BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Sejak diperkenalkan secara ilmiah oleh Quincke pada tahun 1891. Pemeriksaan lumbal

pungsi banyak memberikan hasil penemuan penyakit yang sangat penting untuk ilmu

kedokteran.

Lumbal punksi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum

ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinalis.

Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan

klinik.

Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-

penyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta

menentukan prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang

aman,tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab

serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.

Jarum biasanya dimasukan kedalam ruang subarkhnoid diantara tulang belakang daerah

lumbal ketiga dan keempat atau antara lumbal keempat dan kelima hingga mencapai ruang

subarachnoid dibawah medulla spoinalis di bagian causa. Karena medula spinalis membagi lagi

dalam sebuah berkas saraf pada tulang belakang bagian lumbal yang pertma maka jarum

ditusukan di bawah tingkat ketiga tulang belakang daerah lumbal , untuk mencegah meduila

spinalis tertusuk. Manometer dipasang diujung jarum via dua jalan dan cairan serebrospinal

memungkinkan mengalir ke manometer untuk mengetahui tekanan intraspinal.

Penggunaan lumbal pungsi biasanya dilakukan pada kasus meningitis, encephalitis, untuk

mengidentifikasi adanya darah pada CSF akibat trauma atau adanya pendarahan subarachnoid,

anestesi spinal, selain itu dilakukan juga untuk mendeteksi adanya kehadiran dari sel-sel maligna

didalam cairan serebrospinal seperti, karsinomatous meningitis atau medulloblastoma.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI

Lumbar pungsi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum

kedalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan

serebrospinali,mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal.1

Lumbar fungsi tindakan untuk mendeteksi adanya bloksubarakhnoid spinal, dan untuk

memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinalterutama kasus infeksi.2

2.2. INDIKASI3

Meningitis bacterial / TBC.

Perdarahan subarahnoid.

Febris (Kaku kuduk) dengan kesadaran menurun (sebab tak jelas).

Encepahilitis atau tumor malignan.

Tumor mielum : sebelum dan sesudah mielografi / caudiografi.

Sindroma GuillainBarre (bila perlu diulang-ulang + satu minggu).

Kelumpuhan yang tidak jelas penyebabnya.

Untuk mengidentifikasi adanya darah dalam CSS akibat trauma ataudicurigai adanya

perdarahan subarachnoid.

Kejang

Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI

Ubun – ubun besar menonjol

Indikasi lainya adalah: Kejang atau twitching, paresis atau paralisis termasuk paresis N.

VI, koma, ubun-ubun besar menonjol, kaku kuduk dengan kesadaran menurun, tuberkulosis

milier, leukemia, mastoiditis kronik yang dicurigai meningitis, sepsis, demam yang tidak

diketahui sebabnya, pengobatan meningitis kronik karena limfoma dan sarkoidosis, pengobatan

tekanan intrakranial meninggi jinak (benign intracranial hypertension), memasukkan obat-

obatan.3

2

2.3. KONTRAINDIKASI4

Terdapat tanda tekanan intrakranial yang meningkat (pupil yang tidak sama, tubuh kaku

atau paralisis salah satu ekstremitas, atau napas yang tidak teratur)

Infeksi pada daerah kulit tempat jarum akan ditusukkan

Jika terdapat kontra-indikasi, informasi potensial yang bisa didapat dari LP harus benar-

benar dipertimbangkan, mengingat risiko yang bisa terjadi akibat prosedur tersebut. Jika ragu,

lebih baik mulai dengan tatalaksana terhadap meningitis bila dicurigai ke arah itu dan tunda LP.

Syock/renjatan

Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal

Gangguan pembekuan darah yang belum diobati

Pasien dengan peningkatan tekanan intra cranial. Herniasi serebral atau herniasi

serebralbisa terjadi pada pasien ini.

2.4. PERTIMBANGAN LUMBAR PUNTURE

Pemeriksaan Cairan Serebro Spinal

Penanganan kejang yang komprehensif dan menyeluruh adalah usaha yang dapat

dilakukan untuk mencegah kematian dan kecacatan di kemudian hari. Usaha yang paling nyata

pada tahap awal adalah diagnosis yang baik, meliputi anamesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.5

Pada kasus anak kejang disertai demam, lumbal pungsi merupakan gold standard sesuai

anjuran Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) untuk mengetahui adanya infeksi intra kranial.

Lumbal pungsi dapat menilai gambaran cairan serebrospinal yang kemudian digunakan untuk

menilai kadar glukosa, kadar protein, sel radang dan tanda–tanda infeksi intra kranial lainnya. 5

Pemeriksaan lain yang juga dapat dilakukan dari hasil pungsi lumbal adalah kultur

penyebab infeksi. Hal ini sangat mendasar karena ketepatan pengobatan akan menentukan

prognostik gangguan saraf pusat pada anak. 5

Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal dapat memberikan informasi sudah terjadi infeksi

intra kranial atau belum. Informasi ini penting dikarenakan keterlambatan penanganan

membedakan prognosis dan perkembangan mental selanjutnya pada anak. 5

Evaluasi yang ketat melalui penyaringan anamnesis sangat dibutuhkan, sebab klinisi

dapat salah mendiagnosis dikarenakan tidak melakukan anamnesis apakah pasien telah

menggunakan obat tertentu yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan cairan serebrospinal

3

seperti anti biotik. Penggunaan anti biotik sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal dapat

merancukan hasil pemeriksaan berupa jumlah sel radang yang minimal dan hasil kultur yang

negatif palsu. 5

2.5. ALAT-ALAT DAN BAHAN6

1. Sarung tangan steril

2. Duk luban

3. Kassa steril, kapas dan plester

4. Antiseptic: povidon iodine dan alcohol 70

5. Troleey

6. Baju steril

7. Jarum punksi ukuran Needle no.20.21.22

Jarum no. 21,22 panjang 1,5 inci (anak umur lebih dari 5thn)

Jarum no.20,21, panjang 3,5 inci ( anak umur kurang dari 5 thn)

8. Alcohol dalam lauran antiseptic untuk membersihkan kulit.

9. Tempat penampung csf steril x 3 (untuk bakteriologi, sitologi dan biokimia)

10. Plester

11. Depper

12. Jam yang ada penunjuk detiknya

13. Tempat sampah.

4

Alat steril

• Bengkok

• Perlak

• Gunting verband

• Plester

• Betadin dan alkohol

Anestesi local

      1.            Spuit dan jarum untuk memberikan obat anestesi local

      2.            Obat anestesi loka (lidokian 1% 2 x ml), tanpa epinefrin.

      3.            Tempat sampah.

2.6. PERSIAPAN PASIEN1

Memposisikan anak

Terdapat dua posisi yang bisa dilakukan:

1. berbaring ke kiri (terutama pada bayi muda)

2. posisi duduk (terutama pada anak umur lebih tua).

LP dengan posisi berbaring ke kiri:

Gunakan alas tidur yang keras. Baringkan anak ke sisi kiri hingga kolumna vertebralis

sejajar dengan permukaan dan sumbu transversal tubuh dalam posisi tegak.

Seorang asisten harus memfleksi punggung anak, tarik lutut ke arah dada dan pegang anak

pada bagian atas punggung antara bahu dan pantat hingga punggung anak fleksi. Pegang

erat anak dalam posisi ini. Pastikan jalan udara tidak terganggu dan anak dapat bernapas

dengan normal. Hati-hati bila memegang bayi muda. Jangan memegang leher bayi muda,

atau memfleksi lehernya karena dapat mengakibatkan terganggunya jalan napas.

Cek petunjuk anatomi Tentukan ruang antara VL-3 dan VL-4 atau antara VL-4 dan VL-5.

(VL-3 berada pada pertemuan garis antar krista iliaka dan vertebra).

Siapkan lokasi LP

Lakukan teknik antiseptik. Gosok dan bersihkan tangan dan gunakan sarung tangan steril

Bersihkan kulit daerah tindakan dengan larutan antiseptic

Kain steril dapat digunakan

5

Pada anak yang lebih besar yang sadar, beri anestesi lokal (1% lignokain) infiltrasikan ke

kulit sekitar tempat tindakan.

Posisi duduk

• Pada anak yang besar disuruh duduk bebas dimeja dg punggung membungkuk dan siku

menempel dilutut

• Atau ditaruh bantal didepan perut dan pasien disuruh mendekap bantal tersebut

• Pada bayi kecil harus dipegangi perawat dalam posisi duduk dengan menekuk paha

kedepan perut

• Perawat memegang lutut dan siku kanan pasien dengan tangan kiri dan memegang lutut

dan siku kiri pasien dengan tangan kanan

6

2.7. PROSEDUR LUMBAR PUNTURE4

1. Lakukan LP

2. Anak dalam keadaan santai dan tidak menangis

3. Gunakan jarum LP berkawat (stylet), ukuran 22G untuk bayi muda, 20G untuk bayi

yang lebih tua dan anak; jika tidak tersedia, dapat digunakan jarum hipodermik.

Masukkan jarum ke tengah daerah intervertebra dan arahkan jarum ke umbilikus.

4. Dorong jarum pelan-pelan. Jarum akan masuk dengan mudah hingga mencapai

ligamen di antara prosesus spinalis vertebralis. Berikan tekanan lebih kuat untuk

menembus ligamen ini, sedikit tahanan akan dirasakan saat duramater ditembus. Pada

bayi muda, tahanan ini tidak selalu dapat dirasakan, jadi dorong jarum perlahan dan

sangat hati-hati.

5. Tarik kawatnya (stylet), dan tetesan CSS akan keluar. Jika tidak ada CSS yang keluar,

kawat dapat dimasukkan kembali dan jarum didorong ke depan pelan-pelan.

6. Ambil contoh 0.5–1 ml CSS dan tuangkan ke wadah steril.

7. Bila selesai, tarik jarum dan kawat dan tekan tempat tusukan beberapa detik. Tutup

bekas tusukan dengan kasa steril.

8. Penderita tidur terlentang 2-3 jam/4-6 jam

7

9. Catat respon klien ( pucat, pening, perubahan TTV/nadi )

10. Kirim segera hasil punksi ke laboratorium dengan label yang benar

Jika jarum ditusukkan terlalu dalam dapat merusak vena yang akan menimbulkan luka

traumatik dan CSS berdarah. Jarum harus segera ditarik keluar dan prosedur diulang kembali

pada daerah yang lain.

2.8. ANALISIS2

Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSS)

Seperti juga dalam pemeriksaan laboratorium darah, urin, ataupun yang lainya,

pemeriksaan cairan serebrospinal juga memiliki nilai normal. Nilai ini dapat dijadikan patokan

untuk menentukan apakah terjadi infeksi intrakranial atau tidak.

8

Pemeriksaan CSF untuk mengetahui:4

1. jumlah dan jenis sel serta jenis kuman

2. kadar protein dan glukosa

3. sitologi sel tumor

4. kadar gamaglobulin, fraksi protein lainnya, keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis

5. pigmen laktat, ammonia, pH, CO2, enzim dan substansi yang dihasilkan tumor

(contohnya β2 mikroglobulin) dan

6. bakteri dan jamur (melalui kultur), antigen kriptokokus dan organism lainnya, DNA virus

herpes, citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus.

Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0,5

jam pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya adalah kedalam tabung reaksi masukkan

reagen 0,7 ml dengan menggunakan pipet, kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan selama

2 – 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara penilainnya adalah sebagai berikut:

( - ) Cincin putih tidak dijumpai

( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan

bila dikocok tetap putih

( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi

opolecement (berkabut)

( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh

( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat

keruh

9

2.9. KOMPLIKASI5

1. Infeksi

2. Iritasi zat kimia terhadap selaput otak

3. Jarum pungsi pata

4. Hernias

5. Tertusuknya saraf oleh jarum pungs

6. Nyeri kepala hebat akibat kebocoran CSS.

7. Meningitis akibat masuknya bakteri ke CSS

8. Paresthesia/ nyeri bokong atau tungkai.

9. Injury pada medulla spinalis.

10. Injury pada aorta atau vena cava, menyebabkan perdarahan serius.

11. Herniasi otak. Pada pasien denga peningkatan tekanan, tiba-tiba terjadi penurunan

12. Tekanan akibat lumbar puncture, bisa menyebabkan herniasi kompressi otak terutama

batang otak. 10 – 30% pasien dalam 1 – 3 hari dan paling lama 2 – 7 hari mengalami

postlumbar puncture headache. Sebagian kecil mengalami nyeri, tapi bisa dikurangi

dengan berbaringdatar. Penanganan meliputi bed rest dan cairan dengan analgetik ringan

10

BAB 3

KESIMPULAN

3.1. KESIMPULAN

Lumbal pungsi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum

kedalam ruang subarakhnoid. Lumbal pungsi dapat digunakan sebagai alat diagnostik serta

sebagai terapi. Pengambilan lumbal pungsi pada dewasa dilakukan pada L4-L5 atau L5-S1

dengan posisi lateral recumbent dan posisi knee chest. Setelah didapatkan cairan serebrospinal

akan dilakukan beberapa pemeriksaan antara lain : (1) jumlah dan jenis sel serta jenis kuman (2)

kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin, fraksi protein lainnya,

keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat, ammonia, pH, CO2, enzim dan

substansi yang dihasilkan tumor (contohnya β2 mikroglobulin) dan (6) bakteri dan jamur

(melalui kultur), antigen kriptokokus dan organism lainnya, DNA virus herpes, citomegalovirus

dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus. Komplikasi yang terjadi setelah

pemeriksaan LP adalah Herniasi tonsiler, meningitis dan empiema epidural atau sub dural, sakit

pinggang, Infeksi, serta kerusakan diskus intervertebralis.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton AC. The special fluid systems of the Body in textbook of medical phsyilogy.

Philadelphia : WB Sounders, 1981: 383-386.

2. Kandel ER. Principles of neural science. 2nd ed vol.1 New York : Elsevier, 1982: 651-

658

3. Olson WH. Neurodiagnostic procedures in handbook of symptom-oriented neurology.

2nd ed. USA : Mosby, 1989: 15-28

4. Sid Gilman MD. The cerebro spinal fluid in Manter and Gat’z Essentials of clinical

neuroanatomy and neurophysiology. 8th ed. Philadelphia: Davis Concussion, 1992:270-

275

5. Arnold and Matthews. Lumbar puncsture and examination of cerebro spinalis fluid in

diagnosti test in neurology.1st ed. USA, 1991:3-37

6. Ravel R. Clinical laboratory medicine. 4th ed. Chicago: Year Book Medical, 1984: 203-

210

12