6- Qual o papel das Esferas Federal, Estadual e Municipal diante de um caso e/ou surto de sarampo? (WALDIMIRO LACERDA DE SOUZA NETO e PEDRO FERNANDES FIALHO CANTARELLI e )

6.1 Planejamento e as responsabilidades das esferas de gestão

Em vigência de surto ou epidemia de doença cuja vacinação esteja incluída no Plano nacional de Imunização (PNI), podem ser adotadas medidas de controle que incluem a vacinação em massa da população-alvo (estado, município, creche etc), sem necessidade de obedecer rigorosamente aos esquemas previstos no Manual de Normas de Vacinação do Ministério da Saúde.

Diante deste quadro, a realização de atividades extramuros será necessário para o desenvolvimento de ações de assistência ou no caso de operações de vacinação, assim como a integração da equipe podendo resultar em bons resultados, além de potencializar tempo e recursos. A organização do deslocamento de equipes para intensificação de vacinação, excetuando-se as situações de campanha ou de bloqueio de caso ou surtos, deve ser pensada no conjunto de outras ações a serem ofertadas mais próximas da população. A ida de uma equipe a um centro educacional ou a uma empresa para vacinação com a vacina tríplice viral: rubéola, caxumba e sarampo, pode ser perfeitamente articulada com atividades de educação e promoção da saúde, aconselhamento, atendimento por profissionais específicos, dentre outras.

Nessas ocasiões, o conjunto de ações a ser ofertado estará condicionado à capacidade da equipe e à análise da situação de saúde da comunidade atendida.

Nesta situação especial de um surto localizado, poderá ser adotado a vacinação casa-a-casa, como estratégia que garante o alcance de toda a população-alvo, com a obtenção de altas coberturas, mas requer também grande mobilização de recursos humanos e materiais.

A vacinação é feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domicílios de cada rua, quarteirão ou bairro. O trabalho é avaliado diariamente a partir do registro das intercorrências, como por exemplo: casas fechadas, pessoas doentes, ausência de adultos (crianças sozinhas em casa), ausência do público alvo da vacinação no momento da passagem da equipe etc.

Os vacinadores devem ter um ponto de apoio ou referência para suprimento, guarda de vacinas e outros insumos, e para a consolidação e sistematização diária dos dados relativos ao trabalho realizado.

As estruturas de vacinação nas três esferas do SUS vêm se fortalecendo a cada dia, como referência técnica e operacional, e a descentralização do Programa é fato, com os municípios, cada vez mais, assumindo essa responsabilidade junto à população.

É responsabilidade da instância federal, sem ônus para as demais esferas, o suprimento dos imunobiológicos necessários à execução do Programa, atendendo ao estabelecido nos calendários de vacinação, para campanhas de vacinação, para atender a situações que requerem o uso de soros e imunoglobulinas e para suprir os Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). O Ministério da Saúde adquire e distribui os produtos, coordena a importação e incentiva a produção nacional. Anualmente, são milhões de doses de vacinas adquiridos no parque produtor nacional e internacional. Saber qual o melhor caminho a percorrer diz respeito à estratégia (ou estratégias) que será utilizada para alcançar a população pretendida. O processo de planejamento busca, assim, definir as condições necessárias ao alcance de objetivos, antecipando possíveis resultados ou efeitos sobre uma determinada realidade, situação ou problema.

A Lei nº 8.080/90 estabelece que o planejamento “será ascendente, do nível local até o federal” e que a “elaboração e atualização periódica do plano de saúde” é atribuição comum à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios. Diz, ainda, que é competência da direção nacional do SUS a elaboração do planejamento estratégico nacional em cooperação com os estados, municípios e o Distrito Federal (Capítulos III e IV, Artigos 15 e 16).

Mais recentemente, os gestores do SUS, ao estabelecerem o Pacto Nacional pela Saúde (Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006), destacaram o planejamento como uma das diretrizes da gestão do Sistema, ao lado do financiamento, da regulação e da descentralização. O processo, de acordo com essa diretriz, deve ser articulado e integrado entre as três esferas e inserido em um Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que compreende, também, o monitoramento e a avaliação.

O Pacto atualizou e flexibilizou as formas de habilitação definidas pela Norma Operacional Básica do SUS 1/96 (NOB-SUS, Portaria No. 2.203, de 5 de novembro de 1996) e pela Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-SUS, Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001), adotando o Termo de Compromisso de Gestão, cuja assinatura é precedida de discussão e avaliação por parte dos estados e municípios.

A vacinação, como já referido, é uma ação incluída no conjunto da atenção básica e deve ser planejada, executada, monitorada e avaliada de forma articulada com as demais ações, sendo responsabilidade da equipe local de saúde, objetivando atender de forma prioritária a população do território de referência dessa equipe.

6.2 Responsabilidades das esferas nacional e estadual Na esfera nacional, o PNI integra a estrutura da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), instituída em 2003, pelo Decreto nº 4.726, de 9 de junho de 2003. A Secretaria, por intermédio do Departamento de Vigilância Epidemiológica (DEVEP), ao qual está vinculada a Coordenação Geral do

Programa Nacional de Imunizações (CGPNI), tem por competência coordenar a gestão do Programa com atribuições relativas à:- proposição do esquema básico de vacinas de caráter obrigatório;- coordenação da investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação; - normatização, coordenação e supervisão da utilização de imunobiológicos; e - assessoria técnica e cooperação a estados, municípios e ao Distrito Federal em imunizações.

A Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009, que trata das competências da União, estados, Distrito Federal e municípios, na área de vigilância em saúde, estabelece para o Ministério da Saúde com relação ao Programa:- o provimento dos imunobiológicos, considerados como insumos estratégicos;- a gestão do sistema de informação do Programa: o Sistema de Informação do PNI (SI-PNI), incluindo a consolidação e análise dos dados e a retroalimentação das informações; e a coordenação do PNI incluindo a definição das vacinas obrigatórias no País, as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização.

Para a esfera estadual ficou definido: - o provimento de seringas e agulhas, também considerado como insumos estratégicos;- a gestão do SI-PNI, incluindo a consolidação dos dados, o envio ao nível federal dentro dos prazos estabelecidos, a análise dos dados e a retroalimentação das informações; e- a coordenação do componente estadual do Programa. Além dessas atribuições específicas, a Portaria estabelece ainda para a União, os Estados e o Distrito Federal a atuação complementar ou suplementar, a cooperação técnica e a capacitação. Um aspecto importante que também consta do documento é a suspensão do repasse dos recursos do Teto Financeiro da Vigilância em Saúde (TFVS), transferidos via Fundo Nacional de Saúde (FNS), como penalidade para estados e municípios que não enviam os dados do SI-API (Sistema de Informação-Avaliação do Programa de Imunizações), conforme pactuado nas três esferas de gestão.

6.3 Responsabilidades na esfera municipal A vacinação, ao lado das demais ações caracterizadas como de vigilância epidemiológica, vem, ao longo do tempo, perdendo o caráter verticalista do início do Programa e se incorporando ao conjunto de ações da atenção primária em saúde, sendo, portanto, realizada no contexto global da oferta de serviços de saúde, como atribuição de uma equipe de saúde. As campanhas, intensificações e operações de bloqueio – atividades extramuros – são tratadas também como responsabilidade dessa equipe, recebendo o reforço dos níveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, da esfera federal.

Para isso, o fortalecimento da gestão municipal no âmbito da vigilância em saúde vem sendo fundamental, especialmente a partir de 1999 quando foram definidas formalmente as responsabilidades dos gestores do SUS em relação a essas ações. O principal produto desse processo foi a certificação dos 5.567

municípios brasileiros e do Distrito Federal, representando em relação ao PNI, a responsabilização pela oferta da vacinação à população, recebendo vacinas e recursos financeiros da esfera federal. Esses recursos são transferidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para o Fundo Estadual de Saúde (FES) e para o Fundo Municipal de Saúde (FMS).

Para os municípios a Portaria nº 3.252 aponta, no tocante ao PNI, as seguintes atribuições: - coordenação e execução das ações de vacinação integrantes do Programa, incluindo a vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, as estratégias especiais como campanhas e vacinações de bloqueio e a notificação e investigação de eventos adversos e óbitos temporalmente associados à vacinação; e- gestão e/ou gerência do SI-PNI, incluindo a coleta e consolidação dos dados provenientes das unidades, o envio ao nível estadual dentro dos prazos estabelecidos, a análise e a retroalimentação dos dados.

Pensar o PNI a partir do planejamento e programação local é uma necessidade, considerando que é neste lócus que está o público alvo e é aí que este serviço, ao lado de outros, é ofertado, com qualidade e oportunidade, exigindo pessoal capacitado, infra-estrutura e insumos.

6.4 Considerações finaisA vacinação, portanto, consta dos vários instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliação, na esfera federal, estadual e municipal, e a definição das prioridades aí inscritas deve estar sustentada: - na informação relativa à magnitude, transcendência e vulnerabilidade das doenças preveníveis por vacinas; - na disponibilidade do imunobiológico no mercado nacional ou internacional; - na disponibilidade de insumos estratégicos, como seringas e agulhas; - na disponibilidade de recursos humanos, materiais e financeiros; - na definição dos grupos suscetíveis, especialmente aqueles em que devem ser concentradas a vacinação por apresentar maior risco.

Referências

BAHIA. Secretaria da Saúde. Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa Estadual de Imunizações. Manual de procedimento para vacinação. Normas e Manuais Técnicos. Salvador: DIVEP, 2011. 573 p.

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Coleção Para Entender a Gstão do SUS 2011, 1. Brasília : CONASS, 2011. 291 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Normas de Vacinação. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 72 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Normas e Manuais Técnicos. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 816 p.

Suprimento de imunobiológicos O PNI, hoje, trabalha com mais de 40 tipos de imunobiológicos, incluindo vacinas, soros e imunoglobulinas. A inserção de um produto no Programa e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos são decisões respaldadas em bases técnicas e científicas, tais como: a evidência epidemiológica associada; a eficácia e segurança da vacina; e a garantia da sustentabilidade da estratégia adotada para a vacinação, como, por exemplo, a capacidade de produção do país ou do mercado internacional e a capacidade de importação do produto ou da tecnologia de produção.

Muitas vezes, em função do contingente da população a ser vacinado ou da estratégia a ser realizada, o quantitativo de um produto para atender à necessidade do Brasil não corresponde à oferta internacional ou à capacidade de produção em curto prazo.

Gato - Nesse caso, não importa por qual caminho você vá." Olhando de forma particular a atividade de vacinação, pode-se dizer, por exemplo, que saber aonde se quer chegar é definir o grupo (ou grupos) alvo que deve ser protegido em determinado território, utilizando vacinas.

os aspectos relacionados à gestão dessa atividade.

O planejamento da atividade de vacinação pela equipe de saúde deve considerar a análise das informações sobre o comportamento das doenças imunopreveníveis no território, tendo em conta que a vacinação é a ferramenta que contribui para o controle, erradicação ou eliminação dessas doenças (Quadro I-1)

Ocorrência de casos e óbitos de doenças imunopreveníveis; taxas de morbidade e mortalidade, incidência e letalidade; ocorrência de surtos [capacidade de detecção e enfrentamento]. Qual a situação no território abrangido pela Unidade de Saúde? E no distrito? E no município? Quais os

determinantes e condicionantes dessas ocorrências? Em que a vacinação influencia?

2.1.2. Identificação e priorização dos problemas relativos à vacinação Feita a análise de todas as informações coletadas e sistematizadas conforme tenham relação com a saúde ou com o sistema de saúde, e mais especificamente com a atividade de vacinação, procura-se formular os problemas de modo preciso e completo. Esta etapa é muito importante, pois facilita a posterior elaboração dos objetivos e das ações necessárias para o enfrentamento ou superação.

É importante que o problema formulado especifique: a magnitude, ou seja, a grandeza ou intensidade em relação àquilo que é objetivo da ação a ser desenvolvida; a população ou o grupo atingido pela situação problema; onde ele se localiza (o território); e o tempo a que ele se refere.

A Unidade de Saúde cujo território contempla essa situação deve incluir a vacinação dessas pessoas no planejamento de suas atividades, em articulação com a Secretaria Municipal de Saúde no sentido de um trabalho conjunto com o município do outro lado da fronteira e com a respectiva Secretaria Estadual de Saúde, para uma programação integrada inter-fronteira.

Para o planejamento devem ser estabelecidas estimativas de população flutuante ou população em trânsito, tomando como base, inclusive, demandas de anos anteriores.

3.6. Mobilização da comunidade

A vacinação é uma ação preventiva e sua utilização pela população depende, necessariamente, de decisão pessoal em ir se vacinar, ou de decisão dos pais ou responsáveis em levar suas crianças. A Unidade de Saúde sozinha não pode pretender interferir ou influenciar no poder de decisão, que é pessoal e intransferível.

O apoio e a participação da comunidade são imprescindíveis para o êxito da vacinação, mas é preciso contribuir para que a população se conscientize de que saúde é um direito; um direito que inclui a vacinação.

Os eventos culturais, previstos no calendário de festividades do município ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a população acerca de medidas de promoção e de proteção à saúde. Gincanas e competições esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela população, são iniciativas para as quais se pode, também, canalizar comunicações ou mensagens sobre a saúde. A realização de “Feiras de Saúde” ou “Semanas de Saúde”, envolvendo toda a comunidade ou grupos específicos como escolares, é importante estratégia de mobilização e envolvimento da comunidade.

para monitoramento e avaliação das atividades de vacinação e da gestão do PNI, quando pode ser realizada pela própria equipe local, pela regional, estadual ou nacional.