PAP Nº 41 (Color) - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/pap/v11n41/7_revisiones.pdflos niños pequeños con sospecha de asma es muy heterogénea. De ahí que a veces se prefiera, en muchos

97

Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen XI. Número 41. Enero/marzo 2009

Resumen Las guías y consensos actuales enfatizan la importancia del control del asma para dis-

minuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En niños menores de 3años, conseguir un adecuado control resulta más difícil que a otras edades debido a la hete-rogeneidad de fenotipos de sibilantes recurrentes, patrón inflamatorio predominante y fac-tores desencadenantes, probablemente distintos y evolución y respuesta al tratamiento va-riables. Identificar el fenotipo sibilante podría ayudar a tomar decisiones terapéuticas,aunque en ocasiones se solapan en un mismo paciente características de distintos fenotiposy el tratamiento debería individualizarse en función de la respuesta.

Se revisan los tres pilares básicos del tratamiento: educación, medidas preventivas y trata-miento farmacológico tanto del episodio agudo como de mantenimiento. Los fármacos reco-mendados para el tratamiento de mantenimiento en menores de 3 años son los corticoides in-halados (CI) y los inhibidores de leucotrienos. Los CI son de elección en el asma y la respuestaes más satisfactoria ante niños con sibilancias y atopia. No existen evidencias para recomendardosis bajas de CI en la prevención de episodios de sibilancias desencadenadas exclusivamentepor virus a esta edad; los inhibidores de los leucotrienos estarían más indicados en estos casos.También constituyen una alternativa a los CI en el asma leve y podrían asociarse a ellos paradisminuir las exacerbaciones inducidas por virus. No obstante, algunos niños no responden aninguno de estos fármacos. Se recomienda revisar periódicamente el tratamiento y suspender-lo o considerar un diagnóstico o tratamiento alternativo si no se observan beneficios.

Palabras clave: Sibilancias recurrentes, Asma, Tratamiento, Niños, Preescolares, Lactantes.

AbstractToday’s guides and consensus emphasize the importance of asthma control in diminis-

hing morbidity and improving these patients’ quality of life. This control is not easy in chil-dren under 3 years of age due to: recurrent wheezing phenotype heterogeneity, triggeringfactors and predominant inflammatory pattern (probably different), and variable evolutionand treatment response.

Tratamiento de las sibilancias recurrentes/asma en el niño menor de 3 años de edad

Ml. Úbeda Sansanoa, J. Murcia Garcíab, JA. Castillo Laitac

aPediatra. CS de La Eliana. Departamento 6. Valencia.bPediatra. CS San Felipe. Jaén.

cPediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:97-120M.ª Isabel Úbeda Sansano, [email protected]

Revisiones

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Identifying the wheezing phenotype could help making therapeutic decisions. Howe-ver, characteristics from different phenotypes can sometimes overlap in a patient, so thetreatment should be adjusted according to the patient’s response.

We review the 3 basic pillars of treatment: education, preventive measures and drugtreatment. We do this for the acute episode and for the treatment maintenance.

The recommended drugs on children under 3 are inhaled corticoids (IC) and leukotrieneinhibitors. IC are the treatment of choice for asthma and there is a better response on childrenwith wheezing plus atopy. There is no evidence in the recommendation of low IC doses in theprevention of wheezing episodes exclusively triggered by virus on children of this age. Leuko-triene inhibitors are more appropriate in these cases. They are an alternative to IC on childrenwith mild asthma and they could be used to decrease exacerbations induced by virus.

Some children, however, do not respond to any of these drugs. It is recommended toreview the treatment periodically and suspend it or consider an alternative treatment ordiagnosis if benefits are not observed.

Key words: Recurrent wheezing, Asthma, Treatment, Children, Preschool, Infant.

Úbeda Sansano MI, y cols. Tratamiento de las sibilancias recurrentes/asma en el niño menor de 3 años de edad

98


IntroducciónLas guías y consensos actuales enfa-

tizan la importancia del control del as-ma, pero a pesar de los conocimientoscientíficos y del amplio arsenal tera-péutico disponible, este control no esfácil en el grupo de niños de cortaedad en los que las sibilancias recu-rrentes, tos y disnea, manifestacionestípicas del asma, siguen causando ele-vada morbilidad y gran consumo derecursos.

En este artículo se intentará dar res-puesta a aquellas preguntas que noshacemos en la práctica clínica a la horade plantear el tratamiento de las sibi-lancias recurrentes en un niño menorde 3 años de edad. Debido a las difi-cultades, su diagnóstico y tratamientosuponen un verdadero reto para lospediatras.

¿A qué se deben las dificultadesterapéuticas?

El primer problema ante el que nosencontramos es establecer previamenteel diagnóstico de certeza de asma en unniño menor de 3 años. Según elConsenso Internacional Pediátrico deAsma1, en los niños pequeños en los queresulta difícil efectuar pruebas funciona-les, el diagnóstico se realiza ante el ante-cedente de 3 o más episodios de sibilan-cias y/o tos persistentes, en una situaciónen la que el asma es probable y se handescartado otras enfermedades menosfrecuentes. A pesar de que esta defini-ción sigue vigente en consensos actualesde asma2,3, en la práctica clínica su aplica-ción no es tan sencilla como parece4. Esprecisamente en estas edades dondemás difícil resulta establecer el diagnósti-co de asma con seguridad, ya que cuan-

to menor es la edad del niño, mayor es laprobabilidad de encontrarnos con otrasentidades menos frecuentes (malforma-ciones cardiopulmonares, fibrosis quísti-ca, displasia broncopulmonar, aspiraciónde cuerpo extraño, reflujo gastroesofági-co, etc.). Además, aun descartando estaspatologías, se ha visto por estudios longi-tudinales de cohortes que la evolución delos niños pequeños con sospecha deasma es muy heterogénea. De ahí que aveces se prefiera, en muchos de estoslactantes y preescolares, utilizar el térmi-no de sibilancias al de asma, como apun-ta la reciente publicación de la EuropeanRespiratory Society (ERS) Task Force5.

En el estudio de Melbourne6, hasta el60% de los niños que se etiquetaron de“bronquitis silbante” en los primeros 7años de vida, se encontraban asintomáti-cos a los 42 años, mientras que en el 70 y90% de los que a esa misma edad diag-nosticaron de asma y asma grave respec-tivamente, los síntomas persistían en laedad adulta. La sensibilización precoz aalérgenos también supuso mayor riesgoy deterioro de la función pulmonar. Ellohace pensar que los niños sensibilizadosa algún alérgeno o con síntomas másgraves, tienen mayor probabilidad de pa-decer asma.

En la cohorte de Tucson7, donde sehan seguido de forma periódica durante

más de 20 años a 1.246 recién nacidosentre 1980 y 1984, también se han ob-servado distintos fenotipos o patronesde sibilancias recurrentes en la infancia,que difieren en características, evolu-ción y respuesta al tratamiento8:

– Sibilancias precoces transitorias: lossíntomas generalmente comienzanen el primer año de vida y se resuel-ven alrededor de los 3 años. Repre-sentan el 40-60% de las sibilanciasrecurrentes en menores de 3 años.No suelen asociar historia familiarde asma o sensibilización a alérge-nos y el principal factor de riesgo esla disminución de la función pulmo-nar al nacer. También se encontróasociación con la prematuridad, ta-baquismo pasivo pre- y posnatal,ser varón, tener hermanos mayoresy asistencia a guardería.

– Sibilancias persistentes no atópi-cas: suelen comenzar también enel primer año de vida, generalmen-te tras una bronquiolitis y persistenhasta el comienzo de la adolescen-cia. La hiperreactividad bronquialva disminuyendo con la edad.Suponen alrededor del 20% de lassibilancias a esta edad. Tampocosuelen asociar historia personal ofamiliar de atopia y la función pul-monar es normal al nacimiento,


99


aunque se encuentra disminuidaen la adolescencia.

– Sibilancias persistentes atópicas:habitualmente tienen su primerepisodio después del primer añode vida y persisten en la adoles-cencia y edad adulta. Representanalrededor del 20% de las sibilan-cias en menores de 3 años. La fun-ción pulmonar es normal al naci-miento pero disminuye en losprimeros años de vida. Se asociacon hiperreactividad bronquial ehistoria familiar y personal de ato-pia y suele predominar en varones.

Del estudio de Tucson8 se concluyeque hasta en el 80% de los lactantes ypreescolares, las sibilancias son desenca-denadas fundamentalmente por infec-ciones víricas, sin relación con la atopia yla clínica es transitoria. Ello justificaría laescasa respuesta terapéutica que muchosde estos niños tienen al tratamiento con-vencional del asma9. En los sibilantes per-sistentes, la característica fundamental esla presencia de atopia y sensibilizaciónprecoz a alérgenos, pero ello no es unobstáculo para que las infecciones víricasse comporten también como desencade-nantes en estos niños.

Recientemente la ERS ha clasificado lassibilancias de los preescolares en funciónde su duración (transitorias, persistentes,

de comienzo tardío) y del patrón tempo-ral de estas (episódicas desencadenadassolo por virus o las producidas por múlti-ples desencadenantes)5.

Aunque en principio podríamos pen-sar que la identificación del tipo de sibi-lante nos ayudará a tomar decisiones, larealidad no siempre es tan sencilla, yaque en ocasiones se solapan en un mis-mo paciente características de distintosfenotipos. Probablemente se deba, co-mo apuntan las nuevas líneas de inves-tigación, a que existen además otrosfactores, entre ellos genéticos, que con-dicionarían la respuesta terapéutica nosolo en función del fenotipo.

Patrón de inflamación: ¿es similar entodos los niños menores de 3 años?

El dato histológico que caracteriza alasma es la inflamación crónica de la víaaérea en la que intervienen distintas cé-lulas y mediadores y, aunque clásica-mente se ha asociado con eosinofilia,este no es el único patrón inflamatorioobservado en la evolución de la enfer-medad. En el lavado broncoalveolar ybiopsia de lactantes con sibilancias recu-rrentes y limitación reversible al flujo aé-reo, incluso en presencia de atopia, seobservó un predominio neutrofílico sincambios estructurales (remodelación)en la vía aérea10. Sin embargo, a los 3


100


años, los niños que tuvieron anteceden-tes de sibilancias y mayor gravedad dela enfermedad, mostraban ya un predo-minio de eosinófilos y cambios anato-mopatológicos de remodelación11. Larespuesta al tratamiento parece ser dis-tinta en función del predominio de célu-las inflamatorias (neutrófilos o eosinófi-los) en el árbol bronquial.

Índice predictivo de asmaCon la intención de facilitar el diag-

nóstico de asma, ante la ausencia demarcadores biológicos sensibles y espe-cíficos y la limitación de otras pruebasdiagnósticas, se describió el índice pre-dictivo de asma (IPA) de Castro-Rodrí-guez y cols.12 o modificaciones de este13

que, pese a sus limitaciones, es una he-rramienta sencilla, aplicable a niños me-nores de 3 años con sibilancias recu-rrentes y puede resultar útil en la toma

de decisiones (tabla I). El IPA se consi-dera positivo (riesgo de padecer asma)si existe al menos un criterio mayor odos menores. Según Castro Rodríguez,un niño menor de 3 años con sibilanciasrecurrentes e IPA positivo tiene unaprobabilidad del 77% de padecer asmaatópica en la edad escolar (6-13 años),VPP (valor predictivo positivo) = 76,6%(IC [intervalo de confianza] 95%: 73,4-79,8); si el IPA es negativo, la probabili-dad de no tener asma atópica a esaedad es de 68%, VPN (valor predictivonegativo) = 68,3% (IC 95%: 64,7-71,9). Los niños con IPA positivo tienen7 veces más riesgo de tener asma en laedad escolar que los IPA negativo (OR[odds ratio] = 7,1; IC 95%: 3,5-14,1).

En resumen, la historia cuidadosa so-bre los antecedentes del niño y su fami-lia, la presencia o no de otros signos osíntomas acompañantes, forma de pre-


101


Castro Rodríguez12 Guilbert13

Criterios mayoresHistoria de asma en algún padre Historia de asma en algún padreDiagnóstico médico de dermatitis Diagnóstico médico de dermatitis

atópica en el niño atópica en el niñoSensibilización alérgica a uno o más aeroalérgenos

Criterios menoresRinitis alérgica diagnosticada Sensibilización alérgica a huevo,

por un médico leche o frutos secosSibilancias no relacionadas con resfriados Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre periférica >– 4% Eosinofilia en sangre periférica >– 4%

Tabla I. Índice predictivo de asma

sentación y edad de inicio de las sibilan-cias, coexistencia con infecciones, suduración, la existencia o no de periodosasintomáticos, la sensibilización a alér-genos, la respuesta a tratamientos pre-vios, junto con la exploración del pa-ciente, orientarán el diagnóstico y lapauta a seguir (figura 1)9. Se sabe que lasensibilización al huevo en el primer añode vida es un marcador de sensibiliza-ción y manifestaciones de alergia a neu-moalérgenos a los 7 años de edad.

Tratamiento Se revisa el tratamiento siguiendo las

recomendaciones actuales para el asma,

pero teniendo en cuenta las peculiarida-des que presentan los niños a esta edad.

Si consideramos las dificultades diag-nósticas en este rango de edad, la hete-rogeneidad de los fenotipos, patróninflamatorio predominante y factoresdesencadenantes probablemente distin-tos y la respuesta al tratamiento y evo-lución variables, es fácil entender que, adiferencia de lo que ocurre a otras eda-des, existan más incertidumbres decómo actuar ante estos niños. Así, y apesar de que últimamente se estánhaciendo esfuerzos para diferenciar eltratamiento en este grupo de edad,todavía existen muchas incógnitas por


102


Síntomas(tos, sibilancias, disnea, respiración jadeante o ruidosa)

Algoritmo de actuación

Manejo alternativo o remisión a especialista

Mala respuesta Buena respuesta

Pruebas complementariasdd o ensayo terapéutico

Plan de tratamiento

¿Podría ser asma (o proceso relacionado)?

Probable

Probable

No

Improbable

Posible o comorbilidad

Historia detallada(factores de riesgo, desencadenantes,edad de comienzo, patrón temporal,

síntomas intercurrentes y exploración)

Figura 1. Algoritmo de actuación ante sospecha de asma en preescolares9.

dd: diagnóstico diferencial.

resolver y la evidencia científica que losustenta es menor que en los niñosmayores, por lo que el tratamientodeberá individualizarse en cada caso.

Igual que en pacientes de mayoredad, la educación, medidas preventi-vas y el tratamiento farmacológico sontres pilares básicos del tratamiento enlos niños menores de 3 años.

1. EducaciónLa información y educación son esen-

ciales en el cuidado de estos niños. Antes de tomar cualquier decisión, es

fundamental que los padres o cuidado-res conozcan la naturaleza del problemadiagnóstico y terapéutico a estas eda-des. Debemos exponerles nuestras in-certidumbres o sospechas para que notengan falsas expectativas sobre la efec-tividad del tratamiento, ya que la res-puesta no siempre es satisfactoria; ni in-fundirles una preocupación indebida, yaque no en todos los niños van a persistirlos síntomas.

En el asma se ha demostrado que losprogramas educativos encaminados areconocer los síntomas y el control en eldomicilio mediante planes escritos, jun-to con la información sobre la enferme-dad y la utilidad de los distintos trata-mientos, adquisición de habilidadespara administrar el tratamiento y las re-

visiones médicas periódicas, no solomejora el control de la enfermedad y lacalidad de vida del paciente, sino queresulta una medida coste-efectiva14. Porlas características de comportamientode los niños pequeños, a veces a los pa-dres les resulta difícil administrar la me-dicación inhalada, por ello es muy im-portante adiestrar a los cuidadores ycomprobar que la técnica de adminis-tración es correcta con el dispositivoadecuado a la edad, ya que indepen-dientemente de si precisan o no medi-cación de mantenimiento por vía inha-lada, en los episodios agudos, el uso dela vía inhalatoria es de elección para ad-ministrar el tratamiento farmacológico.

La educación debe realizarse de for-ma progresiva, secuencial, organizaday estructurada dentro de un programa,pero sabiendo que cualquier ocasiónpuede ser útil para llevar a cabo o re-forzar alguna acción educativa. Paraello es imprescindible motivar y formartanto a los profesionales sanitarios queatienden al niño (médicos, enfermería)como a los familiares o cuidadores yprofesores.

2. Medidas preventivas– Alimentación. La lactancia mater-

na ejerce un efecto protector so-bre la aparición precoz de sibilan-


103


cias15, que parece mayor en niñoscon riesgo de atopia y cuando lalactancia se prolonga al menos 4meses. Aunque no en todos los es-tudios se han observado estasventajas, el potencial efecto pro-tector sobre la aparición precoz deasma y otros beneficios bien cono-cidos de la lactancia materna, jus-tifican que sea el alimento de elec-ción en los primeros 6 meses devida, como recomienda la OMS, einiciar posteriormente la alimenta-ción complementaria.La introducción tardía de alimen-tos sólidos (por encima de los 6meses de edad) no constituye unfactor protector para disminuir lasensibilización a alérgenos alimen-tarios o neumoalérgenos, ni pre-viene la aparición de asma o rinitisalérgica16.Revisiones sistemáticas de la Cola-boración Cochrane han demostra-do que en niños de riesgo, las res-tricciones dietéticas maternas du-rante el embarazo y la lactancia yla sustitución, en la alimentacióndel niño, de proteínas de vaca porleche de soja, no retrasan la apari-ción de alergias. Tampoco existeevidencia en este sentido pararecomendar hidrolizados de pro-

teínas vacunas, prebióticos o pro-bióticos.

– Vacuna antigripal. No está claro elbeneficio de la vacuna antigripalen la prevención de las exacerba-ciones de asma, pero sí parece im-probable, como se ha demostradopor recientes ensayos clínicos, queesta empeore el asma, al menostras la administración de la vacunade virus inactivados, que es la úni-ca recomendada en la infancia dis-ponible en España. Mayores pre-cauciones se deberían tomar enniños asmáticos con la nueva va-cuna intranasal de virus vivos ate-nuados, que aunque parece másefectiva que la anterior en la pre-vención de la gripe, se han obser-vado mayor tasa de sibilancias eingresos hospitalarios en lactan-tes17.

– Tabaco. El hábito tabáquicomaterno durante el embarazo esun factor de riesgo para desarrollarepisodios recurrentes de sibilanciasdurante los dos primeros años devida (OR = 2,2; IC 95%: 1,3-3,6)18,19. Ya se ha descrito previa-mente que los preescolares con elfenotipo de sibilancias precocestransitorias tienen una disminu-ción de la función pulmonar al


104


nacer y mayor riesgo de hiperreac-tividad bronquial en el periodo delactante, antes de haber tenido elprimer episodio de sibilancias. Unode los factores de riesgo preveni-bles de este fenotipo es el taba-quismo pasivo durante el embara-zo, por tanto, es importante fo-mentar el abandono de este hábi-to en las mujeres gestantes.La exposición a un ambiente conhumo de tabaco también es unfactor de riesgo para padecer epi-sodios recurrentes de sibilancias enla infancia precoz. El niño fumadorpasivo tiene más riesgo de infec-ciones respiratorias de vías altas yagravamiento del asma20. De he-cho, algunos autores han incluidoel tabaquismo familiar, sobre todo

materno, como un criterio mayor aconsiderar en el IPA21.Se debe informar a las gestantessobre la conveniencia de abando-nar el hábito tabáquico durante elembarazo y recomendar que el ni-ño/a viva en un ambiente libre dehumo.

3. Tratamiento farmacológico Se describen los fármacos indicados

para el tratamiento del episodio agudoy el control de la enfermedad.

Tratamiento del episodio agudoLa crisis o agudización se define como

un episodio de inicio brusco o gradualde tos, disnea, sibilancias, disminuciónde la tolerancia al ejercicio, trastornosde la alimentación o trastornos del sue-


105


Puntuación Frecuencia Sibilancias Uso de músculosrespiratoria accesorios

< 6 años >– 6 años (esternocleidomastoideo)0 < 30 < 20 No No1 31-45 21-35 Final espiración

(estetoscopio) Incremento leve2 46-60 36-50 Toda la espiración

(estetoscopio) Aumentado3 > 60 > 50 Inspiración y espiración,

sin estetoscopio** Actividad máximaEl uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha corre-lacionado bien con el grado de obstrucción.* Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9).** Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilan-cias con un 3.

Tabla II. Pulmonary score para la valoración clínica de la crisis de asma*

ño, reversibles espontáneamente o confármacos broncodilatadores.

En los niños menores de 3 años, eltratamiento de la crisis se fundamentaen la extrapolación de datos de la expe-riencia clínica-investigadora del asma enpacientes más mayores, pues existenescasos estudios y protocolos referidosa esta edad2,22.

Antes del abordaje terapéutico esfundamental valorar la gravedad de lacrisis.

Valoración de la gravedadLa gravedad de la crisis se valora en

base a la clínica (frecuencia respiratoria,presencia de sibilancias y uso de losmúsculos esternocleidomastoideos), va-riables recogidas en el pulmonary score(PS) (tabla II)23. Esta escala tiene comoventajas su sencillez y aplicabilidad entodas las edades. Junto a la pulsioxime-tría (Sp02), permite valorar mejor la cri-sis, sobre todo en niños pequeños en losque la gravedad se correlaciona menoscon la clínica (tabla III)2.

Es fundamental que los centros de sa-lud dispongan de pulsioxímetro paraconocer la gravedad de la crisis asmáti-ca.

Fármacos y vías de administración.¿Responden todos los niños?– �2-agonistas de acción rápida.

Son el tratamiento broncodilata-dor de primera línea en las crisisasmáticas y muy empleados paratratar las sibilancias en lactantes ypreescolares. No existe evidenciade qué broncodilatador es máseficaz para los distintos tipos desibilantes y cuál es la dosis óptima.En los menores de 2 años, los re-sultados de un metaanálisis de larevisión Cochrane muestran datoscontradictorios, unos niños res-ponden y otros no. Se concluyeque no existen beneficios clarosde su utilización en las sibilanciasrecurrentes a esta edad24. Pareceque la eficacia es mayor en aque-llos niños con factores de riesgo


106


PS SpO2Leve 0-3 > 94%Moderada 4-6 91-94%Grave 7-9 < 91%En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad.PS: pulmonary score; SpO2: saturación de oxígeno.

Tabla III. Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el pulmonary score y la saturaciónde oxígeno

para desarrollar asma atópica. Noobstante, debido a la respuestaindividual tanto en lactantes comoen preescolares y a que es difícilsaber quién va a responder, estájustificada una prueba terapéuticay observar su efecto.Por su mayor efectividad y menosefectos secundarios, la vía inhala-toria es la de elección para admi-nistrar el tratamiento. El uso del inhalador presurizadocon cámara espaciadora es tanefectiva (o más) como los nebuli-zadores en el tratamiento del epi-sodio agudo de asma2 y originamenos efectos secundarios (taqui-cardia, hipoxia) en los niños25. Enel caso de crisis graves, dondeademás se debe administrar siem-pre oxígeno, sería de elección eltratamiento nebulizado. En el as-ma de riesgo vital, las crisis debentratarse siempre con broncodilata-dor nebulizado.Se recomienda salbutamol a unadosis que depende de la gravedadde la crisis y de la respuesta inicial,en tandas de 2-10 pulsaciones de100 µg hasta conseguir una res-puesta. En las crisis leves puede sersuficiente una tanda de 2-4 pulsa-ciones2. El salbutamol nebulizado

se administrará a dosis de 0,15mg/kg, máximo 5 mg (1 ml), di-suelto en 2-3 ml de suero fisiológi-co. Cuando se pauta con oxígeno,el flujo debe ser elevado, nuncainferior a 6-9 litros/minuto.La equivalencia de dosis entre siste-mas de inhalación no está aclarada,ya que aunque la dosis nebulizadarecomendada es mucho más eleva-da, el depósito pulmonar del fár-maco también es menor. No obs-tante, hay que tener en cuenta quela dosis mínima nebulizada (0,25ml) equivale a 12 pulsaciones desalbutamol, lo que probablementejustifique los mayores efectos ad-versos observados. Benito y cols.26

recomiendan reconsiderar la indica-ción de dosis altas en la mayoría delas crisis asmáticas, pues no en-cuentra diferencias significativas enla respuesta a distintas dosis.

– Bromuro de ipratropio. Es otrobroncodilatador que se ha usadocon frecuencia ante sibilancias re-currentes en niños pequeños, lamayoría desencadenadas por in-fecciones víricas, pero no hay evi-dencias para emplearlo en mono-terapia, incluso en los menores de2 años, en los que se pensaba quepudieran ser más útiles27.


107


Su empleo sólo está justificado enel tratamiento de las crisis modera-das o graves y siempre asociado alos �2-agonistas de acción corta.No se recomienda su uso de formasistemática en todos los episodiosagudos, el beneficio es mayor enel niño con asma grave2. Aunque no se conoce con exacti-tud cuál es la dosis óptima, en me-nores de 30 kg se recomiendan250 µg/4-6 horas si se administranebulizado y 40-80 µg (2-4 pulsa-ciones) si se hace con inhaladorpresurizado y cámara. El efectomáximo, que no se mantiene, seda con las primeras dosis, por loque solo se recomienda en las pri-meras 24-48 horas2. No se hamostrado útil en la disminución dela estancia en niños hospitalizados.

– Corticoides. Numerosos estudioshan demostrado que cuando seusan de forma precoz en una cri-sis, reducen significativamente lanecesidad de hospitalizaciones, lasrecaídas y el uso de �2-agonistas.Están indicados, asociados a los�2-agonistas de acción corta, entodas las crisis moderadas o gra-ves, en niños con antecedentes decrisis graves y en los episodios le-ves cuando la mejoría con los

broncodilatadores no persiste almenos durante 4 horas2.La dosis recomendada es de 0,5-1mg/kg de prednisona o equivalen-te en crisis leves-moderadas, o 1-2mg/kg/día en crisis graves (máxi-mo 50-60 mg) durante 3-10 díaso hasta la resolución. Se puedesuspender sin reducción de la dosissi se mantiene menos de 10 días.Salvo imposibilidad de utilizarla, lavía oral es la de elección paraadministrar los corticoides en losepisodios agudos, su eficacia essimilar a la parenteral. No hay su-ficiente evidencia para recomen-dar corticoides inhalados a altasdosis (2,4 mg de budesonida o 2mg de fluticasona), equivalentes aluso de corticoides orales, ademásde que resulta una práctica cara.Tampoco se recomienda, en elepisodio agudo, duplicar las dosisde corticoides inhalados si los lle-vaba pautados previamente. No han encontrado diferencias, entérminos de eficacia, entre la utili-zación de los diversos corticoides. No existen suficientes datos pararecomendar el tratamiento concorticoides orales a criterio de lospadres en las reagudizaciones. Laspruebas al respecto son limitadas


108


para establecer conclusiones clíni-cas y no se puede hacer un usogeneralizado de esta estrategia

hasta que se aclaren en profundi-dad los posibles daños y benefi-cios. No obstante, padres bien en-


109


Figura 2. Tratamiento de las crisis asmática.

Crisis leve

�2-agonista inhalado: 2-4 pulsaciones en cámaraa

(Cada 20 minutos hasta 3 tandas)o

�2-agonista nebulizadob

(1 dosis: 0,15 mg/kg –salbutamol–)+

Valorar corticoides orales si los recibía previamente

Reevaluar en 15 minutos

No responde Respondec

Alta al domicilio�2-agonista a demanda

Corticoides si se iniciaronReevaluación en 2-3 días

Crisis moderada




(0,15 mg/kg –salbutamol–. Cada 20 minutos hasta 3 tandas)

+Valorar bromuro de ipratropio

inhalado (2 a 4 pulsaciones) o nebulizadoUna tanda cada 20 minutos. Máximo 3 tandas

+Corticoides orales

+Oxígeno hasta Sp02 > 94%

Reevaluar en 15 minutos tras última dosis

Respondec No responde

Alta al domicilio�2-agonista a demanda

Corticoide oral 3-10 díasReevaluación en 24 horas

Crisis grave

Oxígeno hasta Sp02 > 94%+




(0,15 mg/kg –salbutamol–. Cada 20 minutos hasta 3tandas)

+Bromuro de ipratropio

inhalado (2 a 4 pulsaciones) o nebulizadoUna tanda cada 20 minutos. Hasta 3 tandas

+Corticoides orales (2 mg/kg) oral/IV

Reevaluar en 15 minutos tras última dosis

Respondec No responde

Traslado a hospital

aDe elección.bMínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1 ml).cResponde si pulmonary score <4 y SpO2 (saturación de oxígeno) > 94%.

trenados en el automanejo podrí-an iniciar el tratamiento domicilia-rio en los casos necesarios sin ma-yor riesgo28. La administración deciclos cortos de corticoides oralesrepetidos (3 ciclos en el últimoaño) no se asocia con alteracionesdel metabolismo óseo, de la densi-dad mineral ósea o de la funciónadrenal29.

Manejo del episodio agudoCualquier tipo de crisis asmática o

episodio de sibilancias recurrentes pue-de ser tratado inicialmente en AtenciónPrimaria.

En la figura 2 se expone el esquemade actuación ante una crisis de as-ma2,30,31, que en principio podríamos ex-trapolar para un episodio agudo de unlactante o preescolar con sibilancias re-currentes.

Ante un episodio agudo debemosrecordar– Es importante revisar siempre la

técnica de inhalación (muchos fra-casos terapéuticos se deben a unamala técnica).

– Los broncodilatadores �2-agonistasde acción corta son los fármacos deelección en todo tipo de crisis yaunque no todos los niños menores

de 3 años responden al tratamien-to, está justificado hacer un ensayoterapéutico y valorar la respuesta.Se administrarán a demanda, utili-zando inhalador presurizado concámara espaciadora y mascarilla fa-cial. El tratamiento nebulizado debereservarse para situaciones graves,utilizando en estos casos oxígeno aflujo alto y no aire comprimido.

– Los corticoides sistémicos se reco-miendan en todas las crisis mode-radas y graves. Se administrarán loantes posible (en la primera horadesde inicio del tratamiento).

– Se debe administrar oxígeno entodos los pacientes con Sp02 <94% (si tras la administración delbroncodilatador permanece la si-tuación de hipoxia). Si no dispone-mos de pulsioxímetro se adminis-trará siempre en crisis moderadasy graves. Se administrará a flujo al-to (6-9 litros/minuto) y continuomediante mascarillas o sondas na-sales.

– Se deberá entregar un plan escritodel tratamiento a seguir antes deremitir el niño a su domicilio y re-comendar seguimiento estrechoen las siguientes 24-48 horas porsu pediatra.

– En caso de no mejorar el paciente,


110


o si la duración de la mejoría esmenor de 3 horas, se tratará comouna crisis grave, valorando la deri-vación al hospital más próximo enambulancia medicalizada acompa-ñado por personal sanitario y ad-ministrando durante el transporteoxígeno, broncodilatadores y cor-ticoides.

– No se recomienda el uso de mucolí-ticos, antihistamínicos, fisioterapiatorácica ni antibióticos (la mayoríade las crisis son desencadenadaspor infecciones víricas).

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

La decisión de cuándo iniciar un trata-miento diario resulta difícil en estospacientes32. Dependerá de qué niñopreescolar con sibilancias recurrentesestemos controlando para dar respuestaa cuestiones tales como si precisa o notratamiento de mantenimiento, cuál esel más indicado y si responderá al mis-mo. Siguiendo las recomendaciones delconsenso español sobre el tratamientodel asma en Pediatría2 se establecen laspautas terapéuticas para menores de 3años (tabla IV).

Se ha discutido que, en este rango deedad, si pautamos un tratamiento an-tiinflamatorio específico para el asma,

es posible que estemos tratando comoasmáticos a muchos niños sin serlo, pe-ro, por contra, también se puede caeren el error de considerar todos los casoscomo transitorios y no plantear un tra-tamiento apropiado ante el temor deestigmatizar con una enfermedad cróni-ca a estos pacientes. No olvidemos queen el 80% de los asmáticos, las sibilan-cias están ya presentes antes de los 6años y la inflamación y cambios estruc-turales en el bronquio aparecen de for-ma precoz.

El tratamiento de mantenimiento seiniciará en función de la recurrencia ointensidad de los síntomas y sospechadel tipo de sibilante, pero ante todo de-be prevalecer el juicio clínico o sentidocomún, sabiendo que no en todos estosniños vamos a encontrar la respuestadeseada. Una actitud prudente ante unpaciente con síntomas frecuentes o per-sistentes, es comenzar de forma escalo-nada siguiendo las recomendaciones delas guías y consensos de asma e identifi-car la respuesta individual de cada pa-ciente. Si la respuesta es satisfactoria, semantendrá la misma pauta, al menosdurante 3 meses, hasta considerar des-cender un escalón o evaluar la necesi-dad de mantener un tratamiento. Si enel plazo de 4-6 semanas no se observaningún beneficio tras haber comproba-


111


do que la administración y cumplimen-tación son correctas, se debería suspen-der el tratamiento o buscar otras alter-nativas diagnósticas o terapéuticas. Lamayoría de los casos pueden controlar-se en las consultas de Atención Prima-ria, pero debemos valorar la indicaciónde derivar a una consulta especializadaen función de la gravedad de los sínto-mas o si existen dudas diagnósticas.

Los únicos fármacos disponibles quehan demostrado su utilidad en el controldel asma a esta edad son los corticoides

inhalados (CI) y los inhibidores de losleucotrienos. No existen datos para ava-lar la indicación de los �2-agonistas deacción prolongada asociados a los corti-coides en estos casos y las cromonas noparecen mejor que placebo. Aunque seha descrito el efecto antiinflamatorio delos macrólidos y su posible beneficiocon el tratamiento continuo en niñoscon sibilancias recurrentes, no existensuficientes pruebas para recomendarlosde forma sistemática y no se trata en es-ta revisión.


112


Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio deElección Alternativa síntomas

Episódica ocasional No precisa No precisa AA-ß2 AC a demanda

Episódica IPA – Habitualmente Valorar respuesta:frecuente no precisa • ARLT

• GCI dosis bajas AA-ß2 ACIPA + GCI dosis bajas a demanda

(<– 200 µg BD o ARLT<– 100 µg Flut)

Persistente moderada GCI dosis medias(antes de dar este paso (200-400 µg GCI dosis bajas + ARLT

replantearse el diagnóstico y si BD o equiv Flut) AA-ß2 ACla administración es correcta) Valorar respuesta a los 3 meses a demanda

Retirar si no hay respuesta ysi no existen factores de riesgo

Persistente grave GCI dosis altas (> 400 µg BD o equiv Flut)Se puede considerar una o varias: AA-ß2 AC

• Añadir ARLT a demanda• Añadir AA-ß2 AL• Añadir GC oral

AA-ß2 AC: agonista ß2- adrenérgico de acción corta; AA-ß2 AL: agonista ß2- adrenérgico de acción larga; ARLT:antagonistas de los receptores de los leucotrienos; BD: budesonida; Flut: fluticasona; GC: glucocorticoide; GCI:glucocorticoide inhalado; IPA: índice predictivo de asma.

Tabla IV. Tratamiento inicial de mantenimiento en el niño menor de 3 años (modificada de Castillo JAy cols.)2

Corticoides e inhibidores de losleucotrienos. ¿Son igual de efectivosen todos los niños menores de 3años?, ¿cuándo elegir uno u otro?

Corticoides inhaladosLas guías y consensos reconocen que

los CI son el tratamiento de elección enel asma, pero el papel de estos fármacosen la edad preescolar está por determi-nar debido a la heterogeneidad de feno-tipos de sibilantes recurrentes que exis-ten. Aunque se han mostrado seguros,su administración en menores de 3 añosdebe ser altamente selectiva y estaríanindicados, para controlar la enfermedad,en determinados niños con síntomas fre-cuentes o persistentes (tabla IV)2.

Cuando se compara su eficacia enlactantes y preescolares con sibilanciasrecurrentes, los resultados sobre la me-joría de los síntomas y función pulmo-nar son dispares. Es importante distin-guir los pacientes con sibilanciasrecurrentes relacionadas con infeccio-nes respiratorias virales de los de la po-blación de riesgo de sibilancias persis-tentes o asma.

En lactantes con sibilancias y factoresde riesgo de padecer asma, un ensayoclínico aleatorizado (ECA) que compa-raba fluticasona frente a placebo duran-te 12 semanas, mostró una mejoría de

los síntomas clínicos y mayor númerode días libres de síntomas33. Los prees-colares con sibilancias e IPA positivoresponden a los CI34,35, pero los efectosson menores que en los escolares. En ni-ños menores de 3 años no hay una clararelación entre la dosis de CI y la res-puesta clínica. Parece que respondenmejor aquellos con síntomas frecuentes,mayores de 2 años y/o con historia fa-miliar de asma36.

Una revisión sistemática de ECA conCI en preescolares con sibilancias pro-ducidas por múltiples desencadenantes(no solo por infecciones víricas), de-muestra que los CI mejoran el controlde los síntomas, la calidad de vida, lafunción pulmonar y reducen la hiperre-actividad bronquial y marcadores de in-flamación de la vía aérea37. No obstante,la ERS Task Force5 sugiere un uso pru-dente de los CI en este tipo de sibilan-tes. Aconsejan un ensayo con CI duran-te 3 meses y suspender el tratamiento sino se observa mejoría, en vez de subirde escalón terapéutico. Si la respuesta alos CI es satisfactoria, estos deben reti-rarse cuando el niño esté libre de sínto-mas y reintroducirlos si reaparecen denuevo.

Algunos autores plantearon la hipóte-sis de si la introducción precoz y el tra-tamiento prolongado con CI en niños


113


seleccionados con sibilancias y elevadoriesgo de asma, podría modificar la his-toria natural del asma y mejorar el pro-nóstico de esta enfermedad. Ya se habíaobservado que el tratamiento con bu-desonida inhalada, en pacientes de 5 a12 años con asma persistente leve omoderada, mejoraba el control de la en-fermedad mientras recibían el trata-miento, efecto que no persistía al sus-penderlo38. Resultados similares se hanobservado al introducir el tratamiento aedades más tempranas. En 285 niñospreescolares de 2 a 3 años que habíantenido 4 o más episodios de sibilancias,el tratamiento con fluticasona inhalada(88 µg/12 horas) disminuyó los sínto-mas de asma y mejoró la función pul-monar respecto al grupo placebo du-rante los 2 años de tratamiento. Sinembargo, este efecto beneficioso deltratamiento precoz desapareció en elaño de seguimiento tras abandonarlo35.Estos datos coinciden con otro ECA confluticasona en donde se evaluó la evolu-ción clínica y funcional en el seguimien-to hasta 5 años de edad39,40. Se deduceque los CI mejoran el control de los sín-tomas y la calidad de vida de los prees-colares con sibilancias recurrentes y ries-go elevado de padecer asma mientrasreciben el tratamiento, pero no modifi-can la historia natural de la enfermedad.

Otra alternativa planteada en niñosmenores de 3 años con sibilancias y fac-tores de riesgo (hijos de madres asmáti-cas), fue utilizar CI de manera intermi-tente durante los episodios de sibilancias.En un estudio de 3 años de seguimiento,se observó que la administración de bu-desonida (400 µg/día) durante 14 díastras el primer episodio, no acortó la dura-ción de los síntomas ni retrasó la apari-ción de nuevas agudizaciones y evolu-ción a asma respecto al grupo placebo.Por tanto, la aplicación intermitente deCI no proporciona ningún beneficio ni acorto ni a largo plazo41,42.

Al contrario de lo que ocurre en niñoscon sibilancias producidas por múltiplesdesencadenantes o con IPA positivo, noestá claro que los CI sean eficaces parael control de las sibilancias desencade-nados exclusivamente por virus en ni-ños pequeños. Actualmente, no existenevidencias para mantener dosis bajas deCI para prevenir estos episodios en lac-tantes y preescolares37,43,44.

Inhibidores de los leucotrienosLos inhibidores de los leucotrienos

constituyen una alternativa a los corti-coides para iniciar el tratamiento diarioen el asma episódica frecuente o pue-den asociarse a ellos si no se logra elcontrol de la enfermedad (tabla IV).


114


Montelukast es el único fármaco deeste grupo terapéutico con el que sehan realizado estudios en niños desdelos 6 meses y se ha mostrado seguro apartir de esta edad. Tiene un comienzode acción rápido y se ha descrito quemejora el control del asma, respecto algrupo placebo, en niños de 2-5 años in-dependientemente de si estos estaban ono sensibilizados a alérgenos45. Tambiénse ha comprobado en preescolares elbeneficio de montelukast frente a la hi-perrectividad bronquial desencadenadapor frío o metacolina.

Son pocos los estudios publicados conmontelukast en menores de 3 años, pe-ro hay razones para pensar que puedenser útiles en estos niños, en los que lamayoría de las sibilancias están asocia-das a infecciones víricas de las vías res-piratorias, donde se libera gran cantidadde leucotrienos que, además de actuarcomo potentes broncoconstrictores, fa-vorecen la inflamación neutrofílica en lavía aérea y la hiperreactividad bron-quial.

En el estudio PREVIA46, en el que se si-guieron durante 12 meses más de 500niños de 2-5 años con asma leve inter-mitente que recibieron montelukast oplacebo, se vio un claro empeoramientoclínico en épocas en las que predominanlas infecciones víricas (otoño/invierno),

pero el número de exacerbaciones y vi-sitas médicas fue menor en el grupoque recibió montelukast.

Dado que existe un predominio esta-cional en las infecciones víricas y queestas son un desencadenante importan-te de exacerbaciones de sibilancias/as-ma en la infancia, algunos autores hanpuesto de manifiesto las ventajas de ini-ciar o añadir montelukast al tratamientoantiasmático habitual a partir de sep-tiembre, antes de comenzar la epide-mia. Se ha observado que el mayor be-neficio de esta pauta se obtenía en losvarones menores de 5 años47. Otra posi-ble futura hipótesis de tratamiento seríaadministrar montelukast sólo en lasagudizaciones, pero actualmente noexiste suficiente evidencia para hacerestas recomendaciones. Robertson etal.48 han observado que instruir a los pa-dres en la administración de un ciclocorto de montelukast, al menos 7 días,al inicio de los episodios agudos en ni-ños con asma intermitente, disminuyelas visitas no programadas por asma, laausencia escolar y la pérdida de días detrabajo de los padres en los 12 meses deseguimiento.

Independientemente de la respuestade montelukast frente al asma/sibilan-cias desencadenadas por infecciones ví-ricas, también se han publicado dos


115


ECA que comparan montelukast conplacebo en niños seleccionados con fac-tores de riesgo de atopia menores de 26meses49 y de 2-5 años50. En ambos, aun-que el número de casos es pequeño, seobservó una mejoría significativa de lafunción pulmonar y disminución delóxido nítrico (marcador de inflamacióneosinofílica) exhalado tras 4 semanas detratamiento con montelukast respectoal grupo placebo.

Pocos estudios evalúan el efecto con-trolador de los CI frente a montelukasten niños. Cuando se comparan CI ymontelukast en el tratamiento del asmapersistente leve a moderada, los resulta-dos de un metaanálisis que incluyen ni-ños mayores de 2 años y adultos, mues-tran superioridad de los corticoides en elcontrol de los síntomas y la función pul-monar51. No existen ensayos clínicoscomparativos en menores de 2 años.

Recientemente se ha publicado el pri-mer ECA que compara la eficacia a lar-go plazo de montelukast y budesonida,que incluye niños preescolares52. Se harealizado durante un año en 395 pa-cientes de 2-8 años con sibilancias recu-rrentes o asma leve. Los autores conclu-yen que ambos fármacos son bientolerados y, aunque parece que la res-puesta es más satisfactoria con los CIdurante los primeros meses, no encuen-

tran diferencias en el control de la en-fermedad a los 12 meses de tratamien-to. El trabajo tiene varias debilidadesmetodológicas en diseño y análisis delos resultados para tomar decisiones,entre otras que no es ciego y no separagrupos por factores de riesgo de asmani por edad, a pesar de que 2/3 de lospacientes tienen menos de 5 años, edaden la que existe mayor heterogeneidaden la respuesta al tratamiento que enlos niños mayores.

La mayoría de estudios con montelu-kast se han realizado en niños con asmaintermitente o persistente leve, no exis-te evidencia para recomendarlos comomonoterapia en el asma de mayor gra-vedad. También pueden ser útiles paradisminuir las exacerbaciones desenca-denadas por virus. La gran ventaja deeste fármaco es su administración porvía oral y su cómoda posología. No obs-tante, al igual que ocurre con los corti-coides, no tenemos suficientes herra-mientas para afirmar con seguridad quéniños van a responder al tratamiento.

En el tratamiento farmacológico demantenimiento debemos recordar– Los fármacos recomendados en los

niños menores de 3 años son loscorticoides inhalados y los inhibido-res de los leucotrienos. En estas


116


edades se ha observado que unospacientes responden mejor a uno,otros a otro y algunos no respon-den a ninguno de estos fármacos.

– Los corticoides inhalados son eltratamiento de elección en el as-ma. En preescolares, la respuestaes más satisfactoria en niños conantecedentes de atopia.

– No existen evidencias para reco-mendar dosis bajas de corticoidesinhalados en la prevención de epi-sodios de sibilancias desencadena-das por virus en lactantes y prees-colares.

– La aplicación intermitente de corti-coides inhalados durante los epi-sodios de sibilancias, incluso en

pacientes de alto riesgo, no pro-porciona ningún beneficio a cortoni a largo plazo.

– Los inhibidores de los leucotrienosconstituyen una alternativa a loscorticoides inhalados en niños conasma leve y podrían utilizarse paradisminuir las exacerbaciones indu-cidas por virus en estos casos. Antemayor gravedad de la enfermedady sobre todo en niños atópicos, serecomienda iniciar el tratamientocon corticoides inhalados.

– Montelukast podría utilizarse aso-ciado a corticoides inhalados si noexiste control de los síntomas o enlas estaciones epidémicas de infec-ciones víricas.


117


Bibliografía

1. Warner JO, Naspitz CK. Third InternationalPediatric Consensus statement on the manage-ment of childhood asthma. International Pedia-tric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol.1998;25:1-17.

2. Castillo JA, de Benito J, Escribano A y col.Consenso sobre tratamiento del asma en pedia-tría. An Pediatr (Barc). 2007;67:253-73.

3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH. Diagno-sis and treatment of asthma in childhood: aPRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63:5-34.

4. Praena Crespo M. ¿A qué llamamos asma

infantil? Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 (2Sup):S13-27.

5. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H. Definition,assessment and treatment of wheezing disordersin preschool children: an evidence-based appro-ach. Eur Respir J. 2008;32:1096-110.

6. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. TheMelbourne Asthma Study: 1964-1999. J AllergyClin Immunol. 2002;109:189-94.

7. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halo-nen M, Morgan WJ, Martínez FD. Tucson Chil-dren’s Respiratory Study: 1980 to present. JAllergy Clin Immunol. 2003;111:661-75.

8. Martinez FD, Godfrey S. Management ofwheezing in infants and preschool children. En:

Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing disor-ders in the preschool child. New York: MartinDunitz; 2003. p. 123-42.

9. Boehmer AL, Merkus PJ. Asthma therapyfor children under 5 years of age. Curr OpinPulm Med. 2006;12:34-41.

10. Saglani S, Malmström K, Pelkonen AS. Air-way remodeling and inflammation in symptoma-tic infants with reversible airflow obstruction. AmJ Respir Crit Care Med. 2005;171:722-7.

11. Saglani S, Payne DN, Zhu J. Early detec-tion of airway wall remodeling and eosinophilicinflammation in preschool wheezers. Am J RespirCrit Care Med. 2007;176:858-64.

12. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, WrightAL, Martinez FD. A clinical index to define risk ofasthma in young children with recurrent whee-zing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6.

13. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS. Ato-pic characteristics of children with recurrentwheezing at high risk for the development ofchildhood asthma. J Allergy Clin Immunol.2004;14:1282-7.

14. Korta J, Valverde J, Praena M. La educa-ción terapéutica en el asma. An Pediatr (Barc).2007;66:496-517.

15. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M.Breast-feeding and the risk of bronchial asthmain childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139:261-6.

16. Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, von BergA, Diez U, Borte M, et al. Timing of solid intro-duction in relation to eczema, asthma, allergicrhinitis, and food and inhalants sensitization atthe age of 6 years: results from the prospectivebirth cohort study LISA. Pediatrics. 2008;121:e44-52.

17. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vacci-

nes for preventing influenza in people with asth-ma. Cochrane Database of Systematic Reviews2008, Issue 2. Art. No.: CD000364.

18. Lannerö E, Wickman M, Pershagen, Nord-vall L. Maternal smoking during pregnancy in-creases the risk of recurrent wheezing during thefirst years of life (BAMSE). Respir Res. 2006;7:3.

19. Buñuel Álvarez JC, Montón Álvarez JL. Loshijos de madres que fumaron durante la gesta-ción presentaron una mayor incidencia de enfer-medades respiratorias de vías bajas durante losdos primeros años de vida. Evid Pediatr. 2006;2:30 [consultado el 13/01/2009]. Disponible enwww.aepap.org/EvidPediatr/index.htm

20. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Ad-verse health effects of prenatal and postnatal to-bacco smoke exposure on children. Arch DisChild. 2003;88:1086-90.

21. Piippo-Savolainen E, Korppi M. Wheezybabies-wheezy adults? Review on long-termoutcome until adulthood after early childhoodwheezing. Acta Paediatr. 2008;97:5-11.

22. Úbeda Sansano MI. Tratamiento de la cri-sis asmática en atención primaria. Acta PediatrEsp. 2004;62:153-62.

23. Smith SR, Baty JD, Hodge D III. Validationof the pulmonary score: an asthma severity scorefor children. Acad Emerg Med. 2002;9:99-104.

24. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKeanM. Short acting beta2-agonists for recurrentwheeze in children under two years of age.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 2. Art. No.: CD002873.

25. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras es-paciadoras versus nebulizadores para el trata-miento del asma aguda con betaagonistas (Revi-sión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: UpdateSoftware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane


118


Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wi-ley & Sons, Ltd.).

26. Benito Fernández J, Trebolazábala Quiran-te N, Landa Garriz M, Mintegui Raso S, GonzálezDíaz C. Broncodilatadores inhalados medianteMDI con cámara espaciadora en urgencias pe-diátricas: ¿cuál es la dosis? An Pediatr (Barc).2006;64:46-51.

27. Everard M, Bara A, Kurian M, N’Diaye T,Ducharme F, Mayowe V. Anticholinergic drugsfor wheeze in children under the age of two ye-ars. Cochrane Database of Systematic Reviews2005, Issue 3. Art. No.: CD001279.

28. Vuillermin P, South M, Robertson C. Pa-rent-initiated oral corticosteroid therapy for in-termittent wheezing illnesses in children (Coch-rane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3.Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; 2006.

29. Ducharme FM, Chabot G, PolychronakosC, Glorieux F, Mazer B. Safety profile of frecuentshort courses of oral glucocorticoids in acute pe-diatric asthma: impact on bone metabolism, bo-ne density and adrenal function. Pediatrics.2003;111:376-83.

30. Jiménez Cortés A, Praena Crespo M, LoraEspinosa A, Grupo de Vías Respiratorias de laAEPap. Normas de calidad para el tratamiento dela crisis de asma en el niño y adolescente. Docu-mentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-1) [consultado el 10/10/2008]. Disponible enwww.aepap.org/gvr/protocolos.htm

31. Jiménez Cortés A, Mola Caballero de Ro-das P. Tratamiento de la crisis de asma. En: CanoA, Díaz-Vazquez C, Montón JL, editores. Asmaen el niño y Adolescente. 2.ª Edición. Madrid: Er-gon; 2004. p.115-26.

32. Pérez-Yarza EG, Sardón Prado O, KortaMurua J. Sibilancias recurrentes en menores detres años: evidencias y oportunidades. An Pediatr(Barc). 2008;69:369-82.

33. Chavasse RJ, Bastian-Lee Y, Richter H, Hi-lliard T, Seddon P. Persistent wheezing in infantswith an atopic tendency responds to inhaled flu-ticasone. Arch Dis Child. 2001;85:143-8.

34. Teper AM, Kofman CD, Szulman GA, Vi-daurreta SM, Maffey AF. Fluticasone improvespulmonary function in children under 2 years oldwith risk factors for asthma. Am J Respir Crit Ca-re Med. 2005;171:587-90.

35. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS.Long-term inhaled corticosteroids in preschoolchildren at high risk for asthma. N Engl J Med.2006;354:1985-97.

36. Roorda RJ, Mezei G, Bisgaard H, MadenC. Response of preschool children with asthmasymptoms to fluticasone propionate. J AllergyClin Immunol. 2001;108:540-6.

37. Kaditis AG, Winnie G, SyrogiannopoulosGA. Antiinflammatory pharmacotherapy forwheezing in preschool children. Pediatr Pulmo-nol. 2007;42:407-20.

38. The Childhood Asthma Management Pro-gram Research Group. Long-term effects of bu-desonide or nedocromil in children with asthma.N Engl J Med. 2000;343:1054-63.

39. Murray CS, Woodcock A, Langley SJ,Morris J, Custovic A. Secondary prevention ofasthma by the use of inhaled fluticasone wheezyinfants (IFWIN): double-blind, randomised, con-trolled study. Lancet. 2006;368:754-62.

40. García Vera C, Ibáñez Pradas V. El uso depropionato de fluticasona inhalado no parece mo-dificar la historia natural del asma en niños meno-res de cinco años con sibilancias. Evid Pediatr.2006;2:77 [consultado el 13/01/2009]. Disponibleen www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm

41. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L,Halkjaer LB, Bulchvald F. Intermitent inhaled cor-tocosteroids in infants with episodic wheezing. NEngl J Med. 2006;354:1998-2005.


119


42. Fino E, González de Dios J. En niños meno-res de tres años con alto riesgo de asma y episo-dios de sibilancias, la administración precoz decorticoides inhalados de forma intermitente noproduce beneficios en la evolución del espasmobronquial de episódico a persistente ni tampocoefectos a corto plazo. Evid Pediatr. 2006;2:42[consultado el 13/01/2009]. Disponible en www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm

43. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroidsfor episodic viral wheeze of childhood. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2000, Issue 1.Art. No.: CD001107.

44. Schokker S, Kooi EM, de Vries TW, BrandPL, Mulder PG, Duiverman EJ, et al. Inhaled cor-ticosteroids for recurrent respiratory symptomsin preschool children in general practice: rando-mized controlled trial. Pulm Pharmacol Ther.2008;21:88-97.

45. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H. Montelu-kast, a leukotriene receptor antagonist, for thetreatment of persistent asthma in children aged 2to 5 years. Pediatrics. 2001;108:e48.

46. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML.Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-to 5-year-old children with intermittent asthma.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-22.

47. Johnston NW, Mandhane PJ, Dai J. Atte-nuation of the September epidemic of asthmaexacerbations in children: a randomized, contro-

lled trial of montelukast added to usual therapy.Pediatrics. 2007;120:e702-712.

48. Robertson CF, Price D, Henry R. Short-course montelukast for intermittent asthma inchildren: a randomized controlled trial. Am J Res-pir Crit Care Med. 2007:175:323-9.

49. Straub DA, Moeller A, Minocchieri S. Theeffect of montelukast on lung function and ex-haled nitric oxide in infants with early childhoodasthma. Eur Respir J. 2005;25:289-94.

50. Straub DA, Minocchieri S, Moeller A, Ha-macher J, Wildhaber JH. The effect of montelu-kast on exhaled nitric oxide and lung function inasthmatic children 2 to 5 years old. Chest. 2005;127:509-14.

51. Ng D, Di Salvio F, Hicks G. Agentes anti-leucotrienos comparados con corticosteroides in-halados para el tratamiento del asma recurrentey/o crónica en adultos y niños (Revisión Cochra-ne traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.).

52. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, GoldmanM, Silkoff PE. Comparative study of budesonideinhalation suspension and montelukast in youngchildren with mild persistent asthma. J AllergyClin Immunol. 2007;120:1043-50.


120


xx

Documents

PAP Nº 41 (Color) - ISCIIIscielo.isciii.es/pdf/pap/v11n41/7_revisiones.pdflos niños pequeños con sospecha de asma es muy heterogénea. De ahí que a veces se prefiera, en muchos