PANDUAN IDENTIFIKASI PASIENRS. ROYAL PRIMA MEDAN

RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA MEDAN

Jln. Ayahanda No. 68A Telp.061-80013181

Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com

Medan – Sumatera Utara - Indonesia

BAB IDEFINISI IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan

tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan

mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain

bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan

identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang

lain. Jadi identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti diri seorang pasien untuk membedakan antara pasien

satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam

pemberian pelayanan kepada pasien.

Identifikasi pasien dibutuhkan di Rumah Sakit untuk dapat

memaksimalkan pelayanan terutama yang berbasis kepada keselamatan pasien.

RS. Royal Prima Medan berusaha untuk melakukan kegiatan identifikasi pasien

untuk meminimalisir terjadinya kesalahan yang sering terjadi di rumah sakit

seperti dalam keadaan; pasien mengalami disorientasi atau tidak sadar, pasien

dalam keadaan terbius, mungkin bertukar tempat tidur atau bertukar kamar, pasien

yang mungkin mengalami disabilitas sensori atau akibat situasi lain.

Kegiatan identifikasi pasien ini bertujuan untuk memastikan tidak

terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.

Selain itu, identifikasi pasien bertujuan untuk mengurangi kejadian/kesalahan

yang berhubungan dengan salah identifikasi yang dapat berupa; salah pasien,

kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan

pemeriksaan diagnostik. Identifikasi pasien dilakukan untuk mendapatkan

pelayanan atau pengobatan yang tepat dan untuk mencocokkan pelayanan atau

pengobatan terhadap pasien tersebut.

Identifikasi pasien memerlukan 4 hal, sebagai berikut :

1. Mengenali secara fisik :

a. Melihat wajah/ fisik seseorang secara umum

b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto

2. Memperoleh keterangan pribadi :

a. Nama

b. Alamat

c. Agama

d. Tempat/tanggal lahir

e. Tanda tangan

f. Nama orang tua/Suami/Istri, dsb.

3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan

pribadi dari penggabungan tersebut, biasanya yang paling dapat dipercaya

berupa : KTP, Pasport, SIM, dsb.

4. Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Sebagai Berikut :

a. Gelang berwarna pink artinya untuk pasien berjenis kelamin

perempuan.

b. Gelang berwarna biru artinya untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.

c. Gelang berwarna merah artinya untuk pasien dengan alergi obat.

d. Gelang berwarna kuning artinya untuk pasien dengan resiko jatuh.

e. Gelang berwarna ungu artinya untuk pasien yang menolak pelayanan

tindakan resusitasi (DNR).

BAB IIRUANG LINGKUP

Panduan identifikasi pasien mempunyai ruang lingkup yang cukup luas

serta diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat

(IGD) dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Selain itu, pelaksana

panduan kegiatan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan

dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf

pendukung yang bekerja di rumah sakit. Adapun kewajiban dan tanggung jawab

pelaksana identifikasi pasien antara lain:

1. Seluruh staf rumah sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,

atau produk darah, pengambilan darah, dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang

pengenal.

2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)

a. Bertanggungjawab memakaikan gelang identifikasi dan memastikan

kebenaran data yang tercatat di gelang identifikasi pasien.

b. Memastikan gelang identifikasi pasien terpasang dengan baik. Jika terdapat

kesalahan data,gelang identifikasi pasien harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan

a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi pasien

dan menerapkannya.

b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden

tersebut.

4. Manajer

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan

baik oleh Kepala Instalasi

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

Identifikasi pasien di rumah sakit terdokumentasi di status rekam medis

pasien yang mampu menjelaskan identitas pasien untuk mengenali pasien secara

menyeluruh. Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data

identifikasi pasien oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya

tersimpan data identifikasi pasien di rumah sakit. Unit rekam medis sangat

bertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien.

Ruang lingkup panduan identifikasi pasien adalah sebagai berikut:

1. Pengumpulan data identifikasi

Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara

wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan

keterangan-keterangan lain yang bersifat legal, misalnya : KTP, Pasport, SIM

dsb. Pengumpulan data identifikasi pasien dapat dilakukan dengan cara :

a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau dengan orang lain yang

mengenal sumber informasi, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah

disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan, seperti :

Pada saat kapan identifikasi pasien dilakukan?

Siapa yang melakukan identifikasi pasien?

Data apa yang perlu dikumpulkan dan dicatat pada saat melakukan

identifikasi pasien?

Alat yang digunakan untuk melakukan identifikasi pasien?

Kategori gelang identifikasi pasien?

b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam

membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga

mudah diisi dan tidak ragu-ragu.

c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi

maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah

dibuat sehingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.

2. Keakuratan data identifikasi

a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar

untuk tujuan tertentu.

b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan

kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas,

atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan

identitas.

BAB IIITATA LAKSANA

A. IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi pasien dapat dilakukan melalui:

1. Kartu Identitas Berobat Pasien (KIB)

Kartu Identitas Berobat Pasien (KIB) dapat berisi identitas pasien dan nomor

rekam medis pasien. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftar dan

sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

2. Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data-data

yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang

diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat.

3. Gelang Identifikasi Pasien

Pasien di Rumah Sakit umumnya diberikan gelang identifikasi jika dirawat

agar memudahkan proses identifikasi pasien. Pada gelang identitas pasien

dapat berisi nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.

B. TATA LAKSANA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi Pada Saat Pendaftaran

Untuk identifikasi pasien pada saat pendaftaran, hal yang perlu

diperhatikan adalah sebagai berikut :

a. Mengenali secara fisik

Dalam mengidentifikasi pasien secara fisik dapat dilakukan dengan

Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.

Membandingkan seseorang dengan gambar/foto

b. Memperoleh keterangan pribadi

Untuk dapat mencatat keterangan pribadi yang dimaksud antara lain:

Nama

1. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan

dieja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan

nama.

2. Nama pasien sendiri dan nama harus lengkap (Bukan Nama

Panggilan).

3. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan nama sendiri baru

diikuti nama suami, misalnya ; Ny. Saskia Bahtera, dsb.

4. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya ; Ny. Lia

Nasution.

5. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunawan, SE., Budi

Kusuma, dr., dsb.

6. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital dan harus sesuai

dengan EYD.

Alamat

Penulisan alamat sebaliknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai

KTP),dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, kelurahan,

kecamatan, kabupaten atau kota madya dan kode pos.

Tempat/Tanggal lahir

Dicatat selengkap mungkin dari tempat kelahiran, tanggal, bulan, dan

tahun.

Agama

1. Islam

2. Kristen katolik

3. Protestan

4. Hindu

5. Budha

6. Lainnya

Status perkawinan

1. Kawin

2. Belum/Tidak Kawin

3. Duda

4. Janda

Pekerjaan

Pekerjaan dan alamat tempat bekerja pasien ditulis lengkap dengan nomor

telepon/HP.

Pendidikan

1. Belum/Tidak tamat SD

2. SD

3. SLTP

4. SLTA

5. Akademi

6. S1

7. S2

8. S3

Suku bangsa

Ditulis sesuai dengan sukunya

Nama Keluarga Terdekat/ Nama Penanggung Jawab Pasien

Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan

pasien (Orang Tua, Anak, Istri, Suami, Adik, dan seterusnya)

Tanda tangan

c. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan

pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya

berupa : KTP, Pasport, SIM dsb.

Identifikasi pasien pada saat pendaftaran dilakukan oleh petugas

pendaftaran (Receptionist) untuk mengetahui status pasien, apakah pernah berobat

sebelumnya apakah baru pertama kali berobat. Hal ini berfungsi untuk

mempermudah petugas pendaftaran dalam mencetak kartu Berobat pasien dan

status pasien agar tidak tidak terjadi penggandaan, selain itu hal ini juga bertujuan

untuk memudahkan petugas pendaftaran mengarahkan pelayanan yang akan

dilakukan oleh pasien. Ketika melakukan identifikasi pada saat pendaftaran,

sebaiknya keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri,

tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman

terdekat yang ada.

2. Identifikasi Pasien Pada Saat Menjalani Pelayanan Rawat Inap

Untuk mengidentifikasi pasien pada saat menjalani pelayanan rawat inap

adalah dengan memperhatikan gelang pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh perawat

dan petugas pelayanan penunjang medis. Identifikasi dengan menggunakan gelang

pasien ini dilakukan pada saat :

a. Pemberian obat

b. Pemberian darah / produk darah

c. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

d. Sebelum memberikan pengobatan

e. Sebelum memberikan tindakan

Identifikasi pada saat pasien menjalani pelayanan rawat inap dilakukan

dengan menggunakan gelang pasien. Adapun pengkategorian gelang pasien

tersebut adalah sebagai berikut :

a. Gelang warna pink : Untuk pasien berjenis kelamin perempuan

b. Gelang warna biru : Untuk pasien berjenis kelamin laki-laki

c. Gelang warna merah : Untuk pasien dengan alergi obat

d. Gelang warna kuning : Untuk pasien dengan resiko jatuh

e. Gelang berwarna ungu : Untuk pasien yang menolak pelayanan

tindakan resusitasi (DNR)

Pada saat pemasangan gelang hal yang perlu diperhatikan petugas adalah

sebagai berikut :

a. Jelaskan manfaat gelang pasien.

b. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang,

dll.

c. Minta pasien untuk  mengingatkan petugas bila akan melakukan

tindakan atau memberi obat, memberikan pengobatan tidak

menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang.

Gelang identitas pasien tersebut dibuat oleh petugas recepsionist dengan

koordinasi dari setiap unit pelayanan medis dan penunjang medis. Sehingga jika

ada penambahan gelang identitas pasien dari ruangan lain, maka perawat ruangan

harus mengkonfirmasi kepada receptionist untuk membuatnya. Kemudian,

penambahan gelang identitas pasien tersebut ditambahkan ke dalam medical

record, sehingga perawat ruangan lain mengetahui indikasi – indikasi pasien

tersebut.

Dalam hal identifikasi pasien, unit rekam medis sangat bertanggung jawab

atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data

identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses

pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.

C. HAL-HAL YANG DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien,

mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal

yang ditanyakan perlu diingat bahwa orang yang datang dirumah sakit

adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya

kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit

terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (admission office).

2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien.

3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan

yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama gelar

dan sebagainya.

D. LANGKAH-LANGKAH IDENTIFIKASI PASIEN

Langkah-langkah dalam identifikasi pasien dapat dilakukan dengan:

1. Untuk Pasien Baru

a. Pasien baru akan diterima di tempat pendaftaran dan akan

diwawancarai oleh petugas pendaftaran.

b. Petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien (nama, tanggal

lahir, alamat pasien) dan mencocokkan identitas tersebut dengan

KTP, Pasport, SIM, ataupun lainnya milik pasien.

c. Data identitas pasien akan diperoleh oleh petugas pendaftaran akan

dicatat pada form identitas pasien dan diinput ke komputer.

d. Setiap pasien baru yang telah memiliki nomor rekam medis yang

telah dibuat oleh petugas pendaftaran akan memperoleh Kartu

Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada setiap kunjungan

berikutnya ke rumah sakit.

e. Berkas rekam medis pasien akan dikirimkan oleh petugas

pendaftaran ke setiap unit pelayanan kesehatan yang dibutuhkan

pasien.

f. Pasien baru yang hendak mendapatkan pelayanan kesehatan yang

dibutuhkannya akan diberikan gelang identifikasi dengan barcode

untuk memudahkan identifikasi pasien selama proses pelayanan

kesehatan.

2. Untuk Pasien Lama

a. Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke rumah

sakit baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan sendiri akan

dilayani secara berurut oleh petugas pendaftaran.

b. Petugas akan meminta dan meneliti Kartu Identitas Berobat (KIB)

pasien untuk mengambil dokumen rekam medisnya.

c. Kartu Identitas Berobat (KIB) akan dikembalikan kepada pasien.

d. Apabila pasien tidak membawa Kartu Identitas Berobat (KIB), maka

petugas akan menanyakan kembali identitas pasien dan disesuaikan

dengan KTP, Pasport, SIM, ataupun lainnya milik pasien dan mencari

nomor rekam medisnya dalam komputer.

e. Berkas rekam medis pasien akan dikirimkan oleh petugas pendaftaran

ke setiap unit pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien.

f. Pasien lama yang hendak mendapatkan pelayanan kesehatan yang

dibutuhkannya akan diberikan gelang identifikasi dengan barcode

untuk memudahkan identifikasi pasien selama proses pelayanan

kesehatan

BAB IIIDOKUMENTASI

Identifikasi pasien dilakukan dan berkaitan dengan segala aktifitas lanjutan

dari pelayanan yang ada di RS Royal Prima terhadap pasien. Dalam hal ini

seluruh data pasien yang dapat menjadi sumber identifikasi seorang pasien.

Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakan sebanyak-

banyaknya, selengkap-lengkapnya dan dengan benar, jika dalam mencari data

pasien dapat diperoleh dengan selengkap mungkin dan benar serta dapat

dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti itu kita dapat menetapkan jati

diri seseorang dengan tepat.

Dokumen yang berkaitan dengan identifikasi pasien adalah sebagai

berikut:

1. Dokumen Regulasi

a. Kebijakan RS dalam Mengidentifikasi Pasien

b. Panduan Identifikasi Pasien

c. Panduan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

d. SPO Penerimaan Pasien (terlampir)

e. SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien (terlampir)

f. SPO Pemasangan Gelang Pasien Jatuh (terlampir)

g. SPO Assesment Risiko Jatuh (terlampir)

h. SPO Pengambilan Darah (terlampir)

i. SPO Pengambilan Spesimen Lain (terlampir)

j. SPO Pemberian Komponen Darah (terlampir)

k. SPO Identifikasi Risiko Keselamatan (terlampir)

l. Daftar Obat dengan efek kantuk (terlampir)

2. Dokumen implementasi

a. Medical Record (terlampir)

Demikian buku panduan ini dibuat untuk memberikan petunjuk dalam

pelayanan identifikasi pasien, sehingga didalam pelayanan identifikasi pasien

dapat berjalan baik dan sesuai standart yang telah ditetapkan oleh undang-undang

kesehatan yang berlaku, dengan terbitnya Buku Panduan Indentifikasi Pasien

RS. Royal Prima Medan ini maka segala pelayanan identifikasi pasien wajib

berlandaskan buku panduan ini terhitung setelah ditandatangani oleh Direktur

RS. Royal Prima Medan.

Ditetapkan di : Medan

Pada Tanggal :

Direktur RS Royal Prima Medan

Dr. Deli Theo. SpPk.MAR S