Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan

Panduan Wawancara TB.xls Page 1

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

NO URAIAN PERTANYAANNO IDENTITAS

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling 2 Nama3 Umur ( diisi dengan tahun)4 Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan5 Pekerjaan :

1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga7. Tidak bekerja

6 Pendidikan Terakhir1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD4. SMP 5. SMU 6. PT

7 Nama KK8 Alamat RT/RW/RK9 Kel/Desa

10 Kecamatan11 Kabupaten12 Apakah Saudara sudah menjalani pengobatan TB ?

1. Ya0. Tidak

13 Sudah berapa lama Saudara menjalani pengobatan?14 Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ?15 Apakah ada anak balita di rumah ?

1. Ya0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya0. Tidak

181. Ya0. Tidak

19 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?1. Ya0. Tidak

20

1. Ya0. Tidak

21 Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ?

1. Ya0. Tidak

22

1. Ya0. Tidak

23

1. Ya0. Tidak

24

1. Ya0. Tidak

25 Apakah saudara/penderita merokok ?1. Ya0. Tidak

Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?

Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar ?

Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?

Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan yang lainnya )?

Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?

Apakah alat makan saudara digunakan bersama-sama dengan anggota keluarga ?

Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 2

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI





7 Nama KK8 Alamat RT/RW9 Kel/Desa

10 Kecamatan11 Kabupaten12 Apakah Bpk/Ibu/Sdr suspec, 1. DBD 2. Chikungunya13

1. Ya0. Tidak

14

1. Ya0. Tidak

15

1. Ya, sebutkan Kab/Kota………… Prov. ……………….0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya0. Tidak

18

1. Ya0. Tidak

19

1. Ya0. Tidak

20

1. Ya0. Tidak

21

1. Ya0. Tidak

Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah menderita DBD / Chikungunya ?

Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?

Apakah Bpk/Ibu/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota lain ?

Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00 - 17.00 ?

Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai kelambu ?

Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol, palstik bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?

Apakah pagar rumah Bpk/Ibu/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?

Apakah Bpk/Ibu/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?

Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya Page 3


22

1. Ya0. Tidak

23 Adakah Bpk/Ibu/Sdr memelihara tanaman dalam pot ?1. Ya0. Tidak

24

1. Ya0. Tidak

25

1. Ya0. Tidak

26

1. Ya0. Tidak

27

1. Ya0. Tidak

28

1. Ya0. Tidak

29

1. Ya0. Tidak

30

1. Ya0. Tidak

Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempat penampungan lainnya ?

Apakah Bapak/Ibu/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah ?

Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)?

Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar matahari ( misalnya terlindung pohon rindang ) ?

Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?

Apakah ventilasi di rumah Bpk/Ibu/sdr tidak dipasang "kasa"?

Apakah bpk/ibu/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah ?

Apakah jarak antara rumah Bpk/Ibu/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?

Panduan Wawancara Kecacingan

PANDUAN WAWANCARA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten11 Apakah kuku penderita kotor ?

1. Ya0. Tidak

12 Tempat tinggal penderita ?1. Daerah perkebunan2. Daerah pertambangan3. Daerah peternakan 4. Daerah perumahan5. Daerah pasar6. Daerah lain-lain, sebutkan……

13 Dimana anggota keluarga buang air besar ?1. Kakus/WC sendiri2. Kakus/WC umum3. Sungai4. Kebun 5. Empang

14

1. Tanah2. Keramik, tegel, plester, papan

15 Bahan lantai di rumah berupa ?1. Tanah2. Keramik, tegel, plester, papan

16

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya0. Tidak

181. Ya0. Tidak

19 Apakah Saudara suka makan makanan mentah / lalapan ?

1. Ya0. Tidak

Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa ?

Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih dahulu ?

Apakah Sdr tidak mencuci tangan sesudah buang air besar ?

Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ?

Panduan Wawancara Penyakit Kulit

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Sumber air bersih yang digunakan ?

1. Ledeng (PAM)2. SGL/SPT3. Perlindungan Mata Air4. Air Hujan5. Sungai6. Lain-lain, sebutkan ……………………..

13

1. Ya0. Tidak

14 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ?1. Kamar mandi sendiri2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum3. Empang4. Sungai5. Sumur6. Lain-lain, sebutkan ……………………..

15

1. Ya0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak

171. Ya0. Tidak2. Kadang-kadang

181. Ya0. Tidak

19

1. Ya0. Tidak

20 Apakah kuku penderita panjang dan kotor ? 1. Ya0. Tidak

21 Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ?1. Ya0. Tidak

22

1. Ya0. Tidak

23

1. Ya

Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ?

Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari sumber pencemaran (air limbah)?

Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari pembuangan sampah ?

Apakah penderita mandi tidak memakai sabun?

Apakah penderita memakai handuk bersama-sama dengan orang lain ?

Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai bersama-sama ?

Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti lebih dari satu minggu sekali ?

Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia ?

Panduan Wawancara Penyakit Kulit


0. Tidak

Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 7

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Tipe rumah :

1. Tembok2. Bambu3. Kayu4. Campuran tembok dan kayu5. Lain-lain, sebutkan ……………………………..

13

0. Belum pernah1. Pernah 1-2 kali2. Pernah 3 kali atau lebih

14

1. Ya, sebutkan Kota…………………... Prov. ………………………0. Tidak

15

1. Ada, berapa orang …………….0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak ( langsung ke pertanyaan no. 14)

17 Bila ya, siapa sebutkan :a. Jenis kelamin 1) laki-laki 2). Perempuanb. golongan umur ….. Tahunc. Pekerjaan, sebutkan …………….

18

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 190. Tidak

19 Adakah ditemukan jentik di tempat tersebut ?1. Ya0. Tidak

20

1. Ya0. Tidak

21

1. Ya0. Tidak

22

1. Ya0. Tidak

23

1. Ya0. Tidak

Pernahkah saudara menderita penyakit malaria sebelumnya ?

Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain ?

Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang sama ?

Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa ?

Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya tersumbat ?

Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang disekitar rumah ?

Apakah ventilasi di rumah saudara terbuka (tidak dipasang kasa) ?

Apakah terdapat lubang yang memungkinkan nyamuk bisa masuk ke dalam rumah ?

Apakah saudara dan keluarganya , bila tidur tidak menggunakan kelambu ?

Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 8


24

1. Ya0. Tidak

25

1. Ya0. Tidak

26

1. Ya0. Tidak

27

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.280. Tidak

28 Adakah ditemukan jentik ?1. Ya0. Tidak

29

1. Ya0. Tidak

30

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 310. Tidak

31 Adakah ditemukan jentik ?1. Ya0. Tidak

32 Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.330. Tidak

33 Apakah kandang bersatu dengan rumah ?1. Ya0. Tidak

34

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 35 dan 360. Tidak

35

1. Ya0. Tidak

36

1. Ya0. Tidak

Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum tidur malam?

Apakah saudara/keluarganya tidak menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur ?

Apakah saudara tidak menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur ?

Apakah di sekitar rumah saudara pada jarak ≤ 2 km ada genangan air limbah/comberan ?

Apakah di lingkungan rumah pasien tidak dilakukan pengaliran/penimbunan genangan-genangan air ?

Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak ≤ 2 km ?

Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama begadang di luar rumah ?

Apakah tidak menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk ? (misalnya baju lengan panjang dll)

Apakah tidak menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk ?

Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 9

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Sejak kapan sakit ?13 Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Sebutkan14 Sumber air bersih berasal darimana ?

1. Ledeng/PDAM2. SGL/SPT3. Perlindungan Mata Air4. Air Hujan5. Sungai6. Lain-lain, sebutkan ……………………..

15

1. Ya0. Tidak

16 Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terbuka ?

1. Ya0. Tidak

17

1. Ledeng/PDAM2. SGL/SPT3. Perlindungan Mata Air4. Air Hujan5. Sungai6. Air minum isi ulang7. Lain-lain, sebutkan ……………………..

18

1. Ya0. Tidak

19 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ?

1. Ya0. Tidak

201. Ya0. Tidak

211. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan No. 220. Tidak

22

1. Ya0. Tidak

23 Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ?1. Kakus/WC sendiri2. Kakus/WC Umum3. Sungai4. Kebun5. Empang6. Lain-lain, sebutkan ……………………..

Bila menggunakan SGL/SPT apakah jarak dengan jamban keluarga kurang dari 10 meter ?

Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6 dilanjutkan ke no. 18)

Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari langsung diminum tanpa dimasak ?

Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ?

Apakah di rumah tidak memiliki jamban ?

Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat ( mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septik tank ) ?

Panduan Wawancara Penyakit Diare Page 10


24 Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)3. Berak sembarangan4. Dibuang sembarangan

25 Jika pasien adalah bayi, Apakah bayi minum susu selain ASI ?1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 260. Tidak

26

1. Ya0. Tidak

27

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 280. Tidak, Lanjutkan ke pertanyaan no.

28 Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ?

1. Lebih dari 3 jam

0. Kurang dari 3 jam.29

1. Ya0. Tidak

Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian ( contoh sendok) tidak direbus/disiram air panas sebelum digunakan ?

Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ?

Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah BAB ?

B74

Elia:

Panduan Wawancara Penyakit ISPA

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas?

1. Ya0. Tidak

13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?

1. Ya0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya0. Tidak

18

1. Ya0. Tidak

19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?1. Ya0. Tidak

20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?

1. Gas2. Minyak tanah3. Arang4. Kayu bakar

21

1. Ya0. Tidak

22

1. Ya0. Tidak

23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?

1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)2. kamar mandi atau WC/jamban3. Sembarang tempat

241. Ya0. Tidak

25

1. Ya0. Tidak

Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau plastik tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ?

Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?

Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?

Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?

Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?

Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?

Apakah anggota keluarga sering memasak sambil mengendong bayi ?

Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Kapan penderita mulai sakit ?

1. < 6 jam yang lalu2. > 6 jam yang lalu

13 Jenis makanan yang dimakan sebelum penderita sakit ?

1. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ………………..2. Makanan dengan santan, sebutkan………….3. Makanan pedas, sebutkan ……………………..4. Makanan mentah, sebutkan …………………..5. Lain-lain, sebutkan ……………………………

14 Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?1. Baik2. Berbau3. Berlendir4. Lain - lain, sebutkan

15 Darimana makanan tersebut dimakan sebelum sakit ?1. Pesta2. Beli/jajan, sebutkan TPMnya3. Makanan di masak di rumah4. Lain-lain, sebutkan ………………………Bila Jawaban C lanjutkan ke pertanyaan no 14 dan seterusnya

16 Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4 jam ?

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya0. Tidak

18 Dari mana asal bahan makanan tersebut ?1. Dari pasar, sebutkan ………………..2. Dari toko, sebutkan ………………..3. Dari tetangga

19 Dimana tempat mengolah makanannya ?

1. Dapur2. Halaman rumah3. Lain - lain, sebutkan …………………………

20 Peralatan yang digunakan untuk memasak, sebutkan ……………….

21 Apakah penjamah makanan sakit ?1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 220. Tidak

22 Penyakit apa yang diderita penjamah makanan , sebutkan

23

1. Ya0. Tidak

24 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ?1. Belum

Apakah makanan yang dimasak lebih dari 4 jam tidak dipanaskan lagi ?

Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makanan yang sama ?

Panduaan Wawancara Keracunan Makanan


0. Sudah

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 14

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten10

1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikutnya0. Tidak

11 Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena ?

1. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)2. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit

Bila di Jawab 1, diteruskan ke pertanyaan 12 s.d 15Bila di jawab 2 dan 3 diteruskan ke pertanyaan no 16

12 TP2 tempat bekerja :1. Toko/kios pestisida2. KUD yang menjual pestisida3. Pabrik formulasi pestisida4. Perusahaan pemberantas hama

13

1. Ya0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 14

14

1. Pelindung kepala (topi)2. Pelindung mata3. Pelindung pernafasan4. Pelindung badan (baju/upron)5. Pelindung tangan6. Pelindung kaki


16 Bagaimana cara membersihkannya ?1. Mandi dengan menggunakan sabun2. Hanya mencuci tangan dengan sabun3. Lain-lain, sebutkan ………………………

17 Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :

1. Toko/kios pestisida2. Pedagang keliling3. dari teman, tetangga

18 Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan :1. Tidak utuh / eceran0. Utuh dalam kemasan

19


20

1. Pelindung kepala (topi)2. Pelindung mata

Apakah dalam waktu 1 - 3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan dengan pestisida ?

3. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman /Petugas Pes Control

Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 tidak menggunakan perlengkapan perlindung pestisida ?

Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu)

Apakah setelah bekerja tidak membersihkan badan ?

Apakah waktu penyemprotan, tidak menggunakan perlengkapan pelindung?

Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu)

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 15


3. Pelindung pernafasan4. Pelindung badan (baju/upron)5. Pelindung tangan6. Pelindung kaki

21 waktu melakukan pengadukan / pencampuran pestisida menggunakan :

1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida2. Pelindung pernafasan3. Pelindung tangan

22 Waktu melakukan penyemprotan apakah arah angin berlawanan ?

1. Ya0. Tidak

23 Aktifitas yang dilakukan saat melakukan penyemprotan :1. Merokok2. Makan/minum3. Lainnya, sebutkan ………..

24

1. Ya0. Tidak

251. Ya0. Tidak

Setelah selesai melakukan penyemprotan, tidak langsung membersihkan badan dengan mandi ?

Apakah bahan kemasan pestisida tidak dibuang ?

Panduan Wawancara Penyakit Hepatitis B

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Apakah saudara pernah menderita sakit kuning ?

1. Ya0. Tidak

13 Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit seperti ini ?

1. Ya0. Tidak

14 Apakah orang tua saudara pernah menderita penyakit kuning ?

1. Ya0. Tidak

15

1. Ya0. Tidak

16 Apakah saudara pernah menjadi pecandu narkotik ?1. Ya0. Tidak

17 Apakah saudara bekerja di rumah sakit ?1. Ya0. Tidak

18 Apakah saudara pasien hemodialisis ?

1. Ya0. Tidak

19 Apakah saudara bekerja di laboratorium ?

1. Ya0. Tidak

20 Apakah saudara pernah menggunakan jasa akupuntur ?

1. Ya0. Tidak

21 Apalah air limbah dari rumah saudara dibuang sembarangan ?1. Ya0. Tidak

Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah kontak dengan penderita penyakit kuning ?

Panduan Wawancara Penyakit Campak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA CAMPAK DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12

13 Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?1. Ya0. Tidak

14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?15 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?

1. Ya0. Tidak

16

1. Ya0. Tidak

17

1. Ya, sebutkan dari kota mana ……………..0. Tidak

18

1. Ya0. Tidak

19

1. Ya0. Tidak

20


21

1. Ya0. Tidak

22 Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?1. Ya0. Tidak

23 Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?1. Ya0. Tidak

24

1. Ya0. Tidak

25 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)2. kamar mandi atau WC/jamban3. Sembarang tempat

26 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?1. Ya0. Tidak

Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)

Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman yang sakit campak ?

Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ?

Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?

Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?

Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?

Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ?

Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?

Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung

PANDUAN WAWANCARA SUSPECT FLU BURUNG DI KLINIK SANITASI






10 Kecamatan11 Kabupaten12 Sejak kapan mulai sakit ?13 Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu ?

1. Ya.0. Tidak

14

1. Ya.0. Tidak

15

1. Ya.0. Tidak

16

1. Ya.0. Tidak

17 Apakah disekitar rumah ada unggas / babi ?1. Ya0. Tidak

18 Apakah disekitar rumah ada kandang unggas/babi ?1. Ya. Lanjutkan ke pertanyaan berikut0. Tidak

19 Apakah jarak rumah dengan kandang unggas/babi kurang dari 10 m ?

1. Ya0. Tidak

20 Jenis unggas/babi yang dipelihara ?1. Ayam2. Bebek3. Entok4. Burung5. Babi6. Lain-lain, sebutkan …………………………….

21 Apakah binatang dalam satu kandang ?1. Ya0. Tidak

22

1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikut 0. Tidak

23

1. Ya0. Tidak

24

1. Ya0. Tidak

25

1. Ya0. Tidak

26

1. Ya

Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit penderita pernah kontak erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pneumonia ?

Apakah dalam 7 hari terakhir ada unggas yang mati mendadak tanpa gejala sakit di sekitar rumah?

Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di daearah tempat terjadinya banyak kematian unggas ?

Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, penderita pernah kontak dengan unggas ?

Apakah dalam kontak dengan unggas penderita tidak memakai pakaian pelindung ( baju, sepatu, alat transporatasi dll) ?

Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci tangan dengan sabun atau obat suci hama ?

Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci alat pelindung (pakaian kerja, sepatu, alat transportasi dll) dengan sabun atau obat suci hama ?

Apakah penderita memakan daging unggas dan telur mentah/setengah matang ?

Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung


0. Tidak

Documents

Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan