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38va Convención Anual APF 14 y 15 de marzo de 2014 Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia ¡Saludos a todos! Contenido Invitamos a todos los Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista, Estudiantes de Fisioterapia y otros profesionales de salud a nuestra 38va Convención Anual. Regístrate hoy y trae a otros compañeros de la profesión a vivir nuevas experiencias educativas y de confraternización en este gran lugar. Además del área de exhibidores donde encontrarás a diversas compañías importantes en nuestro campo profesional, encontrarás diversión adicional, (Casino, Campo de Golf y otras actividades y entretenimientos). Te esperamos con tus colegas y familiares los días 14 y 15 de marzo de 2014 en el hotel Embassy Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort. Quédate con nosotros allí y disfruta de todos los arreglos especiales que el Comité de Convención, y la Junta de la APF han preparado para los profesionales de la fisioterapia de todos los centros profesionales y académicos de Puerto Rico. La oferta que ha preparado el Comité de Educación llenará tus expectativas. Todo lo que necesitas está dentro de este paquete de información. Inscríbete en o antes del 3 de marzo de2014 para garantizar tu espacio en los eventos educativos. Tendremos actividades especiales de confraternización especialmente preparadas para nuestros participantes. Sé parte de nuestro nuevo equipo en la APF, ven a la Convención 2014. Cordialmente, Carlos J. Rivera Rivera, PT, ATRIC Presidente de la APF Programa de Convención Descripción de Curso A Rehabilitación Vestibular 2013 Descripción de Curso B Evidence Based Rehabilitation For Patients; Following CVA And TBI Descripción de Curso C Expectativas Funcionales y Enfoques Terapéuticos Modernos Luego de Una Lesión al Cordón Espinal Descripción de Curso D Laserterapia: De la Teoría a la Práctica Convocatoria de Asamblea Hoja de Registro Convención 2014 Instrucciones de Convención 2014 Embassy Suites Group Reservation Form Embassy Suites, Dorado – mapa Solicitud de membresía a la APF Embassy Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort Dorado, Puerto Rico

Paquete Informativo Convención 2014

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Convención Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia 2014. Los días 14 y 15 de marzo de 2014 en el hotel Embassy Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort.

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Page 1: Paquete Informativo Convención 2014

38va

Convención Anual APF

14 y 15 de marzo de 2014

Asociación

Puertorriqueña

de Fisioterapia

¡Saludos a todos! Contenido Invitamos a todos los Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista, Estudiantes de Fisioterapia y otros profesionales de salud a nuestra 38va Convención Anual. Regístrate hoy y trae a otros compañeros de la profesión a vivir nuevas experiencias educativas y de confraternización en este gran lugar. Además del área de exhibidores donde encontrarás a diversas compañías importantes en nuestro campo profesional, encontrarás diversión adicional, (Casino, Campo de Golf y otras actividades y entretenimientos).

Te esperamos con tus colegas y familiares los días 14 y 15 de marzo de 2014 en el hotel Embassy Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort. Quédate con nosotros allí y disfruta de todos los arreglos especiales que el Comité de Convención, y la Junta de la APF han preparado para los profesionales de la fisioterapia de todos los centros profesionales y académicos de Puerto Rico. La oferta que ha preparado el Comité de Educación llenará tus expectativas.

Todo lo que necesitas está dentro de este paquete de información. Inscríbete en o antes del 3 de marzo de2014 para garantizar tu espacio en los eventos educativos. Tendremos actividades especiales de confraternización especialmente preparadas para nuestros participantes.

Sé parte de nuestro nuevo equipo en la APF, ven a la Convención 2014.

Cordialmente,

Carlos J. Rivera Rivera, PT, ATRIC Presidente de la APF

Programa de Convención

Descripción de Curso A – Rehabilitación Vestibular 2013

Descripción de Curso B – Evidence Based Rehabilitation For Patients; Following CVA And TBI

Descripción de Curso C – Expectativas Funcionales y Enfoques Terapéuticos Modernos Luego de Una Lesión al Cordón Espinal

Descripción de Curso D –Laserterapia: De la Teoría a la Práctica

Convocatoria de Asamblea

Hoja de Registro Convención 2014

Instrucciones de Convención 2014

Embassy Suites Group Reservation Form

Embassy Suites, Dorado – mapa

Solicitud de membresía a la APF

Embassy Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort Dorado, Puerto Rico

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Último día para recibir tu REGISTRO en la APF: 3 de marzo de 2014 Envía la hoja de inscripción adjunta con tu pago en cheque o giro postal a nombre de: Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia

PO Box 366272, San Juan PR 00936-6272 (787) 754-8509 [email protected]

2 38va Convención Anual de la APF

Programa de Convención Alcanzando Nuevas Fronteras

Dedicatoria

La Asociación Puertorriqueña de Terapia Física dedica su 38va Convención Anual a los programas académicos de

fisioterapia (TF) y asistentes del fisioterapista (ATF) que han tenido logros significativos en el año 2013:

Huertas Junior College – logró la acreditación por CAPTE al programa de ATF efectiva en noviembre 2013

Universidad Interamericana, Recinto de Ponce - obtuvo acreditación por CAPTE al programa de ATF efectiva

en noviembre 2013

Recinto de Ciencias Médicas, UPR, Programa de Terapia Física- logró aprobación del primer programa de

Doctorado en Terapia Física de nivel de entrada (DPT), aprobado en diciembre 2013

Estos logros permiten elevar el nivel de nuestra profesión para beneficio de todos los profesionales y de nuestros

pacientes/clientes en todo Puerto Rico.

13 de marzo VIERNES

14 de marzo SÁBADO

Horario

7:00 7:15 AM Corte de Cinta; Inauguración oficial de actos de Convención

7:15 8:15 AM Confirmación de Registro

Desayuno Continental

8:30 AM CIERRE DE REGISTRO – después de esta hora no recibe Certificado

8:15 8:30 AM Introducción y pre-pruebas de Cursos

8:30 10:30 AM Presentación de Cursos

10:30 10:45 AM R E C E S O

10:45 12:00 M Asamblea Ordinaria APF Continuación de Cursos

12:00 1:30 PM A L M U E R Z O

1:30 3:30 PM Continuación de Cursos

3:30 3:45 PM R E C E S O

3:45 5:45 PM Continuación de Cursos

5:45 6:00 PM Post-prueba, evaluación del curso y entrega de certificados

6:30 En adelante

Coctel de Bienvenida y charla Herramientas para Tener Éxito en tu

Vida Financiera, por Lourdes Corujo Financial Services®

(Actividad Libre de Costo)

Actividad de Confraternización y orientación sobre Nuevas Guías de

Facturación a Medicare por: Juan Trinidad, PT

(Actividad Libre de Costo)

Recuerde que:

SI LLEGA DESPUÉS DE LAS 8:30 AM, aunque pueda tomar el curso porque ya lo ha pagado, NO ES POSIBLE DARLE EL CERTIFICADO DEL CURSO.

No aplican reembolsos de cursos por cualquier tipo de situación de ausencia, tardanza o salida temprana de ningún curso.

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Último día para recibir tu REGISTRO en la APF: 3 de marzo de 2014 Envía la hoja de inscripción adjunta con tu pago en cheque o giro postal a nombre de: Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia

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3 38va Convención Anual de la APF

Programa de Convención

Cursos

13 de marzo VIERNES

Curso A

Rehabilitación Vestibular 2013 Conferenciante: Julia Gil Ayala, PT, PhD.nd Education Audiencia: Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

Curso B

“Evidence Based Rehabilitation for Patients Following CVA and TBI” Conferenciante: Dennis W. Klima, PhD, GCS Audiencia: Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

14 de marzo SÁBADO

Curso C

Expectativas Funcionales y Enfoques Terapéuticos Modernos Luego de una Lesión al Cordón Espinal Conferenciante: Pedro J. Just, PT, DRS Audiencia: Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

Curso D

Laserterapia: de la Teoría a la Práctica Conferenciantes: Marizabel La Puerta, PT, DPT, MS, MPH

John Nieves Muñiz, PT, MPT, BSME Audiencia: Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

Todas las actividades de nuestra Convención tienen cupo limitado y requieren registro PREVIO.

Pueden participar de la convención hasta 10 Estudiantes Asociados por curso.

Fecha límite de Registro: 3 de marzo de 2014.

o NO se aceptarán registros posteriores a esa fecha, por fax o durante la Convención.

Vea más información en las Instrucciones Generales en este documento.

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4 38va Convención Anual de la APF

Descripción de Cursos

CURSO A

Rehabilitación Vestibular 2013

Conferenciante: Julia Gil Ayala, PT, PhD.nd Education CUPO LIMITADO Descripción del Curso:

Durante las últimas décadas la Rehabilitación Vestibular ha cobrado gran notoriedad como especialidad de Terapia Física. La evidencia científica valida esta especialidad como exitosa en la intervención de personas que padecen de mareos, vértigo y desbalance. Este curso presenta el marco conceptual de la Rehabilitación Vestibular así como el enfoque terapéutico e Instrumentación. Conocerás sobre el personal clínico cualificado para ofrecer y facturar Rehabilitación Vestibular y la forma correcta de documentar esta modalidad en los documentos correspondientes. Presentaremos estrategias de intervención que deben ser incorporadas en los programas de Rehabilitación del Balance de nuestros pacientes/clientes.

Fecha Viernes, 14 de marzo de 2014

Horas Contacto 6.0

Audiencia Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia, Terapistas Ocupacionales (sin acreditación) y Asistentes del Terapista Ocupacional (sin acreditación)

SOBRE LA CONFERENCIANTE: Julia Gil Ayala, PT, PhD.nd Education Dedicada a la práctica especializada de Rehabilitación Vestibular desde 2003, dirige el centro de Balance y Vestibular “Julia Gil” y la Agencia de Rehabilitación “Physiotherapy Rehabilitación Services”. Es Fisioterapista y posee un grado de Doctorado y Maestría en Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas y Walden University, Washington. Es candidata a Doctorado en Terapia Física de” University of Montana”, mayo 2013. Posee además un Certificado Graduado en Gerontología. Certificada en cursos Básico y Avanzado de Competencias en Rehabilitación Vestibular en Emory University. Certificación en área de Control Postural con cursos en “Neuroscience Research and Education, FayHorak en área de Control Postural. Ha realizado trabajos de Investigación con NIH en proyectos de prevención de caídas (“Stepping On”). Es Instructora Clínica del Programa de Doctorado en Terapia Física de la Escuela de Profesionales de la Salud del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

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5 38va Convención Anual de la APF

CURSO B

“Evidence Based Rehabilitation for Patients

Following CVA and TBI”

Conferenciante: Dennis Klima, PT, MS, PhD CUPO LIMITADO Course Description: This course will be taught in English, but there will be a translator for your questions.

The workshop will present rehabilitation of the patient following Cerebrovascular Accidents and Traumatic Brain Injury based on a review of current evidence-based examination and intervention strategies. Assessment methods will be discussed to address: balance, gait, fall risk, and functional mobility for each condition. Evidence-based interventions will address those treatments which can be performed in a variety of practice settings, including home health, long-term care, rehabilitation, and out-patient clinics. Current management strategies will target best practice interventions through a variety of activities, including case studies, demonstrations, lecture, and patient videos. Rehabilitation for special patient populations will be presented, including the “pusher” syndrome, coma emergence, blast injury, and concussion.

Fecha Viernes, 14 de marzo de 2014

Horas Contacto 6.0

Audiencia Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

SOBRE EL CONFERENCIANTE: Dennis Klima, PT, MS, PhD Dennis Klima joined the faculty in the fall of 2002. Prior to his UMES appointment, Dennis served as program director of the Physical Therapist Assistant Program at the Baltimore City Community College for thirteen years. A graduate of the Medical College of Virginia, he received his Bachelor of Science degree in Physical Therapy in 1983 and began clinical experience at the Johns Hopkins Medical Institution in Baltimore, Maryland. Dennis pursued ethnography and physical education interests in Poland during the summers of 1988, 90, and 91 and received a diploma from the Marie Curie-Sklodowska University in the eastern city of Lublin. He received a Master’s of Science in Adult and Continuing Education and completed a PhD in Physical Therapy from Temple University. He has continued to practice clinically at the University of Maryland Rehabilitation and Orthopedic Institute in Baltimore for the past several years, including working on the stroke and traumatic brain injury units. Dennis received his geriatric and neurologic clinical specializations from the American Board of Physical Therapy Specialties. He has presented geriatric and neurologic continuing education courses both locally, nationally, and internationally. His dissertation focused on physical performance and fear of falling among older adult clergy. He has authored both peer-reviewed articles and book chapters related to falls among older adults and neurologic rehabilitation.

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6 38va Convención Anual de la APF

CURSO C

Expectativas Funcionales y Enfoques

Terapéuticos Modernos Luego de una Lesión al

Cordón Espinal

Conferenciante: Pedro J. Just, PT, DRS CUPO LIMITADO Descripción del Curso:

Este curso pretende ofrecer al participante las perspectivas modernas en el manejo de pacientes con lesiones al cordón espinal. Analizaremos enfoques modernos en el manejo clínico de estos pacientes. Discutiremos los instrumentos de clasificación de las lesiones y la determinación de la capacidad residual de los pacientes. En el curso se hará énfasis en el racional para la toma de decisiones clínicas y en las intervenciones basadas en evidencia científica. Discutiremos el rol del clínico del área de terapia física como educador para nuestros pacientes. Nos visualizaremos dentro del equipo interdisciplinario que logra la rehabilitación exitosa e integral de estos lesionados. Presentaremos además una revisión de literatura sobre los avances médicos más recientes en el área de trauma medular. Finalmente, discutiremos los avances en la utilización de células madre en el tratamiento de lesionados al cordón espinal. Separa tu tiempo de educación continuada para compartir con un clínico experimentado y especializado en el manejo de lesionados al cordón espinal.

Fecha Sábado, 15 de marzo de 2014

Horas Contacto 6.0

Audiencia Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

SOBRE EL CONFERENCIANTE: Pedro J. Just, PT, DRS Dedicado a la práctica de Rehabilitación en lesiones al cordón espinal desde 1999, en la unidad especializada de Lesiones al Cordón Espinal del Hospital de Veteranos. Es Fisioterapista, graduado de la Escuela de Profesionales de la Salud, del Recinto de Ciencias Médicas, posee una certificación como "Driving Rehabilitation Specialist". Posee además un certificado y es instructor en el manejo del instrumento "Functional Independence Measures". Certificado en cursos Básico y Avanzado de equipo robótico para ambulación. Coordina el Programa de Deportes Adaptados del Hospital de Veteranos y colabora con el comité paralímpico de Puerto Rico. Participó en las Paraolimpiadas en Londres 2012 como fisioterapista. Candidato a clasificador internacional para la Asociación de Paraatletas con Discapacidad Intelectual. Ha recopilado material de investigación relacionado a equipo robótico para ambulación.

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7 38va Convención Anual de la APF

CURSO D

Laserterapia: de la Teoría a la Práctica

Conferenciantes: Marizabel La Puerta, PT, DPT, MS, MPH

John Nieves Muñiz, PT, MPT, BSME CUPO LIMITADO Descripción del Curso:

El curso tiene como objetivo discutir los principios básicos y prácticos así como las indicaciones de la modalidad del láser como herramienta terapéutica. Se describirán brevemente las prestaciones que brindan algunos modelos de láser disponibles comercialmente. Este curso toma como base el conocimiento anatómico como factor preponderante al momento de establecer la decisión clínica de utilizar el láser. Pretendemos capacitar en el proceso de establecer los parámetros técnicos asociados a la implementación de esta modalidad terapéutica. Discutiremos estudios de casos donde se analizaremos los aspectos anatómicos pertinentes y las posibles estrategias de implementación de la modalidad del láser.

Fecha Sábado, 15 de marzo de 2014

Horas Contacto 6.0

Audiencia Fisioterapistas, Asistentes del Fisioterapista y Estudiantes de Fisioterapia

SOBRE LOS CONFERENCIANTES: John Nieves Muñiz, PT, MPT, BSME El Sr. John Nieves obtuvo su grado en terapia física en la UPR-RCM. Obtuvo su maestría en terapia física en la Universidad de Loma Linda. Posee un bachillerato en ingeniería mecánica el cual obtuvo en la UPR-RUM. El Sr. John Nieves es creador de la máquina “Happy Fingers”, artefacto que provee movimiento pasivo a la región de la mano, entre otros equipos de asistencia tecnológica. Mantiene su práctica clínica como Terapista Físico en la CFSE, región de Aguadilla. Marizabel La Puerta, PT, DPT, MS, MPH La Profesora Marizabel La Puerta es graduada de la UPR. Es catedrática de la Escuela de Profesiones de la Salud. Ofrece los Cursos de Anatomía Macroscópica, Neurociencia e Intervención Neurológica Adulta en Programas de Maestría en Terapia Física. También ha ofrecido cursos a estudiantes de otras facultades tales como enfermería, bachillerato en ciencias de la salud, tecnología en salud animal, patología del habla y odontología. Tiene su práctica clínica como Terapista Físico en el área de geriatría en City Med, Inc., en Cataño. Representa a Puerto Rico en foros internacionales tales como Méjico, Venezuela, República Dominicana y Ecuador. La profesora ha diseñado un programa de neurorehabilitación para pacientes con Enfermedad de Parkinson basado en técnicas de neuroplasticidad producto de la investigación científica producida en el área de terapia física.

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8 38va Convención Anual de la APF

CONVOCATORIA

1 RA ASAMBLEA ORDINARIA 2014

De conformidad con los Artículos 4 y 7 del Capítulo VII del Reglamento de la Asociación

Puertorriqueña de Fisioterapia, se convoca a todos nuestros Asociados a nuestra 1ra

Asamblea Ordinaria de 2014 a celebrarse el viernes 14 de marzo de 2014, en el Embassy

Suites Dorado del Mar Beach & Golf Resort, Dorado, Puerto Rico, de 10:45 AM a 12:00 M.

Lcdo. Carlos J. Rivera Rivera, PT, ATRIC Lcda. Jessica Rodríguez, PT

Presidente Secretaria

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9 38va Convención Anual de la APF

Hoja de Registro

Complete y envíe por correo este Registro EN O ANTES DEL 3 DE MARZO DE 2014 junto al pago por el TOTAL que sumó en el formulario.

Escriba legible en todos los encasillados.

Nombre: Asociado de la APF SÍ NO

Dirección POSTAL

ZIP CODE:

Categoría TF ATF ESTUDIANTE TO ATO

Número de Licencia Número de Registro

Teléfono CELULAR ( ) OTRO teléfono ( )

Lugar de trabajo Tel. de trabajo ( )

Correo electrónico A esta dirección recibirá confirmación de registro – escriba legible

Costos: Costo por categoría Total

Evento Asociados (TF/ATF)

NO asociados (TF/ATF/TO/ATO)

Estudiantes (Asociados solamente)

VIERNES 14 de marzo

CURSO A - Rehabilitación Vestibular 2013* $120.00 $185.00 $60.00 $

CURSO B - “Evidence-Based Rehabilitation for Patients Following CVA and TBI”*

$120.00 $185.00 $60.00 $

Actividad de Bienvenida – tarde del viernes (# de personas que asistirán, inclúyase usted)

$0 $0 $0 $ 0.00

VIERNES 14 de marzo

CURSO C - Expectativas Funcionales y Enfoques Terapéuticos Modernos Luego de una Lesión al Cordón Espinal*

$120.00 $185.00 $60.00

CURSO D - Laserterapia: de la Teoría a la Práctica* $120.00 $185.00 $60.00

Actividad de Confraternización – tarde del sábado (# de personas que asistirán, incluyéndose usted)

$0 $0 $0 $ 0.00

*Costo de la actividad educativa incluye: Desayuno continental, almuerzo y Certificado de Educación Continua Sí deseo recibo TOTAL

$

Complete y envíe por correo este Registro EN O ANTES DEL 3 DE MARZO DE 2014, junto al pago por el TOTAL

que sumó en el formulario a: Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia

PO Box 366272

San Juan PR 00936-6272

Puede comunicarse a la APF durante el horario de oficina: martes y jueves de 9:00 AM a 1:00 PM.

No marque nada debajo de la línea. Solo para uso oficial de la APF.

FECHA de recibo de Registro:

Recibido por: Número de Recibo de pago:

Núm. de cheque o giro: Cantidad de cheque o giro: Persona o entidad que gira el cheque:

Comentarios:

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10 38va Convención Anual de la APF

Instrucciones Generales

1. Durante la Convención el personal de la APF estará a su disposición en todo momento, para ofrecer orientación y aclarar dudas.

2. Los miembros de la APF gozan de precios especiales en nuestras actividades. Utilice la Solicitud de Membresía adjunta o pásela a otro compañero de trabajo o estudios para que disfruten de dichos descuentos.

3. Es importante que lea y complete en todas sus partes la HOJA DE REGISTRO.

4. La Hoja de Registro debe recibirse en la APF en o antes del 3 DE MARZO DE 2014, junto con el pago correspondiente.

a. NO se aceptarán registros por teléfono, por Fax o durante la Convención. El cupo es limitado y se determina previo a la misma.

b. Registros que lleguen con matasellos del correo con fecha posterior a la fecha límite NO se aceptarán y serán devueltos.

5. Si desea un recibo de pago, favor de indicarlo en la Hoja de Registro. Estos se entregarán en la Mesa de Tesorería durante la Convención. Los recibos se emitirán a nombre de la persona o corporación que hace el pago. Si desea recibos de las actividades por separado, debe indicarlo al solicitar el recibo y enviar cheques por separado.

6. TODAS las actividades educativas o sociales requieren Registro previo, ya que el cupo es limitado.

7. Cierre de Confirmación de Registro de participantes registrados para cursos será:

a. 8:30 AM ambos días: viernes 14 y sábado 15 de marzo de 2014.

b. Los participantes registrados que lleguen luego de esa hora NO tendrán derecho a Certificado de Educación Continua, ni a reembolso.

8. Los cursos de Educación Continua son parte de la actividad total de Convención.

9. Su puntualidad a la hora de Confirmación de Registro y su asistencia a las demás actividades garantizan el máximo aprovechamiento de la Convención.

10. Las actividades educativas se certifican por su asistencia durante el tiempo que duren las mismas. Si usted se ausenta antes de finalizar éstas, no se le entregará el Certificado. Su puntualidad en las horas de entrada y salida durante el día es requerida.

a. El reglamento dispone que si llega 30 MINUTOS luego de haber comenzado el curso, no se le otorgará certificado. Comprenda que es disposición reglamentaria y no queda a discreción de los compañeros en la mesa de registro.

11. POLÍTICA DE CANCELACIÓN: El 3 DE MARZO DE 2014 será el último día para cancelar registros y tener derecho a recibir un 80% de reembolso. Se deberá notificar a la APF por escrito en o antes de ésta fecha. A partir de esa fecha no habrá reembolsos.

12. Para el aprovechamiento máximo de las actividades educativas, y en consideración a sus compañeros, mantenga apagados los teléfonos celulares durante las mismas.

13. No se admitirán participantes sustitutos ni oyentes en las actividades educativas.

14. No se permitirán niños dentro de las actividades educativas. No puede haber niños desatendidos en las áreas de las actividades educativas ni en los alrededores. El personal de la APF no puede hacerse cargo de ellos.

15. Si se te extravía su Certificado puede adquirir una copia por $15.00, solicitándolo por escrito a la APF posterior a la Convención.

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11 38va Convención Anual de la APF

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12 38va Convención Anual de la APF

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13 38va Convención Anual de la APF

Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia

PO Box 366272, San Juan PR 00936-6272 Tel. /Fax (787) 754-8509 Correo electrónico: [email protected]

Solicitud de Membresía

Nuevo ingreso Renovación

Nombre:

Apellido paterno: Apellido materno:

Dirección POSTAL:

ZIP CODE:

Email: Celular: ( ) Otro Tel.: ( )

Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Pueblo, País: Sexo: M F

Fecha graduación: Recinto o institución:

Núm. de Licencia: Núm. de Registro Seguro Social (opcional): XXX – XX - ___ ___ ___ ___

Lugar de trabajo: Tel. de trabajo: ( )

Dirección de trabajo: ZIP CODE:

Frecuentemente distintas agencias, empresas comerciales, instituciones e individuos nos solicitan la Lista de Asociados de la APF. A fin de salvaguardar la confidencialidad de nuestros asociados, estamos solicitando su autorización para divulgación de esta información: Autorizo NO autorizo

Firma Fecha

Categoría de asociación que solicita () Tarifas válidas hasta 31-dic.-2014

Fisioterapista Activo $70.00

Fisioterapista Inactivo $55.00

Fisioterapista Jubilado $10.00

Asistente del Fisioterapista Activo $55.00

Asistente del Fisioterapista Inactivo $45.00

Asistente del Fisioterapista Jubilado $10.00

Estudiante de Fisioterapia: $10.00

Programa: Recinto:

Uso oficial APF solamente:

Fecha de recibida:

Recibida por: Cheque Núm.: Cantidad:

Cheque recibido por:

Recibo Núm.: Recibo a favor de:

R-1 R-2 NI

Membresía Núm.:

Entrada a sistema en: Tarjeta de Asociado: Comentarios: