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CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE
ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA – RIO DE JANEIRO
Julho – 2018
as
Abordagem Nutricional ao Paciente com Câncer
Gástrico durante o tratamento
Caso Clínico
Nutricionista: Patricia Moreira Feijó
as
Câncer
Enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido
e invasivo de células com alteração em seu material genético.
Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, podendo ser
por causas externas (meio ambiente , hábitos ou costumes próprios de um
ambiente social e cultural) ou internas (geneticamente pré-determinadas).
Resultando de eventos que geram mutações sucessivas no material
genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em
múltiplos estágios.
(ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006,INCA, 2018).
as
Câncer
(INCA/MS, 2018).
2025 - 20 milhões de casos novos de câncer
2030 - 21,4 milhões de casos novos de câncer
8 milhões de mortes por câncer
Problema saúde pública
Maior incidência nos países de baixa e média renda
Estimativas 2018/2019 - 600 mil casos novos - Maior aumento nas regiões Sul e Sudeste
- próstata, pulmão, cólon e reto, estômago e cavidade oral.
- mama, cólon e reto, colo de útero, pulmão e tireoide.
as
Câncer Gástrico
Estudos apontam que fatores genéticos podem influenciar no
desenvolvimento dessa neoplasia.
O câncer gástrico é uma das principais causas de morte por câncer no
Mundo.
2015 – 9.132 óbitos em homens e 5.132 óbitos em mulheres.
(INCA/MS,2018)
as
Câncer Gástrico
A sua incidência é cerca de 2 vezes maior no sexo masculino do que no
sexo feminino. Estima-se13.540 casos novos de câncer de estômago
em homens e 7.750 em mulheres para o Brasil, no ano de 2018/2109.
O maior fator de risco - infecção a longo prazo pela bactéria
Helicobacter pylori. Pode ser responsável por cerca de 60% dos casos
de câncer gástrico no mundo. Nos países em desenvolvimento, a
prevalência dessa infecção chega a 90%.
(INCA/MS,2018)
as
Câncer Gástrico
(INCA/MS,2018)
É um tipo de tumor que não possui um bom prognóstico
Mais de 50% ocorrem em idade superior a 50 anos
2012 - 1 milhão de casos novos
as
Câncer Gástrico
(INCA/MS,2018)
As taxas de incidência mostram uma diminuição na maioria dos países:
Melhor conservação alimentar e modificações no hábito alimentar da
população.
Redução na prevalência de infecção pela Helicobacter pylori (melhorias no
saneamento básico e mudanças no estilo de vida da população, redução
do tabagismo).
A alimentação saudável como fator protetor : frutas e legumes frescos
possuem vitaminas com propriedades antioxidantes, como as vitaminas C
e E e o betacaroteno.
as
Desnutrição e Câncer
A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito
frequente.
Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos
são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas
provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo
crescimento do tumor.
(BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et
al. 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al.,
2006; ISENRING, 2007.)
as
Desnutrição e Câncer
Esta perda de peso não intencional - às vezes é o primeiro sinal notado
pelo paciente.
IBNO (2013) - avaliados 4822 pacientes (ASG-PPP) - 45,1% dos
pacientes - apresentaram algum grau de desnutrição ou risco
nutricional.
A perda de peso é evidente em 31 a 87% das pessoas com câncer.
As consequências no estado nutricional podem ser agravadas,
dependendo da localização do tumor. (DEWYS, W.D., et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patiences. Eastem Cooperative
Oncology Group. AM J Med. Oct 1980; 69(4) : 491-497).
as
Desnutrição e Câncer
Estado
Nutricional
Comprometido
↑ Complicações Pós-operatórias
(Infecção, Fístulas Digestivas)
↑ Permanência Hospitalar
↑ Mortalidade
↑ Custos
↓ Qualidade de Vida
(BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et al. 2004; OSTERLUND
et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.)
Apresentação
ID: R.L.P., 68 anos, sexo masculino, casado, pescador.
Natural do Rio de Janeiro.
DP: Adenocarcinoma gástrico distal
Hipertenso, DPOC moderado. Ex-fumante (20 anos/3
maços/dia, cessou à 20 anos). Etilista - cerveja
HF: Pai - câncer de próstata
Avó paterna - câncer gástrico
Apresentação
HP: Pneumotórax espontâneo (drenagem torácica bilateral
à 40 anos)
Hérnia inguinal esquerda operada à 20 anos
Recidiva da hernia inguinal
Apresentação
HDA:
Paciente com dor epigástrica desde 2016. Realizou EDA, onde foi
diagnosticada gastrite. Com piora progressiva. Perdeu 2 quilos em 2 meses.
01/2017 - EDA com biopsia (fora do INCA): Adenocarcinoma Gástrico Distal
No período assintomático.
TC Abdomen e pelve (fora do INCA) – Normal.
Revisão lâmina no INCA (03/6/17) - adenocarcinoma gástrico G1, tipo intestinal.
Apresentação
HDA:
06/17 - Rx Tórax: exame normal/sangue normal
RC – ASA II / PS1.
03/06/17 - Deliberado Gastrectomia subtotal D2
EDA17/6/17 – lesão infiltrativa com erosão, localizada na pequena curvatura do
antro pré-pilórico e envolvendo o piloro.
BPO 17/6/17 - Adenocarcinoma bem diferenciado, tubular.
Não foi visto pelo Serviço de Nutrição do HC I no pré-operatório.
Apresentação
Acompanhamento Ambulatorial:
• Acompanhamento Nutricional.
• Avaliação Nutricional.
• SN hipercalórica e hiperprotéica.
• SN com Imunomoduladores.
Qual a recomendação dieta imunomoduladora
no paciente oncológico cirúrgico?
A) – 400 ml dieta/dia – 5 dias pré-operatório
B) – 800 ml dieta/dia – 4 dias pré-operatório
C) – 600 ml dieta/dia - 7 dias pré-operatório
Literatura
2006 – É recomendado o uso de fórmulas com imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes de cirurgias de grande porte (CP,ABD), independente do Estado Nutricional. – (A)
2009 – Pacientes desnutridos que serão submetidos a cirurgia de grande porte - pode ser benéfico o uso de fórmulas que contém Imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos) de 5 à 7 dias no Pré-operatório. – (A)
2015 - Pacientes que serão submetidos a cirurgia de grande porte, é recomendado o uso de fórmulas contendo imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes da cirurgia, na quantidade de 500ml a 1000ml por dia.
Literatura
Literatura
Indicam o uso de 500 à 1000ml fórmulas contendo imunomoduladores - reduzem infecções pós-operatórias, dias de internação e morbidade.
Diten, 2011 - Suplementação pré-operatória por 7 à 14 dias de fórmula contendo imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas e tempo de internação.
Gianotti et al., 1998 e 2002, Farreras et al., 2005, Gunerhan et al., 2009,
Fujitani et al, 2012, Zhang et al., 2012.
IMC = 22,3 ( BP)
Internação - 03/7/2017
• ASG PPP = A, com pontuação de 2
• H= 1,61m
• PA= 58Kg
• Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica – com indicação de Terapia Nutricional
• Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica.
• Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO)
• Cirurgia realizada em 05/07/2017
* Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux
* Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos
• Complicação intraoperatória: Sem intercorrências
• Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)
Apresentação
IMC = 22,3 ( BP)
Internação - 03/7/2017
• ASG PPP = A, com pontuação de 2
• H= 1,61m
• PA= 58Kg
• Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica – com indicação de Terapia Nutricional
• Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica.
• Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO)
• Cirurgia realizada em 05/07/2017
* Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux
* Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos
• Complicação intraoperatória: Sem intercorrências
• Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)
Apresentação
Avaliação Nutricional
Parâmetros 03/07/2017
Altura (m) 1,61
Peso Atual (Kg) 58
% de PP -
IMC 22,3 (BP)
PCT/percentil -
CB -
CMB/percentil -
Exames PCR:0,13
Albumina:4,5 – (0,02)
ASG-PPP A (2pontos)
Conduta Hipolipídica
Hipossódica
Intervenção -
Necessidades
Nutricionais
líqu
A) – 25-30 Kcal/Kg/dia e 1,0 - 1,2g ptn/Kg/dia
B) – 30-35 Kcal/Kg/dia e 1,2 - 1,5g ptn/Kg/dia
C) – 35- 40 Kcal/Kg/dia e 1,5 – 2,0g ptn/Kg/dia
Quais as recomendações nutricionais no
paciente oncológico cirúrgico?
Literatura
Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos
pré e pós-operatórios.
Questões Respostas Consensuadas
Qual método deve ser
utilizado
para estimativa das
necessidades calóricas
e qual a quantidade
calórica adequada?
Calorias por quilograma de peso corporal atual
Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35
kcal/kg ao dia
No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20
kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia
Quais as
recomendações
proteicas?
Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia
Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia
Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015
Avaliação Nutricional
Parâmetros 03/07/2017
Altura (m) 1,61
Peso Atual (Kg) 58
% de PP -
IMC 22,3 (BP)
PCT/percentil -
CB -
CMB/percentil -
Exames PCR:0,13
Albumina:4,5 – (0,02)
ASG-PPP A (2pontos)
Conduta Hipolipídica
Hipossódica
Intervenção -
Necessidades
Nutricionais
35 Kcal/Kg
1,5g/Kg
IMC = 22,3 ( BP)
Internação - 03/7/2017
• ASG PPP = A, com pontuação de 2
• H= 1,61m
• PA= 58Kg
• Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica – com indicação de Terapia Nutricional
• Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica.
• Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO)
• Cirurgia realizada em 05/07/2017
* Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux
* Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos
• Complicação intraoperatória: Sem intercorrências
• Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)
Apresentação
Quais recomendações dos protocolos
multiprofissionais de abreviação do jejum?
A) – 400 ml dextrose – noite anterior cirurgia
B) – 200 ml dextrose – 2 horas antes cirurgia
C) – 400 ml dextrose – 6 horas antes cirurgia e
200 ml dextrose – 2 horas antes cirurgia
Literatura
Conduta proposta pré-operatório
Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos
Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da cirurgia
Redução da terapia de hidratação venosa
Não realizar o preparo de cólon pré-operatório; Não realizar o preparo de cólon pré-operatório (Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Informar ao paciente antes da cirurgia detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO
ACERTO
IMC = 22,3 ( BP)
Internação - 03/7/2017
• ASG PPP = A, com pontuação de 2
• H= 1,61m
• PA= 58Kg
• Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica – com indicação de Terapia Nutricional
• Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica.
• Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO)
• Cirurgia realizada em 05/07/2017
* Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux
* Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos
• Complicação intraoperatória: Sem intercorrências
• Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)
Apresentação
Apresentação
PO Imediato – 5/07/17
Dieta/Recomendações ZERO
Dreno Dreno Dir: 150ml – sero-hemático
Dreno Esq: 175ml – sero-hemático
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 140X80
ABD Doloroso
Exames Sem Exames
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Acamado
Apresentação
1º DPO – 6/07/17
Dieta/Recomendações ????????
Dreno Dreno Dir: 225ml – sero-hemático
Dreno Esq: 275ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 130X60
ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação
peritoneal (Dimeticona)
Exames PCR – 10,17
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Nesse momento seria viável o início da dieta?
A) – Sim – dieta por via oral
B) – Sim – dieta por via enteral
C) – Não – < 48 não se inicia dieta em pós-
operatório gástrico
Literatura
Pacientes submetidos a grandes ressecções cirúrgicas com alimentação precoce Melhora a oxigenação intestinal, diminui resposta orgânica, o número de complicações pós-operatórias e reduz a imotilidade intestinal.
Realimentação precoce em pacientes com ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potencial benefício para os pacientes:
Alta precoce
Incidência de complicações infecciosas
Custos
menor morbidade
A nutrição precoce é factível de uso, mesmo quando oferecida entre 4 à 12h após cirurgia.
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Literatura
Motilidade Delgado 4 à 8h
Estomago + lentamente – 24h
Cólon Direito e Esquerdo 24 à 60h
Contrações região antral (gástrica) 2 h exacerbadas 24 h
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Literatura
Apresentação
1º DPO – 6/07/17
Dieta/Recomendações ????????
Dreno Dreno Dir: 225ml – sero-hemático
Dreno Esq: 275ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 130X60
ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação
peritoneal (Dimeticona)
Exames PCR – 10,17
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
ZERO
Apresentação
2º DPO – 7/07/17
Dieta/Recomendações Início NE
Dreno Dreno Dir: 35ml – sero-hemático
Dreno Esq: 75ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 134X82
ABD flácido - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal
Exames PCR:30,90 / Albumina:4,1 - (7,5)
Pré-albumina:0,19
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
líqu
A) – 20-25 Kcal/Kg/dia e 1,2 - 1,5g ptn/Kg/dia
B) – 30-35 Kcal/Kg/dia e 1,2 - 1,5g ptn/Kg/dia
C) – 35- 40 Kcal/Kg/dia e 1,5 – 2,0g ptn/Kg/dia
Quais as recomendações nutricionais no
paciente oncológico cirúrgico pós-operatório?
Literatura
Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos
pré e pós-operatórios.
Questões Respostas Consensuadas
Qual método deve ser
utilizado
para estimativa das
necessidades calóricas
e qual a quantidade
calórica adequada?
Calorias por quilograma de peso corporal atual
Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35
kcal/kg ao dia
No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20
kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia
Quais as
recomendações
proteicas?
Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia
Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia
Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015
A) – Dieta polimérica normoprotéica/ normocalórica
B) – Dieta oligomérica hiperprotéica/ normocalórica
C) – Dieta oligomérica normoprotéica/ normocalórica
Que fórmula está indicada para este
paciente?
Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico
(PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006;
ISENRING et al, 2007)
Literatura
Prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional TN iniciada o mais precocemente possível
Iniciar a terapia com NE com fórmulas isocalóricas, em pequenos volumes, com auxílio de bomba de infusão. Evoluir conforme tolerância.
As fórmulas elementares, estão indicadas quando houver presença de má digestão, má absorção ou intolerância a fórmula-padrão
Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico
(PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006;
ISENRING et al, 2007; CAMPOS, 2013)
Literatura
O início da TNE – pequenos volumes, com evolução gradativa, tanto com produtos isocalóricos, isotônicos, como polimérica ou elementar
Estudo multicêntrico randomizado e controlado – TN precoce com imunonutrientes – reduz complicações PO e tempo internação.
Fórmula poliméricas são frequentemente utilizadas para início gradual da TN – e são bem toleradas
Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico
(PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006;
ISENRING et al, 2007)
Literatura
As Fórmulas poliméricas são preferenciais entre os pacientes com Câncer
Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas
As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da
localização e do grau de desnutrição do paciente
Apresentação
2º DPO – 7/07/17
Dieta/Recomendações Início NE
Dreno Dreno Dir: 35ml – sero-hemático
Dreno Esq: 75ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 134X82
ABD flácido - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal
Exames PCR:30,90 / Albumina:4,1 - (7,5)
Pré-albumina:0,19
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
80 ml Polimérica Standar 1.0 X 5
25 Kcal/Kg/Pa - 1450 Kcal 1,5g ptn/Kg/Pa - 89,6g ptn
Apresentação
3º DPO – 8/07/17
Dieta/Recomendações Evoluído NE
Dreno Dreno Dir: 70 – seroso – com grumos
Dreno Esq: 50ml – sero-hemático
CVD – 1400ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 158X96
ABD flácido - indolor - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal
Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8)
Função Intestinal Flatos presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
150 ml Polimérica Standar 1.0 X 5
750 Kcal (51,7%) 30g ptn (33,4%)
Apresentação
3º DPO – 8/07/17
Dieta/Recomendações Evoluído NE
Dreno Dreno Dir: 70 – seroso – com grumos
Dreno Esq: 50ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 158X96
ABD flácido - indolor - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal
Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8)
Função Intestinal Flatos presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Início de dieta oral
A) – Líquida restrita – 200ml à 300ml
B) – Líquida Completa hipolipídica
C) – Semilíquida hipolipídica
Qual a Conduta Nutricional para início de
dieta oral no pós-operatório de Gastrectomia?
Literatura
No início da alimentação pela via oral, após gastrectomia subtotal, recomenda-se dieta líquida de prova (líquidos claros) com evolução de conteúdo e consistência de acordo com quadro clínico do paciente.
Na introdução da dieta oral, após gastrectomia, esta deve ser líquida restrita, evoluindo consistência e característica, conforme tolerância, em pequeno volume, com fracionamento aumentado.
(WAITZBERG et al, 2006)
Barbour AP, Lagergren P, Hughes R et al. Health-related quality of life among patients with
adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br J Surg.
2007;95(1):80-84
Apresentação
3º DPO – 8/07/17
Dieta/Recomendações Evoluído NE
Dreno Dreno Dir: 70 – seroso – com grumos
Dreno Esq: 50ml – sero-hemático
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 158X96
ABD flácido - indolor - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal
Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8)
Função Intestinal Flatos presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Início de dieta oral Líquida Restrita - 200ml
Apresentação
4º DPO – 9/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 30 – sero – hemático
Dreno Esq: 175ml (?) – sero-hemático
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 150X95
Náuseas e vômitos - ABD distendido – peristáltico *Gastroparesia*
Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 – (6,8)
Função Intestinal Fezes presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
A) – Manter dieta oral e enteral
B) – Suspender dieta oral e enteral
C) – Suspender dieta oral e Manter dieta enteral
Qual a Conduta Nutricional na Gastroparesia
pós-operatória?
Literatura
Gastroparesia
É a diminuição da força contrátil da musculatura gástrica.
Um conjunto de condições clínicas caracterizadas por retardo do esvaziamento gástrico.
Está associada a fatores bem conhecidos, como o estado pós-operatório imediato, distúrbios hidroeletrolíticos e superdosagem de drogas com efeito anticolinérgico.
É potencialmente controlável com medidas dietético-nutricionais e com drogas pró-cinéticas.
L.E. de A. Troncon.Gastroparesias: revisão de aspectos relacionados ao conceito, à etiopatogenia e ao manejo clínico. Rev. Assoc. Med.
Bras. vol.43 n.3 São Paulo July/Sept. 1997
Literatura
A dieta oral deve ser suspensa e está indicada a
introdução de alimentação enteral, por sonda
posicionada no duodeno ou no jejuno proximal.
Havendo boa tolerância a esta medida e inexistindo
distúrbio motor mais generalizado, comprometendo as
porções mais proximais do intestino delgado, a
alimentação enteral pode ser mantida por longo
período de tempo, até que se estabeleça controle mais
adequado do retardo do esvaziamento gástrico.
Gomez J, Parkman HP. Gastrointestinal motility and functional disorders. ACP Medicine. 2009;1-14.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada.
Apresentação
4º DPO – 9/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 30 – sero – hemático
Dreno Esq: 175ml (?) – sero-hemático
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA: 150X95
Náuseas e vômitos - ABD – peristáltico *Gastroparesia*
Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 – (6,8)
Função Intestinal Fezes presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Mantido dieta enteral – suspensa dieta oral
Apresentação
5º DPO – 10/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 40 – sero – hemático
Dreno Esq: 195ml (?) – linfa
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x85 Sem náuseas e êmese
ABD flácido – peristáltico – sem sinais de irritação peritoneal
Exames PCR:20,00
Função Intestinal Flatos presentes
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Evoluído NE 250ml Polimérica 1.3 x 5 35 Kcal/Kg/Pa - 2089,5 Kcal 1,5g ptn/Kg/Pa - 89,6g ptn
77.7% Kcal 72,5% ptn
Avaliação Nutricional
Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017
Altura (m) 1,61 1,61
Peso Atual (Kg) 58 57
% de PP - 1,7 % (1 semana)
IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP)
PCT/percentil - 10 (25-50) E
CB - 27
CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM
Exames PCR:0,13
Albumina:4,5 – (0,02)
PCR: 20,00
ASG-PPP A (2pontos)
Conduta Hipolipídica
Hipossódica
Intervenção -
Necessidades
Nutricionais
Apresentação
6º DPO – 11/07/17
Dieta/Recomendações Zero
Dreno Dreno Dir: 60 – seroso
Dreno Esq: 200ml (?) – linfa ?
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x80
Abdômen depressível, pouco doloroso, peristáltico.
Exames PCR=24,33 / Albumina =3,0 – (8,11)
Amilase/Lipase dreno: 139U/I e 23 U/I
Solicitado TC Abd/pelve/bacia – Fístula pancreática?
Início Octreotide
Função Intestinal Ausente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Apresentação
7º DPO – 12/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 115ml – acastanhado
Dreno Esq: 180ml – leitoso
CVD – 1400ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:140x80
Abdômen, flácido ,indolor, peristáltico.
Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 – (7,76)
Amilase/Lipase dreno: 34.688U/I e 992 U/I
TC Abd/pelve/bacia – imagem sugestiva de coleção entre alças – início
ATB
Fístula pancreática
Função Intestinal Presente (após clister)
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
A) – Suspender a TNE e iniciar NPT
B) – Manter dieta enteral polimérica, manter volume
C) – Modificar para dieta oligomérica, manter o volume
Qual a Conduta Terapêutica Nutricional para
Fístula Pancreática?
Literatura
Fístula gastrointestinal (FGI) é a comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca
ou cavidade abdominal (fístula interna) ou, ainda, com a superfície cutânea (fístula externa), através
da qual ocorre a drenagem dos líquidos digestivos.
As fístulas podem ser classificadas:
quanto a localização anatômica (gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica),
débito (alto débito>500ml/24horas ou, se pancreáticas, >200ml/24horas)
Fístulas Pancreáticas: Podem ser divididas em internas (ascite pancreática, derrame pleural
pancreático) e externas (cutâneas ou com víscera oca) e ocorrem quando há lesão do ducto
pancreático principal ou de um de seus ramos. Geralmente são percebidas entre o 2° e o 7° dias
pós-trauma através de drenagem de secreção serosa com elevado nível de amilase (1000-300000u/ml).
Terapia nutricional:
• Depende da localização anatômica e volume drenado em 24 horas. Geralmente NPT é
indicada em pacientes com fistulas gastroduodenais, pancreáticas ou jejuno-ileais.
• TNE pode ser possível em fístulas de baixo débito, nas fístulas esofágicas, gástricas,
duodenais, jejunais altas e pancreáticas por meio de acesso por SNE ou jejunostomia abaixo
da fístula. (D)
(CAMPOS et al, 2011; GOMES, C.H.R et al, 2008; CAMPOS, A.C et al, 2007; FERREYRA M.E, 2003;
SOUZA, H.P et al, 2001)
Literatura
A TN deve ser iniciada o quanto antes para que não ocorram perdas
acentuadas de nutrientes e para repor as deficiências já existentes.
A decisão TNP ou TNE – depende da localização da fístula, mas NE
tem preferência sempre que possível.
Na presença de fístula de intestino delgado de alto débito,
principalmente se for jejunal, a NPT deve ser a primeira opção (B).
NPT é geralmente uma opção segura em fístulas pancreáticas,
porém não indicada para todos os pacientes (B).
(CAMPOS et al, 2013; NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)
Apresentação
7º DPO – 12/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 115ml – acastanhado
Dreno Esq: 180ml – leitoso
CVD – 1400ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:140x80
Abdômen, flácido ,indolor, peristáltico.
Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 – (7,76)
Amilase/Lipase dreno: 34.688U/I e 992 U/I
TC Abd/pelve/bacia – imagem sugestiva de coleção entre alças – início
ATB
Fístula pancreática
Função Intestinal Presente (após clister)
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Suspensa NE – Iniciado NPT
A) – 20-25 Kcal/Kg/dia e 1,0 - 1,2g ptn/Kg/dia
B) – 25-30 Kcal/Kg/dia e 1,0 - 1,5g ptn/Kg/dia
C) – 25- 40 Kcal/Kg/dia e 1,2 – 2,0g ptn/Kg/dia
Quais são as recomendações nutricionais na
presença de fístula?
Literatura
Necessidades nutricionais na presença de fístula: em
pacientes sépticos ou com SIRS importante, deve-se
prescrever entre 20 e 25 Kcal/kg/dia e 1,5 e 1,8 g de
proteínas/kg/dia. Para pacientes mais estáveis, a
necessidade calórica deve atingir 35 a 40 Kcal/kg/dia e
1,2 a 1,5 g proteínas/kg/dia (D)
Há evidência de menor mortalidade e maior incidência de
fechamento de fístulas de alto débito com o uso
concomitante de TNP e glutamina (D).
(NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)
Literatura
De maneira geral, aportes de 20 a 30kcal/kg serão
adequados na maioria dos pacientes.
Recomenda-se a administração de proteína em 1,2 a
1,5g/kg para manutenção; de 1,5 a 1,8g/kg para repleção
e até 2,0g/kg para pacientes com perdas em excesso
(CAMPOS et al, 2013)
Apresentação
7º DPO – 12/07/17
Dieta/Recomendações
Dreno Dreno Dir: 115ml – acastanhado
Dreno Esq: 180ml – leitoso
CVD – 1400ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:140x80
Abdômen, flácido ,indolor, peristáltico.
Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 – (7,76)
Amilase/Lipase dreno: 34.688U/I e 992 U/I
TC Abd/pelve/bacia – imagem sugestiva de coleção entre alças – início
ATB
Fístula pancreática
Função Intestinal Presente (após clister)
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – limpa e seca
Iniciado NPT
2280 kcal/98g aas/20g glut
35kcal/kg/pa
1,7g ptn/kg/pa
NPT
Apresentação
8º DPO – 13/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 225ml – acastanhado-purulento
Dreno Esq: 325ml – leitoso
CVD – 1500ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:135x85
Abdômen, flácido ,indolor, peristáltico.
Exames PCR:15,73/Albumina:2,9 – (5,42)
Fístula pancreática
Função Intestinal Presente (após clister)
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
NPT
Apresentação
10º DPO – 15/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 250ml –purulento espesso
Dreno Esq: 315ml – purulento fluído
CVD – 1500ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x90
Abdômen distendido e doloroso.
Exames PCR:9,0/Albumina:2,9 – (1,66)
Raio x tórax e abdômen com contraste e contraste por via oral para
avaliar fístula entero-entero – Saída contraste dreno D (Fístula
anastomose e Fístula pancreática) optado por tratamento
conservador
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
NPT
Apresentação
12º DPO – 17/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 350ml –purulento
Dreno Esq: 400ml – seroso
CVD – 1400ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:145x95
Abdômen flácido, peristáltico – sem sinais irritação peritoneal.
Exames PCR:4,3
Fístula anastomose e Fístula pancreática
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
Avaliação Nutricional
Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017 17/07/2017
Altura (m) 1,61 1,61 1,61
Peso Atual (Kg) 58 57 56,5
% de PP - 1,7 % (1 semana) 0,87% (1 semana)
IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP)
PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E
CB - 27 26,5
CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10) DM
Exames PCR:0,13
Albumina:4,5 –
(0,02)
PCR: 20,00 PCR: 4,3
ASG-PPP A (2pontos)
Conduta Hipolipídica
Hipossódica
Intervenção -
Necessidades
Nutricionais
NPT
Apresentação
15º DPO – 20/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 100ml –purulento
Dreno Esq: 75ml – seroso (retirado-coletor)
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:135x85
Abdômen indolor, peristáltico – sem sinais irritação peritoneal.
Exames PCR:3,36/Albumina:3,0 – (1,12)
Amilase dreno esq: 5.821U/I
Lipase: falta reativo
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
Avaliação Nutricional
Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017 17/07/2017 24/07/2017
Altura (m) 1,61 1,61 1,61 1,61
Peso Atual (Kg) 58 57 56,5 55,8
% de PP - 1,7 % (1
semana)
0,87% (1
semana)
1,23% (1
semana)
IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP) 21,5 (BP)
PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E -
CB - 27 26,5 -
CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10)
DM
-
Exames PCR:0,13
Albumina:4,5 –
(0,02)
PCR: 20,00 PCR: 4,3 -
ASG-PPP A (2pontos)
Conduta Hipolipídica
Hipossódica
Intervenção -
Necessidades
Nutricionais
NPT
Apresentação
22º DPO – 27/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 40ml – purulento
Dreno Esq: 0ml
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:135x85
Abdômen indolor, peristáltico
Exames PCR:1,88/Albumina:3,0 – (0,62)
TC – diminuta coleção Abdominal
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
Início NE
A) – Suspender NPT e iniciar com dieta oligomérica
normoprotéica/normocalórica, com baixo volume
B) - Manter NPT e iniciar com dieta oligomérica normoprotéica/normocalórica,
com baixo volume
C) - Manter NPT e iniciar com dieta polimérica imunomoduladora com baixo
volume
Qual a conduta terapêutica nutricional
recomendada?
Literatura
Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas.
As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da
localização e do grau de desnutrição do paciente.(D)
Fístulas entéricas proximais com jejunostomia ou fistuloclise mais distais podem
exigir dieta oligomérica. (B)
O uso de dietas imunomoduladoras ainda carece de maior evidência da
literatura para fístulas digestivas. Entretanto, o uso de dietas com
imunonutrientes pode diminuir o tempo de internação e taxas de infecção em
pacientes cirúrgicos e críticos de modo geral. (B)
(NASCIMENTO JEA et al, 2011; LLOYD DA, GABE SM, WINDSOR AC, 2005; HOLLINGTON P, et al, 2004)
NPT
Apresentação
22º DPO – 27/07/17
Dieta/Recomendações
NPT
Dreno Dreno Dir: 40ml – purulento
Dreno Esq: 0ml
CVD – 1600ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:135x85
Abdômen indolor, peristáltico
Exames PCR:1,88/Albumina:3,0 – (0,62)
TC – diminuta coleção Abdominal
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
Início NE 80 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5
NPT
Apresentação
23º DPO – 28/07/17
Dieta/Recomendações
NPT – 50%
Dreno Dreno Dir: 10ml – purulento
Dreno Esq: 20ml
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x80
Abdômen flácido e indolor.
Exames PCR:1,50/Albumina:3,1 – (0,48)
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Deambular
FO – exposta
Evoluído NE 150 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5
NPT
Apresentação
25º DPO – 30/07/17
Dieta/Recomendações
Alta Hospitalar
Dreno Dreno Dir: 10ml – purulento
Dreno Esq: 0ml
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x80
Abdômen flácido e indolor.
Exames Contraste por via oral – saída contraste pelo dreno D – Fístula
anastomose
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Orientações Enfermagem e Fisioterapia
A) – Manter dieta enteral exclusiva quimicamente definida
B) - Manter dieta enteral, associada a dieta via oral líquida com baixo teor de
resíduos
C) - Iniciar dieta via oral liquida com baixo teor de resíduos, associada a
complemento nutricional por via oral.
Qual a sua conduta Nutricional de Alta?
Literatura
A forma de conduzir a TN depende da localização da fístula e do débito diário
desta.
A alimentação VO pode ser reiniciada quando a fístula estiver fechada ou com
débito muito baixo (<100 mL/dia) (B)
Em fístulas distais, tais como as ileais ou colônicas, a dieta oral de absorção
alta pode ser tentada isoladamente ou associada à TNE desde o início (C)
Aumento expressivo do débito remete ao retorno da proibição da VO.
(CRESCI GA, MARTINDALE RG, 1997; MARTINEZ JL et al, 2008; NASCIMENTO JEA et al, 2011)
NPT
Apresentação
25º DPO – 30/07/17
Dieta/Recomendações
Alta Hospitalar
Dreno Dreno Dir: 10ml – purulento
Dreno Esq: 0ml
CVD – 1800ml
Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x80
Abdômen flácido e indolor.
Exames Contraste por via oral – saída contraste pelo dreno D – Fístula
anastomose
Função Intestinal Presente
Fisioterapia
Enfermagem
Orientações Enfermagem e Fisioterapia
NE exclusiva – 100%
quimicamente definida
Agendamento de consulta no
ambulatório de nutrição
Considerações Finais
28 dias IH.
Gastroparesia
Fístula Pancreática
Fístula anastomose
Perda de 2,2 Kg
Considerações Finais
Cirurgias de grande porte, levam a um declínio no estado imunológico e,
consequentemente, aumentam a mortalidade pós-operatória e morbidades
infecciosas. Melhorar a função imunológica pode levar a uma diminuição em
tais complicações.
A imunonutrição no pré-operatório, pode diminuir as taxas de complicações
infecciosas pós-operatórias e tempo de internação hospitalar.
Protocolos Multidisciplinares de rotinas perioperatórias, contribuem para
aceleração da recuperação PO, diminuição das complicações PO e redução
tempo internação hospitalar.
(MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006; MARIETTE et al,2012; CAMPOS et al, 2013)
Considerações Finais
Procedimentos oncológicos cirúrgicos podem levar a alterações fisiopatológicas
que prejudicam a ingestão, digestão, absorção e aproveitamento dos nutrientes
ingeridos, tendo como consequência o comprometimento do estado nutricional
do paciente.
A equipe multidisciplinar de TN precisa atuar precocemente, indicando e
planejando terapêutica nutricional adequada, visando o controle das
complicações que possam resultar no agravamento da desnutrição, melhorando
o prognóstico e a qualidade de vida destes pacientes.
O acompanhamento nutricional ambulatorial é necessário para fornecer
continuidade ao cuidado com o paciente cirúrgico, garantido a reversão ou
manutenção do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes
do tratamento.
(MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006)