HYPOKSI KLASSIFISERING

PaO2 (kPa) SaO2 (%)

1. Normal

> 10.7

95-100%

2. Hypoksemi

< 10.7

< 95%

Mild 8-10.5 90-94%

Moderat 5.3-7.9 75-89%

Alvorlig < 5.3 < 75%

HYPOKSEMI < 10.7 < 95%

RESPIRASJONSSVIKT KLASSIFISERING

TYPE 1 TYPE 2

DEFINISJON

HYPOKSI UTEN HYPERKAPNI PaO2 < 8 kPa

HYPOKSI MED HYPERKAPNI PaO2 < 8 kPa + PaCO2 > 6

Vanligste årsaker 1. Lungeemboli 1. Utslitt pasient

2. Lungebetennelse 2. Emfysem → redusert frisk lungevev tilgjengelig for ventilasjon

3. RDS 3. Nevro-muskulær sykdom

4. Respiratorisk sedasjon

Respirasjonssvikt regnes for å være til stede når

PaO2 < 8 kPa

eller

PaCO2 > 6 kPa

Akutt respiratotisk acidose

• Ikke metabolsk kompensert

• BE er normal

Årsaker

1. Obstruksjon luftveier

2. Nevromuskulære forstyrrelser

3. Sentralnervøs depresjon

↓ pH < 7.35

↑ pCO2 > 6

- BE normal

Kronisk respiratotisk acidose

• Metabolsk kompensert

• BE er økt

Årsaker

1. KOLS

2. Andre

- pH 7.35-7.45

↑ pCO2 > 6

↑ BE økt

+ Hyperkapnisk PaCO2 ≥ 6,0kPa

Hypoksisk PaO2 ≤ 8,0 ved FiO2 0,21

RESPIRASJONSSVIKT KLASSIFISERING

PINK PUFFERS BLUE BLOATERS

PaCO2 -ligningen

Tilstand Grad av

PaCO2 i blod alveolær ventilasjon

> 6 kPa Hypercapni Hypoventilasjon

4,6 – 6 kPa Eucapni Normal ventilasjon

< 4,6 kPa Hypocapni Hyperventilasjon

PaCO2 reflekterer forholdet mellom

metabolsk CO2 – produksjon (VCO2) og alveolær ventilasjon (VA)

VCO2 = CO2-produksjon

VA = VE – VD

VE = minuttventilasjon = RR x TV (tidalvolum)

VD = dødromsventilasjon = RR x DV (dødvolum)

konverterer VCO2 og VA-enheter til kPa

VCO2 x

VA PaCO2 =

Hypercapni

VCO2 x

PaCO2 = ------------------

VA

• Hypercapnia er et alvorlig respiratorisk problem

• Hypercapni skyldes inadekvat ventilasjon ift. CO2-produksjon

Årsaker:

A. utilstrekkelig VE i forhold til VCO2

B. økt VD

C. kombinasjon av A. og B.

VA = VE – VD

VCO2 x

PaCO2 = ------------------

VA VA = VE – VD

Inadekvat VE:

Sedativa

Narkotika

Muskelparalyse

Sentral hypoventilasjon

Hypercapni

Økt VD:

KOLS

Alvorlig restriktiv lungesykdom

For mye oksygen ved V/Q-

forandringer

Beta-2 iv. ved akutt obstruksjon 7

SØJ

Klinisk vurdering av hypercapni er upålitelig

Man vet ikke pasientens VCO2 eller VA

– kan ikke fastslå VCO2/VA

– man kan beregne VE (resp.frekv x tidalvolum)

~ man kan ikke beregne dødvolumet og dermed dødromsventilasjonen

Det er ingen korrelasjon mellom PaCO2 og mulig resp. sykdom.

– resp.frekvens

– respirasjonsdybde

– klinisk vurdert dyspnoe

Pasienter med respiratoriske symptomer/dyspnoe kan ha høy, lav eller normal PaCO2.

UTREDNING AV HYPOKSI

1. Intra-pulmonal

2. Ekstra-pulmonal

3. Shunt = lav ventilasjon/normal perforasjon En shunt vil si fysiologisk tilstand der alveolene i lungene

blir perfundert som normalt, men der ventileringen er redusert

Et viktig fysiologisk poeng er at V/Q- ratioen er høyere i apex enn lavere v/q = 0

a) Pneumoni pga væske og puss

b) Astma pga slim

c) Kronisk bronkitt pga slim

d) Akutt pulmonal ødem

e) Hepato-pulmonal syndrom

f) Atelektase

4. Dødrom = normal ventilasjon/lav perforasjon Dødrom vil oftest gi en lav PaO2 og en lav PaCO2

a) Lungeemboli

b) Emfysem

.

2010

Trinn 1

P(A-a)O2 -

differanse

V/Q-forstyrrelse

Diffusjonsdefekt Shunt VA

PaO2 PaCO2

EVALUERING AV GASSUTVEKSLINGEN

HV ?

Beregnet alveolært oksygen: PAO2

Arterielt oksygen: PaO2

Differansen Alveolært oksygen

og arterielt oksygen: P(A-a)O2

Alveolo-arterielle oksygen-differanse

P(A-a)O2

normalt:

0,7-3,3 kPa - aldersavh.

PAO2 = FiO2(PB- PAH20) – 1,25(PaCO2)

• FiO2: Oksygen i romluft uten oksygentilskudd 0,209

• PB: Barometertrykket havnivå= 100 kPa

• PAH2O: Vanndamptrykket i alveolene= 6,2 kPa

PAO2 = 19,6 – 1,25(PaCO2) 22,5 26,3

Oksygen på nesebrille

1L: 0,24 2 L: 0,28

Nesebrille FiO2

liter/min

1

2

3

4

5

6

0,24

0,28

0,32

0,36

0,40

0,44

Maske FiO2

liter/min

6

8

10

0,35

0,45-0,50

0,60

Respirator

Opp til 1

*

* > 0,6 toksisk

Arteriell blodgass

SØJ2010

▪ affeksjon av resp.senteret

• sykd. i medulla oblongata

• neuromuskulær skade

• phrenicusparese

• svak respirasjonsmuskulatur

• endret thoraksform

• søvnapnoe - pickwick

Er P(A-a) O2 økt?

Hypoventilasjon alene

Nedsatt respiratorisk drive

Nevromuskulær sykdom

Thorax-skjelett-sykdom

Er P(A-a) O2 økt?

Nedsatt FiO2

V/Q mismatch

Shunt

Alveolær kollaps

Alveolær fylling

Intra-cardial shunt

Intrapulmonal shunt

Luftveissykdom (Astma-KOLS)

Interstitiell lungesykdom

Alveolærvegg-fortykkelse

Pulmonal vaskulær sykdom

Ja

Nei

Ja Ja

Nei

Nei

Nei

Diagnostikk arteriell blodgass

Hypoventilasjon + noe annet

Høyde

Oksygenfattig luft

Er PaCO2 økt ?

Kan oksygen korrigeres ?

Hypoventilasjon

Er målt HCO3 < 32 mmol/l

for kort tid til kompensasjon

blandet respiratorisk og metabolsk acidose

Er målt HCO3 > kalkulert verdi (eller > 45 mmol/l)

= blandet respiratorisk acidose og metabolsk alkalose

Kalkulert HCO3

HCO3 (mmol/L) = 3,3 X PaCO2 (kPa) + 7.6 (+/- 2)

Arteriell blodgass

Kalkulert HCO3

SØJ2010

Arteriell blodgass

Samtidig med anion gap acidose kan det foreligge

metabolsk alkalose

non-anion gap acidose

Dersom det foreligger en ren anion gap acidose ,

gjelder følgende formel:

Korrigert HCO3- = målt HCO3

- + (anion gap - 12)

Korrigert HCO3- > 24 : samtidig metabolsk alkalose.

Korrigert HCO3- < 24 : samtidig non-gap acidose.

Korrigert HCO3

SØJ2010

Arteriell blodgass

Endringen i PaCO2 ved en metabolsk acidose gir en

nærmest lineær korrelasjon med endringen i HCO3-.

Dette kan uttrykkes i Winter’s formel:

Forventet PaCO2 = (0,2 x HCO3-) + (1,1 ± 0,25)

Ved ren metabolsk acidose vil målt PaCO2 falle innenfor

verdi som forventet via Winter’s formel.

Dersom målt PaCO2 < forventet:

tilleggsforstyrrelse respiratorisk alkalose.

Dersom målt PaCO2 > forventet:

tilleggsforstyrrelse respiratorisk acidose. SØJ

2010

KRONISK TYPE 2 SVIKT OG ØDEMER

↓ pO2 < 8

- pH 7.35-7.45

↑ pCO2 > 6

↑ BE høy

RESPIRASJONSSVIKT

OG ØDEMER

Hypoksi og hyperkapni gir ødemer

• Kombinasjonen av hypoksemi og hyperkapni påvirker nyrene med

blant annet stimulering av renin-angiotensin-aldosteron systemet.

Dette gir økt væskeopphopning i kroppen. ’

• Kombinasjonen av åndenød og ødemer kan tolkes som en primær

hjertesvikt, men der problemet først om fremst er en respirasjonssvikt.

Disse skal behandles med SPIRIX, ikke med loop-diuretika

SPIRIX = aldosteron-antagonist ’

Ikke gi loop-diuretika!!!

Loop-diuretika vil føre til tap av H+ og K+ i urin som gir intravasal hypovolemi og fremmer utvikling av metabolsk alkalose

Ved en metabolsk alkalose vil lungene prøve å kompansere for dette ved å øke pCO2

En veldig dum ide dersom man har høy PCO2 i utgangspunktet

Sjekk mao ord alltid blodgassen før du setter en KOLSer på loop-diretikum og tenk deg nøye igjennom!

Bilde som indikerer

HYPOVENTILASJON VED ADIPOSITAS

1. Restriktivt bilde med lav TLC, normal FEV1/FVC

2. Overvekt med høy BMI

3. Hypercapni på ABG

Emfysem Kronisk

bronkitt

Luftveis-

obstruksjon

KOLS

Astma

▪ ”Radiologisk diagnose” ▪ Destruksjon av alveolevegger

gir sammenslåing av alveolene til

større enheter og tap av

elastiske fibre i lungevevet som

innebærer at lungenes elastiske

egenskaper er redusert.

Dette fører til at de små

luftveiene får en tendens til å

klappe sammen, og at arealet for

utveksling av gasser mellom

luften i alveolene og blodet blir

redusert

▪ ”Symptomdiagnose” ▪ Kronisk produktiv hoste av

minst 3 md varighet i minst

to påfølgende år

▪ ”Anfallspreget diagnose” ▪ ”Reversibilitetsdiagnose”

▪ Anfallspreget sykdom i lufteveiene som gir

krampaktig sammentrekning av små luftrørsgreiner Signifikant reversibilitet dersom økning av FEV1 med både

1. > 200 ml

2. > 12% fra baseline

1. Bronkiektasier

2. Cystisk fibrose

3. Sarkoidose

4. Tuberkulose

5. Sekvele etter tuberkulose

6. Trakealtumor

7. Allergisk alveolitt

8. Hypogammaglobulinemi

9. Wegeners granulomatose

10. Andre typer vaskulitter

11. Immotilt ciliesyndrom

12. Lymfangioleiomyomatose

er en spirometridiagnose

1. FEV1/FVC < 70 %

2. FEV1 < 80 %

3. Hengekøye med Kirkespir Og Lang Svans

4. Aldersrelatert KOLSere kan være svært forskjellige!!!

FEV1/FVC

FVC FVC

Obstruktiv - nedsatt

Normal - økt

TLC TLC

Spirometri

nedsatt

normal

økt /normal

nedsatt nedsatt

normal

nedsatt

Normal

ventilasjon

Blandet

O og R

Restriktiv

ventilasjon

Obstruktiv

ventilasjon

Body-boks

Klassifikasjon

av ventilatoriske

sykdommer

økt /normal

Sannsynlige

sykdommer

pg

tilstander

normal nedsatt

økt

nedsatt / normal nedsatt

normal nedsatt

Polycytemi

Shunt

Lungeblødning

Anstrengelse

Liggende pas-

Brystkasse-

og

Nevro-

muskulære

lidelser

Interstitiell

lungesykdom

KOLS med

emfysem

Normalt

Pulmonal- og

kretsløps-

lidelser

DLCO Diffusjon DLCO DLCO

Astma

KOLS uten

emfysem

Algoritmen kan benyttes i klinikken forutsatt at alle verdier nær grensen mellom normal og unormal tolkes forsiktig, fordi noen pasienter representerer typiske mønstre og

andre atypiske mønstre av avvikelser. Beslutningen om hvor langt algoritmen skal følges er klinisk og avhenger af hvilke spørsmål som søkes avklart og den kliniske

informasjon, som allerede er til rådighet. Algoritmen er ikke egnet til avklaring af ekstrathorakale obstruksjoner.

TOLKNING LIS.LEGER REVMA

FORVIRRET???

TID FOR KJAPP OPPSUMMERING

KJAPP OPPSUMMERING

Man måler 3 parametre

1. Spirometri

2. Diffusjonstest

3. «Body box»

1. SPIROMETRI

1. Er undersøkslen teksnisk korrekt gjennomført

• Spiss peak-flow på flow-volum kurven

• Jevn kurve uten store hakk

• Ekspirasjonen skal vare i minst 6 sekunder

• Mindre enn 0.15 liter forskjell både i FEV1-verdi

og FVC-verdi fra to akseptable forsøk

2. Sikkert normalt

• FEV1 og FVC > 80 % av forventet (80-120)

• FEV1/FVC > 80 % av forventet

3. FEV1/FVC < 70%

• Obstruktivitet

• Er det hengekøyeform = Kirkespir Og Lang Svans

• Hvor gammel er pasienten?

2. DIFFUSJONSTEST

1. Normalt: 75 – 125 %

→ Mao. store normalvariasjoner

2. Man måler KCO og beregner DLCO.

3. VA: beregnet alveolært lungevolum

→ Lav verdi gir lav DLCO

4. TLC målt ved diffusjonstest og Body-BOX har

naturlig en forskjell på 0,5-0,75 L, høyest ved B-B.

→ Store forskjeller indikerer "air trapping"

3. BODY-BOX

1. Kan si noe RV og TLC

2. Lav FVC indikerer restriksjon, men

man må bekrefte restriksjon med TLC

→ TLC < 80 %

3. Høy FRC (functional residual capasity) –

kalles også ITGV (intrathoracic gas volkume)

→ Indikerer hyperinflasjon.

4. Høy RV/TLC indikerer «air trapping»

TRINNVIS FREMGANG FOR EN RÆVMATOLOG

1. VURDER SPIROMETRIEN

1. Se på FEV1. • Under 80…Obstruksjon ?

2. Se på FVC • Lav?

• Om lav, se på TLC på Body-Box for å bekrefte restriksjon

3. Se på FEV1/FVC og vurder formen og alder • Lav? Obstruksjon = FEV1/FVC < 70%

• Høy? Vurder restriksjon → se på TLC for å bekrefte

4. Se på effekten av bronkodilatasjon

• Sjekk både med Salbutamol 400 ug og Atrovent 80 ug

• Signifikant reversibilitet hvis økning av FEV1 med både

> 200 ml og > 12% fra baseline = astma

• Signifikant om FVC øker > 330 ml - indikerer reduksjon i hyperinflasjon

2. VURDER BODY-BOX

1. Høy RV/TLC?

• Indikerer «air trapping» - «small airway disease»

2. FRC (ITGV) og TLC > 120 % ?

• Indikerer hyperinflasjon

3. Lav IC (inspiratorisk kapasitet)?

• Korrelerer godt til graden av opplevd dyspne

3. VURDER GASSSFIFFUSJONSTEST

1. Vurder KCO og DLCO, og forholdet mellom disse

1. Lav DLCO, normal eller lav KCO kan både skyldes obstruksjon og restriksjon

2. Veldig høy DLCO kan sees ved lungeblødning

3. Lav DLCO og veldig høy KCO kan skyldes

→ lobectomi, alvorlig pleurasykdom, kyfoscoliose eller diafragmaparese

4. OG NOEN POENGER HELT TIL SLUTT

1. Er det blandingsbilde ?

• Ja, hvis lav FEV1/FVC, men også lav TLC og DLCO

EKS: emfysem + pulmonal vaskulær sykdom, anemi, lungefibrose

Eks: Sclerodermi med veldig lav DLCO

2. Se på forholdet PEF/FEV1 (l/s – l)

• Ratio > 3 indikerer økt elastisitet/nedsatt vevscompliance som ved fibrose

3. Se på kurveformene

• Flat ekspirasjonskurve = dynamisk intrathorakal obstruksjon

• Flat inspirasjonskurve = dynamisk ekstrathorakal obstruksjon

• Flat inn og ut = fiksert sentral obstruksjon

• Raskt fall i flow ved inspirasjon: tenk diafragmaparese

• Langsom utvikling av PEF: = hypodynamisk mønster = nerve-/muskel-defekt.