1

COVER

PANDUAN

PROGRAM PENGABDIAN INTERNAL DOSEN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH PONOROGO

Divisi Pengabdian

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2017/2018

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................................... 2

A. PENDAHULUAN ...................................................................................................... 3

B. TUJUAN ..................................................................................................................... 3

C. LUARAN PENGABDIAN......................................................................................... 3

D. KRITERIA DAN PENGUSULAN ........................................................................... 3

E. SISTEMATIKA USULAN ........................................................................................ 4

F. REFERENSI .................................................................................................................. 8

G. LAMPIRAN-LAMPIRAN ....................................................................................... 8

H. SELEKSI PROPOSAL .............................................................................................. 8

I. PELAKSANAAN PELAPORAN ................................................................................. 9

J. LAMPIRAN ................................................................................................................. 10

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian Internal ................................. 10

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian Dosen Internal

........................................................................................................................................... 10

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum .................................................... 12

Lampiran 4. Borang Evaluasi Dokumen Proposal Pengabdian Internal............... 13

Lampiran 5. Borang Monitoring dan Evaluasi Pengabdian Internal .................... 14

Lampiran 6. Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Masyarakat ............ 15

Lampiran 7. Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Dosen Internal .......... 17

Lampiran 8. Surat Pernyataan Kesediaan Kerja sama Program Pengabdian

Masyarakat ...................................................................................................................... 18

3

A. PENDAHULUAN

Pengabdian Masyarakat Internal dimaksudkan sebagai kegiatan pengabdian dalam

rangka membina dan mengarahkan para dosen untuk meningkatkan kemampuannya

dalam melaksanakan pengabdian di masyarakat sekitar Universitas Muhammadiyah

Ponorogo. Cakupan pengabdian ini meliputi semua rumpun ilmu.

B. TUJUAN

Tujuan Program Pengabdian Masyarakat Internal adalah sebagai

berikut.

a. Mengarahkan dan membina kemampuan pengabdian dosen;

b. Sebagai sarana latihan bagi dosen untuk mempublikasikan hasil pengabdiannya

dalam jurnal ilmiah maupun prosiding, baik lokal maupun nasional terakreditasi.

C. LUARAN PENGABDIAN

Luaran wajib dari PMI ini adalah publikasi ilmiah dalam jurnal nasional dan atau

prosiding pada seminar ilmiah baik yang berskala lokal, regional maupun nasional,

publikasi pada media masa cetak/online/repocitory PT, peningkatan daya saing,

peningkatan penerapan iptek di masyarakat, perbaikan tata nilai masyarakat; . Luaran

tambahan yang diharapkan dari pengabdian ini adalah:

a. Metode atau sistem; Produk (Barang atau Jasa).

b. HKI

c. Modul / buku ber ISBN

d. Inovasi TTG

e. dll

D. KRITERIA DAN PENGUSULAN

Kriteria dan persyaratan umum pengusulan Pengabdian Intern dijabarkan sebagai berikut:

a. Pengusul adalah Dosen Universitas Muhammadiyah Ponorogo (Daftar Terlampir);

b. Tim pengabdian berjumlah minimal dua orang (1 ketua dan 1 anggota) dan

maksimal 4 orang (1 ketua dan 3 anggota);

c. Usulan pengabdian harus relevan dengan bidang ilmu yang ditekuni;

4

d. Jangka waktu pengabdian adalah satu tahun dengan biaya pengabdian maksimal

Rp.2.000.000,- per dosen ;

e. Warna cover proposal yaitu hijau;

f. Semua tanda tangan pada Halaman Pengesahan, Biodata Pengusul, dan Surat

Kesepakatan Kerja Sama Mitra harus asli (bukan hasil pemindaian)

g. Usulan pengabdian (yang sudah direvisi) dicetak 3 eksemplar, terdiri dari 1 untuk

LPPM, 1 untuk Fakultas dan 1 untuk arsip pengabdi, dan disertai soft copy-nya.

E. SISTEMATIKA USULAN

Usulan Pengabdian Intern maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman

sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan Times New

Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan

ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut.

HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)

DAFTAR ISI

RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Kemukakan mitra, masalah mitra, solusi dan target luaran yang ingin dicapai serta

metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus

mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan

dan ditulis dengan jarak satu spasi.

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang

mencakup hal-hal berikut:

a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan

Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi

mitra.

Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.

Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.

b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha

5

Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi

mitra.

Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.

Uraiankan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.

Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra

c. Untuk Masyarakat Umum

Uraiakan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung

dengan data dan gambar/foto.

Jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan

bermasyarakat.

Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan

masalah konflik, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta

aksara dan lain-lain.

Jelaskan permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra.

1.2 Permasalaahan Mitra

Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup

hal-hal berikut ini.

a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas mitra baik

produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.

b. Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik

produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.

c. Untuk Masyarakat Umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial,

budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.

d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan

persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan

program PKM.

e. Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai

dengan kebutuhan mitra.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang

dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi

harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.

b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut

baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha.

6

b. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat

dikuantitatifkan.

c. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya,

nyatakan secara detail spesifikasinya.

d. Mengacu kepada uraian dalam solusi yang ditawarkan, nyatakan target luaran

tahunan yang meliputi segi bisnis mitra berikut: bahan baku, produksi, proses,

produk, manajemen, distribusi, pemasaran, sumber daya manusia, sarana dan

finansial.

e. Sifat luaran tahunan harus dapat terukur baik dari dimensi bentuk, jumlah, dan

jenisnya.

f. Buatlah rencanacapaian luaran seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang

ditargetkan.

g. Hindari uraian yang bersifat naratif. Buatlah luaran untuk setiap calon mitra pada

setiap tahunnya secara mendetail dan terukur, sehingga memudahkaan

pelaksana untuk mencapai tujuan program dan dapat memudahkan dalam

evaluasi program.

Tabel 1 Rencana Target Capaian

No Jenis Luaran Indikator

Capaian

1 Publikasi ilmiah pada jurnal ber ISSN/prosiding / 1)

Nasional / Lokal

/ Internasional

2 Publikasi pada media masa cetak/online/repocitory PT 6)

3 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai

tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya ) 4)

4 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan

manajemen)4)

5 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,

keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) 2)

Luaran Tambahan

1 Publikasi di jurnal internasional 1)

2 Jasa; rekayasa sosial, metode atau sistem, produk/barang 5)

3 Inovasi baru TTG 5)

4 Hak kekayaan intelektual (Paten, Paten sederhana, Hak Cipta, Merek

dagang, Rahasia dagang, Desain Produk Industri, Perlindungan

Varietas Tanaman, Perlindungan Desain Topografi Sirkuit Terpadu) 3)

5 Buku ber ISBN 6)

Keterangan :

1) Isi dengan belum/tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published

2) Isi dengan belum/tidak ada, draf, terdaftar, atau sudah dilaksanakan

7

3) Isi dengan belum/tidak ada, draf, terdaftar, atau granted

4) Isi dengan belum/tidak ada, produk, penerapan, besar peningkatan

5) Isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan

6) Isi dengan belum/tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah–langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra sebagai berikut.

a. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-langkah solusi atas

permasalahan mitra atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas

permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat

sistematis yang meliputi segi social, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan

bermasyarakat.

b. Uraikan metode pendekatan dan penerapan Iptek yang ditawarkan untuk

menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama.

c. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan.

d. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

e. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program di lapangan.

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut.

a. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan pengabdian

kepada masyarakat minimal dalam satu tahun terakhir.

b. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan

atau kebutuhan mitra.

c. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing

dalam kegiatan PKM (dibuat dalam bentuk tabel).

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan terperinci dan jelas dengan format

sebagaimana pada Lampiran. Sedangkan ringkasan anggaran biaya disusun

sesuai dengan format Tabel 2 dengan komponen sebagai berikut.

Tabel 2. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengabdian yang diajukan

No

Jenis Pengeluaran

Biaya yang

Diusulkan

(Rp)

1

Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium,

pengumpul data, pengolah data, penganalisis data, honor

operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 30% )

8

2

Pembelian bahan habis pakai untuk ATK, fotocopy, surat

menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan laporan,

publikasi, pulsa,

3 Perjalanan untuk biaya survei/sampling data, seminar /

workshop, biaya akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum,

transport

4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan,

peralatan penunjang pengabdian lainnya (maksimum 40%)

Jumlah

5.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 1 tahun

dalam bentuk diagram batang (bar chart).

F. REFERENSI

Referensi disusun berdasarkan prinsip keprimeran dan kemutakhiran pustaka dalam arti

80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah penerbitan

artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul

tulisan, dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan

yang dicantumkan dalam Referensi.

G. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (yang sudah ditandatangi)

Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakanpada mitra

Lampiran 3. Gambar Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT

pengusul) dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km

Lampiran 4. Dua buah Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama bermaterai

H. SELEKSI PROPOSAL

Proposal pengabdian Internal Dosen diseleksi oleh reviewer yang kompeten dibidangnya.

Proposal yang lolos reviewe, akan langsung masuk kedalam data pengabdian yang akan

didanai. Sedangkan proposal yang membutuhkan perbaikan, akan dikembalikan kepada

dosen yang bersangkutan dan di diminta untuk memperbaikinya sampai batas waktu yang

ditentukan. Apabila pengabdi tidak melakukan perbaikan maka dianggap mundur dari

program pengajuan pengabdian.

9

I. PELAKSANAAN PELAPORAN

Setiap pengabdi diwajibkan menyiapkan laporan kemajuan untuk dievaluasi oleh

penilai internal. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap dosen melaporkan kegiatan

hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.

Setiap pengabdi wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal -hal

berikut:

a. Menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal (cetak dan

softcopy);

b. Mengompilasi luaran pengabdian sesuai dengan proposal yang tertulis, di akhir

pelaksanaan pengabdian (publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku

ajar, dan lain-lain).

10

J. LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian Internal

USULAN

PENGABDIAN DOSEN INTERNAL

JUDUL PENGABDIAN

PENGUSUL

(Nama Tim, lengkap dengan gelar, dan NIK/NIDN)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

BULAN TAHUN

Kode/ Rumpun Ilmu: Bidang Fokus:

11

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian Dosen Internal

HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN INTERNAL

Judul PKM : ………………………………………………………

Nama Mitra 1/2 : ……………/..…..…………………………………

Ketua Tim

a. Nama Lengkap : ………………………………………………………

b. NIDN/NIK : ………………………………………………………

c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………

d. Program Studi : ………………………………………………………

e. Bidang Keahlian : ………………………………………………………

f. Nomor HP : ………………………………………………………

g. Alamat surel (e-mail) : ………………………………………………………

Anggota Tim Pengusul 1, 2 dst

a. Nama Lengkap : ………………………………………………………

b. NIDN/NIK : ………………………………………………………

c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………

d. Program Studi : ………………………………………………………

e. Bidang Keahlian : ………………………………………………………

f. Nomor HP : ………………………………………………………

g. Alamat surel (e-mail) : ………………………………………………………

Lama Pengabdian Keseluruhan : ………… tahun

Biaya Pengabdian Keseluruhan : Rp …………….

Mengetahui,

Dekan atau Kaprodi

(Nama Lengkap)

NIDN/NIK

Kota, tanggal-bulan-tahun

Ketua Tim Pengusul

(Nama Lengkap)

NIDN/NIK

12

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul pengabdian: .………..……………………………………… …………

2. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat: ………

3. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

4. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat: ……………

5. Tim Pengabdi:

No Nama Jabatan Bidang

Keahlian Prodi Alokasi

Waktu (jam/minggu

) 1 …………………. Ketua ………….. ………… ……………

2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… ……………

6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat: ……………………………………………

7. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:

………………………………………………………

8. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan

pada manfaat yang diperoleh)

9. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang

ditargetkan …………………………………………

13

Lampiran 4. Borang Evaluasi Dokumen Proposal Pengabdian Internal

EVALUASI DOKUMEN PROPOSAL PENGABDIAN INTERNAL DOSEN

Judul pengabdian :

Ketua Tim :

Program Studi :

NIDN :

Lama pengabdian

Keseluruhan :

bulan

Biaya : Rp.

No Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan

umum yang dihadapi mitra) 20

2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang

ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi dan

kompetensi tim) 15

3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya

sesuai kegiatan yang diusulkan) 15

4 Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi

permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi

partisipasi mitra 20

5 Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi

Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman

Kemasyarakatan, Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan,

Kelengkapan Lampiran)

10

6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya

(Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis,

Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran) 20

Jumlah 100

Keterangan:

Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =

sangat baik)

Nilai = bobot × skor

Komentar Penilai:

.........................................................................................................................................

......................................................................................................................................

............

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

14

Lampiran 5. Borang Monitoring dan Evaluasi Pengabdian Internal

MONITORING DAN EVALUASI PENGABDIAN INTERNAL DOSEN

Judul pengabdian :

Ketua Tim :

Program Studi :

NIDN :

Lama pengabdian

Keseluruhan :

bulan

Biaya : Rp.

N

o

Komponen Penilaian Keterangan Bobot

(%)

Skor Nilai

1 Publikasi ilmiah di jurnal/

prosiding

tidak

ada

draf submitted accepted published 10

2 Publikasi pada media masa

(cetak/elektronik)

tidak

ada

draf editing terbit 15

3 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah

barang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya) 30

4 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan

manajemen) 25

5 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan,

ketentraman, pendidikan, kesehatan) 20

Jumlah 100

Luaran tambahan

1 Metode atau sistem; Produk

(Barang atau Jasa);

tidak ada draf produk penerapan

2 Hak kekayaan intelektual tidak ada draf terdaftar granted

3 Buku ber ISBN tidak ada draf editing terbit

4 Publikasi Internasional tidak ada draft/submitted/

reviewed

accepted terbit

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =

sangat baik) Nilai : bobot × skor

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: tidak ada draft; 3) draft ; 5). Submitted/reviewid/editing;

6).Accepted :; 7). Terbit

X) Luaran tambahan dinilai lebih lanjut. Kolom diisi sesuai dengan capaian

Komentar Penilai: .......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

..............

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

15

Lampiran 6. Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Masyarakat

CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Judul pengabdian :

Ketua Tim :

Program Studi :

NIDN :

Lama pengabdian

Keseluruhan :

bulan

Biaya : Rp.

Mitra Kegiatan :

Jumlah Mitra ……… orang

……… usaha

Pendidikan Mitra : - S-3 ……… orang

- S-2 ……… orang

- S-1 ……… orang

- Diploma ……… orang

- SMA ……… orang

- SMP ……… orang

- SD ……… orang

- Tidak Berpendidikan ……… orang

Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen, Sosial-

ekonomi, Hukum, Keamanan, Lainnya (tuliskan

yang sesuai)

:

Lokasi

Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……… km

Sarana transportasi: Angkutan umum, motor, jalan

kaki (tuliskan yang sesuai) :

Sarana Komunikasi: Telepon, Internet, Surat, Fax,

Tidak ada sarana komunikasi (tuliskan yang sesuai) :

Identitas

Tim PKM

Jumlah dosen : ……… orang

Jumlah mahasiswa : ……… orang

Aktivitas PKM :

Metode Pelaksanaan Kegiatan:

Penyuluhan/Penyadaran, Pendampingan

Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun, Pelatihan

Manajemen Usaha, Pelatihan Produksi, Pelatihan

Administrasi, Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang

sesuai)

:

Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : …….. bulan

Evaluasi Kegiatan :

Keberhasilan : berhasil / gagal*

16

Indikator Keberhasilan :

Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut / Berhenti*

Kapasitas produksi : Sebelum PKM .………..

Setelah PKM .………..

Omzet per bulan : Sebelum PKM Rp ……….…..

Setelah PKM Rp ……….…..

Persoalan Masyarakat Mitra : Terselesaikan / Tidak terselesaikan*

Kontribusi Mitra : Aktif / Pasif*

Acuh tak acuh

Kontribusi Pendanaan : Menyediakan /Tidak menyediakan*

Peranan Mitra : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan*

Keberlanjutan

Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Masyarakat / Keputusan

bersama*

Usul penyempurnaan program PKM

Model Usulan Kegiatan :

Lain-lain :

Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk)

Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaatdari

berbagai perspektif (Tuliskan) :

Potret permasalahan lain yang terekam :

Luaran program PKM berupa

Artikel ilmiah pada Jurnal ber ISSN :

Prosiding dari seminar nasional :

publikasi pada media masa :

Peningkatan daya saing :

peningkatan penerapan iptek :

perbaikan tata nilai masyarakat :

Metode atau sistem :

Produk (Barang atau Jasa) :

HKI :

Inovasi baru TTG :

Buku ber ISBN :

Publikasi Internasional :

* Coret yang tidak perlu

17

Lampiran 7. Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Dosen Internal

PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABDIAN INTERNAL DOSEN

Judul pengabdian :

Ketua Tim :

Program Studi :

NIDN :

Lama pengabdian

Keseluruhan :

bulan

Biaya : Rp.

No Kriteria Penilaian Bobot

(%)

Skor Nilai

1 Luaran:

a. prosiding pada seminar ilmiah baik yang berskala

lokal, regional maupun nasional

b. pengayaan bahan ajar

50

2 Tingkat pemanfaatan hasil pengabdian 35

3 Kesiapan dan kemampuan mempresentasikan hasil 15

Jumlah 100

Keterangan:

Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =

sangat baik)

Nilai = bobot × skor

Komentar Penilai: ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

....................

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

18

Lampiran 8. Surat Pernyataan Kesediaan Kerja sama Program Pengabdian

Masyarakat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nama IRT/Kelompok :

Bidang Usaha :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program PKM, guna

menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial

lainnya, dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………………………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/

Menengah atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan

kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa

ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

.........., .........................

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

Nama terang

Materai