BAB I

PENDAHULUAN

Neuropsikologi adalah suatu ilmu yang mempelajari hubungan antara otak dan

perilaku, disfungsi otak  dan perilaku, dan melakukan assesmen dan treatment untuk

perilaku dengan fungsi otak yang terganggu. Sedangkan asesmen neuropsikologis adalah

sebuah metode untuk menggambarkan fungsi otak berdasarkan pada performance pasien

melalui test-test yang distandarisasi, yang telah terbukti memiliki indicator akurat

mengenai hubungan otak perilaku.1,2

Dalam lima tahun terakhir, neuropsikologi berkembang pesat. Ini terlihat dari

jumlah anggota asosiasi Neuropsikologi, program pelatihan, makalah-makalah yang

dipublikasikan, dan posisi-posisi tugas berkaitan dengan Neuropsikologi di Amerika

Serikat yang meningkat.3

Sebagai ilmu, Neuropsikologi dianggap sebagai salah satu bagian dari Biopsikologi.

Bidang lain yang termasuk dalam biopsikologi antara lain; psikologi faal, psikofisiologi,

dan psikologi perbandingan. Neuropsikologi adalah interface neurologi dan neurosains,

yang dipacu oleh kemajuan yang sangat pesat dalam penelitian biokimia, ilmu faal,

histologi susunan syaraf pusat. Neuropsikolog  atau neurology berasumsi bahwa perilaku

mausia, kepribadiannya, proses psikopatologi dan strategi kognitif diantarai (mediated)

oleh otak Neuropsikologi klinis yang bertujuan mendeteksi dan mendiagnosis  proses

neuropatologi, dan menjembatani gap antara dengan ilmu-ilmu perilaku. Neuropsikologi

klinis melakukan evaluasi kekuatan dan kelemahan aspek kognitif, aspek psikologis, serta

menentukan hubungannya dengan fungsi otak.1,3

Terdapat dua pendekatan utama terhadap pengujiam neuroplsikologik salah satunya

melibatkan pemberian deretan uji komperhensif dimana yang paling luas digunakan

adalah Halstead-Reitan dan Luria Nebraska.1 Tes Luria Nebraska menilai berbagai fungsi

kongnitif: daya ingat, fungsi motorik, irama, fungsi taktil, auditoris, dan visual: bicara

reseptif dan ekspresif, menulis, mengeja, membaca dan aritmatika.3,4 Makalah berikut

akan membahas lebih jauh tentang neuropsikologi test Luria Nebraska.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Neuropsikologi

Neuropsikologi adalah suatu ilmu yang mempelajari hubungan antara otak dan

perilaku, disfungsi otak  dan perilaku, dan melakukan assesmen dan treatment untuk

perilaku dengan fungsi otak yang terganggu. Sedangkan asesmen neuropsikologis adalah

sebuah metode untuk menggambarkan fungsi otak berdasarkan pada performance pasien

melalui test-test yang distandarisasi, yang telah terbukti memiliki indikator akurat

mengenai hubungan otak perilaku.1 Sebagian ilmu neuro psikologi dianggap salah satu

bagian dari biopsikologi. Bidang lainnya yang juga termasuk biopsikologi, psikologi faal,

psikofarmakologi, psikofisiologi, dan psikologi perbandingan. Neuropsikologi adalah

interface neurologi dan neurosains, yang dipacu oleh kemajuan yang sangat pesat dalam

penelitian biokimia, ilmu faal, histologi susunan syaraf pusat.1,2,4

Tujuan penilaian neuropsikologik adalah untuk menilai gangguan kognitif akibat

penyebab organic, digunakan untuk membantu menegakan diagnosis, membantu dalam

menemukan lokasi perencanaan rehabilitasi, pemantauan kemajuan dan menilai

prognosis. Terdapat dua pendekatan utama terhadap pengujiam neuroplsikologik salah

satunya melibatkan pemberian deretan uji komperhensif dimana yang paling luas

digunakan adalah Halstead-Reitan dan Luria Nebraska.1 Tes Halstead-Reitan terdiri dari

10 tes berupa:1

1. Tes Kategori

2. Tes kinerja tactual

3. Tes irama

4. Tes osilasi jari

5. Tes presepsi kecepatan bicara

6. Tes membuat jejak

7. Frekuensi kedipan kritikal

2

8. Tes merasakan waktu

9. Tes skrining afasia

10. Tes sensori preseptual

Tes Luria Nebraska menilai berbagai fungsi kongnitif: daya ingat, fungsi motorik,

irama, fungsi taktil, auditoris, dan visual: bicara reseptif dan ekspresif, menulis, mengeja,

membaca dan aritmatika.1

Pemeriksaan Neuropsikologi

Tes neuropsikologi tugas-tugas khusus dirancang digunakan untuk mengukur

fungsi psikologis diketahui terkait dengan struktur otak tertentu atau jalur. Tes digunakan

untuk penelitian fungsi otak dan dalam pengaturan klinis untuk diagnosis defisit. Mereka

biasanya melibatkan administrasi sistematis prosedur yang jelas dalam lingkungan

formal. Tes neuropsikologi biasanya diberikan kepada satu orang yang bekerja dengan

pemeriksa di lingkungan kantor yang tenang, bebas dari gangguan. Dengan demikian,

dapat dikatakan bahwa tes neuropsikologi di kali menawarkan perkiraan tingkat puncak

seseorang kinerja kognitif. Tes neuropsikologi merupakan komponen inti dari proses

melakukan penilaian neuropsikologis, bersama dengan faktor personal, interpersonal dan

kontekstual.1,4,5

Kebanyakan tes neuropsikologi digunakan saat ini didasarkan pada teori

psikometri tradisional. Dalam model ini, nilai mentah seseorang pada tes dibandingkan

dengan populasi umum sampel normatif besar, yang idealnya harus diambil dari populasi

sebanding dengan orang yang sedang diperiksa. Studi normatif sering menyediakan data

dikelompokkan berdasarkan usia, tingkat pendidikan, dan / atau etnis, di mana faktor-

faktor seperti telah ditunjukkan oleh penelitian untuk mempengaruhi kinerja pada tes

tertentu. Hal ini memungkinkan untuk kinerja seseorang akan dibandingkan dengan

kelompok kontrol yang sesuai, dan dengan demikian memberikan penilaian yang adil

fungsi kognitif mereka saat ini.,5

Analisis berbagai tes neuropsikologi dapat dibagi menjadi empat kategori.

Pertama adalah analisis kinerja secara keseluruhan, atau seberapa baik yang dilakukan

orang dari tes untuk menguji bersama dengan bagaimana mereka melakukan

3

dibandingkan dengan nilai rata-rata. Kedua kiri-kanan perbandingan: seberapa baik

seseorang melakukan tugas-tugas tertentu yang berhubungan dengan sisi kiri dan kanan

tubuh. Ketiga adalah tanda-tanda pathognomic, atau hasil tes khusus yang langsung

berhubungan dengan gangguan yang berbeda. Akhirnya, kategori terakhir adalah pola

diferensial, yang nilai tes aneh yang khas untuk penyakit atau jenis kerusakan tertentu.5

Tes-tes tersebut terbagi dalam : 1,2,4,6

Intelegensi:

a) National Adult Reading Test (NART)

b) Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)

c) Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC)

d) Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI)

e) Wechsler Test of Adult Reading (WTAR)

Ingatan:

a) California Verbal Learning Test

b) Cambridge Prospective Memory Test (CAMPROMPT)

c) Memory Assessment Scales (MAS)

d) Rey Auditory Verbal Learning Test

e) Rivermead Behavioural Memory Test

f) Test of Memory and Learning (TOMAL)

g) Wechsler Memory Scale (WMS)

h) Test of Memory Malingering (TOMM)

Bahasa:

a) Boston Diagnostic Aphasia Examination

b) Boston Naming Test

c) Comprehensive Aphasia Test (CAT)

d) Multilingual Aphasia Examination

4

Fungsi Eksekutif:

a) Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS)

b) CNS Vital Signs (Brief Core Battery)

c) (CPT)

d) Controlled Oral Word Association Test (COWAT)

e) d2 Test of Attention

f) Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)

g) Digit Vigilance Test

h) Figural Fluency Test

i) Halstead Category Test

j) Hayling and Brixton tests

k) Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment (KBNA)

l) Kaufman Short Neuropsychological Assessment

m) Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

n) Rey-Osterrieth Complex Figure

o) Ruff Figural Fluency Test

p) Stroop task

q) Test of Variables of Attention (T.O.V.A.)

r) Tower of London Test

s) Trail-Making Test (TMT) or Trails A & B

t) Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

u) Symbol Digit Modalities Test

v) Test of Everyday Attention (TEA)

Batteries assessing multiple neuropsychological functions

a) Barcelona Neuropsychological Test (BNT)

b) Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB)

c) Cognistat (The Neurobehavioral Cognitive Status Examination)

5

d) Cognitive Assessment Screening Instrument (CASI)

e) Cognitive Function Scanner (CFS)

f) Dean-Woodcock Neuropsychology Assessment System (DWNAS)

g) General Practitioner Assessment Of Cognition (GPCOG)

h) Hooper Visual Organization Test

i) Luria-Nebraska Neuropsychological battery

j) MicroCog

k) Mini mental state examination (MMSE)

l) NEPSY

m) Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status

n) CDR Computerized Assessment System

Tes Luria Nebraska

Luria Nebraska neuropsikologis Baterai (LNNB) adalah baterai standar tes

neuropsikologi yang dirancang untuk memberikan informasi yang berguna dalam

diagnosis dan pengobatan kerusakan otak atau disfungsi. Ini terdiri dari 269 item secara

terpisah diberikan dan mencetak yang dipilih secara empiris atas dasar sensitivitas

mereka untuk gangguan perilaku yang dihasilkan dari kerusakan otak. Item ini

memungkinkan penilaian berbagai banyak daerah utama termasuk motorik, persepsi

(pendengaran, taktil, visual), bahasa (bicara reseptif, ekspresif ), akademik (membaca

pengakuan, mengeja, menulis, berhitung), memori, dan fungsi intelektual1,7

Luria Nebraska baterai neuropsikologi adalah tes standar berdasarkan teori Alexander

Luria mengenai neuropsikologi berfungsi menilai 14 skala penilaian Luria Nebraska:2,3,7

1. Fungsi motorik

2. Irama

3. Fungsi taktil

4. Fungsi penglihatan

5. Bicara reseptif

6. Bicaraekspresif

6

7. Penulisan

8. Membaca

9. Menghitung

10. Daya ingat

11. Proses intelektual

12. Patognomonik

13. Otak kiri

14. Belahan kanan

Terdapat dua versi tes Luria Nebraska dikelompokan berdasarkan usia dewasa, 13

sampai 14 tahun dan di atas 15 tahun dan nak-anak usia 8-12 tahun.6

Pemeriksaan Fungsi Kongnitif

Otak dapat dibagi menjadi beberapa domain kognitif atau sistem fungsional,

yakni, perhatian, memori, bahasa, persepsi, praksis, dan fungsi eksekutif. Berbagai

subdivisi tersebut, keseluruhannya berfungsi dan berkerja dalam keteraturan, tidak

terisolasi, guna menghasilkan keluaran yang kita kenal sebagai kesadaran, selanjutnya

keberadaan hal tersebut mengarahkan para klinisi menuju sebuah pendekatan terstruktur

yang dapat digunakan untuk mengetahui penilaian klinis atas fungsi kognitif. Sekarang

ini, berkembang sebuah model yang menjelaskan terdapatnya jejaring neural yang

didistribusikan dan diperagakan dengan menggunakan titik-titik nodal yang memiliki

kecenderungan untuk membentuk fungsi tertentu otak yang lebih terspesialisasi,

pemikiran tersebut menelurkan gagasan yang menyatakan terdapatnya berbagai pusat

dalam otak yang mengatur fungsi-fungsi tertentu.7,8

Domain-domain neurokognitif tersebut dapat dideskripsikan menjadi domain-

domain yang bersifat terlokalisir, dimana hal tersebut mengimplikasikan lateralisasi

menuju salah satu bagian hemisfer yang bersangkutan, terjadinya kerusakan fokal pada

regio/area tersebut dapat mengakibatkan gangguan fungsi spesifik; dan domain-domain

yang bersifat terdistribusi (distributed), dimana hal tersebut mengimplikasikan

keberadaan sebuah fungsi yang tak terlokalisir (non-localized function), yang umumnya

melibatkan keterlibatan dari kedua hemisfer dan/atau berbagai struktur subhemisferik

7

(ganglia basalis, batang otak), dimana kerusakan yang terjadi secara masif biasanya baru

dapat menimbulkan terjadinya gangguan berbagai fungsi tersebut. Lebih lanjut, domain-

domain tersebut akan dibagi menjadi ke dalam subdivisi yang lebih detail, atau terbagi

dalam sejumlah subsistem atau fungsi-fungsi spesifik yang selanjutnya ketika terjadi

kerusakan tertentu dapat mengalami gangguan secara selektif, dimana hal tersebut

menunjukkan keberadaan substrat-substrat neuropsikologis yang dengan eksplisit terbagi

secara fungsional. Terdapat beberapa tes yang dapat digunakan oleh ahli neuropsikolog

dalam mengevaluasi fungsi kognitif pasien, baik fungsinya secara global maupun fungsi

dari berbagai domain secara individual.5,8

Keragaman berbagai tes tersebut mungkin membingungkan bagi para klinisi non

spesialis neurologi. Lebih-lebih, keragaman berbagai pilihan atas instrumen-instrumen tes

yang digunakan dalam studi-studi yang berbeda dapat mengakibatkan terjadinya

kesulitan untuk dilakukannya perbandingan langsung. Selain itu, tentu saja, harus

diperhatikan bahwa tes neuropsikologis apapun agar dapat memberikan hasil yang valid

harus disesuaikan dengan kondisi sensori, motorik, perseptual, dan kognitif dari pasien

yang akan diperiksa. Para neuropsikolog menegaskan bahwa diperlukan keberadaan

pelatihan bagi para klinisi umum terkait peresepan dan interpretasi dari berbagai uji

neuropsikologis tersebut. Selain itu, para klinisi neurolog tersebut memiliki dependensi

yang tinggi kepada kolega neuropsikolog lainnya terkait pelaksanaan dan interpretasi dari

berbagai tes formal tersebut.8

Terdapat beberapa bentuk tes neuropsikologis yang sering dikenal sebagai uji

neurolopsikologis yang dilakukan pada tatanan rawat tirah baring ‘bedside

neuropsychological tests’ dimana pelaksanaannya harus dibedakan dengan uji formal dan

dari sini dapat diperoleh manfaat diagnostik. Lebih lanjut, terbagai berbagai test batteries

yang dapat dilakukan dalam jangka waktu 10-30 menit, yang tidak hanya mencakup

penilaian atas fungsi kognitif saja, melainkan juga mencakup penilaian fungsional,

behavioral, dan global. Meskipun keringkasan berbagai uji tersebut membuat mereka

secara klinis dapat diaplikasikan, terdapat beberapa kekurangan yang harus diketahui dan

diperhatikan oleh para klinisi dan neurolog: skor mentah yang diturunkan dari beberapa

uji bukan menunjukkan diagnosis atas suatu kondisi, meskipun keberadaannya dapat

8

meningkatkan kemungkinan ke arah diagnosis dari penyakit tertentu. Selain itu, juga

diketahui dan ditemukan terjadinya inkongruensi atau anomali dalam bidang medikolegal

dalam pelaksanaan uji-uji tersebut.8

Yang juga perlu diperhatikan bahwa ketika dilakukan evaluasi terhadap kelainan

kognitif, terutama yang melibatkan gangguan memori, berupa keberadaan anamnesis

riwayat kolateral yang adekuat yang diperoleh dari keluarga, teman, atau perawat

menjadi salah satu subyek yang vital dalam evaluasi tersebut bahkan pada stadium awitan

terjadinya penyakit. Bahkan observasi sederhana seperti pasien yang mendatangi klinik

dengan sendirinya padahal telah diinstruksikan untuk diantar dan ditemani oleh seorang

anggota keluarga atau teman memiliki relevansi diagnostik, yang menandakan terjadinya

suatu derajat kelainan kognitif pada pasien.8

Tampaknya sedikit berlebihan untuk mengedepankan bahwa sebelum dibuat

penilaian fungsi kognitif yang lebih tinggi (higher cognitive function), maka sebelumnya

fungsi kognitif yang lebih rendah (lower cognitive function) harus dipastikan masih intak,

dimana dalam hal tersebut diasumsikan bahwa sistem saraf berkerja sesuai dengan

hierarkinya. Guna mencapai kondisi reductio ad absurdum, tidak diharapkan bahwa

pasien koma atau pasien yang sedang tidur untuk dapat menjalani uji memori dengan

baik, meskipun terdapat fungsi memori yang intak atau mengalami gangguan saat

perbaikan dari kondisi koma atau bangun dari tidur. Sifat alamiah dari kesadaran sendiri

telah menjadi perhatian dan obyek penelitian baik bagi para ahli neurologi maupun para

filsuf . Disosiasi antara pengaturan kesadaran dan ketiadaan fungsi kognitif dapat terjadi

pada beberapa kondisi, sebagai contoh, sebagaimana yang dijumpai pada pasien-pasien

yang berada dalam status vegetatif.8

Gangguan kesadaran yang terjadi memiliki baik dimensi kuantitatif maupun

kualitatif. Sehingga ketika seorang klinisi berbicara mengenai derajat kesadaran, maka

klinisi tersebut dapat saja sedang berbicara terkait keterjagaan (arousal), kewaspadaan

(alertness),atau kesiagaan (vigilance), sehingga terdapat derajat yang berkesinambungan

antara koma dengan compos mentis; dan intensitas atau kualitas dari kesadaran tersebut,

terkait derajat kewaspadaan subyek terhadap lingkungan, dan kemampuan untuk fokus,

mempertahankan, atau berganti atensi/perhatian. Koma secara sederhana menandakan

9

sebuah derajat ketidakresponsifan dari seorang pasien yang tidak dapat dirangsang baik

dengan menggunakan stimuli verbal maupun mekanis. Derajat gangguan kesadaran yang

lebih ringan, secara klinis sering dikenal sebagai stupor, torpor, atau obtundation

(meskipun berbagai istilah tersebut tidak memiliki batasan yang jelas, definisi antar

istilah tersebut sering bervariasi antara 1 observer dengan yang lainnya) juga dapat

berpengaruh terhadap penilaian fungsi kognitif yang dilakukan. Terdapat sejumlah

penyebab koma (Plum & Posner, 1980; Young et al., 1998).Terjadinya derajat gangguan

kesadaran tersebut (koma) dapat dengan mudah dikenali secara klinis, yakni ditandai

dengan terjadinya mengantuk, atau kesulitan dalam perangsangan pasien, meskipun dapat

juga sebaliknya, yang dapat termanifestasi sebagai peningkatan distrakbilitas.

Pemahaman terhadap derajat gangguan kesadaran ini memiliki peranan penting dalam

diagnosis delirium, sebagaimana yang tercantum dalam kriteria diagnostik dalam DSM-

IV dan ICD10, meskipun berbagai defisit tersebut terjadi dalam derajat yang lemah dan

tidak dapat diketahui dengan segera pada tatanan tirah baring, sehingga kurang adekuat

untuk mengganggu mekanisme fungsi atensi/perhatian. Defisit atensional tersebut

diperkirakan bertanggung jawab atas gangguan fungsi kognitif yang terjadi yang

kebetulan juga menjadi salah satu varian/fitur diagnosis dari delirium.8,9

Atensi (perhatian), atau konsentrasi merupakan bagian dari fungsi kognitif yang

tak seragam dan terdistribusi pada berbagai regio otak. Atensi sering didefinisikan

sebagai komponen kesadaran yang membangkitkan kewaspadaan tubuh terhadap stimuli

sensorik tertentu. Dari sekian jumlah (ratusan) stimuli yang merangsang domain-domain

sensorik, hanya beberapa stimuli saja yang dapat disadari oleh tubuh manusia, sedangkan

sebgaian besar sisanya direspons oleh tubuh dengan tanpa disadari. Perhatian/atensi

manusia bersifat dipaksakan, selektif dan dihubungkan erat dengan intensi/kesengajaan.

Terdapat beberapa perbedaan antara beberapa tipe mekanisme atensional yang terjadi atas

keberadaan suatu stimuli tertentu; atensi selektif (selective attention) merupakan sumber

atensional yang mengarahkan suatu stimulus tertentu dari berbagai stimuli yang ada

untuk disadari dan direspons oleh tubuh (‘cocktail party phenomenon’); divided attention

mengimplikasikan terjadinya atensi yang diakibatkan oleh keberadaan stimuli yang

berkompetisi. Keberadaan dan peran berbagai struktur neuroanatomi diperkirakan

memiliki peranan penting dalam memediasi terjadinya atensi tubuh terhadap berbagai

10

stimuli, diantaranya berupa keberadaan reticular activating system dalam batang otak,

thalamus, dan korteks prefrontalis serebri dari multimodal association type, yang

utamanya berlokasi pada hemisfer kanan, karena kerusakan yang terjadi pada area-area

tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan atensi. Jaras-jaras dopaminergik dan

kolinergik diperkirakan menjadi neurotransmiter-neurotransmiter yang berperan penting

dalam memediasi terjadinya atensi.3

The Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan salah satu instrumen yang paling

umum digunakan untuk memonitor derajat kesadaran. Pertamanya GCS diperkenalkan

untuk menilai derajat keparahan cedera kepala, dimana selanjutnya dapat digunakan

untuk berbagai situasi klinis lainnya (seperti, delirium, stroke, dsb), meskipun validitas

penggunaannya pada beberapa kondisi perlu dikonfirmasi kembali. Pada pasien

individual, penggunaan komponen-komponen individual dari GCS (response eye, verbal,

motor, EVM) seringkali lebih berguna dibandingkan dengan skor hasil penjumlahannya

(nilai maksimal 15). Skor GCS 15/15 tidak menjamin keberadaan atensi/perhatian yang

intak/utuh, karena defisit-defisit yang terjadi dapat terjadi dengan tidak terlalu kentara,

sehingga kedepannya masih diperlukan pelaksanaan tes yang digunakan untuk menilai

fungsi atensi yang dilakukan sebelum pelaksanaan pemeriksaan dengan menggunakan

instrumen-instrumen neuropsikologis lainnya.3

Terdapat sejumlah tes yang digunakan untuk menilai atensi/perhatian (Strauss et

al., 2006), seperti the Trail Making Test, the Continuous Performance Test, the Paced

Auditory Serial Addition Tes, dan the Symbol Digit Modalities Test. Selain itu, terdapat

beberapa tes sederhana yang dapat dilakukan dalam tatanan tirah baring guna menilai

mekanisme atensi pasien, diantaranya meliputi aspek orientasi tempat dan waktu, hitung

deret angka; penjumlahan dan/atau pengurangan kelipatan angka, meminta pasien untuk

menyebutkan bulan atau hari apakah 3 hari yang lalu, atau menghitung mundur dari 30

hingga 1. Dalam pelaksanaannya perlu diperhatikan kontrol dari faktor-faktor yang dapat

memecah perhatian pasien (distraktor). Pada tes the Mini-Mental State Examination (lihat

Bagian 1.8), meminta pasien untuk berhitung mundur dengan kelipatan 7 (pengurangan

kelipatan 7 dari 100 – 93, 86, 79, 72, 65, dst) atau mengeja kata WORLD secara terbalik

merupakan aspek-aspek tes yang digunakan untuk menilai atensi atau konsentrasi pasien,

11

akan tetapi juga perlu diperhatikan bahwa kegagalan dalam melaksanakan tugas dalam

tes tersebut perlu dipertimbangkan apakah terdapat faktor lain yang berperan selain

keberadaan gangguan atensi saja (misal,pada pasien-pasien yang memiliki kemampuan

aritmetika yang buruk dalam aspek pengurangan kelipatan 7).3

Daya Ingat ( Memori )

Memori merupakan suatu bagian dari fungsi kognitif yang terdistribusi dan tidak

seragam. Dalam kata lain, pembagian subdivisi dari fungsi memori dapat diketahui

dengan jelas, dimana dalam pembagian tersebut turut melibatkan berbagai struktur dan

substrat anatomis.8

Taksonomi memori terkini utamanya menunjukkan pembagian memori menjadi 2

kelompok utama, yakni memori deklaratif (dikenal sebagai memori eksplisit atau memori

sadar) dan memori non deklaratif (memori implisit, prosedural, tak sadar). Memori

deklaratif atau eksplisit merupakan rekoleksi pengalaman sebelumnya yang intensional

(disengaja) atau terjadi ketika sadar. Lebih lanjut, memori deklaratif dibagi menjadi

memori episodik dan memori semantik. Memori episodik umumnya berupa memori

terkait pengalaman-pengalaman pribadi, kadang berupa memori autobiografis, terapat

keterangan waktu dan tempat yang spesifik (konteks yang spesifik), sedangkan memori

semantik umumnya berupa fakta, pengetahuan independen dengan berbagai konteks

spesifik yang sesuai dengan peraturan yang berlaku dalam kehidupan pasien. Terdapat

beberapa tes yang dapat digunakan untuk menilai bagian spesifik dari memori episodik

dan memori semantik jangka panjang. Yang juga perlu diperhatikan adalah keberadaan

memori anterograde, yang singkatnya disebut sebagai memori baru, dan memori

retrograde, berupa penyimpanan memori sebelum-sebelumnya.10

Berbeda halnya dengan memori eksplisit, memori implisit umumnya berupa

koleksi dari serangkaian unit memori yang heterogen, diantaranya kemampuan untuk

belajar, meniru, dan mengkondisikan, yang tidak dijumpai dalam pikiran sadar. Dalam

praktik klinis, umumnya tidak lagi dilakukan pemeriksaan atas memori klinis.10

Dalam tatanan praktik klinis, observator dan klinisi seringkali menegaskan

permasalahan melalui penggunaan istilah “memori jangka pendek” dan “memori jangka

12

panjang”, dimana kedua istilah tersebut digunakan untuk menyebut berbagai materi yang

baru saja dipelajari atau yang telah lama diketahui oleh pasien. Pembagian divisi serupa

juga masih dijumpai dalam terminologi profesional, meskipun terdapat pengertian yang

berbeda atas kedua istilah tersebut dalam 2 tatanan yang berbeda tersebut. Pengertian

memori jangka pendek dalam kalangan profesional beranalogi dengan pengertian dari

memori kerja (working memory), dan dikonseptualisasikan sebagai salah satu bagian dari

fungsi atensi (attentional function). Memori jangka pendek sendiri faktanya merupakan

salah satu bagian dari memori jangka panjang, yang secara spesifik bertugas dalam

mempelajari informasi-informasi baru. Amnesia meupakan sebuah sindroma berupa

gangguan memori dan pembelajaran hal-hal yang baru, yang biasanya ditandai dengan

terjadinya gangguan pada memori anterograde atau retrograde, akut/transien atau

kronis/persisten.10 Amnesia anterograde secara klinis bermanifestasi sebagai timbulnya

pertanyaan atas kehidupan sehari-hari yang berulang-ulang, ketidakmampuan dalam

melaksanakan sejumlah tugas sederhana, atau mengulang informasi serupa yang telah

diberikan. Istilah yang dapat digunakan lebih baik untuk menyebutnya adalah “recent and

remote memory”11

Dalam perkembangannya, telah diketahui beberapa substrat anatomis yang turut

terlibat dalam fungsi memori eksplisit, berdasarkan sejumlah studi eksperimental pada

hewan uji dan pasien yang mengalami gangguan memori akibat terjadinya lesi fokal pada

otak yang dapat diketahui melalui pemeriksaan neuropsikologi dan pencitraan neurologis.

Literatur menyebutkan bahwa substrat anatomis tersebut meliputi kerusakan yang terjadi

pada area hipokampus, diensefalon, frontalis, dan bagian basal otak depan. Beberapa

struktur yang terdapat pada lobus temporalis medial, hipokampus sentral, dan diensefalon

yang melingkupi ventrikel ke-3 diperkirakan memiliki peranan krusial dalam

menyebabkan terjadinya gangguan memori episodik. Lesi-lesi yang terjadi di sepanjang

sirkuit tersebut, sebagaimana yang dideskripsikan oleh Papez (area entorhinal dari girus

parahippokampal, perforant and alvear pathways, hippokampus, fimbria dan forniks,

badan mamiliaris, traktus mamilotalamikus, nuklei thalamikus anterior, kapsula interna,

girus cinguli, dan cingulum) dapat menyebabkan terjadinya baik amnesia anterograde

maupun retrograde. 5 Pengalaman yang terjadi pada seorang pasien yang berinisial HM

merupakan salah satu indikator kunci atas peranan vital yang dimiliki oleh stuktur-

13

struktur tersebut. Karena epilepsi refrakter yang dialaminya, HM menjalani lobektomi

lobus temporalis media bilateral, yang meliputi pengangkatan amygdala, korteks

entorhinal, gyrus dentatus anterior, hippokampus, dan subikulum, paska operasi HM

mengalami amnesia anterograde, dan amnesia retrograde terkait ingatannya 10 tahun

sebelum dilakukannya operasi. Pasien HM tersebut selanjutnya di-follow-up selama

beberapa tahun kedepan, dimana selama periode tersebut tidak dijumpai terjadinya

perbaikan dari berbagai defisit neuropsikologis yang dialaminya. Hasil serupa juga

ditemukan terjadi pada operasi serupa tapi hanya dilakukan secara unilateral saja. Lesi

yang terjadi pada hipokampus dihubungkan dengan terjadinya amnesia retrograde. Risiko

terjadinya amnesia dideskripsikan memliki asosiasi dengan lesi-lesi yang terjadi pada

basal otak bagian depan dan yang terjadi pada bagian frontal otak, yang mana lesi-lesi

yang terjadi pada bagian frontal tersebut juga mengakibatkan terjadinya defek pada

memory encoding.6,7

Terdapat beberapa hal yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya gangguan

memori. Gangguan memori episodik merupakan salah satu keluhan dan gejala yang

paling umum ditemukan terjadi pada pasien-pasien Alzheimer Disease, meskipun kadang

gangguan memori yang terjadi tersebut tidak selalu tampak, selain itu juga terdapat

berbagai defisit lain yang dapat ditemukan melalui penilaian klinis atau neuropsikologis

yang dilakukan. Untuk alasan tersebut, dan karena AD merupakan penyebab paling

umum dari demensia, penggunaan tes-tes neuropsikologis (neuropsychological test

batteries), terutama‘bedside’ tests, sering diragukan sebagai salah satu modalitas yang

digunakan untuk penilaian memori karena terdapatnya ekslusi relatif dari berbagai

domain kognitif yang lain, seperti fungsi eksekutif, yang menyebabkan kesulitan dalam

proses identifikasi berbagai gangguan neurokognitif lainnya dimana memori bukan

merupakan domain utama yang mengalami defek. Amnesia anterogade juga dapat terjadi

sebagai konsekuensi atas kejadian baik cedera kepala terbuka maupun tertutup (amnesia

post traumatik), sindroma Wernicke– Korsakoff ensefalitis yang disebabkan oleh HSV,

ensefalitis limbik yang disebabkan oleh proses paraneoplastik atau non-paraneoplastik,

infark otak pada area tertentu, dan tindakan pembedahan yang dilakukan untuk

mengangkat lesi-lesi yang terjadi pada lobus temporalis atau ventrikel ketiga. Amnesia

transien dapat disebabkan dari kondisi epileptik atau, pada kasus amnesia global transien

14

yang diperkirakan terjadi akibat etiologi vaskuler. Amnesia psikogenik juga dapat

dimasukkan sebagai salah satu dari diagnosis diferensial dari amnesia transien. Gradien

temporal dari amnesia retrograde juga dapat dijumpai terjadi pada beberapa kondisi-

kondisi ini, tetapi juga dijumpai sejumlah kecil kasus amnesia retrograde fokal yang

disertai dengan terjadinya gangguan memori berupa amnesia anterograde relatif, kadang

terjadi paska cedera kepala atau ensefalitis.11,12

Proses Intelektual, Intelegensi Umum, IQ

Penilaian neuropsikologis formal yang sering dilakukan seringkali menyertakan

pemeriksaan atas intelegensi umum, yang dilakukan sebelum dilakukannya penilaian

spesifik atas domain-domain individual dari fungsi kognitif. Hal tersebut diperlukan

karena faktor intelegensi umum menyumbang proporsi yang signifikan atas perbedaan

individual (individual differences) diantara skor tes yang diperoleh pada sekelompok

orang. Fungsi intelektual umum paling sering dinilai dan diukur dengan menggunakan

salah satu dari beberapa the Wechsler Intelligence Scales, yang paling sering digunakan

adalah the Wechsler Adult Intelligence Scale–Revised atau Wechsler Adult Intelligence

Scale–III. (Untuk pasien-pasien anak tersedia sebuah skala khusus yang dikenal dengan

the Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC.) Penilaian ulang dengan

menggunakan uji ini perlu dilakukan secara periodik karena terdapat perubahan

kemampuan dari kelompok normatif yang berasal dari skor terstandar yang diperoleh.11

Pelaksanaan berbagai tes tersebut dapat berlangsung dalam durasi 2 jam atau

lebih, kadang dapat dilakukan tes yang terbagi dalam beberapa sesi, hal tersebut

dilakukan untuk menghindari kelelahan pada pasien. Subtes yang dilakukan pada uji ini

terbagi dalam 2 kategori, yakni verbal dan aksi (performans), kategori verbal meliputi

pengetahuan umum, perbendaharaan kata, pemahaman, dan pikiran abstrak verbal

(seperti, rentang bilangan, aritmetika, persamaan), sedangkan kategori aksi meliputi uji

yang dilakukan untuk menilai kemampuan organisasi perseptual, fungsi visuospasial

kompleks, dan kecepatan psikomotorik (seperti, simbol angka, melengkapi dan menyusun

gambar, desain kubus dan balok, penyusunan obyek). Subtes-subtes tersebut dapat

memberikan pemeriksa indeks intelegensi verbal, verbal IQ (VIQ), dan intelegensi

performans, performance IQ (PIQ), dan dapat digunakan sebagai indikator atas

15

keseluruhan IQ/overall full-scale IQ (FSIQ). Berdasarkan data normatif ekstensif yang

diperoleh dari individu-individu sehat yang bertempat tinggal di Amerika Utara dan

Eropa, pengukuran-pengukuran tersebut memiliki skor rerata 100 dengan deviasi standar

sebesar 15, sehingga 95% individu dari populasi akan dapat memperoleh kisaran skor

dalam jangkauan 70-130. Secara umum, terdapat korelasi antara VIQ-PIQ, akan tetapi

kadang-kadang dijumpai diskrepansi yang terjadi pada beberapa individu normal. Teori

yang menyatakan bahwa VIQ–PIQ split dapat digunakan untuk menilai lateralisasi

patologi yang terjadi pada otak (VIQ seringkali ditemukan lebih buruk pada lesi-lesi yang

terjadi pada hemisfer kiri, sedangkan PIQ lebih sering memburuk pada lesi-lesi yang

terjadi pada hemisfer kanan) harus dikaji ulang dengan penuh kehati-hatian.11

Untuk penilaian yang dilakukan terhadap individu-individu yang mengeluhkan

terjadinya gangguan kognitif, terutama gangguan memori, penilaian yang dilakukan

dengan menggunakan skor IQ saja tampaknya tidak cukup. Perubahan skor IQ yang

terjadi dapat saja menandakan terjadinya penurunan kemampuan kognitif, dimana

keberadaan skor IQ tersebut berguna untuk menilai kondisi pasien, hanya saja, terkadang

masih jarang pasien-pasien yang memiliki hasil tes IQ sebelumnya yang dapat digunakan

sebagai pembanding. Riwayat pendidikan dan pekerjaan sebelumnya dapat memberikan

petunjuk atas keberadaan intelegensi premorbid yang telah terjadi sebelumnya, juga dapat

digunakan sebagai prediksi atas subtes verbal yang dilakukan dalam tes WAIS. Kesulitan

tersebut juga diperkirakan dapat dihindari melalui peresepan sebuah tes yang secara

spesifik didesain untuk memperkirakan dan mengetahui besarnya kemampuan intelektual

premorbid; seperti the National Adult Reading Test, karena dijumpainya keberadaan

overlearned ability dalam pembacaan serangkaian kata yang memiliki suara pengucapan

yang ireguler atau tidak biasa biasanya dihubungkan dan sering ditemukan terjadi pada

beberapa penyakit neurodegeneratif Selanjutnya setelah tes NART IQ yang dilakukan

akan dibandingkan dengan Wechsler FSIQ guna mengetahui ditemukannya indikasi

terjadinya penurunan fungsi intelektual umum atau masih stabil. Ditemukannya

perbedaan skor sebesar 20 poin diperkirakan signifikan, sedangkan 40 poin tentu saja

lebih signifikan lagi.11

16

Terdapat beberapa uji non verbal yang menjadi bagian dalam intelektual umum,

diantaranya the Progressive Matrices yang disampaikan oleh Raven (1938, 1958). Selain

itu, terdapat beberapa tes lain yang dapat digunakan untuk menilai fungsi kognitif umum

berupa beberapa neuropsychological batteries penilaian yang dilakukan atas tingkatan

intelegensi premorbid pasien.11

Bahasa dan Bicara

Berdasarkan sejarahnya, gangguan bahasa menunjukkan keberadaan bukti unekuivokal

yang menyatakan bahwa rusaknya atau hilangnya fungsi otak yang lebih tinggi (higher

brain function) dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada regio otak tertentu, hal

tersebut sesuai dengan yang disampaikan dari hasil kerja Broca, dan juga Marc Dax yang

dilakukan pada pertengahan abad ke-19. Studi yang dilakukan oleh Wernicke juga

memiliki peranan dalam menentukan substrat-substrat neural yang turut berperan dalam

fungsi bahasa, dimana dari studi tersebut diketahui bahwa bahasa merupakan salah satu

fungsi yang terlokalisir. Setiap mahasiswa kedokteran sekarang ini selayaknya

mengetahui bahwa baik pada sebagian besar manusia, baik pada individu-individu yang

kidal maupun tidak kidal memiliki hemisfer yang dominan, meskipun terdapat sekitar

30% individu-individu yang kidal dan < 1 % individu yang tidak kidal memiliki pusat

bahasa yang terletak dalam hemisfer non dominannya.1,2,4

Afasia, merupakan salah satu bentuk gangguan bahasa primer, dan dimana proses

lokalisasi klinis tersebut seringkali hampir serupa dengan beberapa defek lain yang

terjadi, diantaranya dengan defek pada kemampuan membaca (aleksia) dan menulis

(agrafia), dimana semua defek tersebut masih bersifat reversibel, dapat diperbaiki sesuai

dengan batasan tertentu dan derajat kerusakan yang terjadi. Sebagai tambahan atas tipe

afasia Broca (ketidak lancaran, anterior, motorik, ekspresif) dan Wernicke (lancar,

posterior, sensorik, reseptif), terdapat bebarapa perbedaan klinis yang dapat dibedakan

dari afasia konduksi/conduction aphasia dan afasia transkortikal/transcortical aphasias

(preserved repetition). Dalam perkembangannya juga terdapat sebuah klasifikasi afasia

yang membagi afasia ke dalam afasia perisilvian dan ekstrasilvian.Terdapat sejumlah

buku teks dan perorangan yang mempelajari afasia dan klasifikasinya.5

17

Perlu diperhatikan bahwa sebelum dilakukan pemeriksaan neuropsikologis fungsi

bahasa, pasien sebaiknya menjalani pemeriksaan pendengaran (auditorik) terlebih dahulu,

sebagai contoh dengan menggunakan the Token Test. Penguasaan terhadap kalimat dapat

diketahui dan dinilai dengan menggunakan the Test for the Reception of Grammar.

Afasia Wernicke umumnya ditandai dengan terjadinya gangguan pada penguasaan

bahasa, meskipun pasien umumnya masih dapat dengan lancar berbicara, meskipun

dalam bicaranya tersebut pasien mengalami kemiskinan isi pembicaraan, kadang hanya

mengeluarkan sekumpulan bunyi dan kata dan frase yang tidak memiliki arti. Meskipun

afasia tipe Broca seringkali dicirikan dengan masih terdapatnya penguasaan akan bahasa,

faktanya pada afasia tipe ini tetap terjadi defek sintaks yang kompleks.5

Terdapat beberapa tes bahasa yang tersedia. Diantaranya terdapat sejumlah

Comprehensive Batteries tests, seperti the Boston Diagnostic Aphasia Examination, the

Western Aphasia Battery, the Psycholinguistic Assessment of Language Processing in

Aphasia, dan the Comprehensive Aphasia Test Beberapa tes yang lebih spesifik, berupa

the Graded Naming Test.5

Dalam tatanan perawatan tirah baring, pengamatan yang dilakukan klinisi

terhadap keluaran pembicaraan pasien dapat digunakan untuk menentukan klasifikasi

afasia yang terjadi pada pasien secara sederhana, lancar atau tidak lancar, dan juga dapat

digunakan untuk mendeteksi terjadinya parafasia (fonemik atau semantik) dan

neologisme. Klinisi dapat bertanya atau menginstruksikan pasien untuk bercerita atau

melakukan hal-hal tertentu selama anamnesis riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik,

sehingga diharapkan tipe afasia yang dialami oleh pasien dapat diketahui dengan lebih

jelas. Penilaian yang dilakukan atas kemampuan pasien dalam mengulang (repetisi) dapat

digunakan untuk mendiferensiasikan tipe afasia yang terjadi, dimana kemampuan repetisi

relatif tetap baik pada afasia transkortikal atau terganggu pada afasia konduksi.

Kemampuan dalam penamaan memiliki nilai signifikansi yang lebih kecil dalam

menentukan lokalisasi yang terjadi, meskipun terjadinya anomia selayaknya dapat

menjadi penanda atas terjadinya kelainan yang terjadi pada jejaring semantik, baik berupa

degradasi atau keintakan akses jejaring semantik. Selain itu, juga harus dilakukan

pemeriksaan terhadap fungsi membaca dan menulis, bahkan ketika fungsi bahasa pasien

18

terkesan masih baik dan intak. Densitas ide yang dijumpai pada hasil tulisan pasien

mencerminkan kemampuan pemrosesan bahasa pasien pada saat itu.5

Dari sekian jumlah instrumen tes neuropsikologis ‘bedside’ yang sering

digunakan, sebagian besar diantaranya juga menitikberatkan kepada fungsi bahasa,

seperti yang dijumpai pada pasien-pasien yang mengalami gangguan linguistik primer

(seperti, demensia semantik, Alzheimer yang disertai dengan afasia) umumnya

mengalami kesulitan atau kemustahilan untuk menyelesaikan tes tersebut.5

19

BAB II

KESIMPULAN

Neuropsikologi adalah suatu ilmu yang mempelajari hubungan antara otak dan

perilaku, disfungsi otak  dan perilaku, dan melakukan assesmen dan treatment untuk

perilaku dengan fungsi otak yang terganggu. Sedangkan asesmen neuropsikologis adalah

sebuah metode untuk menggambarkan fungsi otak berdasarkan pada performance pasien

melalui test-test yang distandarisasi, yang telah terbukti memiliki indicator akurat

mengenai hubungan otak perilaku.

Tujuan penilaian neuropsikologik adalah untuk menilai gangguan kognitif akibat

penyebab organic, digunakan untuk membantu menegakan diagnosis, membantu dalam

menemukan lokasi perencanaan rehabilitasi, pemantauan kemajuan dan menilai

prognosis. Terdapat dua pendekatan utama terhadap pengujiam neuroplsikologik salah

satunya melibatkan pemberian deretan uji komperhensif dimana yang paling luas

digunakan adalah Halstead-Reitan dan Luria Nebraska. Tes Luria Nebraska menilai

berbagai fungsi kongnitif: daya ingat, fungsi motorik, irama, fungsi taktil, auditoris, dan

visual: bicara reseptif dan ekspresif, menulis, mengeja, membaca dan aritmatika.

Hasil Tes Luria Nebraska probabilitas kerusakan otak dinilai dengan

membandingkan skor individu pada masing-masing dari 11 skala klinis baterai ke tingkat

kritis yang sesuai untuk usia dan tingkat pendidikan orang itu. Sebagai contoh, jika

seseorang memiliki 5-7 skor di atas tingkat kritis, mereka kemungkinan besar memiliki

beberapa tanda gangguan neurologis. Delapan atau lebih nilai di atas tingkat kritis

menunjukkan sejarah yang jelas tentang gangguan neurologis.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher, 2010.p 362-371

2. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher, 2010.p 348-361

3. Septia L, Silvia Lumempouw F, Diantri N. Nilai Relata tes skrining

neuropsikologi luria nebraska(ST-LNNB)sebagai pemeriksa fungsi kognitif pada

populitas normal. ISJD. 2011

4. Kurniawan R, Lumempow F, Bustami M. Perbandingan Skrining Tes Luria

Nebraska (ST-LNNB) dan Mini Mental State Examination (MMSE) Sebagai

Skrining Hendaya Kognitif Pada Pasien Cedera Kepala, CRID-TROPHID,

Semarang, 2012

5. Kashden J, Michael D, An Interrater Reliability Study of the Luria-Nebraska

Neuropsychological Battery Form-II Quantitative Scoring System Archives of

Clinical Neuropsychology, Vol. 1, No. 2, pp. 155-163, 1996

6. James M, Nizamie A, Nizamie H Comperative Study of Clinical Effectiveness of

Liria Nebraska, EEG, CT scan in Brain damage Indian.J. Psychiat., 1997, 39 (I)

49-53

7. C Conly, Faking Neuropsychological Test Data, Examination of the Luria

Nebraska Neurophysical Batery, Oklahoma 1999

8. Mishra B, Marhajan P, Dhankukka R, Neuro Psylogical Profile Epilepsy on Luria

Nebraska Neurophysical Batery Indian Journal of Psychiatry, 2002,44(1), 53-56

9. Maia L, Santos R. Neuropsychological evaluation of 246 Portuguese normal

subjects with Luria Nebraska Neuropsychological battery, MMSE, Clock

Drawing Test, Luria’s Graphic Series & Depression symptomatology

Questionnaire Beira Interior University Covilhã, 6200, Portugal 2009

10. Misma P, Gupta V, Mahajan R. Pattern Performance of Shizophrenic Patients on

Luria-Nebraska. Indian Journal of Psychiatry, 2002,44(1),47-52

21

11. James M, Pricard D. Performance Scales for the Luria-Nebraska

Neuropsychological Battery-Form I. Archives of Clinical Neuropsychology, Vol.

14, No. 3, pp. 285–302, 1999

12. Maria P. Reliability and Practice Effects on the Luria-Nebraska 1997

22