Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [ publication électronique avant impression ]

Lignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Lignes directrices de Lignes directrices de pratique clinique 2010 pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le pour le diagnostic et le traitement de traitement de l’ostéoporose au Canadal’ostéoporose au Canada

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


Approche clinique de Approche clinique de l’ostéoporosel’ostéoporose

Section troisSection trois

2010 Guidelines2010 Guidelines

Recommandations pour l’examen cliniqueRecommandations pour l’examen clinique

Examen Éléments recommandés pour l'examen clinique

Anamnèse

Reconnaître les facteurs de risque de densité minérale osseuse (DMO) basse, de fractures éventuelles et de chutes

Antécédents de fractures de fragilisation

Fracture de la hanche chez un parent

Emploi de corticostéroïdes

Tabagisme actif

Forte consommation d’alcool (> 3 consommations/jour)

Polyarthrite rhumatoïde

Retour sur les chutes au cours des 12 mois précédents

Retour sur la démarche et l’équilibre



Recommandations pour l’examen cliniqueRecommandations pour l’examen clinique

Examen Éléments recommandés pour l'examen clinique

Examen physique

Peser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport au poids à 25 ans est importante)

Mesurer la taille tous les ans (perte prospective > 2 cm)

(perte historique > 6 cm)

Mesurer la distance côte-bassin < 2 travers de doigts

Mesurer la distance occiput-mur (pour la cyphose) > 5 cm

Évaluer le risque de chute avec le test de Mathias (ou Get-Up-and-Go, soit la capacité de se lever d’une chaise sans utiliser les accoudoirs, de faire quelques pas et de retourner s’asseoir)

Diagnostic defracturesvertébrales



Examen radiologique de la colonne Examen radiologique de la colonne vertébralevertébrale• Il est indispensable de

reconnaître et de signaler lesfractures vertébrales

• On peut demander plusieurs types différents d’examens radiologiques, selon les besoinscliniques

• On déplore un signalement insuffisant des fractures vertébrales dans les rapports de radiologie des services d’urgence1

1. Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):905-909.



Tenir compte des causes secondaires Tenir compte des causes secondaires d’une DMO bassed’une DMO basse

• Il faut envisager de simples analyses biochimiques chez tous les patients avant d’instaurer un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose

• Il faut parfois procéder à des examens additionnels lorsqu’on soupçonne une cause en particulier*

• Il n’est pas recommandé de faire un dosage de la testostérone chez les hommes ostéoporotiques, à moins de signes cliniques d’hypogonadisme


*voir Jamal SA et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):534-40.


Examen clinique : Examen clinique : Énoncés sommairesÉnoncés sommaires

Énoncé Niveau

Une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif d’autres fractures

Niveau 1

Les fractures de la hanche et des vertèbres sont associées à une morbidité et à une mortalité importantes

Niveau 1

Il existe un large fossé thérapeutique en ce qui concerne l'ostéoporose au Canada

Niveau 1

Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée sont prédicteurs de chutes futures

Niveau 1

Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.



Examen clinique : RecommandationsExamen clinique : Recommandations

Recommandation CatégorieQuiconque a 50 ans et plus et a subi une fracture de fragilisation doit être évalué et considéré comme un candidat au traitement

A

Une anamnèse rigoureuse permettra de déterminer la présence de facteurs de risque associés à l’ostéoporose et aux fractures de fragilisation chez les personnes de 50 ans et plus

A

Il faut faire un retour sur les chutes qui seraient survenues au cours de l’année écoulée et le cas échéant, procéder à une évaluation du risque de chutes

A

Il faut mesurer la taille tous les ans et déterminer la perte de taille possible afin de reconnaître les sujets qui pourraient avoir subi une fracture vertébrale au cours de la période de surveillance

A


Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.


Examen clinique : Recommandations Examen clinique : Recommandations (suite)(suite)

Recommandation Catégorie

Il faut procéder à une évaluation multifactorielle du risque de chutes incluant la capacité de se lever d’une chaise sans utiliser les accoudoirs, puisque cela permet de prédire les chutes et les fractures

A

En cas de signes cliniques de fracture vertébrale (perte de taille significative, perte de taille prospective, distance mur-occiput ou distance côte-bassin), Delete the word « et » procéder à des radiographies latérales de la colonne thoracique et lombaire

A



Examen clinique : Recommandations Examen clinique : Recommandations (suite)(suite)

Recommandation CatégorieLes patients ostéoporotiques n’ont besoin que d’un nombre limité d’analyses de laboratoire : hémogramme complet, calcémie corrigée pour l’albumine, créatinine, phosphatase alcaline et thyréostimuline

D

On recommandera la mesure de la 25-OH-D sérique chez les personnes présentant les caractéristiques suivantes : traitement pharmacologique pour l’ostéoporose, fractures récurrentes, perte osseuse malgré un traitement anti-ostéoporotique ou comorbidités affectant l’absorption ou l’action de la vitamine D

D

Il faut procéder à l’électrophorèse des protéines sériques chez les personnes victimes de fractures vertébrales D

Chez certains patients, selon l’évaluation clinique, on envisagera d’autres analyses biochimiques afin d’écarter les causes secondaires d’ostéoporose

D



Section trois – Section trois – Approche clinique de l’ostéoporose


Documentation additionnelleDocumentation additionnelle

On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales


Facteurs de risque de fractureFacteurs de risque de fracture1-51-5

• Fracture de fragilisation après l’âgede 40 ans

• Antécédents de fracture de la hanche chez un parent

• Ménopause précoce• Emploi de corticostéroïdes (> 7,5 mg/j)

> 3 mois au cours de l’année écoulée• Hygiène de vie : tabagisme,

consommation excessive d’alcool et sédentarité• Perte de poids > 10 % du poids à l’âge de 25 ans• Alimentation, apport calcique et en vitamine D inadéquats• Chutes récurrentes 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20:507-518.

2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.

5. van Staa TP et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6):993-1000.


Retour à la présentation principale


Importance du poidsImportance du poids

• Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures– Faible poids corporel (< 60 kg)– Perte de poids majeure

(> 10 % du poids à l’âge de

25 ans)

1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715.2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.

3. Cummings SR,et al. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.

5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54.6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70.




Importance de la perte de tailleImportance de la perte de taille

• Risque accru de fracture vertébrale– Perte de taille historique

(> 6 cm)1,2

– Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5

• Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire

1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296.2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562.

3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432.4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.

5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993.



Pour mesurer la taille de façon adéquatePour mesurer la taille de façon adéquate

• Utiliser un stadiomètre fixé au mur

• Instructions à donner aux sujets :– Enlevez vos chaussures– Appuyez les talons, les

fesses et le dos contre l’appareil de mesure

– Regardez droit devant vous et gardez la tête stable

• Prendre la mesure à la fin d’une expiration

Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.Retour à la présentation principale



Tests additionnels de dépistage Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébralesclinique des fractures vertébrales

Test Objectif Méthode InterprétationDistance côte-bassin1

Repérer les fractures lombaires

Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire

< 2 travers de doigts : associée à des fractures vertébrales

Distance occiput-mur2,3

Aider à repérer les signes de fractures de la colonne thoracique

Position debout, talons et dos contre le mur

> 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale

1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.

3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.



Distances côte-bassin et occiput-murDistances côte-bassin et occiput-mur

4 cm

3 traversde doigts

8 cm

12 cm

2 traversde doigts

Perte de taille3 cm

8 cm




Radiographies simples de Radiographies simples de la colonnela colonneType Utilisation(s)

Radiographies complètes, simples

Chercher la cause de symptômes tels que la dorsalgie, ou après un traumatisme

Radiographies limitées, simples

Dépistage spécifique des fractures ostéoporotiques

Radiographies additionnelles, simples

Vue de la colonne sur des radiographies effectuées à d’autres fins (p. ex., radiographies pulmonaires latérales)



Autres radiographiesAutres radiographiesde la colonne vertébralede la colonne vertébraleType Utilisation(s)

Analyse de fracture vertébrale (AFV), T4 à L4

Complément de l’absorptiométrie biphotonique (DXA) – fournit des images de moindre résolution de la colonne, non sujettes aux déformations de projection

Tomographie par ordinateur de la colonne

Clarification des signes radiologiques subtils ou douteux

Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne

Examen des tissus mous ou clarification de l’acuité de la fracture vertébrale

Scintigraphie osseuse

Dépistage de l’activité ou de la distribution de la maladie Peut aussi aider à diagnostiquer des problèmes, telle la maladie métastatique, et à clarifier l’acuité d’une blessure




% des fractures vertébrales confirmées et % des fractures vertébrales confirmées et signalées dans les rapports de radiologiesignalées dans les rapports de radiologiedes urgences*des urgences*

60 %

40 % SignaléesNon signalées

Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):905-909.

*n = 500 patients soumis à une radiographie pulmonaire, toutes indications confondues




Analyses biochimiques recommandées chez les Analyses biochimiques recommandées chez les patients évalués pour l’ostéoporose patients évalués pour l’ostéoporose

• Calcémie, corrigée pour l’albumine • Hémogramme complet• Créatinine• Phosphatase alcaline• Thyréostimuline (TSH)• Électrophorèse des protéines sériques chez les

patients présentant des fractures vertébrales• 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)*

* La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L.




Dépistage des causes secondaires Dépistage des causes secondaires potentielles potentielles Chez les patients présentant :

Affection/ maladie

Analyse

Élévation persistante de la calcémie

HyperparathyroïdieHormone parathyroïdienne (PTH)

Fractures vertébrales multiples ou atypiques

Myélome multipleÉlectrophorèse des protéines

ImmunoélectrophorèseSymptômes/signes de malabsorption ou absence de réponse au traitement par vitamine D

Maladie cœliaqueAnticorps associés à l’entéropathie au gluten

Signes et symptômes de déficit androgénique (chez l’homme)

HypogonadismeTestostérone (biodisponible ou totale)

Prolactine sérique

Antécédents de calculs rénaux Hypercalciurie Calciurie des 24 heures




Pourquoi le dosage de la testostérone Pourquoi le dosage de la testostérone N’EST-IL PAS recommandé d’emblée ?N’EST-IL PAS recommandé d’emblée ?

• Variabilité du test• Manque de clarté quant au dosage à utiliser

(biodisponible, totale, libre)• Importante fluctuation diurne




Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiquesprobante aux articles : Études diagnostiques

Niveau Critères

1

i Interprétation indépendante des résultats d’examen

ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique

iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée

iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic

v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas

2 Respect de quatre des critères de niveau 1

3 Respect de deux des critères de niveau 1

4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1



Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études de traitement et d’interventionaux articles : Études de traitement et d’intervention

Niveau Critères1+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR

1 Un ECR de puissance suffisante

2+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR de niveau 2

2 ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1

3 Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes

4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins

5 Étude de cas sans témoins

6 Étude de cas de moins de 10 sujets


ECR = essai contrôlé randomisé


Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiquesprobante aux articles : Études pronostiques

Niveau Critères

1

i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt

ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles

iii Suivi d’au moins 80 % des participants

iv Correction statistique en fonction des variables confondantes

v Description reproductible des mesures de résultats

2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1

3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1

4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1




Catégories de recommandations pour les Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique cliniquelignes directrices de pratique clinique

Catégorie Critères

A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus*

B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus*

C Données probantes de niveau 3, plus consensus

D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus

*Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus.




Évaluation des risques de chutesÉvaluation des risques de chutes

• Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée sont l’un des facteurs de risque les plus importants et prédictifs de chutes ultérieures1-6

• La démence et un piètre fonctionnement physique se sont aussi révélés associés à des chutes et à des fractures chez les adultes âgés2,4,5

80 ans

60 ans



• Selon les lignes directrices mixtes émises en 2001 par : • American Geriatrics

Society

• British Geriatrics Society

• American Academy of Orthopaedic Surgeons

J Am Geriatr Soc 2001; 49(5):664-72.

Évaluation et prise en charge des chutesÉvaluation et prise en charge des chutes

Examen périodiqueen soins primaires :

Interroger tous les patients sur les chutes dans l’année écoulée

Chutesrécurrentes

Aucunechute

Chuteunique

Aucunproblème

Vérifier problème dedémarche / équilibre

Patientconsulte

après unechute Évaluation complète*

Intervention multifactorielle(selon le cas)

Programmes sur la démarche, l’équilibre et les exercices

Modifications des médicamentsTraitement de l’hypotension posturale

Modification des risques environnementaux

Traitement des maladies cardiovasculaires

ÉvaluationAntécédentsMédicaments

VisionDémarche et équilibre

Articulations desmembres inférieurs

NeurologiqueCardiovasculaire

Problèmesde démarche/

équilibre

Aucuneintervention



Documents

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [ publication électronique avant impression ]