PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP.doc

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI

a. Asesmen pasien

Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik

subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait

1. Status kesehatan pasien

2. Kebutuhan perawatan

3. Intervensi

4. Evaluasi

b. Assesmen awal pasien rawat jalan

Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan

c. Asesmen awal pasien rawat inap

Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data

pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat

tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

d. Asesmen ulang pasien

adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data

pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya

e. Asesmen pasien Gawat darurat

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,

sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang

datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang

mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera

yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.

f. Rekam medis

Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

g. DPJP

Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan

medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan

kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

h. Case manager

Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.

Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut

i. Keperawatan

Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan

kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal

j. Dietisien

adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi

tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit

B. ALUR

RAWAT JALAN

ya ya

tidak

ya ttt

tidak

tidak ya

ya

Mulai

Kasus bedah?

Perlu tindakan?

Perlu MRS?

Prosedur penunjang

PasienMasuk poliklinik

DPJPMenulis surat dan enrty

work order

Perlu penunjang?

Rekam medisMemeriksa kelengkapan administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang dituju

DPJPAsesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

Dpjp bedahMenulis permintaan MRS

Mengentri acara oprasi

Prosedur tindakan atau one day care

DPJPMenulis resep/ surat control/ rujuk balik

Selesai

Prosedur pendaftaran di

sentral

DPJPMenulis surat permintaan

RAWAT INAP

ya

ya

Mulai

DPJPMengasesmen awal medis:

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Diagnosis kerja3. Pemeriksaan penunjang4. Rencana terapi

DPJP1. Menulis resep/ alkes dalam

lembar RPO2. Meminta diagnose pemunjang

Perlu terapi gizi?

PasienTandatangani persetujuan perawatan dalam RM

KeperawatanAsuhan keperawatan:

Data khusus/ focus Masalah/ dx keperawatan Tgl dan jam intervensi Tgl dan jam evaluasi (SOAP)

Asesmen kebutuhan rohani Asesmen resiko jatuh Asesmen nyeri ( bila ada)

KeperawatanMengasesmen awal keperawatan

1. Keluhan utama2. Kenyamanan/ aktivitas/

proteksi3. Pola makan dan eliminasi4. Respon emosi5. Sosio- spiritual

DPJPMelakukan terapi sesuai PPK dan CP

DietisienMengasesmen status gizi

Kolaborasi pemberian nutrisi

DPJP/ Keperawatan/ DietisienMengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan Perkembangan terintegrasi Monitor harian

DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi form discharge planing

DPJP dan keperawatanMerencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ DietisienisMemberikan edukasi pada pasien dan keluarga

ApotekerMenyiapkan obat/ alkes

Belum meninggal

ya

Sembuh?

SelesaiProsedur kamar jenazah

DPJPMenulis sebab kematian

DPJP Mengisi form resume medis Membuat surat kontrol poli

BAB II

JENIS- JENIS ASESMEN

A. ASESMEN AWAL

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi

yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan

tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.

Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen

awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik

hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal

yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.

Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan

pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan

apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.

Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan

pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan

adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara

optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:

1. Keadaan Umum

Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera

Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi

Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa

Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status

kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga

atau pengasuh sehari-hari.

2. Jalan Nafas

Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic

dan jaw thrust pada pasien trauma)

Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal

Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi

patah+hilang, trauma wajah)

Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika

perlu.

3. Pernafasan

Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding

dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas

Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau

oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,

kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika

perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)

Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

4. Sirkulasi

Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.

i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis

iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

(direct pressure) dengan kassa bersih

Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,

normal, cepat), teratur atau tidak

Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi

Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang

irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu

takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

B. ASESMEN BERKELANJUTAN

Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke

rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

1. Tujuan

Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

intervensi tambahan

Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

2. Pada pasien stabil

ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.

i. Nilai ulang status kesadaran

ii. Pertahankan patensi jalan napas

iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan

iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi

v. Pantau warna dan suhu kulit

vi. Nilai ulang dan catat tanda vital

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

Periksa intervensi

i. Pastikan pemberian oksigen adekuat

ii. Manajemen perdarahan

iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI

1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis

2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi

pasien selanjutnya

3. Tahapan asesmen berupa

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,

keteraturan,usaha napas)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat

menggambarkan fungsi serebri

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa

tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.

D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,

ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan

informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial

pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat

sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan

dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.

Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai

bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang

bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau

waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat

dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia

bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial

pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/

perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap

dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,

Planning).

1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang

diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.

Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat

penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,

bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

Alergi.

Riwayat sosial dan/atau keluarga.

Tinjauan/ulasan sistem organ

2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik

dan laboratorium dan terapi obat

3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi

4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana

terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan

untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang

sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan

rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPadalah format

yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam

rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak

atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan

neonates

1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal

pengkajian dan diagnose

2. Keluhan utama

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

e. Riwayat alergi

3. Pertumbuhan dan perkembangan

4. Rasa nyaman

Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri

5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,

menangis, gelisah

6. Pemeriksaan fisik :

a. B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll

Alat bantu oksigen

b. B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal

Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva: anemis ya/tidak

c. B3

Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma

Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,

tidak tidur, tidur terus

Sklera mata: icterus, hiperemis

Panca indera: tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak

Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,

cekung /cembung

Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

Gerakan: lemah, paralise, aktif

Kejang: subtle, tonik klonik

Reflek rooting ada/tidak

d. B4

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)

Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

e. B5

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,

puasa

Anus ada/tidak

Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada

Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6

Pergerakan sendi: bebas, terbatas.

Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi

Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

7. Alat genital

Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak

ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor

sama menonjol

8. Sosial ekonomi

Biaya perawatan sendiri, perusahaan

Status anak diharapkan/tidak diharapkan

Kontak mata ya/tidak

Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan

dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,

antara lain:

1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya

gangguan, diantaranya adalah

a. After pain (mules-mules pada perut)

b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea

c. nyeri pada bekas jahitan

d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI

e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2. Riwayat Keluhan

Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

3. Riwayat Menstruasi

a. Menarche

b. Siklus

c. Teratur

d. Tidak teratur

e. Lama

f. Volume

g. Keluhan saat haid

4. Riwayat Perkawinan

a. Status

b. Berapa kali

c. Umur menikah

d. Tahun menikah

e. cerai

5. Riwayat Obstetri

a. Kehamilan keberapa

b. Umur kehamilan

c. Jenis persalinan

d. Penolong

e. BBL

f. Keadaaan anak sekarag

g. Menyusui

6. Riwayat KB

a. Kapan

b. Jenis

c. Lamanya

7. Riwayat Hamil Ini

ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

8. Riwayat Penyakit yang Lalu

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya

sekarang

9. Riwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat

ini yang derita oleh ibu

11. Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi

12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial

a. Pola makan

b. Pola minum

c. Pola eliminasi

d. Pola istirahat

e. Psikologi

f. Dukungan social

g. Spiritual

13. Data Obyektif

a. Pemeriksaan umum

Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan

umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat

jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam

(myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari

penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit.

Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas

demam selama 48 jam( sarwono,2008).

b. Pemeriksaan fisik

Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan

c. Pemeriksaan kebidanan

Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai

dengan genetalia

14. Prosedur Invasif

Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower Catether,

selang NGT

15. Kontrol Resiko

Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah

dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan

yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka

kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat

darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi

pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.

Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan

peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,

selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat

standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak

dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Ibu dan Anak

Puri Bunda adalah sebagai berikut:

1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang

cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan

a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons

yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.

b. Asesmen menyeluruh

c. Asesmen berkelanjutan

2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi

medis harus dilakukan secara cepat dan tepat

3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani

perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda dengan berdasarkan peraturan perundang-

undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang

menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta

menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat

dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda secara lebih tepat

dan akurat.

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau

pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada

keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen

pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan

kesehatan.

2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di

Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi

Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke

Instalasi Gawat Darurat.

3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi

pasien.

4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk

menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk

berobat.

5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan

dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci

6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau

pemakaian obat sebelumnya.

7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,

frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama

untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan

yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.

9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.

Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah

ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang

baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi

anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara

lebih pasti.

11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses

rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.

12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti

rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,

pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi

harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi

dicatat dalam rekam medis.

13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)

dari pasien atau keluarga pasien.

14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan

harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan

didokumentasikan dalam buku rekam medis.

15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam

rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada

sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien

2. tanggal dan waktu

3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang

harus dikaji dari pasien rawat jalan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda

mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/

2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri

5. Diagnosis



8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau

pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan

lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif

atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-

tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.

Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat

diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam

waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih

menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien

yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Ibu dan Anak

Puri bunda adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan

kesehatan.

2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa

asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun

asesmen berkelanjutan.

3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan

merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.

4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.

5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi

pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-

pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,

perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan

keluarganya.

6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan

oleh pasien dan atau keluarga.

7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang

spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah

ada.

8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite

dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan

kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.

9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan

oleh DPJP.

10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang

telah ditetapkan.

11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap

sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada

12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa

terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus

diketahui dan dilaporkan kepada DPJP

13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien

atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan

(informed consent )

14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang

diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam

medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.

15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan

yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.

16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien

2. tanggal dan waktu

3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis



8. Persetujuan tindakan jika diperlukan

9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan

12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan


Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda

mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/

2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya

6. Diagnosis

7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)


9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,

edukasi kepada keluarga)


13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang

memberikan pelayanan kesehatan


BAB III

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah

asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat

inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.

Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam

prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam

melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain

(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam

membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan

permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang

sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;

serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses

asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan

keperawatan dan terapi gizi

A. Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien

dengan melakukan :

i. Anamnesis

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4. Riwayat Alergi

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

6. Riwayat pekerjaan

7. Riwayat tumbuh kembang

ii. Pemeriksaan Fisik

1. Generalis

a. Kepala

b. Mata

c. THT Leher

d. Mulut

e. Jantung & pembuluh darah

f. Thoraks, paru – paru, payudara

g. Abdomen

h. Kulit dan sistem limfatik

i. Tulang belakang dan anggota tubuh

j. Sistem saraf

k. Genitalia, anus dan rectum

2. Lokalisi

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

3. Skrining Nyeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat

Panduan Manajemen Nyeri)

B. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan

pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,

antara lain:

1. Keluhan utama

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2. Kenyamanan nyeri

a. Digunakan Skala 1 – 10

b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll

c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

d. Dikatagorikan berdasarkan usia

e. Lokasi

3. Aktifitas dan istirahat

a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur

b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan

c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh

4. Proteksi

a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon

b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi

5. Nutrisi

a. Tinggi badan ,berat badan

b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas

c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat

d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll

6. Eliminasi

a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)

7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah

Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,

perawatan, diet, biaya, dll

8. Sistim sosio spiritual

a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang

b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan

grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )

1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut

2. Pengukuran alternative

a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan

bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel

dibawah ini.

Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus

stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan

gunakanlah tangan kiri.

b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan

atas (LLA)

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan

lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu

(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar

lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel

terlalu ketat

c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang

mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >

5 hari, diberikan skor 2

d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk

menilai adanya risiko malnutrisi :

Skor 0= risiko rendah

Skor 1= risiko sedang

Skor ≥ 2= risiko tinggi

e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi

keperawatan berikut ini :

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap minggu),

pada pasien rawat jalan (tiap bulan)

Risiko sedang

Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.

Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap

minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan

asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara

teratur

Risiko tinggi

Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah

sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis

makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet

khusus dan ikuti kebijakan setempat

3. Asesmen Gizi Pasien Anak

a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan

rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :

Obesitas : > 120 % BB Ideal

Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal

Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal

Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal

Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score

WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru

dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru

dan perempuan warna merah muda. Kriteria :

>3 SD : Obesitas

2 SD – 3 SD: Gizi Lebih

2 SD – 2 SD: Gizi baik

2 SD - - 3 SD: Gizi kurang

3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan

penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan

penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB IV

KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada

pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas

pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam

sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan

untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan

tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan

untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.

Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal

ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus

diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan

dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat

pada waktu mulai dirawat

BAB V

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran

bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi

adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan

dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal

terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk

mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak

komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah

lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik.

Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan

pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh : Toledo; 2010.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.

Patient assessment definitions.

San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and secondary survey; 2009.

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.

Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006.

National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.

Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari: www.hospitalsoup.com.

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education: the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006

Documents

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP.doc