PANORAMA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA: Un … · Patricia García Laboratorio de Microbiología Pontificia Universidad Católica de Chile ¿Quédice la teoría evolucionaria? ¿Quédice

PANORAMA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA:

Un problema mundial

Dra. Patricia GarcíaLaboratorio de Microbiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

¿Qué dice la teoría evolucionaria?

¿Qué dice el que descubrió los AAM?

¿Qué dicen las compañías farmacéuticas?

¿Cómo lo hacen las bacterias?

¿Qué está pasando con Gram positivos?

¿Qué está pasando con Gram negativos?

¿Qué dicen las sociedades científicas?

Panorama de la resistencia bacteriana: un problema mundial

Algunas preguntas


Microorganismos han tenido 3,5 billones de años para adaptarse a las condiciones ambientales del planeta tierra.Nos superan en n° por 1022

Pesan más que los humanos por un factor de 108

Se reproducen 500.000 veces cuando nosotros lo hacemos 1 vez.

Resistencia antibiótica

La capacidad de los microorganismos de evolucionar rápidamente a la resistencia a

cada nuevo agente no es tan sorprendente ya que la mayoría de los antibióticos son

las principales armas en las guerras que los microorganismos han librado unos

contra otros por más de mil millones de años.


Foto original de Fleming

“Probablemente no hay drogas quimioterapéuticas a las que, en

circunstancias adecuadas, las bacterias no pueden reaccionar de

alguna manera por la adquisición de [resistencia]”

Alexander Fleming 1946

Análisis genéticos de las vías metabólicas microbianas, indican que los microorganismos inventaron los β-lactámicos y las β-lactamasas hace >2 billones de años.

Los microorganismos tienen una “experiencia”en crear AAM y defenderse de ellos por 20 millones veces más desde que el hombre sabe que los AAM existen.


La creación de nuevas clases de antimicrobianos, requiere encontrar nuevostarget en el genoma bacteriano

La secuenciación del genoma completo de H influenzae a mediados de los 90, dio nuevas esperanzas a la industria farmaceútica: descubrimiento de “nuevos AAM”


Nuevos antimicrobianos aprobados en EUA (1983-2007) “La efectividad de los antimicrobianos es un recurso preciado y limitado”.Brad Spellberg

Un nuevo antimicrobiano requiere aprox 15 años y significa una inversión de US $400-800 millones.Se toman sólo por 2-3 semana vs una droga para alguna enfermedad crónica


Adquisición de resistencia a los antibióticos:a) Incorporación de ADN libre en cromosoma (transformación).b) Transferencia después de la infección por el bacteriófago (transducción).c) Traspaso de Plásmidos y transposones (conjugación)

Se entiende por “elemento trasposable”. 1.Secuencia de inserción2.Transposón conjugativo3.Integrón

Michael N. Alekshun and Stuart B. LevyCell 128, March 23, 2007

¿Qué resultado tenemos?

Michael N. Alekshun and Stuart B. Levy Cell 128, March 23, 2007

Características generales de bacterias multiresistentes (MDR)

a Agentes que han sido aprobados para su utilización por un organismo regulador (FDA), han demostrado utilidad en

el tratamiento de la infección o actividad in vitro prometedora en espera determinación de la eficacia clínica.

Beta-lactamasas en Gram negativos

Clase Tipo Ejemplos Inhibición Clavulánico

Bacterias que las poseen

A β-lactamasa común TEM-1, TEM-2SHV-1

+++ Enterobacterias

BLEE Familia TEM ,Familia SHV,

Familia CTX-MPER-1, PER-2

Familia GES / IBCVEB-1,VEB-2

++++

Enterobacterias

No hidrolizan cefamicinas.No hidrolizan carbapenem

Serino-carbapenemasas

KPC-1-6, SME, IMI, NMC, GES

++++ E. coliK.pneumoniae

B Metaloβ-lactamasas (MBL)

Familia VIMFamilia IMP

GIM-1, SPM-1

- P. aeruginosa

C AmpC - Enterobacter sppHidrolizan

cefamicinas

D BLEE Familia OXA + P. aeruginosa

Carbapenemasas OXA 23→→→→27OXA-40, OXA 48

+ A. baumannii

Bush K et al. AAC 1995;39:1211-1233. Jacoby GA, et al. NEJM 2005;352:380-391


Evolución histórica de las BLEE

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

PNS1941

Cefalosporinas1956

Cefamicinas1971

Carbapenémicos1976

β-lactamasa

cromosomalE. coli

β-lactamasa

plasmidialE. coli

K. pneumoniae

TEM-1TEM-2SHV-1

AlemaniaBLEE plasmidialK. pneumoniae

SHV-2

FranciaBLEE plasmidialK. pneumoniae

TEM-3

> 130 TEM> 50 SHV

BLEE plasmidialK. pneumoniae

CTX-M

> 50 CTX_M

Temoniera (Grecia)Región Sulfidrilo varialble

Ganar un nicho ecológicoDefensa MO producen β-

lactámicos en el suelo

Distribución de las βLa en el mundo

Programa SENTRY 2005-2006

Programa SENTRY 2005-2006

Distribución carbapenemasas en el mundo

Distribución de metalo-β-lactamasas

en Pseudomonas aeruginosa

Brazil

Canada

Portugal

JapanChina

Corea

Italy

Turkey

Singapur

ChileArgentina

Venezuela

USA

EnglandFranceSpain

Australia

Germany

Patrice Nordmann

Estado actual de KPC en el mundo

David Livermore, ECCMID, Barcelona 2008

¿Qué está pasando con Gram positivos ?

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina en Europa-2007:

El MRSA es aún un problema cada vez mayor en toda Europa.Continúa extendiéndose en países con baja endemia.En los países de alta endemia parecen haber una estabilización de MRSA en comparación con años anteriores,


Tendencias regionales de MRSA (SENTRY ) Años 1997-2005(60.000 aislados)


Enterococcus faeciun resistente a vancomicina:

¿Que está pasando con Gram positivos?

Tendencias regionales de hemocultivos con VRE(SENTRY ) Años 1997-2005 (18.000 aislados)

Enterococcus faeciun resistente a vancomicina:



CID 2006; 42: 657-668

CID 2008; 46: 155-164

CID 2009; 48: 1-12

E: E. faecium: 3° causa más frecuente de ITS en EUAEs un problema significativo: 60% de los aislados son resistentes a vancomicinaHay pocos datos en relación a eficacia del tratamiento con AAM más recientes: linezolid, daptomicina, y tigeciclina y la tolerancia sigue siendo problemática.

S: S. aureus: a pesar de nuevos agentes, la aparición de CA-MRSA hace necesaria nuevos agentes vía oral

K: K.pneumoniae y E coli productores de BLEE: continúan en aumento en el mundo en frecuencia y severidad de las infecciones.

ITS asociada enterobacterias productoras de BLEE es predictor de ↑↑↑↑mortalidad,↑↑↑↑ estadía hospitalaria, ↑↑↑↑ costos.

K.pneumoniae productores de carbapenemasas: ↑↑↑↑ sostenido como casos esporádicos y brotes.Ahora también descritos en E. coli y otras enterobacteriasCausan infecciones severas y el diagnóstico de laboratorio es complejo

A: A. baumannii: su incidencia sigue ↑↑↑↑ en el mundo. Son multiresistentes (incluso imipenem). Se asocia a alta mortalidad (26-68%)

P: P. aeruginosa: su incidencia sigue ↑↑↑↑ en el mundo. Resistentes a quinolonas y carbapenémicosRecientemente se ha descrito la resistencia a polimixinas. No hay AAM a la fecha.

E: Enterobacter sp: importante agente de Infecciones asociadas a la atención de salud. Multiresistencia

Albrich W, et al Emerg Infect Dis 2004;10:514-517

Correlación entre consumo de AAM y resistencia

Asociaciones de causalidad entre el uso de AAM y la emergencia de resistencia1. Cambios en el uso del AAM son paralelo a los cambios en prevalencia de la resistencia. 2. La resistencia a los AAM es más prevalente en infecciones asociadas a la atención de salud en comparación con los de

las infecciones adquiridas en la comunidad. 3. Los pacientes con infecciones asociadas a la atención de salud causadas por bacterias resistentes

tienen más probabilidades que los controles de haber recibido AAM previamente.4. Áreas dentro del hospital con tasas más altas de Resistencia a los AAM, tienen tasas más altas de uso de AAM. 5. El aumento de la duración de la exposición del paciente a los antimicrobianos aumenta

la probabilidad de la colonización con organismos resistentes.

CID 2007; 44: 159-177

Guías para el desarrollo de un Programa institucional para mejorar la administración de los AAM (IDSA-SHEA

B. Estrategias complementarias a la administración:• Educación (A-III)• Guías de Uso de AAM (A-I)• Ciclamiento y switch de AAM (C-II)• De-escalamiento de AAM empíricos (A-II)• Optimización de la dosis basado en paciente individual, microorganismo, sitio infección y FDy FC (A-II).• Conversión de parenteral a oral: ↓↓↓↓ costos y estadía hospitalaria (A-I)

C. Sistemas de Vigilancia computarizados:• Ficha médica electrónica (A-III) y Soporte para decisiones clínicas (B-III)

A. Estrategias de administración activa de los AAM:• Disponer de un Equipo soporte y administración AAM: Debe incluir un Infectólogo, un farmacéutico (A-II) y además un

microbiólogo, un epidemiólogo y de control de infecciones (A-III)• Realizar auditorias prospectivas e intervenciones con feedback (A-I)• Programa de Uso restringido de AAM (A-II)

D. Laboratorio de Microbiología:• El Laboratorio de Microbiología juega un rol crítico por entrega de resultados de cultivos y estudios de susceptibilidad de

calidad y oportunos , vigilancia de organismos resistentes y estudio de brotes. (A-III)





¿Qué está pasando con Gram positivos?



Conclusiones

• Debemos cuidar los AAM• Debemos contener el aumento y la emergencia de la resistencia

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