panduan program kerja ok.doc

PANDUAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU

PEKALONGAN

1

Yayasan Santa Maria Pekalongan

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYUJl. Barito 5 Telp. (0285) 423491, IGD 432003

PEKALONGAN 51116

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan berkat

dan rahmatnya buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Budi

Rahayu Pekalongan dapat disusun.

Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan

dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di

lingkungan satuan kerja masing-masing.

Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua

pihak sangat diharapkan.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat.

Pekalongan, Januari 2013

Ketua Sekretaris

dr. Yani Winanta Sp. Rad. Sr. Maria Yuliana, SND

2

BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan pasien merupakan isu yang sangat penting dalam mengelola pelyanan

Kesehatan. Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka rumah sakit

harus selalu meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan pada pasien dan fokus

terhadap keselamatan pasien. Dahulu Rumah sakit menerapkan peningkatan mutu dalam

manajemen yang terpisah. Sekarang manajemen resiko dan peningkatan mutu berjalan selaras

dengan keselamatan pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efissien apabila peningkatan

mutu dan keselamatan pasien berjalan bersama-sama.

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan mempunyai Visi dan Misi

Visi

Misi

Motto:

Secara jelas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam visi pelayanan

spesialis yang profesional, holistik penuh keramahan, yang juga tertuang dalam misi

penyelenggaraan pelayanan. Kepentingan pasien akan dilayanani secara profesional dan

optimal sehingga pasien merasa nyaman dan keselamatannya selalu terjaga.

3

BAB II

LATAR BELAKANG

Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan

Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah

sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 033/Birhup/1972.

Secara umum telah telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A, B, C,

dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke

tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan

prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit. Disamping standar, Departemen

Kesehatan juga mengeluarkan bebagai pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan

pelayanan rumah sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor 806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan

standar berdasarkan kemampuan pelayanan.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah

sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua

tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah

dilengkapi dengan indicator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang dievaluasi selain

kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi

penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrument mengukur kemampuan

pelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep

Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda konsep dengan QA tradisional dimana

dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI focus

lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik

dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh

karyawan.

Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan kegiatan

secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit

4

Umum Budi Rahayu Pekalongan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan

keluarnya, sehinga mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan akan menjadi lebih

baik. Di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan upaya peningkatan mutu adalah

kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.

Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan akan sangat berarti

dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan

staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau

pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari

semua unsur medis maupun keperawatan apabila tidak diterapkan pelayanan sesuai standar

mutu yang telah ditetapkan maka akan mengakibatkan buruknya kualitas kinerja rumah sakit.

BAB III5

TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

A. TUJUAN

Tujuan Umum

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah Sakit

Umum Budi Rahayu Pekalongan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat

kesehatan yang optimal

Tujuan Khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan melalui:

1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.

2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang

dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan

kesehatan

B. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

1. Indikator area klinis

2. Indikator international library indikator

3. Sasaran keselamatan pasien

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan rumah sakit sebagai penyedia

jasa pelayanan kesehatan termasuk didalamnya. Pelayanan kesehatan pada dasarnya

bertujuan untuk menyelamatkan pasien, namun dengan semakin berkembangnya

ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi

untuk terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak berhati-hati. Di

Indonesia data tentang KTD atau KEjadian Nyaris Cidera (Near Miss) masih langka,

namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu

sesuai dengan pembuktian akhir.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka Rumah

Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan telah menetapkan pelaksanan Keselamatan

Pasien sejak tahun 2010. Nafas dari Patient Safety adalah belajar dari KTD yang

terjadi dari masa lalu dan selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian serupa

tidak terulang. Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena

dimulai dari proses pelaporan kejadian dilanjutkan dari analisi sampai ditemukan

6

akar masalahnya sebagai dasar untuk mendisain ulang system sehingga tercapai

suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit. Supaya kegiatan ini dapat

terarah dan berkesinambungan maka perlu diadakan buku pedoman serta pelatihan

kepada unit kerja terkait sehingga tujuan dari program keselamatan pasien dapat

tercapai.

BAB IV

7

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit palang Biru Umum Budi Rahayu

Pekalongan mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solution dari WHO Patient

Safety ( 2007 ) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKPRS

PERSI ), dan Joint Commission International (JCI )

Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan

kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari kosensus para ahli atas permasalahan ini.

Adapun 6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit palang Biru adalah sebagai

berikut:

1. Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

2. Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif

3. Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)

4. Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

5. Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

6. Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

8

BAB V

DEFENISI MUTU, PMKP, KESELAMATAN PASIEN

A. Mutu

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun

berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk

menilai mutu berbagai kondisi

B. Peningkatan Mutu

Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian

pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan

lainnya.

C. Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden

dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

9

BAB VI

PENGORGANISASIAN

Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat II. Sebagai Rumah Sakit

rujukan maka diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan. Mutu Pelayanan

pasien sangat berhubungan erat dengan Keselamatan Pasien, sehinga Rumah Sakit perlu

membuat perencanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebelum perencanaan

tersebut dibuat maka perlu organisasi yang merencanakan, menyepakati sekaligus

melaksanakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Organisasi yang dibentuk berupa Panitia atau Komite Peningkatan mutu dan

Keselamatan pasien. Komite ini langsung bertanggung jawab terhadap Direktur Rumah Sakit.

Direktur rumah sakit bersama direksi berperan penuh dalam menentukan arah, tujuan dan

sasaran peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan dalam hal ini Direksi berperan

dalam perencanaan, imlementasi sampai dengan monitoring dan evaluasi.

Adapaun tugas yang harus dilaksanakan Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan

Pasien adalah :

1. Meningkatkan mutu layanan di semua bidang layanan Rumah Sakit

2. Mengembangkan program keselamatan pasien Rumah sakit

3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien

4. Menjalankan peran, motivator, edukator, konsultasi, evaluasi dan monitoring program

keselamatan pasien Rumah Sakit

5. Bersama-sama bagian diklat RS melakukan pelatihan internal Keselamatan Pasien

6. Melakukan pencatatan pelaporan, analisa masalah terkait dengan kejadian tidak

diharapakn ( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) dan kejadian Sentinel

7. Memproses laporan Insiden keselamatan Pasien internal ke KPPRS PERSI

10

8. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan RS

Struktur Organisasi Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sbb:

11

DIREKTUR

KETUATIM KESELAMATAN PASIEN

RS

SEKRETARIS

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

BAB VII

KEBIJAKAN DAN KEGIATAN PMKP

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan dalam upaya meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien berupaya untuk membuat dokumen yang dapat dijadikan landasan

pelayanan sehari-hari. Dokumen tersebut diharapkan ditaati oleh seluruh Direksi dan

karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi standar pelayanan dan memuaskan

masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus dipersiapkan adalah sebagai berikut:

1. Membuat dokumen perencanaan PMKP

2. Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan

3. Menetapkan prioritas Pelaksanaan mutu keselamatan pasien

4. Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu

5. Membangun komunikasi dari Direksi ke Owner dan ke karyawan

6. Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi

7. Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik

8. Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada

9. Menetapkan alokasi sumber daya manusia yang sesuai dengan kompetensinya

10. Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien

11. Menetapkan jadwal review dokumen tahunan

12. Menetapkan persetujuan dokumen PMKP

12

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS harus merancang proses baru

atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui

pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk

meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien. Proses perancangan tersebut harus

mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,

kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko

bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan

pasien rumah sakit tersebut. Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

mengikuti Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai

berikut:

1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:

a. Tingkat Rumah Sakit :

1) Rumah Sakit telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus

dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah

pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan

kepada staf, pasien dan keluarga

2) Rumah Sakit telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan

peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.

3) Rumah Sakit telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari

insiden yang terjadi di rumah sakit.

4) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim

1) Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai

kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden

13

2) Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS untuk

memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran

serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

2. Pimpinan dan Dukungan Staf

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di

seluruh jajaran RS.

Langkah penerapan:

a. Tingkat Rumah Sakit

1) Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

2) Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk

menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien

3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun

rapat-rapat manajemen rumah sakit

4) Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan

di RS dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.


1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien

2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat

bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien

3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan AktivitasPengelolaan Resiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan

asesmen hal yang potensial bermasalah

Langkah penerapan:


1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non

klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan

Pasien dan staf

2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer

RS

14

3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan

insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian

terhadap pasien.


1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang

berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada

Manajer terkait

2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko

rumah sakit

3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas

setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko

tersebut

4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses

asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah

sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

Langkah penerapan :


Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada

Pedoman Keselamatan Pasien RS.


Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap

insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena

mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Langkah penerapan :


1) RS memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi

terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan

keluarganya.

15

2) Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga

mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.

3) Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan

dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan

keluarganya.


1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan

keluarganya bila telah terjadi insiden.

2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden,

dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.

3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan

keluarganya.

6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

Langkah penerapan:


1) Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara

tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab

2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang

terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes

and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.


1) Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.

2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan

dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan

pada sistem pelayanan.

Langkah Penerapan:


16

1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,

asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.

2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),

penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan

instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.

4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.

5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden

yang dilaporkan.


1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat

asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan

pelaksanaannya.

3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang

insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara

menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah

tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang

paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka

kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

17

BAB VIII

KEGIATAN PMKP

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian

akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan

proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang

telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan

memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan

untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan

rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur

hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah

menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur

kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu RSU Budi Rahayu Pekalongan dilakukan melalui

Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.

1. Pemantauan Indikator Klinis

Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode

pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau

untuk menilai mutu pelayanan antara lain :

a. Asesment terhadap area klinik

b. Pelayanan laboratorium18

c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

d. Prosedur bedah

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

g. Anestesi dan penggunaan sedasi

h. Penggunaan darah dan produk darah

i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis

j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

k. Riset klinik

2. Indikator yang dipilih dengan upaya manajemen

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan

pasien

b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

c. Manajemen risiko

d. Manejemen penggunaan sumber daya

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

f. Harapan dan kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis klinis

h. Manajemen keuangan

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketetapan identifikasi pasien

b. Peningkatan Komunikasi yang efektif

c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

f. Pengurangan risiko jatuh

19

4. Laporan dan analisa KTD, Sentinel dan KNC dimulai dengan laporan dalam unit layanan

yang rutin dilaporkan setiap bulan, kemudian dianalisa tiap 3 bulan oleh tim mutu.

Dengan menggunakan grading natrix akan diketahui kejadian-kejadian yang low,

mederate, high maupun extreme. Kemudian hasil laporan tersebut ditindak lanjuti dengan

tindakan-tindakan sesuai dengan tingkat kejadiannya

5. Laporan indikator mutu dan Laporan Kejadian tidak diduga dianalisis setiap 3 bulan.

Hasil analisis merupakan dasar untuk membuat dokumen perbaikan mutu. Perbaikan

berkesinambungan untuk meningkatkan mutu sehingga dapat mengeliminir kejadian-

kejadian yang tidak diinginkan yang berhubungan dengan keselamatan pasien.

Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien diharapkan memberi rasa aman

dan nyaman kepada pasien Rumah Sakit.

6. Dalam proses keselamatan pasien perlu juga diperhatikan SDM yang sesuai kompetensi.

Proses kredential dan kredentialing dilaksanakan oleh komite medik secara rutin unruk

menjaga mutu pelayanan Rumah Sakit. Legalitas petugas medik, paramedis maupun non

medis dapat dipertanggungjawabkan dengan meninjau kembali kompetensi dan kinerja

sesuai dengan kewenangannya.

7. Untuk mendukung petugas medis dalam melaksanakan tugasnya perlu dibuatkan proses

pedoman klinik atau Clinical pathway. Rumah Sakit Umum Budi Rahayu berupaya untuk

membuat Clinical pathway yang terstandar sehingga dokter penanggunga jawab pasien

akan bekerja sesuai dengan clinaical pathway tersebut. Clinical pathway juga berguna

untuk mengukur kompetensi dokter dalam melayani pasien.

Clinical pathway yang sudah dibuat oleh RSU Budi Rahayu Pekalongan adalah:

a. …………………………

b. ……………………….

8. Analisis Kejadian Tidak diduga dilakukan dengan grading matrix seperti berikut

Kriteria Frekwensi kejadian (Likehood / probabilitas) Pasien RSU Budi Rahayu

Pekalongan sebagai berikut :

Skala Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Sangat jarang sekali Terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun

2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin terjadi Terjadi dalam 1-2 tahun

4 Sering Terjadi Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun

5 Sangat sering terjadi Terjadi beberapa kali dalam minggu atau bulan20

Kriteria Dampak Klinis (severity) Pasien, RSU Budi Rahayu sebagai berikut :

Skala Level Dampak Dampak Klinis dan Ekonomi yang terjadi

1Insignificant

Tidak ada cidera

Kerugian keuangan < Rp 500.000,-

2Minor

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan Rp 500.000,- - Rp 1000.000,-

3

Moderat

Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis

Intelektual tidak berhubngan dengan perjalanan

penyakit,

Memperpanjang perawatan

Kerugian keuangan Rp 1000.000,- - Rp 5000.000,-

4

Major

Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis

Intelektual tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit

Kerugian keuangan Rp 5000.000,- - Rp

10.000.000,-

5

Cathastropic

Terjadi Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan > Rp 10.000.000,-

Risk Garding Matrix

Frekuensi/

Likelihood

Potencial Concequences

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

21

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi

(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi

(1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi

(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1Low Low Moderate High Extreme

22

BAB IX

METODE PELAKSANAAN PMKP

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk

menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang

diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )

yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian

( control cycle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check – Action”( P- D – C – A ) =

Relaksasi ( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai

“siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh

tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering

disebut “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan

penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun disebut, P-D-C-A

adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continous

improvement ) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses

perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi

meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti

tampak pada gambar 1.

23

Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada

fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan

pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain

itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan

perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan

siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)

diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya

dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat

dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.

24

CheckAction

Follow-up

Improvement

Corrective

Action

DoPlan

Gambar 6. 2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

(1)

Menentukan

Tujuan dan sasaran(2)

Menetapkan

Metode untuk

Mencapai tujuanMenyelenggarakan

Pendidikan dan

latihan(3)(4)

Melaksanakan

pekerjaan

(5)Memeriksa akibat

pelaksanaan

(6)

Mengambil

tindakan

yang tepat

Action

Check

Plan

Do

Gambar 6.3. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan

sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.

Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan sasaran

didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan

maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat

karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci

informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa

disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,

berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk

menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan digunakan perlu

pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh

semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

25

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat

dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk

memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar

kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,

ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk

mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan

standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau

tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan

mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus

disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar

dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka

kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan

jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat

dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat

dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya

penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak

terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah

mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian

kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk

meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai

diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua

karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu

sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau

26

menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap

kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan

juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas

pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas

pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap

hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,

hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari

proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama

yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama

untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB X

MONITORING DAN PELAPORAN

A. Rumah Sakit

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi

kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.

2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman

yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.

3. Pelaporan insiden terdiri dari :

a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS.

b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit.

c. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS melakukan pencatatan kegiatan

yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit

secara berkala

d. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan

Keselamatan Pasien RS.

27

e. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 2 tahun)

melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang

dipergunakan di RS.

f. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS melakukan evaluasi kegiatan setiap

triwulan dan membuat tindak lanjutnya

BAB XI

PENUTUP

Demikianlah dokumen Peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah disusun

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan. Dokumen ini diharapkan menjadi pedoman

untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Rumah sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan.

Direksi bersama-sama staf dan seluruh karyawan diharapakan mempunysi komitmen kuat

untuk melaksanakannya.

Saran dan kritik sangat diharapkan untuk menyempurnakan dokumen ini.

Pekalongan, 25 Januari 2013

Direktur

dr. R.A. Priyowidiantardi

28

Documents

panduan program kerja ok.doc