Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan.pdf

8/12/2019 Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan.pdf

1/40


2/40

02 panduan praktis | Pelayanan Kesehatan

panduan praktis | Pelayanan Kesehatan 03

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) danUndang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa

operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1Januari 2014.

BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakanbadan hukum publik yang dibentuk untukmenyelenggarakan program jaminan kesehatan bagiseluruh rakyat Indonesia.

Tujuan diberlakukannya program Jaminan KesehatanNasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhankesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepadasetiap orang yang telah membayar iuran atau iurannyadibayar oleh Pemerintah.

Masyarakat sebagai peserta Jaminan KesehatanNasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan

stakeholder terkait tentu perlu mengetahui prosedurdan kebijakan pelayanan dalam memperoleh pelayanankesehatan sesuai dengan haknya. Untuk itu diperlukanBuku Panduan Praktis yang diharapkan dapat membantu

pemahaman tentang hak dan kewajiban stakeholderterkait baik Dokter/Dokter Gigi yang bekerjasama denganBPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Kesehatan maupunpihak-pihak yang memerlukan informasi tentang programJaminan Kesehatan Nasional.

Dengan terbitnya buku ini diharapkan masyarakatakan mengetahui dan memahami tentang JaminanKesehatan Nasional, sehingga pada saat pelaksanaannyamasyarakat dapat memahami hak dan kewajibannyaserta memanfaatkan jaminan kesehatan dengan baikdan benar. Tentu saja, pada waktunya buku panduanpraktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkandinamika pelayanan yang dapat berkembang menurutsituasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasiterbaru.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes.


3/40



I Ketentuan Umum

1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asingyang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan diIndonesia, yang telah membayar iuran .

2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi

hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiappeserta berhak untuk memperoleh JaminanKesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruhyang terdiri dari:a. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat

Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat InapTingkat Pertama (RITP)

b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) danRawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

c. pelayanan persalinand. pelayanan gawat darurate. pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan

kondisi tertentu antar fasilitas kesehatanf. pemberian kompensasi khusus bagi peserta

di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatanmemenuhi syarat

Daftar Isi

I Ketentuan Umum 05

II Pelayanan KesehatanTingkat Pertama

06

III Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan

22

IV Pelayanan Persalinan DanPenjaminan Bayi Baru Lahir

40

V Pelayanan Gawat Darurat 43

VI Pelayanan Ambulan 50

VII Pelayanan Yang Tidak Dijamin 56

VIII Pelayanan Di Wilayah TidakTersedia Faskes MemenuhiSyarat

58

IX Koordinasi Manfaat 65X Lampiran 68


4/40



3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada pesertadalam bentuk pelayanan kesehatan yangbersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkankebutuhan medik sesuai dengan standar pelayananmedik.

4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan

yang digunakan dalam menyelenggarakan upayapelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,preventif, kuratif maupun rehabilitatif yangdilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerahdan/atau Masyarakat.

II Pelayanan KesehatanTingkat Pertama

A. Fasilitas KesehatanFasilitas kesehatan yang dapat memberikanpelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:1. Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. Puskesmas atau yang setara;b. praktik dokter;c. praktik dokter gigi;

d. klinik Pratama atau yang setara termasukfasilitas kesehatan tingkat pertama milikTNI/POLRI;dan

e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yangsetara.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama

Fasilitas kesehatan tingkat pertama denganfasilitas rawat inap.

B. Cakupan Pelayanan1. Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. administrasi pelayanan, meliputi biayaadministrasi pendaftaran peserta untukberobat, penyediaan dan pemberian suratrujukan ke fasilitas kesehatan lanjutanuntuk penyakit yang tidak dapat ditangani

di fasilitas kesehatan tingkat pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi:

1) kegiatan penyuluhan kesehatanperorangan;Penyuluhan kesehatan peroranganmeliputi paling sedikit penyuluhan


5/40



mengenai pengelolaan faktor risikopenyakit dan perilaku hidup bersih dansehat.

2) imunisasi dasar;Pelayanan imunisasi dasar meliputiBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri

Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B(DPTHB), Polio, dan Campak.

3) keluarga berencana;a) Pelayanan keluarga berencana

meliputi konseling, kontrasepsidasar, vasektomi dan tubektomibekerja sama dengan lembaga yangmembidangi keluarga berencana.

b) Penyediaan dan distribusi vaksindan alat kontrasepsi dasar menjaditanggung jawab pemerintah pusatdan/atau pemerintah daerah.

c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin danalat kontrasepsi dasar yang sudahtermasuk dalam kapitasi, kecuali

untuk jasa pelayanan pemasanganIUD/Implan dan Suntik di daerahperifer.

4) skrining kesehatana) Pelayanan skrining kesehatan

diberikan secara perorangan dan

selektif.b) Pelayanan skrining kesehatan

ditujukan untuk mendeteksi risikopenyakit dan mencegah dampaklanjutan dari risiko penyakit tertentu,meliputi:1) diabetes mellitus tipe 2;2) hipertensi;3) kanker leher rahim;4) kanker payudara; dan

5) penyakit lain yang ditetapkanoleh Menteri.

c) Pelayanan skrining kesehatanpenyakit diabetes mellitus tipe 2 danhipertensi dimulai dengan analisisriwayat kesehatan, yang dilakukan


6/40



sekurang-kurangnya 1 (satu) tahunsekali.

d) Jika Peserta teridenti kasimempunyai risiko penyakit diabetesmellitus tipe 2 dan hipertensiberdasarkan riwayat kesehatan,

akan dilakukan penegakan diagnosamelalui pemeriksaan penunjangdiagnostik tertentu dan kemudianakan diberikan pengobatan sesuaidengan indikasi medis.

e) Pelayanan skrining kesehatan untukpenyakit kanker leher rahim dankanker payudara dilakukan sesuaidengan indikasi medis.

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

d. tindakan medis non spesialistik, baikoperatif maupun non operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habispakai;

f. pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pertama;

g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusuidan bayi ;

h. upaya penyembuhan terhadap efeksamping kontrasepsi termasuk penanganankomplikasi KB paska persalinan;

i. rehabilitasi medik dasar.

2. Pelayanan Gigia. administrasi pelayanan, meliputi biaya

administrasi pendaftaran peserta untukberobat, penyediaan dan pemberian suratrujukan ke fasilitas kesehatan lanjutanuntuk penyakit yang tidak dapat ditanganidi fasilitas kesehatan tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis

c. premedikasi

d. kegawatdaruratan oro-dentale. pencabutan gigi sulung (topikal, in ltrasi)f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulitg. obat pasca ekstraksih. tumpatan komposit/GICi. skeling gigi (1x dalam setahun)


7/40



3. Rawat Inap Tingkat PertamaCakupan pelayanan rawat inap tingkat pertamasesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalantingkat pertama dengan tambahan akomodasibagi pasien sesuai indikasi medis.

4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis

Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatantingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses

persalinanb. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan

keselamatan pasienc. Penyakit thalasemia, hemo li dan penyakit

lain setelah mendapat rekomendasi daridokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

C. Prosedur1. Ketentuan Umum

a. Peserta harus memperoleh pelayanankesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkatpertama tempat Peserta terdaftar

b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi:1) berada di luar wilayah Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama tempatPeserta terdaftar; atau

2) dalam keadaan kegawatdaruratanmedis.

c. Peserta dianggap berada di luar wilayahapabila peserta melakukan kunjunganke luar domisili karena tujuan tertentu,bukan merupakan kegiatan yang rutin.Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitaskesehatan tingkat pertama tempat tujuan,maka peserta wajib membawa suratpengantar dari Kantor BPJS Kesehatantujuan.

d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanankesehatan tingkat lanjutan, FasilitasKesehatan tingkat pertama harus merujukke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkatlanjutan terdekat sesuai dengan sistemrujukan yang diatur dalam ketentuanperaturan perundang- undangan


8/40



e. Peserta yang melakukan mutasi padatanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidakdapat langsung mendapatkan pelayanandi fasilitas kesehatan tingkat pertama yangbaru sampai dengan akhir bulan berjalan.Peserta berhak mendapatkan pelayanan di

fasilitas kesehatan tingkat pertama yangbaru di bulan berikutnya.

f. Peserta dapat memilih untuk mutasi FasilitasKesehatan tingkat pertama selain FasilitasKesehatan tempat Peserta terdaftar setelah

jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.g. Untuk peserta yang baru mendaftar

sebagai peserta BPJS Kesehatan dansudah membayar iuran, maka pada bulanberjalan tersebut peserta dapat langsungmendapatkan pelayanan di fasilitaskesehatan tingkat pertama tempat pesertaterdaftar

2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan PelayananGigia. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS

Kesehatan (proses administrasi).

b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekankeabsahan kartu peserta

c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaankesehatan/pemberian tindakan

d. Setelah mendapatkan pelayanan pesertamenandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar buktipelayanan disediakan oleh masing-masingfasilitas kesehatan.

e. Bila diperlukan atas indikasi medis pesertaakan memperoleh obat.

f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaankehamilan, persalinan dan pasca melahirkan,maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidanatau dokter umum.

g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan pemeriksaan ataupun tindakanspesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasimedis, maka fasilitas kesehatan tingkatpertama akan memberikan surat rujukanke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuaidengan sistem rujukan yang berlaku.


9/40



h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertamakali pengobatan ke Fasilitas KesehatanTingkat Lanjutan, dan selanjutnya selamamasih dalam perawatan dan belum di rujukbalik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamatidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter

yang menangani memberi surat keteranganmasih dalam perawatan.

i. Fasilitas kesehatan wajib melakukanpencatatan pelayanan dan tindakan yangtelah dilakukan ke dalam Aplikasi SistemInformasi Manajemen yang telah disediakanBPJS Kesehatan

j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaankehamilan (ANC) dan pemeriksaan pascamelahirkan (PNC)1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC)

pada fasilitas kesehatan tingkat pertamaatau jejaringnya sesuai dengan prosedurpemeriksaan di fasilitas kesehatantingkat pertama

2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) danpemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

diharapkan dilakukan pada satu tempatyang sama, misalnya pemeriksaankehamilan (ANC) dilakukan padabidan jejaring maka diharapkan prosespersalinan dan pemeriksaan pascamelahirkan (PNC) juga dilakukan pada

bidan jejaring tersebut.3) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan

pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)pada tempat yang sama dimaksudkanuntuk :a) Monitoring terhadap perkembangan

kehamilanb) Keteraturan pencatatan partografc) Memudahkan dalam administrasi

pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan3. Rawat Inap Tingkat Pertama

a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkatpertama yang memiliki fasilitas rawat inap

b. Fasilitas kesehatan dapat melayani pesertayang terdaftar maupun peserta yang dirujukdari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain


10/40



c. Peserta menunjukkan identitas BPJSKesehatan

d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekankeabsahan kartu peserta

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,perawatan, pemberian tindakan, obat dan

bahan medis habis pakai (BMHP)f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta

menandatangani bukti pelayanan padalembar yang disediakan. Lembar buktipelayanan disediakan oleh masing-masingfasilitas kesehatan.

g. Fasilitas kesehatan wajib melakukanpencatatan pelayanan dan tindakan yangtelah dilakukan ke dalam Aplikasi SistemInformasi Manajemen yang telah disediakanBPJS Kesehatan

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatantingkat lanjutan bila secara indikasi medisdiperlukan

4. Pelayanan darah sesuai indikasi medisa. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan

darah yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan

b. Penggunaan darah sesuai indikasi medisberdasarkan surat permintaan darah yangditandatangani oleh dokter yang merawat.

D. Alur Pelayanan


11/40


panduan praktis | Pelayanan Kesehatan 21panduan praktis | Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta JKN 20

D .

A L U R P E L A Y A N A N A

L U R P E L A Y A

N A N R A W A T J A L A N D I F A S I L I T A S K E S E H A T A N T I N G K A T P E R T A M A

P R O S E D U R P E L A Y A N A N R A W A T J A L A N T I N G K A T P E R T A M A

F A S K E S T I N G K A T P E R T A M A

P E S E R T A

M u l a i

I d e n

t i t a s

P e s e r

t a B P J S

P e m e r

i k s a a n

e l i g i b i l i t a s

p e s e r t a

P e s e r

t a

B P J S

T i d a k

Y a

P e n

j a m

i n a n

P r i b a d

i

P e m e r

i k s a a n

P e r

l u

p e m e r

i k s a a n

l a n j u t a n

/

s p e s

i a l i s ?

M e n

d a p a

t k a n

r e s e p o b a t

D i t e r b

i t k a n s u r a

t

r u j u k a n

P a s

i e n

P u l a n g

P a s

i e n

m e n g a m

b i l

r e s e p

d i a p o t e k

j a r i n g a n

P P K

P e s e r

t a

t e r d a f

t a r

Y a

P e s e r

t a d a p a

t d i l a y a n

i

u n t u k 1 k a l i

p e m e r

i k s a a n

d e n g a n

a p p r o v a l

K C

t i d a k

P e r

l u r a w a t

i n a p

P a s

i e n

d i r a w a t

i n a p

d i f a s k e s

t k . 1

y a n g

m e m

i l i k i f a s i

l i t a s

r a w a t

i n a p

P e l a y a n a n

T i n g

k a t L a n

j u t a n

Y a

T i d a k

Y a

T i d a k

Y a

P e r

l u p e m e r

i k s a a n

p e n u n j a n g

d a s a r /

p r a t a m a ?

P a s

i e n m e n

d a p a

t k a n

p e l a y a n a n

p e n u n j a n g

K o n s u

l t a s i

h a s i

l

p e n u n j a n g

T i d a k

Y A

M e r u j u k a l u r

p e l a y a n a n r a w a t

i n a p

t k . 1

A L U R P E L A Y A N A N R A W A T I N A P D I F A S I L I T A S K E S E H A T A N T I N G K A T P E R T A M A

P R O S E D U R P E L A Y A N A N R A W A T I N A P T I N G K A T P E R T A M A

F A S K E S T I N G K A T P E R T A M A

P E S E R T A

T i d a k

P e s e r

t a d a p a

t d i l a y a n i

u n t u k 1 k a l i

p e m e r

i k s a a n

d e n g a n

a p p r o v a l

K C

P e l a y a n a n

T i n g

k a t

L a n j u t a n

Y A

Y a

P e m e r

i k s a a n


p e s e r t a

P e n

j a m

i n a n

P r i b a d

i

P a s

i e n

P u l a n g

P a s

i e n

d i r a w a t

i n a p

D i t e r b

i t k a n

s u r a

t r u j u k a n

Y a

P e s e r

t a

t e r d a f

t a r

t i d a k

P e r

l u r a w a t

i n a p

M u l a i

P e s e r

t a

B P J S

P e m e r

i k s a a n

I d e n

t i t a s

P e s e r

t a B P J S

F a s k e s m e m

i l i k i

f a s i

l i t a s r a w a t

i n a p

Y a

P a s

i e n

s e m

b u h

D i t e r b

i t k a n

s u r a

t p e r

i n t a h

r a w a t

i n a p Y

a

T i d a k

D i r u j u k k e f a s k e s

t k . 1

y a n g

m e m

i l i k i f a s i

l i t a s

r a w a t i n a p


12/40



III Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan

A. Fasilitas KesehatanPelayanan rawat jalan dan rawat inap dapatdilakukan di:1. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan3. rumah sakit khusus.Baik milik pemerintah maupun swasta yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan

B. Cakupan Pelayanan1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. administrasi pelayanan; meliputi biayaadministrasi pendaftaran peserta untukberobat, penerbitan surat eligilibitaspeserta, termasuk pembuatan kartu pasien.

b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c. tindakan medis spesialistik sesuai denganindikasi medis;

d. pelayanan obat dan bahan medis habispakai;

e. pelayanan alat kesehatan;f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis;g. rehabilitasi medis;h. pelayanan darah;i. pelayanan kedokteran forensik klinik

meliputi pembuatan visum et repertumatau surat keterangan medik berdasarkanpemeriksaan forensik orang hidup danpemeriksaan psikiatri forensik; dan

j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagipeserta meninggal dunia pasca rawat inap

di Fasilitas Kesehatan yang bekerja samadengan BPJS tempat pasien dirawat berupapemulasaran jenazah dan tidak termasukpeti mati

2. Rawat Inap Tingkat LanjutanCakupan pelayanan rawat inap tingkat


13/40


14/40



Anggota TNI yang setara Pegawai NegeriSipil golongan ruang III dan golonganruang IV beserta anggota keluarganya;

4) Anggota Polri dan penerima pensiunAnggota Polri yang setara PegawaiNegeri Sipil golongan ruang III dan

golongan ruang IV beserta anggotakeluarganya;

5) Veteran dan Perintis Kemerdekaanbeserta anggota keluarganya;

6) janda, duda, atau anak yatim piatu dariVeteran atau Perintis Kemerdekaan;

7) Peserta Pekerja Penerima Upah danPegawai Pemerintah Non PegawaiNegeri dengan gaji atau upah di atas1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2(dua) kali penghasilan tidak kena pajakdengan status kawin dengan 1 (satu)anak, beserta anggota keluarganya; dan

8) Peserta Pekerja Bukan PenerimaUpah dan Peserta bukan Pekerjayang membayar iuran untuk Manfaatpelayanan di ruang perawatan kelas I.

3. Alat Kesehatan di Luar Paket INA CBGsa. Tarif di luar paket INA CBGs adalah besaran

pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutanatas alat kesehatan yang digunakan secaratidak permanen di luar tubuh pasien

b. Alat kesehatan di luar paket INA CBGsditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatanke BPJS Kesehatan

c. Alat kesehatan di luar paket INA CBGsadalah pelayanan yang dibatasi, yaitu:a) Pelayanan diberikan atas indikasi medis,b) Adanya plafon maksimal harga alat

kesehatanc) Adanya batasan waktu pengambilan

alat kesehatan

d. Jenis alat kesehatan di luar paket INA CBGsadalah sebagai berikut:1) Kacamata2) Alat bantu dengar3) Protesa alat gerak4) Protesa gigi


15/40



5) Korset tulang belakang6) Collar neck 7) Kruk

e. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBGssebagaimana peraturan yang berlaku

C. Prosedur1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatanserta surat rujukan dari fasilitas kesehatantingkat pertama

b. Peserta melakukan pendaftaran ke RSdengan memperlihatkan identitas dan suratrujukan

c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawabuntuk melakukan pengecekan keabsahan

kartu dan surat rujukan serta melakukaninput data ke dalam aplikasi Surat ElijibilitasPeserta (SEP) dan melakukan pencetakanSEP

d. Petugas BPJS kesehatan melakukanlegalisasi SEP

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,perawatan, pemberian tindakan, obat danbahan medis habis pakai (BMHP)

f. Setelah mendapatkan pelayanan pesertamenandatangani bukti pelayanan padalembar yang disediakan. Lembar bukti

pelayanan disediakan oleh masing-masingfasilitas kesehatan

g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk kepoli lain selain yang tercantum dalam suratrujukan dengan surat rujukan/konsul intern.

h. Atas indikasi medis peserta dapat dirujukke Fasilitas kesehatan lanjutan lain dengansurat rujukan/konsul ekstern.

i. Apabila pasien masih memerlukanpelayanan di Faskes tingkat lanjutankarena kondisi belum stabil sehinggabelum dapat untuk dirujuk balik ke Faskestingkat pertama, maka Dokter Spesialis/SubSpesialis membuat surat keterangan yangmenyatakan bahwa pasien masih dalamperawatan.


16/40



j. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabilsehingga dapat dirujuk balik ke Faskestingkat pertama, maka Dokter Spesialis/SubSpesialis akan memberikan surat keteranganrujuk balik.

k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis

tidak memberikan surat keteranganyang dimaksud pada huruf i dan j makauntuk kunjungan berikutnya pasien harusmembawa surat rujukan yang baru dariFaskes tingkat pertama.

2. Rawat Inap Tingkat Lanjutana. Peserta melakukan pendaftaran ke RS

dengan membawa identitas BPJS Kesehatanserta surat perintah rawat inap dari poli atauunit gawat darurat

b. Peserta harus melengkapi persyaratanadministrasi sebelum pasien pulangmaksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masukRumah Sakit.

c. Petugas Rumah Sakit melakukanpengecekan keabsahan kartu dan suratrujukan serta melakukan input data ke

dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP)dan melakukan pencetakan SEP

d. Petugas BPJS kesehatan melakukanlegalisasi SEP

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,perawatan, pemberian tindakan, obat dan

bahan medis habis pakai (BMHP)

Peserta harus melengkapi persyaratanadministrasi sebelum pasien pulang,

maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masukRumah Sakit

f. Setelah mendapatkan pelayanan pesertamenandatangani bukti pelayanan padalembar yang disediakan. Lembar buktipelayanan disediakan oleh masing-masingfasilitas kesehatan

g. Dalam hal peserta menginginkan kelasperawatan yang lebih tinggi daripadahaknya, maka Peserta dapat meningkatkan


17/40



haknya dengan mengikuti asuransikesehatan tambahan, atau membayarsendiri selisih antara biaya yang dijaminoleh BPJS Kesehatan dengan biaya yangharus dibayar akibat peningkatan kelasperawatan.

h. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggidaripada haknya atas keinginan sendiridikecualikan bagi peserta PBI JaminanKesehatan

Kenaikan kelas perawatan lebih tinggidaripada haknya atas keinginan sendiridikecualikan bagi peserta PBI Jaminan

Kesehatan

i. Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatanmengakibatkan peserta tidak memperolehkamar perawatan sesuai haknya, maka:1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan

satu tingkat lebih tinggi.

2) BPJS Kesehatan membayar kelasperawatan peserta sesuai haknya.

3) Apabila kelas perawatan sesuai hakpeserta telah tersedia, maka pesertaditempatkan di kelas perawatan yangmenjadi hak peserta.

4) Perawatan satu tingkat lebih tinggipaling lama 3 (tiga) hari.

5) Jika kenaikan kelas yang terjadi lebihdari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yangterjadi menjadi tanggung jawab FasilitasKesehatan yang bersangkutan atauberdasarkan persetujuan pasien dirujukke Fasilitas Kesehatan yang setara

j. Penjaminan peserta baru dalam kondisisakit dan sedang dalam perawatan1) Penjaminan diberikan mulai dari pasien

terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatanyang dibuktikan dengan tanggal buktibayar (bukan tanggal yang tercantumdalam kartu peserta BPJS Kesehatan);

2) Peserta diminta untuk mengurus SEPdalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari


18/40



kerja sejak pasien terdaftar sebagaipeserta BPJS kesehatan;

3) Apabila peserta mengurus SEP lebihdari 3 x 24 jam hari kerja sejak terdaftarsebagai peserta BPJS Kesehatan, makapenjaminan diberikan untuk 3 hari

mundur ke belakang sejak pasienmengurus SEP;

4) Biaya pelayanan yang terjadi sebelumpeserta terdaftar dan dijamin oleh BPJSKesehatan menjadi tanggung jawabpasien sesuai dengan ketentuan yangberlaku di Fasilitas kesehatan tersebut.

Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta(SEP) di BPJS Center dalam waktu maksimal

3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftarsebagai peserta BPJS kesehatan;

5) Untuk pasien baru yang sudahmendapatkan pelayanan rawat inap,maka tidak diperlukan surat rujukan

dari fasilitas kesehatan tingkat satuatau keterangan gawat darurat. Untukpenjaminan selanjutnya, peserta wajibmengikuti prosedur pelayanan BPJSKesehatan yang berlaku.

6) Perhitungan penjaminan berdasarkan

proporsional hari rawat sejak pasiendijamin oleh BPJS Kesehatan.

7) Besar biaya yang ditanggung oleh BPJSKesehatan adalah sejak pasien dijaminoleh BPJS Kesehatan sampai dengantanggal pulang dibagi total hari rawatkali tarif INA CBGs.

3. Rujukan Parsiala. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien

atau spesimen ke pemberi pelayanankesehatan lain dalam rangka menegakkandiagnosis atau pemberian terapi, yangmerupakan satu rangkaian perawatanpasien di Fasilitas kesehatan tersebut.

b. Rujukan parsial dapat berupa:1) pengiriman pasien untuk dilakukan

pemeriksaan penunjang atau tindakan


19/40



2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaanpenunjang

c. Apabila pasien tersebut adalah pasienrujukan parsial, maka pada SEP pasien diberiketerangan Rujukan Parsial, dan rumahsakit penerima rujukan tidak menerbitkan

SEP baru untuk pasien tersebut.d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung

jawab Fasilitas Kesehatan perujuk danpasien tidak boleh dibebani urun biaya.

e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanansesuai dengan paket INA CBGs ke FasilitasKesehatan perujuk

4. Pelayanan Alat Kesehatan di luar paket INACBGsa. Dokter Spesialis menuliskan resep alat

kesehatan sesuai indikasi medisb. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan

ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJSKesehatan.

c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan diInstalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring

fasilitas kesehatan penyedia alat kesehatandi luar paket INA CBGs yang bekerja samadengan BPJS Kesehatan, Peserta wajibmembawa :1) Surat Elijibilitas Peserta (SEP) atau

salinannya

2) Resep alat kesehatan yang telahdilegalisir petugas BPJS Kesehatan

d. Fasilitas kesehatan melakukan veri kasiresep dan berkas lainnya kemudianmenyerahkan alat kesehatan tersebut.Peserta wajib menandatangani buktipenerimaan alat kesehatan.

D. Alur Pelayanan


20/40



D .

A L U R P E L A Y A N A N


K E S E H A T A N

T I N G K A T L A N J U T A N

P r o s e d u r K l a i m A L U R P E L A Y A N A N K E S E H A T A N T I N G K A T L A N J U T A N

K A N T O R C A B A N G

B P J S C e n t e r

F A S K E S T K

. L A N J U T A N

P E S E R T A

P e n g e c e

k a n

u l a n g s t a

t u s


p e s e r t a

P e s e r t a

B P J S ? ?

L O K E T P E N D A F T A R A N

P e m e r i

k s a a n e

l i g i l i t a s

p e s e r t a

d a n s u r a

t r u

j u k a n

P e s e r t a

B P J S e

l i j i b e

l

T u

j u a n

P e s e r t a :

A .

P o

l i S p e s i a

l i s

B .

U G D

B .

R a w a

t i n a p

A .

I d e n

t i t a s

P e s e r t a

B P J S

B .

s u r a

t r u

j u k a n

( t i d a

k

u n

t u k p a s i e n

U G D )

P e m

b e r i a n p e

l a y a n a n

k e s e

h a

t a n s e s u a

i

i n d i k a s i m e

d i s d a n

p a

k e t I N A C B G s

( U G D

, r a w a

t j a l a n

m a u p u n r a w a

t i n a p

)

P e n e r b

i t a n

S u r a

t

E l i g i b i l i t a s

P e s e r t a

M u

l a i

T i d a

k d i j a m

i n

P e n y e

l e s a

i a n

a d m

i n i s t r a s i

k e p e s e r t a a n s e s u a

i

a l u r

k e p e s e r t a a n

K o n

f i r m a s i s t a

t u s


K o n

f i r m a s i

e l i g i b i t a s


d e n g a n p

i h a

k R S

U n

t u k p r o s e s

l e b i h

l a n

j u t a g a r p e s e r t a

m e n g u r u s a

d m

i n i s t r a s i


t e r l e

b i h

d a

h u

l u

P e s e r t a

B P J S

e l i j i b e

l

P e s e r t a m e n u n

j u k k a n

i d e n

t i t a s p e s e r t a

B P J S

y a

t i d a

k

y a

t i d a

k

t i d a

k

y a

S u r a

t E l i j i b i l i t a s

P e s e r t a

L e g a

l i s a s i

S u r a

t

E l i j i b i l i t a s

p e s e r t a


R U J U K A N

A N T A R F A S I L I T A S K E S E H A T A N

T I N G K A

T L A N J U T A N

A L U R P E L A Y A N A N R U J U K A N A N T A R F A S K E S T I N G K A T L A N J U T A N

F A S K E S

P E N E R I M A R U J U K A N

B P J S C E N T E R

F A S K E S P E R U J U K M

U L A I

P r o s e s p e n d a f t a r a n

s e s u a i d e n g a n a l u r

p e l a y a n a n t i n g k a t

l a n j u t a n

P e s e r t a m e m e r l u k a n

r u j u k a n k e f a s k e s

l a n j u t a n l a i n

D i t e r b i t k a n s u r a t r u j u k a n

o l e h d o k t e r s p e s i a l i s d i

R S

S u r a t r u j u k a n

L e g a l i s a s i S u r a t

R u j u k a n d a n S E P

P e s e r t a d i r u j u k

k e f a s k e s

l a n j u t a n l a i n

P e r l u

a m b u l a n

F a s k e s

m e n e

r i m a

p a s i e n r u j u k a n

P a s i e n

l a n g s u n g

d i r u j u k

S e s u a i a l u r

p e l a y a n a n

A m b u l a n

y a

t d k

P a s i e n r u j u k a n

p a r s i a l

P a s i e n d i t e r b i t k a n

S E P b a r u

d a n a l u r

p e l a y a n a n s e s u a i

a l u r p e l a y a n a n

k e s e h a t a n t i n g k a t

l a n j u t a n

P a s i e n d i l a y a n i

t a n p a d i t e r b i t k a n

S E P b a r u

t i d a k

y a

S e l e s a i p e l a y a n a n

p a s i e n d i r u j u k b a l i k

k e f a s k e s p e r u j u k

F a s k e s m e n e r i m a

r u j u k a n b a l i k p a s i e n

r u j u k a n p a r s i a l

C a t a t a n :

P e l a y a n a n a m b u l a n

t i d a k d i j a m i n u n t u k

p e l a y a n a n r u j u k a n

p a r s i a l ,


21/40



IV Pelayanan Persalinan DanPenjaminan Bayi Baru Lahir

A. Pelayanan Persalinan1. Persalinan merupakan bene t bagi peserta

BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlahkehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJSKesehatan dan tidak dibatasi oleh statuskepesertaan (peserta/anak/tertanggung lain).

2. Penjaminan persalinan mengikuti sistemrujukan berjenjang yang berlaku

3. Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitaskesehatan yang memberikan pelayanan. Klaimperorangan untuk kasus persalinan baik yangdilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja sama tidakdiperbolehkan.

Klaim pelayanan persalinan ditagihkan olehfasilitas kesehatan dan tidak diperkenankan

ditagihkan secara perorangan

B. Kepesertaan Bayi Baru Lahir1. Bayi peserta PBI

Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatisdijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebutdicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatanoleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan

rekonsiliasi data PBI.2. Bayi peserta jamkesmas non Kuota

Berdasarkan Surat Edaran Menteri KesehatanRI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013 tentangJaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28November 2013 2013 point E nomor 2 bahwa:Bila masih terdapat masyarakat miskin dantidak mampu di luar peserta Jaminan KesehatanNasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa makamenjadi tanggung jawab pemerintah daerah(sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam NegeriRepublik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014),maka:a. Bayi yang lahir dari peserta Jamkesmas non

kuota menjadi tanggung jawab pemerintahdaerah.


22/40



b. Peserta non kuota Jamkesmas, terhitungmulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayanidalam penyelenggaraan program BPJSKesehatan, kecuali didaftarkan sebagaipeserta BPJS Kesehatan.

3. Peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah

anak ke-1 sd ke-3Bayi anak ke-1 (satu) sampai dengan anakke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upahsecara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.

4. Bayi baru lahir dari :a. Peserta pekerja bukan penerima upah;b. peserta bukan pekerja; danc. anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta

penerima upahDijamin oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan

kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukandalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejakkelahirannya atau sebelum pulang apabila bayidirawat kurang dari 7 (tujuh) hari.Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukanpada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya

pelayanan kesehatan tersebut tidak dijaminBPJS Kesehatan.

V Pelayanan Gawat Darurat

A. Fasilitas Kesehatan

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

baik yang bekerjasama maupun tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan

B. Cakupan Pelayanan1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin

adalah sesuai dengan kriteria gawat daruratyang berlaku.

2. Kriteria gawat darurat terlampir.

3. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuaidengan pelayanan rawat jalan dan rawat inapdi fasilitas kesehatan tingkat pertama maupuntingkat lanjutan


23/40



C. Prosedur1. Dalam keadaan gawat darurat, maka:

a. Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatantingkat pertama maupun fasilitas kesehatantingkat lanjutan yang bekerjasama maupunyang tidak bekerjasama dengan BPJS

Kesehatanb. Pelayanan harus segera diberikan tanpa

diperlukan surat rujukanc. Peserta yang mendapat pelayanan di

Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasamadengan BPJS Kesehatan harus segera dirujukke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan setelah keadaangawat daruratnya teratasi dan pasien dalamkondisi dapat dipindahkan

d. Pengecekan validitas peserta maupundiagnosa penyakit yang termasuk dalamkriteria gawat darurat menjadi tanggung

jawab fasilitas kesehatane. Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan

menarik biaya pelayanan kesehatan kepadapeserta

Pada kasus kegawatdaruratan medistidak diperlukan surat rujukan. Kriteria

kegawatdaruratan sebagaimana terlampir

2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas

kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJSKesehatana. Pada keadaan gawat darurat ( emergency ),

seluruh fasilitas kesehatan baik yangbekerjasama maupun yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajibmemberikan pelayanan kegawatdaruratansesuai indikasi medis

b. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitaskesehatan tingkat pertama dapat diberikanpada fasilitas kesehatan tempat pesertaterdaftar maupun bukan tempat pesertaterdaftar

c. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitaskesehatan tingkat pertama maupun lanjutanmengikuti prosedur pelayanan yang berlaku


24/40



3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitaskesehatan Tingkat pertama dan Fasilitaskesehatan Rujukan yang tidak bekerjasamadengan BPJS Kesehatana. Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas

peserta dengan mencocokkan data peserta

dengan master file kepesertaan BPJSKesehatan pada kondisi real time . Hal inidapat dilakukan dengan cara:1) Fasilitas kesehatan mengakses master

le kepesertaan melalui website BPJSKesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id,

sms gateway dan media elektroniklainnya.

2) Apabila poin (a) tidak dapat dilakukanmaka Fasilitas kesehatan menghubungipetugas BPJS Kesehatan melalui teleponatau mendatangi kantor BPJS Kesehatan

b. Apabila kondisi kegawatdaruratan pasiensudah teratasi dan pasien dalam kondisidapat dipindahkan, tetapi pasien tidakbersedia untuk dirujuk ke Fasilitas Kesehatan

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatanmaka biaya pelayanan selanjutnya tidakdijamin oleh BPJS. Fasilitas kesehatanharus menjelaskan hal ini kepada pesertadan peserta harus menandatangani suratpernyataan bersedia menanggung biaya

pelayanan selanjutnyac. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di

fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasamaditanggung sebagai pelayanan rawat jalankecuali kondisi tertentu yang mengharuskanpasien dirawat inap.

d. Kondisi tertentu yang dimaksud diatasadalah sebagai berikut:1) Tidak ada sarana transportasi untuk

evakuasi pasien.2) Sarana transportasi yang tersedia

tidak memenuhi syarat untuk evakuasiKondisi a dan b dinyatakan oleh petugasBPJS Kesehatan setelah dihubungi olehFasilitas kesehatan, dan petugas BPJSKesehatan tersebut telah berusaha


25/40



mencari ambulan sesuai dengankebutuhan.

3) Kondisi pasien yang tidak memungkinkansecara medis untuk dievakuasi, yangdibuktikan dengan surat keteranganmedis dari dokter yang merawat.

Pada keadaan gawat darurat ( emergency ),seluruh fasilitas kesehatan baik yang bekerja

sama maupun yang tidak bekerja samadengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan

pelayanan kegawatdaruratan sesuaiindikasi medis. Fasilitas kesehatan tidak

diperkenankan menarik biaya pelayanankesehatan kepada peserta

D. Alur Pelayanan

P E N J A M I N A N

P E L A Y A N A N E M E R G E N S I P A D A P P K N O N P R O V I D E R

P e s e r t a

P E S E R T A

U n

i t G a w a t

D a r u r a

t

T i d a k

E m e r g e n c y

B u

k a n

P e s e r t a

B u

k a n

P e s e r t a

S t a b

i l

Y a

Y a

T i d a k

T i d a k

T i d a k

S t a b

i l

P e s e r t a

P e s e r t a

S u r a

t P e r m o

h o n a n

P e n

j a m

i n a n

A p r o v a

l S u r a

t

J a m

i n a n

P e l a y a n a n

P e n o

l a k a n

S u r a

t J a m

i n a n

P e l a y a n a n

P e m

b e r

i a n

P e l a y a n a n

E m e r g e n s i

D i r u

j u k k e p o

l i y a n g

s e s u a i

P e s e r t a

B a y a r

P U L A N G

R u

j u k k e P P K

P R O V I D E R

, d e n g a n

m e m

b a w a r e s u m e

U G D

, h a s

i l p e m e r

i k -

s a a n p e n u n

j a n g

P e n g a j u a n s u r a

t

j a m

i n a n p e l a y a n a n ,

m e l e n g

k a p

i K a r

t u

P e s e r t a , r e s u m e

m e d

i s ,

S r t K e t .

R a w a t

I n a p

P P K N o n

P r o v i

d e r

K a n

t o r

C a b a n g

C e k

K r i

t e r i a

E m e r g e n s i

V a l

i d a s

i

K e p e s e r

t a a n

V a l

i d a s

i K r i

t e r i a

U r g e n s i

K o n

d i s i a k h i r

P a s i e n

V a l

i d a s

i

K e p e s e r

t a a n

k e K C

P a s i e n

d i r a w a t

i n a p


26/40


27/40


28/40



d. Ambulan/mobil jenazahe. Pasien rujuk balik rawat jalan

C. ProsedurDalam rangka evakuasi pasien, maka:1. Fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas

ambulan dapat langsung memberikanpelayanan ambulan bagi pasien

2. Fasilitas kesehatan yang tidak memilikifasilitas ambulan, maka Fasilitas kesehatanberkoordinasi dengan penyedia ambulan yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan ataupetugas BPJS Kesehatan

3. Proses rujukan antar fasilitas kesehatanmengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjangyang berlaku

D. Alur Pelayanan

. A L U R P E L A Y A N A N

A L U R P E N J A M I N A N D A N P R O S E D U R P E L A Y A N A N A M B U L A N

P r o s e d u r K l a i m A L U R P E N J A M I N A N D A N P R O S E D U R K L A I M

P E L A Y A N A N A M B U L A N

B P J S K E S E H A T A N

P R O V I D E R A M B U L A N

F A S K E S

P E S E R T A

M u

l a i

P e s e r t a

b e r o

b a

t k e

f a s k e s p r i m e r a

t a u

f a s k e s

l a n

j u t a n

P e s e r t a m e m

b u

t u h k a n

p e

l a y a n a n a m

b u

l a n

M e n g

h u

b u n g

i P r o v i

d e r

p e

l a y a n a n

A m

b u

l a n y a n g

t e l a h b e

k e r j a s a m a

d e n g a n

B P J S K e s e

h a

t a n

( d a

f t a r

p r o v i

d e r

A m

b u

l a n

d i s e

d i a k a n o

l e h B P J S

K e s e

h a

t a n

)

M e n e r i m a

i n f o r m a s i

k e b u

t u h a n a m

b u

l a n

I d e n

t i t a s

P e s e r t a

B P J S

d a n

k e l a n g

k a p a n

b e r k a s

l a i n

M e n g

i r i m k a n u n

i t

a m

b u

l a n s e s u a

i

k e b u

t u h a n

P e

l a y a n a n

A m

b u

l a n

o l e h f a s k e s p e r u

j u k

P e m

b e r i a n p e

l a y a n a n

A m

b u

l a n

F a s k e s

m e m p u n y a

i

a m

b u

l a n

y a

t i d a

k

A m

b u

l a n

t e r s e

d i a

y a

M e n g

k o m u n

i k a s i

k a n

d e n g a n p i h a

k R S d a n

B P J S K e s e

h a

t a n

M e n g

h u

b u n g

i

B P J S

K e s e

h a

t a n

M e n e r i m a

i n f o r m a s i

k e b u

t u h a n a m

b u

l a n

M e n c a r i

d a n

m e n y e

d i a k a n

f a s i

l i t a s

A m

b u

l a n

t i d a

k

M e n g

i r i m k a n u n

i t

a m

b u

l a n s e s u a

i

k e b u

t u h a n


29/40


30/40


31/40



8. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenagakesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatantertentu dilakukan dengan bekerja samadengan dinas kesehatan, organisasi profesikesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan

Penetapan daerah yang tidak tersedia fasilitaskesehatan memenuhi syarat dilakukan

dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan

B. Kompensasi Uang Tunai

1. Kompensasi uang tunai diberikan langsungkepada peserta berdasarkan klaim yangbersangkutan atas pelayanan yang diberikanoleh Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama yangtidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

2. Besaran kompensasi disetarakan dengan tarifFasilitas Kesehatan di wilayah terdekat denganmemperhatikan tenaga kesehatan dan jenispelayanan yang diberikan

3. Dasar besaran penggantian kompensasi

adalah rata-rata tarif/unit cost pelayanandi fasilitas kesehatan tingkat pertama diwilayahnya,dengan tarif maksimal sesuaiketentuan

4. Selisih biaya yang terjadi atas biaya pelayananmenjadi tanggung jawab pasien

5. Untuk dapat memperoleh kompensasi uangtunai, peserta yang tinggal di wilayah tidakada fasilitas kesehatan memenuhi syaratharus mengikuti prosedur pelayanan rujukanberjenjang sesuai ketentuan yang berlaku

6. Pembayaran untuk pelayanan kesehatantingkat lanjutan ditagihkan langsung olehfasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

7. Prosedur Pelayanan Kesehatana. Untuk pertama kali mendapatkan

pelayanan, peserta mendatangi fasilitaskesehatan tingkat pertama yang terdekat.

b. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertamaterdekat tersebut adalah fasilitas kesehatanyang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,maka biaya pelayanan kesehatan akan


32/40



ditagihkan ke BPJS Kesehatan, peserta tidakdikenakan urun biaya.

c. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertamaterdekat tersebut adalah fasilitas kesehatanyang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan, maka peserta membayarkan

biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu,kemudian peserta menagih kepada BPJSKesehatan melalui klaim perorangan

d. Apabila dalam kondisi kegawatdaruratan,peserta dapat langsung menuju RS tanpamengikuti sistem rujukan berjenjang yangberlaku. Biaya yang timbul akibat pelayananRS akan ditagihkan oleh RS ke BPJSKesehatan, peserta tidak dikenakan urunbiaya

8. Prosedur Pengajuan Klaim Perorangana. Peserta mengajukan klaim ke Kantor

Operasional Kabupaten atau Kantor CabangBPJS Kesehatan terdekat

b. Klaim perorangan hanya diberlakukan padapeserta yang mendapatkan pelayanan di

fasilitas kesehatan tingkat pertama yangtidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

c. Kelengkapan administrasi klaim perorangan:1) Formulir pengajuan klaim2) Berkas pendukung berupa:

a) Salinan KTP/keterangan domisili(untuk memastikan peserta beradadi wilayah tidak ada FasilitasKesehatan memenuhi syarat sesuaiSurat Keputusan Dinas Kesehatan)

b) Kuitansi asli bermaterai cukupc) Rincian pelayanan yang diberikan

serta rincian biaya

C. Kompensasi Pengiriman Tenaga KesehatanDan Penyediaan Fasilitas Kesehatan Tertentu

1. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaanfasilitas kesehatan tertentu hanya diberikan kedaerah yang belum tersedia fasilitas kesehatanyang memenuhi syarat.

2. Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu adalahpenyediaan sebuah tim tenaga kesehatan yang


33/40



dilengkapi dengan peralatan medis untukmemberikan pelayanan medis tertentu sesuaidengan kebutuhan di wilayah yang akandikunjungi

3. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaanfasilitas kesehatan tertentu yang dijamin BPJS

kesehatan adalah pengiriman tenaga kesehatanyang bukan program pemerintah pusat maupundaerah serta dapat dlakukan melalui kerjasamadengan dinas setempat, instansi pemerintahlainnya, maupun swasta

4. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenagakesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatantertentu dapat bekerja sama dengan dinaskesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/ atau asosiasi fasilitas kesehatan

5. Pembayaran pengiriman tenaga kesehatan danpenyediaan fasilitas kesehatan tertentu sesuaiketentuan yang berlaku

6. Pembayaran kompensasi dalam bentukpengiriman tenaga kesehatan dan penyediaanfasilitas kesehatan tertentu berupa klaim atas

pelayanan yang telah diberikan oleh tenagakesehatan dan penyediaan fasilitas kesehatantertentu.

IX Koordinasi Manfaat

1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Bene t(COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebihpenanggung (payer) yang menanggung orangyang sama untuk bene t asuransi kesehatanyang sama, membatasi total bene t dalam jumlahtertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanankesehatan yang dibiayakan.

2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah PesertaBPJS Kesehatan yang mempunyai program jaminankesehatan lain yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan.

3. Prinsip Koordinasi Manfaata. BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama

BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuaihaknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan,selebihnya ditanggung oleh Asuransi tambahanatau Badan Penjamin lain


34/40



1) Koordinasi manfaat diberlakukan bilaPeserta mengambil kelas perawatan lebihtinggi dari haknya sebagai Peserta BPJSKesehatan, kecuali pelayanan di Rumahsakit yang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan, diatur tersendiri antara BPJS

Kesehatan dengan Asuransi tambahan atauBadan penjamin lainnya.

2) BPJS Kesehatan menanggung biayasesuai hak kelas Peserta, Penjamin lainmenanggung selisih biaya akibat kenaikankelas Peserta

3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan padaFasilitas kesehatan yang belum kerjasamadengan BPJS Kesehatan.

4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di:a) Fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan dan Asuransitambahan atau Badan Penjamin lain

b) Fasilitas kesehatan yang bekerjasamadengan Asuransi tambahan atau BadanPenjamin lain tetapi tidak bekerjasamadengan BPJS Kesehatan

5) Koordinasi manfaat yang ditanggung olehBPJS Kesehatan hanya pelayanan yangsesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.

b. BPJS Kesehatan sebagai penjamin keduaBPJS Kesehatan hanya menjamin selisih biayadari tarif sesuai hak sebagai Peserta BPJS

Kesehatan dan nilai yang ditanggung olehprogram jaminan kecelakaan lalu lintas.

UNTUK INFORMASI LEBIH LANJUTHUBUNGI:


35/40



X Lampiran

KRITERIA GAWAT DARURAT

NO. BAGIAN DIAGNOSA

I ANAK 1 Anemia sedang / berat

2 Apnea / gasping3 Bayi ikterus, anak ikterus4 Bayi kecil/ premature5 Cardiac arrest / payah jantung6 Cyanotic Spell (penyakit jantung)7 Diare pro s (> 10/hari) disertai

dehidrasi ataupun tidak8 Difteri9 Ditemukan bising jantung, aritmia

10 Edema / bengkak seluruh badan11 Epitaksis, tanda pendarahan lain

disertai febris12 Gagal ginjal akut13 Gangguan kesadaran, fungsi vital

masih baik14 Hematuri15 Hipertensi Berat16 Hipotensi / syok ringan s/d sedang17 Intoksikasi (minyak tanah, baygon)

keadaan umum masih baik

NO. BAGIAN DIAGNOSA

18 Intoksikasi disertai gangguanfungsi vital (minyak tanah, baygon)

19 Kejang disertai penurunankesadaran

20 Muntah pro s (> 6 hari) disertaidehidrasi atau tidak

21 Panas tinggi >400 C22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran

menurun, sianosis ada retraksihebat (penggunaan otot pernafasansekunder)

23 Sesak tapi kesadaran dan keadaanumum masih baik

24 Shock berat (profound) : naditidak teraba tekanan darah terukurtermasuk DSS.

25 Tetanus26 Tidak kencing > 8 jam27 Tifus abdominalis dengan komplikasi

II BEDAH 1 Abses cerebri2 Abses sub mandibula3 Amputasi penis4 Anuria5 Apendicitis acute6 Atresia ani (tidak bisa BAB sama

sekali)


36/40


37/40



NO. BAGIAN DIAGNOSA

41 Patah tulang iga multiple42 Patah tulang leher43 Patah tulang terbuka44 Patah tulang tertutup45 Periappendicullata in ltrate

46 Peritonitis generalisata47 Phlegmon dasar mulut48 Priapismus49 Prolaps rekti50 Rectal bleeding51 Ruptur otot dan tendon52 Strangulasi penis53 Tension pneumothoraks54 Tetanus generalisata55 Torsio testis56 Tracheo esophagus stel57 Trauma tajam dan tumpul daerah

leher58 Trauma tumpul abdomen59 Traumatik amputasi60 Tumor otak dengan penurunan

kesadaran61 Unstable pelvis62 Urosepsi

NO. BAGIAN DIAGNOSA

III Kardio-vaskular

1 Aritmia

2 Aritmia dan shock3 Cor Pulmonale decompensata yang

akut4 Edema paru akut5 Henti jantung6 Hipertensi berat dengan komplikasi

(hipertensi enchephalopati, CVA)7 Infark Miokard dengan komplikasi

(shock)8 Kelainan jantung bawaan dengan

gangguan ABC ( Airway BreathingCirculation)

9 Kelainan katup jantung dengangangguan ABC ( airway BreathingCirculation)

10 Krisis hipertensi11 Miokarditis dengan shock12 Nyeri dada13 Sesak nafas karena payah jantung14 Syncope karena penyakit jantung

IV Kebidanan 1 Abortus2 Distosia


38/40



NO. BAGIAN DIAGNOSA

3 Eklampsia4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)5 Perdarahan Antepartum6 Perdarahan Postpartum7 Inversio Uteri

8 Febris Puerperalis9 Hyperemesis gravidarum dengandehidrasi

10 Persalinan kehamilan risiko tinggidan atau persalinan dengan penyulit

V Mata 1 Benda asing di kornea mata /kelopak mata

2 Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe3 Dakriosistisis akut4 Endoftalmitis/panoftalmitis5 Glaukoma :

a. Akutb. Sekunder

6 Penurunan tajam penglihatanmendadak :a. Ablasio retinab. CRAOc. Vitreous bleeding

7 Selulitis Orbita

NO. BAGIAN DIAGNOSA

8 Semua kelainan kornea mata :a. Erosib. Ulkus / absesc. Descematolis

9 Semua trauma mata :a. Trauma tumpulb. Trauma fotoelektrik/ radiasic. Trauma tajam/tajam tembus

10 Trombosis sinus kavernosis11 Tumororbita dengan perdarahan12 Uveitis/ skleritis/iritasi

VI Paru-paru

1 Asma bronchitis moderate severe

2 Aspirasi pneumonia3 Emboli paru4 Gagal nafas5 Injury paru6 Massive hemoptisis

7 Massive pleural effusion8 Oedema paru non cardiogenic9 Open/closed pneumathorax

10 P.P.O.M Exacerbasi akut11 Pneumonia sepsis12 Pneumathorax ventil


39/40



NO. BAGIAN DIAGNOSA

13 Reccurent Haemoptoe14 Status Asmaticus15 Tenggelam

VII PenyakitDalam

1 Demam berdarah dengue (DBD)

2 Demam tifoid3 Difteri4 Disequilebrium pasca HD5 Gagal ginjal akut6 GEA dan dehidrasi7 Hematemesis melena8 Hematochezia9 Hipertensi maligna

10 Keracunan makanan11 Keracunan obat12 Koma metabolic13 Leptospirosis14 Malaria15 Observasi shock

VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher2 Benda asing laring/trachea/bronkus,

dan benda asing tenggorokan3 Benda asing telinga dan hidung4 Disfagia

NO. BAGIAN DIAGNOSA

5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson

6 Obstruksi jalan nafas atas grade IVJackson

7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)8 Parese fasialis akut9 Perdarahan di bidang THT

10 Syok karena kelainan di bidang THT11 Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala

dan Leher12 Tuli mendadak13 Vertigo (berat)

IX Syaraf 1 Kejang2 Stroke3 Meningo enchepalitis


40/40


Documents

Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan.pdf