Upload
diah-ny-sulaiman
View
300
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
isi panduan tentang manajemen resiko jatuh dan pencegahannya
Citation preview
PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUHDI INSTALASI RAWAT INAP RSKGM
BAB I
DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
Gangguan moskuloskeletal
Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
Tidak dapat diperkirakan Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Penyakit kronis Reaksi individu terhadap obat-obatan
A. Tujuan Pencegahan JatuhSebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
BAB II
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:
IRNA
ICU
dllSemua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh
BAB III
TATA LAKSANA
Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :
A. Petugas penanggung jawab:
Perawat
B. Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
g. Asesmen Klinis Harian
h. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor 45
1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scalea. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................
Faktor RisikoSkalaPoinSkor Pasien
UmurKurang dari 3 tahun4
3 tahun 7 tahun 3
7 tahun 13 tahun2
Lebih 13 tahun1
Jenis KelaminLaki laki2
Wanita1
DiagnosaNeurologi4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope3
Perilaku2
Lain lain1
Gangguan KognitifKeterbatasan daya piker3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan1
Faktor LingkunganRiwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur4
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan3
Pasien di tempat tidur standar2
Area pasien rawat jalan1
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesiDalam 24 jam3
Dalam 48 jam2
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon1
Penggunaan obat-obatanPenggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik3
Salah satu dari obat di atas2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat1
TOTAL
Kategori:
Skor:7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
ParameterSkriningJawabanKeterangan NilaiSkor
Riwayat jatuh
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?Ya / tidakSalah satu jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?Ya/ tidak
Status mental
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)Ya/ tidak
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)Ya/ tidak
Penglihatan
apakah pasien memakai kacamata?Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 1
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?Ya/ tidak
apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?Ya/ tidak
Kebiasaan berkemihapakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)Ya/ tidakya = 2
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan1
memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)2
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total3
Mobilitas
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)1
menggunakan kursi roda2
imobilisasi3
Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................
ASESMEN RESIKO JATUH HARIANBulanSkorTanggalTanggalTanggal
Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak Familiar)1
Menggunakan penilaian dalam ambulansi/ transfer3
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir3
Delirium/ disorientasi2
Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan geraka3
Inkontinuitas uri3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik2
Riwayat gangguan pola tidur1
Gangguan penglihatan/ pendengaran 1
Berjalan dibantu orang lain3
Keterbatasan aktivitas1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur2
Mengkonsumsi obat obatan di bawah ini : 2
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane (R,S,T)
Wedge/ pommel cusion (bantalan) (R,S,T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh (R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:KAMAR:Kategori resiko jatuh :0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : Resiko tinggi (T)* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafisCeklis Alat PengamanKursi Roda
remPengaman Kursi Roda()
Bantalan tanganMudah dilepaskan saat transfer()
Bantalan KakiMudah untuk di sesuaikan dan diposisikan()
Pedal kakiMudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu()
RODATidak bengkok dan melengkung()
Anti-tipTerpasang dengan baik()
Kursi Roda Listrik
KecepatanDiatur pada kecepatan paling rendah()
KlaksonBekerja dengan baik()
ListrikKabel tidak tersingkap()
Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat TidurMudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas()
RodaMudah berputar atau diarahkan, tidak melekat()
RemMengamankan tempat tidur saat diooerasikan()
MekanikPengaturan ketingian tempat tidurmudah dilakukan()
Meja samping tempat tidurRoda terkunci dengan baik, letak nya disamping tempat tidur, menempel di dinding()
Tiang Infuse
TiangMudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang()
RodaMudah berputar/ diarahkan, tidak melekat
()
Tumpuan Kaki (foot stole)
Kaki kursiProteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang()
Bagian Atas kkursiPermukaan tidak licin()
Bell panggilan/ pencahayaan
OperasionalLampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar muncul di monitor intercom()
AksesSinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur()
Walker/ cane
KeamananUjung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil()
Toilet berjalan
rodaMudah berputar/ diarahkan, tidak melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya()
RemMengamankan toilet saat dioperasikan()
Kursi beroda (Mobility Chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau terjungkal()
RodaMudah berputar atau diarahkan tidak melekat()
RemDioperasikan saat kursi dalam posisi diam
Pengaman kursi()
Tumpuan kakiDapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal()
PosisiKedepan atau merosot()
NampanDalam posisi aman()
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
faktor risiko
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Orientasi kamar rawat inap kepada pasien
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat perubahan kondisi pasien
Adanya kejadian jatuh
Pasien masuk rumah sakit
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
23