecta el cuadro es grave y se acompaa de alta mortalidad.Se complica con manifestaciones generales por cambios en la volemia, liberacin de substancias vasoactivas y dao peripancretico por las enzimas.

Epidemiologa de la pancreatitis agudaEn un hospital general de 2 nivel se atienden 10-20 casos al ao. Su frecuencia est aumentando. Hombre > alcoholismo > 4a-5a dcada.Mujer > colelitiasis > 6a-7a dcadas.Leve: 80-90%; mortalidad: 5%.Grave: 10-20%; mortalidad: 40-90%. HGI (120 camas) 127 casos en 2008

Etiologa de la pancreatitis agudaFrecuentes: BILIAR ALCOHOLISMOMetablicas: Hiperlipidemia, hiperparatiroidismo.Infecciosas: virus, bacterias.Trauma abdominal.Medicamentos: azatioprina, tiazidas, paracetamol, tetraciclinas, sulfas, estrgenos.

Etiologa de la pancreatitis agudaHipotermia.Picadura de alacrn.Estenosis del esfnter de Oddi.Post CPRE.Hereditaria.

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda biliarPaso de clculo + cnducto comn.Espasmo, edema, bilis infectada.Paso de bilis al Wirsung.Clculo en heces - - - Acosta - - KellyPancreatitis biliar - - - 34/36 - - 38/45 (Canal comn: 79%/38)Litiasis sin pancreatitis - 3/36 - - 5/45

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda biliarSales biliares BILIS lecitina

Activacin de profosfolipasa A y lipasa Substrato > lisolecitina

Efecto detergente activacin tripsina

Necrosis x coagulacin activacin proenzimas

Activacin tripsinaBILIS

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda alcohlicaDao directo del alcohol.Edema del Oddi y del duodeno.Cambios circulatorios.Aumento de la secrecin contra ductos obstruidos.Activacin intrapancretica de las enzimas.

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda: enzimasTripsina ~> protelisis, edema, necrosis, hemorragia.Quimiotripsina ~> protelisis, edema, hemorragia.Elastasa ~> elastlisis, hemorragia, dao vascular.Kalicreina ~> edema, permeabilidad vascular, choque.

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda: enzimasLisolecitina ~> necrosis grasa, coagulacin, necrosis parenquimatosa.Lipasa ~> necrosis grasa, cidos grasos libres, jabones.

Fisiopatologa de las complicaciones generalesLiberacin de varios mediadores inflamatorios que aumentan el dao pancretico y daan el epitelio pulmonar, tienen efectos vasoactivos y otros.Provienen de neutrfilos, linfocitos, macrfagos y monocitos.Son citocinas, xido ntrico y radicales libres del oxgeno.

Pancreatitis aguda tipos anatmicosEDEMATOSA: congestin vascular, edema, inflamacin, placas de esteatonecrosis.HEMORRGICA: ruptura vascular pancretica y peripancretica, necrosis en epiplones, mesos y grasa retroperitoneal.

Pancreatitis aguda tipos anatmicosNECRTICO-HEMORRGICA: ruptura del pncreas que se extiende a grasa, mesos, rganos vecinos.FLEMN: trmino abandonado: NECROSIS ESTRIL.ABSCESO: necrosis infectada.

Formas clnicas de la pancreatitis biliarPancreatitis aguda + colelitiasis, sin colecistitis.Pancreatitis aguda + colelitiasis, con colecistitis.Pancreatitis aguda + coledocolitiasis, 1- preoperatoria + ictericia obstructiva 2- colecistectoma - colangitis

Cuadro clnico de la pancreatitis agudaDolor: 95%/resistencia: 50%.Nusea/vmito: 84%.Fiebre: 60%.Hipovolemia/choque: 40%.leo: 40%.Ictericia: 15-50%.Derrames: 10-15%.Hipocalcemia: 10%.

Dolor abdominal en la pancreatitis agudaEpigastrio cuadrante superior derecho todo el abdomenTransfictivo en el 50%.Intensidad rpidamente creciente.A veces no responde a narcticos.Fijo y persistente por horas/das.No mejora con cambios de posicin.La nusea y el vmito no lo alivian.(L. Uscanga, 1988)

EF en la pancreatitis agudaGRAVES: inquietud, diaforesis, polipnea, taquicardia, TA , fiebre.Dolor intenso a la palpacin (a veces, abdomen blando).Menos frecuente: signos peritoneales, ictericia, ascitis, masa palpable, necrosis grasa subcutnea, ndulos dolorosos.

EF en la pancreatitis agudaNECROHEMORRGICAS: Equimosis de flancos (Grey-Turner) o periumbilical (Cullen).HIPOCALCEMIA: Tetania, irritabilidad neuromuscular: Chvostek, Trousseau.

EF en la pancreatitis agudaALTERACIONES MENTALES: 1- metablicas: hipoxemia, dhe, acidosis, hipotensin. 2- por alcoholismo: delirium tremens, encefalopata. 3- encefalopata pancretica.

(L. Uscanga, 1988)

Diagnstico de la pancreatitis agudaCuadro clnico.Bh, amilasa/lipasa durante el dolor.Placas simples: abdomen, trax.Ultrasonograma.Rara vez, segd, placa tangencial.Tac si grave, duda o empeoramiento.Pocas veces, wirsungografa endoscpica.

Laboratorio en la pancreatitis agudaLeucocitos de 10 a 30 mil, neutrofilia. Hemoconcentracin -> anemia.Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocaliemia.pO2 moderadamente bajo. lipoprotenas, suero lechoso.Hiperglucemia, glucosuria (78%)

Laboratorio en la pancreatitis aguda bilirrubina, tgo, tgp, fa, ggtp, dhl, pcr.Fosfolipasa A, methemalbmina, tripsina srica.Anlisis de los derrames: ascitis, pleural sangre, amilasa, cultivo, citologa.

Diagnstico de pancreatitis aguda (3 o +)Datos calificacinDolor abdominal 1Amilasa + de 5x nl 2Amilasa ^ + lipasa ^ 2Tac o US: probable 1 definitivo 2Operacin o autopsia 3(Sternby; Mayo Clin Proc 1996;71:1138)

estmago

que estudio es?

qu rgano?

diagnstico?clculocnula

Criterios de Ranson:Ingreso:Edad (> 55 aos)Glucosa (>200 mg/dl)TGO (>250 U/l)DHL(>350 U/l)Leucocitosis (>l6,000cc)48 hrs:Hipocalcemia ( 5mg)Hipoxemia (4 mEq/l)Secuestro de lquidos (>6lts)

Criterios INNSZINGRESOAlteraciones hemodinmicas.Taquicardia (> 100 x) y/oHipotensin ( 16,000 cc) y/oBandemia (> 10%)Alteraciones Metablicas.Hiperglucemia (> 200 mg/dl) y/oHipocalcemia (5mg/dl)

sensibiespecifVPPVPNExacRanson8881719384> De 3(64-99)(64-93)(48-89)77-99)(70-93)INNSZ8896939494> De 3(64-99)(83-99)(70-99)(80-99)(83-99)

TAC: criterios de gravedad (Balthazar-Ranson; en Banks, AJG 2006:2385)

grado TACcalificacinnecrosiscalificacinA0ausente0B1un tercio2C2mitad4D3> de la mitad6E4

TAC: criterios de gravedad (Balthazar-Ranson; en Banks, AJG 2006:2385) Normal.Crecimiento pancretico focal o difuso.Anormalidades intrnsecas del pncreas asociadas a densidades en lneas o aspecto borroso de la grasa peripancretica. Un acmulo de lquido mal definido.Dos o ms acmulos de lquido.

Tratamiento de la pancreatitis agudaQuitar la causa. Alcohol, colelitiasis, drogas.Analgsicos.Reposicin de lquidos y electrlitos.

Definicin de pancreatitis grave

Necrosis de ms del 30% del pncreas.Falla orgnica: TA sistlica < 90 mmHg creatinina > 2 mg/dL prdida > 500 ml sangre/da PaO2 < 60 Complicaciones locales: hemorragia absceso seudoquiste(Brown; GE 2004;126:1195)APARICIN DE UNA O MS:

Pancreatitis gravesine qua non del tratamientoTERAPIA INTENSIVA.TAC QUE SE PUEDA REPETIR:EQUIPO + RADILOGO.CIRUJANO EXPERTO.

Pancreatitis agudaindicacin de antibiticosTemperatura ^ de 38.6.Colangitis probable.Pancreatitis grave.Sospecha de necrosis infectada: aspiracin, tincin de gram y cultivo.

(Calleja y col. CMNA 1993;5:1113)

Antibiticos que se concentran en el pncreasValores bajos: ampicilina, ceftizoxima, cefotaxima, netilmicina, tobramicina.Valores elevados: imipenem, ciprofloxacina, ofloxacina.Penetran la necrosis: combinacin imipenem-cilastatina.

(Calleja y col. CMNA 1993;5:1113)

Necrosis pancretica: planteamientoInflamacin intersticial: tratamiento mdico aunque el cuadro sea grave. (mortalidad 2-10%).Necrosis pancretica: alto riesgo de infeccin (40%), local y general, complicaciones. (mortalidad 20-100%)La mortalidad si se extirpa la necrosis.

PROBLEMA: IDENTIFICAR Y CUANTIFICAR LA NECROSISPROBLEMA: IDENTIFICAR Y CUANTIFICAR LA NECROSIS

Necrosis pancretica:mtodos diagnsticosClasificacin de la gravedad.Tac con bolo rpido de contraste.Aspiracin con aguja fina del material necrtico.Estudios bacteriolgicos.

Necrosis pancretica:decisin quirrgicaDebe enfrentarse cuando hay infeccin.El 24% de las necrosis se infecta antes de siete das.MORTALIDAD. INFECTADA: 38% ESTRIL: 9%

(Aldridge BJS 1988;75:99)

Pancreatitis grave:complicaciones a tratarCHOQUE: hipovolemia inicial. Datos de sptico: GC, RPT. Depresin miocrdica, 3er espacio. Vasodilatacin.

LQUIDOS + APOYO FARMACOLGICO

Pancreatitis grave:complicaciones a tratarPULMN: hipoxemia arterial: 66% infiltrados, derrames, atelectasias: 33% SIRPA: 20%

GASES EN SANGRE C/12-24 hINTUBACIN, PPFI

Pancreatitis grave:complicaciones a tratarRIN: IRA: 23%. Mortalidad: 80%. OLIGURIA

VALORAR VOLUMENPARA REPOSICINVASODILATADORESDIURTICOS

Pancreatitis grave:otras complicaciones Hemorragia tdp, intrabdominal.Hematoquezia, cid, hipocalcemia.Hiperglucemia, cetoacidosis DM.Necrosis de grasa perifrica.Artritis, retinopata.Encefalopata pancretica.

y seguimos con pancreatitis crnica

PANCREATITIS CRNICADEFINICINENFERMEDAD INFLAMATORIA QUE PRODUCE CAMBIOS ANATMICOS PERMANENTES EN EL PNCREAS, QUE LLEVAN A INSUFICIENCIA ENDOCRINA Y EXOCRINA.

(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)

ETIOLOGAAlcoholismo (75%)Colelitiasis.Hiperparatiroidismo.Hereditaria.Desnutricin.Trauma.

CUADRO CLNICODolor abdominal (95%)Prdida de peso (75%)Absorcin intestinal deficienteDiabetes (50-75%)IctericiaTrastornos mentalesHiperamilasemia/PFHCalcificacin (30%)

DIAGNSTICO POR IMAGENPSA: Calcificaciones (10-20%)US: Sensibilidad 60%; especificidad 80%TAC: 75 85RMNUS ENDOSCPICOCPRE: 85 95

Qu estudio es?

Qu sealan las flechas?

estudio, diagnstico?

estudio, diagnstico?

PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA sensibilidad - - - especificidadBentiromida 85 % 90Pancreolauril 90 82Quimiotripsina fecal 78 94RIA tripsina 33 65PP srico 70 80(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)

INSUFICIENCIA PANCRETICAPara fines prcticos, slo en la alcohlica.Cuadros: Diabetes mellitus mala digestin de grasas y protenas.Sospecharla en : Alcohlicos con dolor abdominal postprandial, diarrea, esteatorrea, prdida de peso, desnutricin, DM.Tratamiento apropiado: Buen resultado.El dolor puede requerir operacin.

ALGORITMO DIAGNSTICO(Uscanga; Temas de MI, 1994)Sospecha clnicaPlaca simple del abdomenSI calcificacin NOPCC pancreolauril>30% descarta PCC

TRATAMIENTO de la pancreatitis crnicaELIMINAR LA CAUSA.ANALGSICOS.INSULINA.EXTRACTOS PANCRETICOS.DIETA.CIRUGA.

PANCREATITIS CRNICA:PRINCIPIOS TERAPUTICOSDieta, evitando alimentos nocivos como el alcohol.Medicamentos para corregir las insuficiencias endocrina y exocrina.Control del dolor.Correcin de las complicaciones pancreticas. (Hoffmeister y Trede, Klinikarzt 1982; 11:271)

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCRETICALas enzimas se inactivan en cido: cpsulas, microesferas, BH2, IBP.Lipasa: 30 mil U activas en ID.Administrarla junto con la comida.En DM puede haber colonizacin ID.Tratamiento habitual para la DM.DM lbil: atencin a hipoglucemia.

DOLOR EN LA PANCREATITIS CRNICA Es el sntoma ms frecuente como causa de consulta.Difcil de controlar en forma efectiva.Pocos estudios de calidad: - Poblacin heterognea - Subjetividad, difcil de estudiar - Mal conocimiento de su fisiopatologa No hay tratamiento establecido.

DOLOR EN LA PANCREATITIS CRNICA Amplio espectro clnico.Riesgo de adiccin a analgsicos.Frecuente historia de abuso de alcohol.No hay comparacin directa entre las 3 modalidades de tratamiento: mdica endoscpica quirrgica

Para que no se sobrecalienten, aqu lo dejamos . . .