Portfolio managementÚvodMé zkušenosti s portfolio managementemFinancování v systémuFinancování v nemocniciZávěr (nemocnice x FF)

Petr Čech, Petr Fišer, Pavel BrůnaDuben 2011

Benchmark zisk/ztráta

... ???

Máme štěstí, díra je na

druhé straně lodi

Zdroj: se souhlasem www.hpi.sk, Peter Pažitný

….nebo spíše….?

Nepochopitelné…..• Kontrakt získám v květnu- listopadu v daném roce (ref -2)• ZP nenakupuje dle poptávky (např.“ALFA“)• ZP musí nasmlouvat nemocnici• H/ZP/Firmy SZM/ZUM nerozumí financování• ZZ neví kolik a za co vyprodukovalo• Dozví se s ročním zpožděním• 65% primářů/lékařů neví o vztahu platby a DRG• ? …firmy• …protikorupční opatření….• vyvážíme reformu zdravotnictví na Slovensko

…tak jak to funguje?

• Nemocnice jsou placeny dle počtu pacientů a složitosti jejich diagnosy

• Paušální úhrada NENÍ už 5.rok!• Ztrátové nejsou výkony, ale nemocnice• Úhrada za dg kopíruje náklady=chování před 2mi lety• VZP nenadržuje některým nemocnicím (Vyhl./motivace)• Platy lékařům neplatí stát, ale nemocnice, ne ze státní

kasy, ale z pojištění (smlouva Obchodní zákoník)

Mé zkušenosti s PM…aneb „vždy 1.na ráně“Centrální zásobováníPozitivní seznamy ATB politika v NNH

Petr Čech, Petr Fišer, Pavel BrůnaDuben 2011

MICROSOFT WEBCOM HEALTHCARE CONFERENCE – PRAGUE 2007

Analýza dodavatelů – cena a množství

Vybrané aspekty efektivního řízení nemocnice

Nefinanční přínos• Redukce FD (z 5000 na současných 350 ročně) • on-line spotřeba (báze pro ABC) zjednodušení

fakturace umožnilo dále lépe přiřadit náklady k období, v kterém se SZM spotřebovává)

• maximalizace poměru kvalita/cena (koncentrace objednávek do jednoho místa nezávislého na konkrétním lékaři, silná pozice odběratele)

• pozitivní seznamy (výběr sortimentu)

Vybrané aspekty efektivního řízení nemocnice

Vybrané položky - kontrola (2001/2000)(cca 270 položek tvoří 60% obratu - řazeno dle celkové ceny v r. 2001)

Kod2 Materiál MJ1 mj00 mj01 min00 max01 prum00 prum01

prům01/ prům00 Cena01 Cena00 00-01

Průb.suma v tis. Kč

zisk/ztrata -/+

Průb.zisk(-) ztráta (+)

13119 Defibrilátor gem sr 7227 CX ks 4 8 909 419 909 419 909 419 855 176 0,94 6 841 407 3 637 676 -3 203 730 6 841 -433 945,84 -433 94613053 Kardiostimulátor vita geo 1 ddd model 724 ks 17 31 102 667 100 952 102 667 97 300 0,95 3 016 301 1 745 333 -1 270 968 9 858 -166 365,59 -600 31111553 Elektroda stimulační 1452t 58cm ks 208 225 12 333 12 333 12 333 12 328 1,00 2 773 789 2 565 333 -208 456 12 631 -1 210,40 -601 52214331 Kardiostimulátor Kappa DR 721 ks 2 15 169 524 169 524 169 524 169 524 1,00 2 542 857 339 048 -2 203 810 15 174 0,00 -601 52213880 Kardiostimulátor entity dr 5326 r ks 9 19 128 571 138 095 130 688 130 749 1,00 2 484 239 1 176 190 -1 308 048 17 659 1 169,77 -600 3526734 Elektroda stimulační ex 1474t ks 165 185 13 286 13 286 13 286 13 280 1,00 2 456 778 2 192 142 -264 636 20 115 -1 078,36 -601 430

12153 Kardiostimulátor aff inity dr 5330 r ks 27 16 151 429 152 286 152 245 152 249 1,00 2 435 987 4 110 612 1 674 625 22 551 68,36 -601 36213755 Kardiostimulátor entity dc 5226 r ks 17 21 114 286 114 286 114 286 114 194 1,00 2 398 068 1 942 857 -455 211 24 949 -1 931,68 -603 29413281 Kardiostimulátor vita Diamond 3 dddr model 840 ks 23 14 156 095 150 476 156 095 150 476 0,96 2 106 667 3 590 191 1 483 524 27 056 -78 666,70 -681 96013066 Terumo oxygenator CX=SX18R ks 29 118 17 143 17 667 17 143 17 290 1,01 2 040 241 497 143 -1 543 099 29 096 17 383,98 -664 5765913 Kardiostimulátor actros sr coated ks 13 31 64 762 64 762 64 762 57 009 0,88 1 767 294 841 905 -925 389 30 864 -240 325,26 -904 902

13897 Tecom 19667 reagent pack sp-m1 ks 5 45 36 320 36 320 36 320 36 320 1,00 1 634 418 181 602 -1 452 816 32 498 0,00 -904 90213726 Kardiostimulátor aff inity dc 5230r ks 22 12 128 571 128 571 128 571 127 482 0,99 1 529 782 2 828 571 1 298 789 34 028 -13 074,73 -917 9764178 Dick 298.830 čelist uss upínací pro tyče 6.0mm ks 185 140 10 030 10 030 10 030 10 030 1,00 1 404 200 1 855 550 451 350 35 432 0,00 -917 976

12812 Kardiostimulátor vita clarity dddr 860 ks 30 8 177 990 171 905 177 990 171 905 0,97 1 375 238 5 339 714 3 964 476 36 807 -48 685,76 -966 6626630 Rtg 1306570 eir 35x43 roomlig. bal 22 26 34 638 36 980 34 638 36 487 1,05 948 665 762 029 -186 636 37 756 48 085,54 -918 577

12486 Kardiostimulátor medtronic sigma dr 203 ks 13 7 146 667 133 714 146 667 133 163 0,91 932 138 1 906 667 974 529 38 688 -94 528,85 -1 013 10612390 Defibrilátor profile md včetně elektrody ks 5 1 903 810 903 810 903 810 903 810 1,00 903 810 4 519 048 3 615 238 39 592 0,00 -1 013 10612026 Kardiostimulátor Medtronik KDR401,KAPPA DR ks 12 5 171 429 171 429 171 429 171 429 1,00 857 143 2 057 143 1 200 000 40 449 0,00 -1 013 10611567 Defibrilátor contour md v-175 ac. ks 2 1 780 000 846 667 813 333 846 667 1,04 846 667 1 626 667 780 000 41 296 33 333,34 -979 77212583 Kardiostimulátor aff inity sr 5130 r ks 44 13 61 810 61 810 61 810 61 791 1,00 803 286 2 719 619 1 916 332 42 099 -237,36 -980 01012858 Kardiostimulátor vita 2 ssir model 530 ks 9 12 64 743 58 571 64 743 58 571 0,90 702 857 582 686 -120 171 42 802 -74 057,16 -1 054 06710253 Codman 82-3114 prog. schunt ks 9 9 74 016 74 016 74 016 74 016 1,00 666 142 666 142 0 44 155 0,00 -1 054 06712736 Aura px-m40 saxx/bard/ ks 15 26 25 301 25 301 25 301 25 301 1,00 657 835 379 520 -278 315 44 812 0,00 -1 054 06710204 Cordis w ebster 36n37r eps katetry ks 6 21 29 640 29 640 29 640 29 640 1,00 622 440 177 840 -444 600 45 435 0,00 -1 054 06711621 Acare 010f12h jostent f lex 12mm ks 15 15 44 500 43 000 44 500 40 853 0,92 612 798 667 500 54 702 46 048 -54 701,79 -1 108 768

………12397 Conjoint 431809 cévní pro. vascutek 18/9 ks 4 3 22 075 24 283 22 627 24 283 1,07 72 848 90 508 17 660 89 228 4 966,92 -1 780 19512399 Conjoint 432211 cévní pro. vascutek 22/11 ks 2 3 22 075 24 283 22 075 24 283 1,10 72 848 44 150 -28 698 89 300 6 622,56 -1 773 5733664 Portex 100/517/090 kanyla tracheo. vocalaid ks 110 100 728 728 731 728 1,00 72 800 80 456 7 656 89 373 -342,00 -1 773 915

10346 Dialyzátor torey bk-2.1P ks 96 60 1 320 1 210 1 362 1 210 0,89 72 600 130 752 58 152 89 446 -9 120,00 -1 783 03512059 Msm 5546-51 katetr 5fx65cm ks 50 123 637 590 637 590 0,93 72 570 31 860 -40 710 89 518 -5 805,60 -1 788 8402377 Katetry moč. foley latex ks 2161 2960 22 48 26 24 0,94 72 365 56 206 -16 159 89 591 -4 622,87 -1 793 4634440 Codman 82-3100 ks 2 1 71 860 71 860 71 860 71 860 1,00 71 860 143 720 71 860 89 663 0,00 -1 793 4639944 Depuy 1554-06-000 ks 4 2 35 605 35 605 35 605 35 605 1,00 71 210 142 420 71 210 89 734 0,15 -1 793 463

10 Depuy 1888-31-000 ks 12 3 23 581 23 581 23 581 23 581 1,00 70 743 282 972 212 229 89 805 -0,05 -1 793 46313476 Baxter m2592 dialyzátor DICEA 110G ks 120 144 470 489 470 489 1,04 70 387 56 425 -13 962 89 875 2 676,96 -1 790 78611790 Medesa 240826 cupy na měření vzorků f iske 2400ks 45 40 1 754 1 755 1 755 1 755 1,00 70 200 78 959 8 759 89 945 14,40 -1 790 772

Součet 89 945 163 93 317 059 3 371 896 Snížení -1 790 772 -1,95%

Souhrn info Stylmed2006 - Meziroční cenové srovnání porovnatelných materiálových položek

     

velikost srovnávac

í báze  změna

cen  úspora  

Materiál 3 177 -1,3%10,406 mil.

Kč  

z toho SZM 1 786 -4,9% 7,630 mil. Kč  

z toho ZUM     1 391   -0,4%   2,776 mil. Kč  

   

Srovnání porovnatelných položek nad 50 tis. obratu v roce 2006    

 

velikost srovnávací

bázezměna

cen úspora  

Materiál 1 378 z 3 177 -1,2%9,412 mil.

Kč  

SZM 542 z 1 786 -5,0% 6,871 mil. Kč  

ZUM 836 z 1 391   -0,4%   2,541 mil. Kč  

Úkoly pro rok 2006 Skutečnost roku 2006

SZM nárůst < 0% -4,9%ZUM nárůst < 0% -0,4%Provozní náklady < 6,5% 5,7%Hospodářský výsledek > 10 mil. Kč 20,8

NNH obdržela prémii za rok 2006 ve výši 14 mil.NNH oddržela dar 4,1 mil. Kč ( z toho 4 mil. Nadace NNH)

Vybrané aspekty efektivního řízení nemocnice

Náklady na léky na 1 hospitalizaci

8 934

7 680

5 4414 856

4 491 4 388 4 422

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Financování v systému

Petr Čech, Petr Fišer, Pavel BrůnaDuben 2011

Úhrady z hlediska rizika

14

Fee For Service

Per Admission

Per Diem

Capitation

Case Mix (DRG)

Global Budget

RIZIKO Plátce Poskytovatel

…kolik jsou výnosy?

• Činnost nemocnice rozdělena do segmentů péče dle vyhlášky– S rozdílnou úhradou (výpočet, IZS, konvergence)– S min.limitem (méně = vracím peníze, ne paušál)– S max.limitem- někdy 98%, jindy 115% (více = nedostanu

zaplaceno)– Limituje se více proměnných – např. nestačí produkce, nutný i

počet pacientů• Zdravotní pojišťovny nabízí různé systémy úhrad často s

protichůdnou motivací• Když…..tak se konverguje…

16

Kam jdeme

Pojišťovna = pohled přes klienta-pacienta

Zdravotnické zařízení = pohled přes region

Platba za existenci

Platba za

výsledek

…jen propuštění pacienta je výnos (ukončený případ)

Financování v nemocnici

Petr Čech, Petr Fišer, Pavel BrůnaDuben 2011

Dělám zadarmo, vracím, či dostanu???…aneb naplnil jsem limity pro jednotlivé segmenty péče?

Kč

případy

94%CM, pacientů v HOSP/ 95%B i unik.pac. V AMB

ZSx RV

… X

Vrátím POTENCIÁL

dělám zadarmo = NEUHRAZENO

ZSx CM

ZSx CM

ZSx CM

ZSx CM

… jak to funguje prakticky

• ČR chce za průměrnou hospitalizaci platit 27tis.Kč• Za ”žlučník” berou nemocnice v 1 kraji 16-44 tis.Kč• Během 5ti let dostane za žlučník každá nemocnice

29 tis.Kč• Výnosy souvisí s léčenou diagnosou (poměr

úhrady/produkce), náklady s efektivitou a klinickou správností

• Více procedur nevede k vyšším výnosům z více důvodů

Mění DRG klinickou praxi?

• Přesun do ambulantní části• Zkrácení ošetřovací doby (Jednodenní chirurgie)• Menší tlak na nadužívání ICU• Snížení potřeby vyšetřovacích složek• Řešení problémů pacienta po krocích• Nakupování vyžádané péče

Srovnání cen a úhrad

101

132

233 Bazí - zisk/ztráta

ztráta

zisk

ztráta zisk celkem

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

-39

20 -19Pareto Zisk mil.Kč Ztráta mil.Kč

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0.5

11

10

14

20

0.3

26

6

17

11

0.2

95

4

70

8

20%30%50%

Srovnání zisk (+/- 50%) typ baze_006 BASE_006_nazev SUM

tar_bilance_ind

Share pripadu

Share zisk/ztrata

Share CM

10

PAU 1304 DĚLOŽNÍ A ADNEXÁLNÍ VÝKONY PŘI CA IN SITU A NEZHOUBNÝCH ONEMOCNĚNÍCH 3 066 775 1,85% 15,21% 3,33%

ALFA 1575 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1 276 775 8,23% 6,33% 3,83%

PAU 0538 PERIFERNÍ A JINÉ VASKULÁRNÍ PORUCHY 1 154 295 1,10% 5,72% 0,89%

ALFA 1569 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 2000-2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 756 547 0,22% 3,75% 0,50%

PAU 1801 VÝKONY PRO INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI 748 116 0,17% 3,71% 1,61%

PAU 0514 JINÉ VASKULÁRNÍ VÝKONY 732 231 0,24% 3,63% 1,16%

PAU 1572 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, SE SYNDROMEM DÝCHACÍCH POTÍŽÍ 658 023 0,07% 3,26% 0,28%

PAU 0437 CHRONICKÁ OBSTRUKTIVNÍ PLICNÍ NEMOC 496 901 0,91% 2,46% 0,91%

PAU 1731 LYMFOM A NEAKUTNÍ LEUKÉMIE 452 286 0,15% 2,24% 0,35%

PAU 1574 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S VROZENOU NEBO PERINATÁLNÍ INFEKCÍ 434 081 0,24% 2,15% 0,31%

PAU 1303VÝKONY NA DĚLOZE A ADNEXECH PŘI MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍ JINDE NEŽ NA VAJEČNÍKU A ADNEXECH 402 794 0,10% 2,00% 0,30%

PAU 0131 MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ, NĚKTERÉ INFEKCE A DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU 371 445 0,39% 1,84% 0,39%

-20

ALFA 0837 KONZERVATIVNÍ LÉČBA PROBLÉMŮ SE ZÁDY -809 983 3,71% -2,10% 2,55%

ALFA 1132 INFEKCE LEDVIN A MOČOVÝCH CEST -859 757 1,20% -2,22% 0,88%

PAU 0520 JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH OBĚHOVÉHO SYSTÉMU -921 555 0,06% -2,38% 0,16%

PAU 0535 SRDEČNÍ SELHÁNÍ -952 253 2,21% -2,46% 2,57%

PAU 1130 MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST A LEDVINOVÉ SELHÁNÍ -971 115 0,97% -2,51% 0,81%

PAU 0537 NEOBJASNĚNÁ SRDEČNÍ ZÁSTAVA -1 005 933 0,18% -2,60% 0,70%

ALFA 0808 VÝKONY NA KYČLÍCH A STEHENNÍ KOSTI, KROMĚ REPLANTACE VELKÝCH KLOUBŮ -1 011 091 0,59% -2,62% 1,89%

PAU 2301 OPERAČNÍ VÝKON S DIAGNÓZOU JINÉHO KONTAKTU SE ZDRAVOTNICKÝMI SLUŽBAMI -1 016 314 0,24% -2,63% 1,09%

ALFA 1460 POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM -1 171 901 1,85% -3,03% 2,85%

PAU 0141 NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA -1 227 600 0,23% -3,18% 0,40%

PAU 8887 ROZSÁHLÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY -1 250 007 0,54% -3,23% 2,89%

PAU 1830 SEPTIKÉMIE -1 670 595 0,49% -4,32% 1,23%

ALFA 1463 VAGINÁLNÍ POROD -3 187 393 6,71% -8,25% 3,85%

PAU 0431 RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ -3 533 378 0,27% -9,14% 0,94%

10% pacientů = 50% nákladů (případy řazeny dle nákladů)Srovnání s podobnými nemocnicemiSrovnání „sám se sebou“ – změna!

Klinický protokol(critical pathway)

Six sigma

Managed care

Evidence based

Nové vlivy a techniky

atraktivní

VIZE

obnova programů

nezajímavéfinanční atraktivita

velikost "bubliny" znázorňuje počet případů

case 1

case 2...

jednání se ZP

BCG matice

Motivace nemocnice (dle SWOT)

Pozice síly-ukusuju koláč Sdílení příležitosti/harmonie

Blokování nebezpečíRezervy

Opouštění pozic

Motivace nemocnice

• Leader (O,S)…centra, nové technologie, silná pozice managementu vůči MZ,VZP (IZS 30000, perspektiva dobrá) visačka

• Hledání místa v systému (OW) – etablovaná, ne ve všem Q, částečně špatně placená, ví co umí (IZS 20000, perspektiva celkem dobrá) selektivní zájem

• Ztrácení pozic (TS) – pouštím obory výměnou za udržení stávajících, tlak ze strany regionu,ZP, slabá pozice (IZS < 25000,šance v restrukturalizaci) podpora zbytku

• Zbytná nemocnice (TW) – drahá, ničím nevýlučná (IZS? 18-30000, perspektiva zánik dříve/později) rychle pryč

ZÁVĚR

Petr Čech, Petr Fišer, Pavel BrůnaDuben 2011

HW v ČR

- 10% PC leží na skládce

- 20% PC je off

- 10% =raketou na chalupu

SW…na jaké úrovni- proč (ne)fungují?

• Neřídí strukturu, ani množství produkce • Neřídí výnosy nemocnice• Neřídí náklady nemocnice • Nevěnuje se procesu léčby na úrovni jednotlivého pacienta• Neřídí kvalitu péče• Neřídí nemocnici jako takovou• Nemocnice mají rezervy v:

– Organizational capability (schopnosti dělat správné věci)– Kultura firmy/komunikace

Po x letech práce s DRG v ZZ……..• Schopnost vytěžit znalost DRG

– Max výnosů (rok 0-4)– Řízení nákladů (rok 5)– Vliv na strukturu produkce (..postupně)– Klinická efektivita/kvalita (již pořád!)

Výnosy na horní hranici dané vyhláškou…… a co náklady (procesy, kvalita,….) ?

Vývoj systému…

• VZP má 95-97%• Nemocnicím ubývají pacienti• Je třeba konsensuálně snížit 10% lůžek (Pha 2,5)• Není záruka nasmlouvání nové péče…krize• Kolik ušetřím nákladů zavřením 1/10 lůžek?• ???

Změnit důraz z úspory variabilních nákladu na úsporu fixních nákladů….

FS? – správná praxe, řiditelné VN

Lege artis pouze některým pacientům?

• Začít léčit všude správně a počkat 2 roky, až systém tuto změnu začlení do poměrů úhrad (nereálná varianta)

• Reálně definovat standard léčby a její cíle včetně přesného vyčíslení nákladů a výsledků léčby (méně amputací,…) a pomocí Národního referenčního centra (tedy standardní cestou) prosadit okamžitou (tzn. v roce následujícím po předložení argumentů) úpravu relativní váhy a tím i úhrady za danou skupinu léčby.

Rekapitulace• Z pohledu stávajícího systému financování je jedno, zda jde o ZUM,

ZULP, SZM, ICU - vždy je to na úkor nákladů hrazeno z jedné celkové úhrady za případ

• Úhrada za případ nelze navýšit s ohledem na použitý obvazový materiál např. ve vazbě na způsob hojení ran

• Respektujte systém financování (když ZP neplatí, netlačte a čekejte)

• Musíme prokázat buď:– Úsporu nákladů vzniklou zkrácením hospitalizace– Úsporu nákladů, či zvýšený přínos (více času sester = jejich menší potřeba, či

vyšší kvalita péče) způsobeným rychlejším hojením, menším počtem převazů,…– edukovat managementy a poukazovat na nižší zatížení pacientů– Hledat precedentní případy kdy prokazatelně pomohlo– Přesvědčit, aby šli € do rozpočtu

Svépomoc pro lékaře a odborné spol.– V DRG není snadné dosáhnout samostatné skupiny

(nikde na světě)– současné postupy, které vstupují do nákladů

neodpovídají ani obvyklým praktikám léčby• Získat standard• …lze říci např., že populaci a lege artis postupům v

EU odpovídá penetrace léčiva/SZM x %….• za souhlasu odborné společností kontrolovat

dodržování standardu

…. udržení RV na správné úrovni

• již neexistují ziskové, či ztrátové skupiny léčby, ale pouze zisková, či ztrátová zdravotnická zařízení

• Úhrada za léčbu konkrétní skupiny dnes je tedy průměrnou sumou potřebnou pro léčbu dané skupiny pacientů před 2 lety.

• Standard může být důvodem k vyšší úhradě. • Zachování úhrady je podmíněno odpovědným

dodržováním a opakováním přesně stanoveného a kontrolovaného postupu léčby.

Klinická efektivita- hodně štěstí…na cestě k profesionalitě

Děkuji za pozornost

Zpracovali:

MUDr. Petr Čech petr.cech@consulth.cz, I

Ing. Pavel Brůna, MBA pavel.bruna@consulth.cz2010