Paracelsus-Krankenhaus Klinik für Innere Medizin · Paracelsus-Krankenhaus Klinik für Innere Medizin Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Paracelsus-Krankenhaus

Paracelsus-Krankenhaus

Klinik für Innere Medizin

Strukturierter Qualitätsbericht

für das Berichtsjahr 2004

für das Paracelsus-Krankenhaus e. V.

Juli 2005

Strukturierter Qualitätsbericht § 137 Abs. 1. Satz 3 Nr. 6 SGB V Paracelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus Krankenhaus

Bad LiebezellBad LiebezellBad LiebezellBad Liebezell---- Unterlengenhardt Unterlengenhardt Unterlengenhardt Unterlengenhardt

Juli 2005 Seite 2 von 24

Sehr geehrte Damen und Herren,

vor Ihnen liegt der erste Qualitätsbericht des Paracelsus-Krankenhauses in Bad Liebenzell-

Unterlengenhardt. Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Arbeit.

Dieser Bericht wurde auf der gesetzlichen Grundlage des § 137 des Sozialgesetzbuches V erstellt.

Seine Form ist in weiten Teilen vorgegeben und konnte von uns nicht individuell gestaltet werden.

Im ersten Teil, dem Basisteil, finden Sie allgemeine Struktur- und Leistungsdaten. Der zweite Teil, der

Systemteil, berichtet über unsere Maßnahmen zur Qualitätsentwicklung und über den Aufbau unseres

Qualitätsmanagements.

Der Qualitätsbericht dient den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zur ver-

gleichenden Auswertungen. Er soll zusätzlich den Versicherten und Patienten Entscheidungshilfen für

einen eventuellen stationären Aufenthalt vermitteln.

Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein Akutkrankenhaus für Innere Medizin, das seit seiner Gründung im

Jahr 1970 sowohl mit den Methoden der naturwissenschaftlichen Medizin, als auch mit den

Heilmethoden der anthroposophischen Medizin arbeitet.

Unsere anthroposophische Ausrichtung zeigt sich auch bei der Wahl unseres Qualitäts-

Entwicklungsverfahren. Wir entschieden uns für die Methode „Wege zur Qualität“, die einen

anthroposophischen Hintergrund besitzt und einen permanenten Evaluationsprozess zur Entwicklung

der Qualität in Gang setzt.

Bad Liebenzell, im Juli 2005

Gert-Rainer Pater Dr. Harald Merckens Geschäftsführer Facharzt für Innere Medizin Vorstandsmitglied Leitender Arzt Vorstandsmitglied




Seite Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5

A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 5

A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 Sozialgesetzbuch V 5

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 6

A-1.7 A Fachabteilungen 6

A-1.7 B TOP 30 DRG = Tabelle der meistbehandelten Erkrankungen 7

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 8 der Berufsgenossenschaft

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9

A-2.1.1 Apparative Ausstattung 9

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 10

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Name der Fachabteilung 11

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 11

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 11

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 11

B-1.5 TOP-10 DRG = Tabelle der von der Fachabteilung meistbehandelten 12

Erkrankungen

B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung 12

B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 13




B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b des Sozialgesetzbuch V 13

B-2.2 TOP-5 der ambulanten Operationen 13

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13

B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst 13

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14

C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 Sozialgesetzbuch V 14

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten operieren nach § 115 b Sozialgesetzbuch V 14

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( § 112 Sozialgesetzbuch V) 15

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 15

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1, Seite 3, Nr. 3, 15

SGB V

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 15 nach § 137 Absatz 1, Seite 3, Nummer 3, Sozialgesetzbuch 5

Systemteil 16 D Qualitätspolitik 16 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 19 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 19

E-2 Qualitätsbewertung 21

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 Sozialgesetzbuch V 22

F Qualitätsmanagementprojekt im Berichtszeitraum 22 G Weitergehende Informationen 23




A Basisteil

Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

(Anschrift, e-mail-Adresse, Internetadresse)

Paracelsus-Krankenhaus e. V.

Burghaldenweg 60

75378 Bad Liebenzell

Telefon 0 70 52 / 925 12 00

Fax 0 70 52 / 925 26 50

Internet www.paracelsus-krankenhaus.de

e-mail [email protected]

A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses

26 08 20 945

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Paracelsus-Krankenhaus e. V.

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

Ja nein

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V (Stichtag 31.12.2004)

72

X




A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 1224

Ambulante Patienten: 0

A-1.7 A Fachabteilungen

FA-Kode § 301 SGB V

Name der Fachabteilung

Zahl der Betten

Zahl der stationären Fälle

HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung)

Poliklinik/ Ambulanz ja/nein

0100

Innere Medizin

72

1224

HA

Nein




A-1.7 B TOP 30-DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses

im Berichtsjahr

Rang

DRG 3-stellig

Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)

Fallzahl

1 G 48 Koloskopie (Darmspiegelung) 68 2 J 62 Krebserkrankung der weiblichen Brust 56 3 F 62 Herzinsuffizienz und Schock 55 4 U 63 Schwere affektive Störungen (Depressionen oder Manie) 49

5 E 62 Infektionen /Entzündungen der Atmungsorgane 46

6 E 71 Krebserkrankung der Atmungsorgane 35 7 0 66 Erkrankungen des Bindegewebes 29 8 I 71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 29 9 E 65 Schwere chronische Atemwegserkrankungen 27 10 F 67 Hypertonie (Bluthochdruck) 27

11 G 47 Gastroskopien (Magenspiegelungen) bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

24

12 I 69 Knochen- und spezifische Gelenkserkrankungen (z. B. Polyarthritis)

24

13 H 61 Krebserkrankung des Leber-Galle-System ohne Strahlentherapie 23 14 I 65 Krebserkrankung des Bindegewebes 23 15 G 60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane ohne Strahlentherapie 21

16 U 66 Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische Reaktionen

21

17 I 68 Nicht operierte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich

20

18 F 71 Herzrhythmusstörungen 19 19 K 64 Komplexe Störungen der endokrinen (hormonbildenden) Drüsen 18 20 Q 61 Komplexe Erkrankungen der roten Blutkörperchen 18

21 Z 61 Diagnostische und therapeutische Behandlung von Beschwerden und Symptomen

18

22 B 67 Schwere, degenerative Krankheiten des Nervensystems wie Morbus Parkinson

17

23 B 68 Schwere Verlaufsformen der Multiplen Sklerose 17

24 H 63 Schwere Lebererkrankungen, nicht durch Tumore oder Alkohol bedingt

17

25 N 60 Krebserkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane 17

26 G 50 Gastroskopie (Magenspiegelung) bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

16

27 F 74 Krankheiten des Kreislaufsystems 14 28 G 49 Stationäre Magen- oder Darmspiegelung 14

29 G 67 Entzündung der Speiseröhre, des Darmes oder anderen Verdauungsorganen

14

30 K 60 Diabetes mellitus mit schweren Komplikationen 13




A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und

Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?

Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein Akutkrankenhaus für Innere Medizin.

Die Behandlung erfolgt nach den Gesichtpunkten der anthroposophischen Medizin.

Weitere Informationen hierzu unter Punkt B 1.2 – B 1.4

A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?

• Internistische Notfallversorgung

• Privatärztliche Sprechstunde der leitenden Fachärzte für Innere Medizin

• Physiotherapie

• Künstlerische Therapien wie Malen, Musik, Sprache

• Heileurythmie

• Infrarot-Ganzkörper-Hyperthermie

• Diätberatung

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

keine




A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden

sichergestellt

Apparative Ausstattung JA NEIN JA NEIN

Computertomographie (CT) Nein Kooperation

Magnetresonanztherapie (MRT) Nein Kooperation Herzkatheterlabor Nein Kooperation Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Nein Kooperation Angiographie Nein Kooperation

Schlaflabor Nein Kooperation

Notfalllabor Ja Ja EKG-Langzeit EKG, Ergometriemessplatz Ja Ja

Langzeit-Blutdruckmessung Ja Ja Ultraschall-Diagnostik mit Farbdoppler-Sonographie Ja Ja Transthorakale Echocardiographie Ja Ja

Transoesophageale Echocardiographie Ja Ja Video-Gastroskopie, - Koloskopie und Bronchoskopie mit Monitorüberwachung Ja Ja ERCP, interventionelle Gastroenterologie u.a. mit endoskopischer Papillotomie, Gallengang und Pankreas-Stent-Anlage Ja Ja Röntgen mit konventioneller Tomographie und Phlebographie Ja Ja

Lungenfunktion Ja Ja




A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Vorhanden

Leistungsbereich JA NEIN

Physiotherapie Ja

Dialyse Nein Logopädie Nein Ergotherapie X

Schmerztherapie JA

Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Nein Einzelpsychotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Ja Bestrahlung Nein Infrarot-Ganzkörper-Hyperthermie Ja Intensivierte Misteltherapie Ja Künstlerische Therapie, (Malen, Sprache, Musik) Ja

Heileurythmie Ja

Pflegerische Anwendungen(Auflagen, Einreibungen) Ja Rhythmische Massagen Ja

Öldispersionsbäder Ja

Individuelles ärztlich-therapeutisches Gespräch Ja Diätberatung Ja




B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Name der Fachabteilung: Innere Medizin

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

• Allgemein internistische Erkrankungen (akut und chronisch)

• Anthroposophische Therapie bei allgemein internistischen Erkrankungen

• Diagnostik und Therapie gastroenterologischer Erkrankungen unter

Einbeziehung der Heilmethoden der anthroposophischen Medizin

• Diagnostik und Therapie onkologischer Erkrankungen unter Einbeziehung der

Heilmethoden der anthroposophischen Medizin

• Therapeutische und pflegerische Maßnahmen der anthroposophischen Medizin

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

• Gastroenterologie

• Onkologie

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Ergänzend zu den Verfahren der naturwissenschaftlichen Medizin kommen die

Methoden der anthroposophischen Medizin zur Anwendung.

Bei Tumorerkrankungen erfolgt eine Immunstimulierung durch eine Mistelbehandlung

in Kombination mit/oder durch Hyperthermiebehandlungen.

Die zur Anwendung kommenden Methoden der anthroposophischen Medizin

beinhalten:

• Heilmittel der anthroposophischen oder homöopathischen Medizin

• Pflegerische und therapeutische Anwendungen wie rhythmische Einreibungen,

Wickel, Packungen und Auflagen

• Rhythmische Massagen nach Wegman/Hauschka

• Heileurythmie als spezielle Bewegungstherapie

• Künstlerische Therapien wie Malen und Plastizieren

• Musiktherapie




B-1.5 Mindestens die TOP-10 DRG (nach absoluter Fallzahl der Fachabteilung im Berichtsjahr)

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

Rang

DRG 3-stellig

Text


Fallzahl

1 G 48 Koloskopie (Darmspiegelung) 68 2 J 62 Krebserkrankung der weiblichen Brust 56 3 F 62 Herzinsuffizienz und Schock 55 4 U 63 Schwere affektive Störungen (Depressionen oder Manie) 49

5 E 62 Infektionen /Entzündungen der Atmungsorgane 46

6 E 71 Krebserkrankung der Atmungsorgane 35 7 0 66 Erkrankungen des Bindegewebes 29 8 I 71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 29 9 E 65 Schwere chronische Atemwegserkrankungen 27 10 F 67 Hypertonie (Bluthochdruck) 27

Rang

ICD-10 (3-stellig)

Text


Fallzahl

1 I10 Bluthochdruck 118 2 N39. Erkrankungen des Harnsystems 108 3 K21 Krankheiten des Magens und der Speiseröhre 56 4 I50 Herzerkrankungen 51

5 C50 Krebserkrankung der weiblichen Brust 49

6 E78 Störungen des Fettstoffwechsels 48 7 C78 Krebs-Absiedelungen (Metastasen) der Leber 38 8 M79 Rheumatische Erkrankungen 38 9 K29 Chronische Magenerkrankungen 37 10 E61 Eisenmangel-Erkrankungen (Anämien) 37




B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

B-2. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b Sozialgesetzbuch V

Gesamtzahl im Berichtsjahr 0 Es werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.

B-2.2 Mindestens TOP-5 der ambulanten Operationen

Entfällt, da keine ambulanten Operationen durchgeführt werden.

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen

(Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz (§ 117 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle

B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12.2004)

FA-Kode § 301 SGB V Fachabteilung

Anzahl der beschäftigten Ärzte

insgesamt

Anzahl Ärzte in

Weiterbildung

Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung

0100

Innere Medizin

9 6 3

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 2

Rang

OPS (4stellig)

Text


Fallzahl

1 8-975 Anthroposophische/Ganzheitliche/Naturheilkundliche Behandlung 423 2 9-401 Künstlerische Therapien 355

3 1-632 Endoskopische Untersuchung (Spiegelung) der Speiseröhre, des Magen und Darmes

240

4 8-602 Ganzkörperhyperthermie 172

5 1-444 Gewebeprobenentnahme im unteren Verdauungstrakt und der Bauchspeicheldrüse

192

6 1-440 Gewebeprobeentnahme im oberen Verdauungstrakt, den Gallengängen und/oder der Bauchspeichedrüse durch Spiegelung

145

7 1-650 Endoskopische Untersuchung des Dickdarmes(Spiegelung) 143 8 8-547 Infusionen mit Medikamenten, die das Immunsystem verändern 68 9 8-930 Intensivmedizinische Behandlung von Atmung, Herz und Kreislauf 60 10 8-800 Bluttransfusionen 25




B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)

P r o z e n t u a l e r A n t e i l

Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege-

FA-Kode § 301 SGB V Fachabteilung

Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt

examiniert

(3 Jahre)

mit entspr. Fach- weiterbildung (3 Jahre plus

Fachweiterbildung)

helfer/-in

(1 Jahr)

0100

Innere Medizin 42

85,7%

0

2,4%

Gesamt 42 85,7% 0 2,4% C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen

Qualitätssicherung nach §137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum

nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen

(Leistungsbereiche) teil.

Für das Leistungsspektrum des Paracelsus-Krankenhaus besteht keine

Teilnahmepflicht an der externen Qualitätssicherung.

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b, Sozialgesetzbuch V

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtung.

Im Paracelsus-Krankenhaus werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.




C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

� Über § 137 Sozialgesetzbuch V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

[x] Über § 137 Sozialgesetzbuch V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung heraus vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

Leistungsbereich wird vom Kran-kenhaus erbracht

Teilnahme an der Qualitätssicherung Dokumentationsrate

Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Kranken-

haus

Bundes- durch- schnitt

1 Schlaganfall X X

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

keinen

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V

Im Berichtsjahr 2004 wurde keine Mindestmengenvereinbarung getroffen

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Seite 3 Nr. 3 Sozialgesetzbuch V

Da im Berichtsjahr 2004 keine Mindestmengen vereinbart wurden, entfallen die ergänzenden Angaben.




Systemteil D Qualitätspolitik

I. Philosophie

Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein freigemeinnütziges Akutkrankenhaus für Innere Medizin.

Gemeinsam mit der modernen naturwissenschaftlichen Medizin kommen bei der Diagnostik

und Therapie die erweiterten Methoden der anthroposophischen Heilkunst zur Anwendung.

Dieses Konzept sieht in dem Patienten nicht einen passiven Leistungsempfänger, sondern

beteiligt ihn aktiv an dem Prozess seiner Gesundung (salutogenetischer Ansatz).

Es werden neben den medizinischen Gegebenheiten auch die individuellen biografischen und

sozialen Lebensumstände der Erkrankten berücksichtigt.

Die Qualität unserer medizinischen Versorgung messen wir auch daran, inwieweit es uns

gelingt, den Patienten zu einem aktiv Beteiligten im Heilungsprozess zu machen.

Ergänzend dazu ist konzeptionell auf Seiten der Mitarbeiter ein erweitertes Verständnis von

Professionalität veranlagt. Dieses spricht den Willen jedes einzelnen Mitarbeiters an, sich über

seine Fachaufgabe hinaus für die Bildung einer Zusammenarbeitsgemeinschaft des

„Organismus Paracelsus-Krankenhaus“ einzusetzen.

Allein der zeitliche Anteil der Arbeitszeit an der Lebenszeit macht deutlich, welche tiefe

Rückwirkungen die bei der Arbeit gemachten Erfahrungen für die eigene Lebensentwicklung

haben. Vor diesem Hintergrund bekommen Mitarbeiter und Patienten durch ihre Begegnung in

der Erkrankung auch die Möglichkeit, sich miteinander und aneinander zu entwickeln.

Medizinische Qualität in der ambulanten und stationären Versorgung entsteht unserer

Meinung nach, wenn

� verantwortungsbewusste, kompetente und selbständige Mitarbeiter ihr Handeln auf

den Heilungsbedarf und die Zufriedenheit des Patienten ausrichten

� die Mitarbeiter aller Bereiche des Krankenhauses die Arbeitsabläufe wirtschaftlich und

transparent planen und gestalten

� durch den regelmäßigen Rückblick auf die Arbeitsergebnisse und die Kundenresonanz

eine Kultur des Wandels und der Entwicklung gepflegt wird.

Dem zu Grunde liegen die Aussagen des Leitbildes, das den Boden für die Einstellungs-

gespräche bildet und jedem Mitarbeiter ausgehändigt wird.




II Qualitätsziele

Aus den oben genannten Grundsätzen heraus ergeben sich für das Paracelsus-Krankenhaus

folgende mittel- und langfristigen Unternehmensziele:

� Erhaltung und Ausbau des anthroposophischen Therapieansatzes für die Akutmedizin.

� Einrichtung eines Medizinischen Versorgungszentrums.

� Beteiligung an der Weiterentwicklung des Zentrums für Anthroposophische Medizin in

Unterlengenhardt.

� Gewinnung neuer Patientenkreise durch spezifische anthroposophische Therapie-

angebote und entsprechende Öffentlichkeitsarbeit.

� Vorbereitung auf die Zertifizierung des Krankenhauses nach dem Verfahren „Wege zur

Qualität“.

III Qualitätsmanagement – Ansatz

Das Paracelsus-Krankenhaus arbeitet seit 2002 mit dem QM- Verfahren „Wege zur Qualität“

Grundlage des Verfahrens ist die Förderung der Eigenverantwortung der Mitarbeiter für ihren

Arbeitsbereich auf der Grundlage des Leitbildes.

Die Institution Krankenhaus wird dabei aus 12 differenzierten Blickwinkeln betrachtet:

1. Leitbild

2. Eigenverantwortung der Mitarbeiter

3. Qualifikation (Können) der Mitarbeiter

4. Handlungsfreiheit der Mitarbeiter

5. Vertrauen und Transparenz für Patienten, Mitarbeiter und Partner

6. Schutz von Patienten, Mitarbeitern und Partnern

7. Finanzieller Ausgleich für die erbrachten Leistungen

8. Verantwortung aus Erkenntnis

(Gegenwartsbezogene Pflege und Weiterentwicklung des Leitbildes unter

Einbeziehung der Mitarbeiterschaft)

9. Individuelle Entwicklung der Mitarbeiter (bezogen auf die Aufgabenstellung)




10. Gegenwartsgemäßes Handeln

(Resonanz auf die Arbeit des Krankenhauses und ihre Auswertung für die

Entwicklung des Leistungsangebotes.)

11. Individualität und Gemeinschaft. (Wie wird die Beziehung zwischen dem einzelnen

Mitarbeiter und der Aufgabengemeinschaft gestaltet?)

12. Gemeinschaft als Schicksal

(Wie gestaltet/entwickelt sich die Aufgabengemeinschaft als Ganzes?)

Im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozess werden von den Arbeitsbereichen

Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Arbeit aus dem Blickwinkel der 12 Felder überprüft,

der Entwicklungsbedarf definiert und umgesetzt.

Folgende konkreten Qualitätsziele ergeben sich für das Paracelsus-Krankenhaus:

Patientenorientiert (Blickwinkel „Schutz“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)

� Durchführung einer Patientenbefragung durch das Piker-Institut März 2006

� Verbesserung des Beschwerdemanagement

Verantwortung und Führung (Blickwinkel „Eigenverantwortung“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)

� Erstellung eines Organigramms mit Darstellung der Kommunikations- und

Entscheidungswege.

� Einführung und Handhabung der „Dynamischen Delegation“ als spezifischen Prozess

zur Regelung der Verantwortungsübernahme, des Rückblickes und der Rechenschaft.

Wirtschaftlichkeit (Blickwinkel „Finanzieller Ausgleich“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)

� Verbesserung der Leistungsabrechung

Prozessorientierung (Blickwinkel „Verantwortung aus Erkenntnis“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)

� Einführung des QM- Verfahrens „Wege zur Qualität“ (WzQ) in allen Bereichen

des Krankenhauses bis 3/2006

� Erstellung von Betriebshandbüchern für alle Bereiche nach den Gesichtpunkten von

WzQ bis 12/2006




Mitarbeiterbeteiligung

(Blickwinkel „Vertrauen“, „Eigenverantwortung“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)

� Durchführung einer Mitarbeiterbefragung 3/2006

� Einrichtung von Qualitätszirkeln zur Bearbeitung von Schnittstellen zwischen den

Bereichen

� Pflege der Organe der Selbstverwaltung (Abteilungsbesprechungen,

Delegationsprinzip, Mitarbeitergespräche)

� Schulung von Mitarbeitern in der Moderation von Entwicklungsprozessen, Leitung von

Qualitätszirkeln.

Kommunikation der Qualitätspolitik

� Aufbau eines Qualitäts-Intranets

� Information über die Hauszeitung, die Abteilungsleiter über die jeweiligen

Qualitätsziele und deren Umsetzung.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Das Qualitätsentwicklungsverfahren „Wege zur Qualität“ hat die Entwicklung institutioneller

Eigenverantwortung zum Ziel. Es fördert und fordert im Rahmen der individuellen

Aufgabenstellung eigenverantwortliche, selbstständige und kompetente Mitarbeiter. Deshalb

ist es auf die Beteiligung aller Mitarbeiter an der Qualitätsentwicklung ausgerichtet.

Die Verantwortung für die Arbeit mit dem Verfahren „Wege zur Qualität“ gliedert sich wie

folgt:

Geschäftsführung

Die Gesamtverantwortung für die interne und externe Qualitätsentwicklung liegt in den

Händen der Geschäftsführung als Mitglied der Klinikleitung.

Qualitätsbeauftragte und Koordinationskreis

Von der Geschäftsführung ist eine Stabsstelle Qualitätsbeauftragte eingerichtet und ein

Koordinationskreis „Wege zur Qualität“ gebildet worden.




Der Koordinationskreis setzt sich aus dem Geschäftsführer, der Pflegedienstleitung und der

Qualitätsbeauftragten zusammen. Er legt die Rahmenbedingungen für die Arbeit mit „Wege

zur Qualität“ fest und impulsiert sie. In den Bereichen entstandene Arbeitsergebnisse liest er

gegen.

Die Qualitätsbeauftragte führt das Organisationshandbuch. Sie ist dem Geschäftsführer

rechenschaftspflichtig.

Bereichsleiter

Die Qualitätsbeauftragte arbeitet eng mit den Bereichsleitern zusammen. Sie führt sie

kontinuierlich in das Verfahren ein, stimmt mit ihnen die nächsten Arbeitsschritte ab und

begleitet sie während der Umsetzung.

Die Bereichsleiter sind in dem Prozess „Wege zur Qualität“ die Schnittstelle zu den

Mitarbeitern. Sie sind dafür verantwortlich, dass Arbeitsbesprechungen, wie z. B. Stations-

oder Patientenbesprechungen für die Qualitätsarbeit genutzt werden. Sie führen das

Bereichshandbuch, in dem die Ergebnisse der Arbeit dokumentiert werden.

Außerdem sind die Bereichsleiter für die Umsetzung der externen Qualitätssicherung

verantwortlich. Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden in das Verfahren

„Wege zur Qualität“ eingearbeitet.

Moderatoren

Zur Umsetzung des Verfahrens wurden Moderatoren aus den verschiedensten

Arbeitsbereichen ausgebildet, die die Bereichsleiter bei der Qualitätsarbeit unterstützen. Die

Moderatoren moderieren auch Schnittstellengespräche zwischen den Bereichen.

Moderatoren und Koordinationskreis treffen sich monatlich, um aktuelle Probleme zu

besprechen, die weitere Vorgehensweise abzustimmen und sich im Verfahren zu schulen.

Transparenz

Arbeitsergebnisse werden in den monatlich erscheinenden Hausmitteilungen veröffentlich,

und/oder während der monatlichen Mitarbeiterversammlungen thematisiert.




Audit

Im Jahr 2003 fand ein Diagnoseaudit der gesamten Institution durch die Confidentia,

Gesellschaft zur Förderung institutioneller Eigenverantwortung, statt.

Die Ergebnisse des Audits wurden mit der Klinikleitung, den Bereichsleitern und den

Mitarbeitern besprochen. Sie bildeten die Grundlage für die weitere Arbeit mit dem Verfahren.

E-2 Qualitätsbewertung

Das Verfahren „Wege zur Qualität“ zielt auf die Gestaltung, die Arbeitsprozesse und

nachhaltige Entwicklung eines leistungsfähigen sozialen Organismus „Krankenhaus“.

Welche Leistungsziele jeweils erreicht werden sollen, ergibt sich aus den der eigenen

Aufgabenstellung entsprechenden praktizierten medizinisch-therapeutischen Verfahren

einerseits und aus den allgemein verbindlichen Vorgaben aus dem gesellschaftlichen Umfeld

andererseits.

Für den ersten Teil regt „Wege zur Qualität“ zu entsprechenden Formen der Zusammenarbeit

an, für den gesellschaftlich verbindlichen Teil werden die Vorgaben sachgemäß in das

Verfahren eingebaut und entsprechend evaluiert.

Es gehört zum zentralen Prozessverständnis von „Wege zur Qualität“, dass alle wesentlichen

Aufgaben in einen laufenden Rückkoppelungsprozess eingebunden sind. Die Organisation

eines spezifischen Prozessverlaufes erweitert den sonst üblichen „kontinuierlichen Ver-

besserungsprozess“. Es wird damit ein permanenter Evaluationsprozess in Gang gesetzt, zu

dessen Handhabung die Beteiligten entsprechend geschult werden.

Mit dem intern eingeführten Entwicklungs-Beobachtungs-System ist jederzeit eine

Überprüfung des Entwicklungsstandes sowie der vereinbarten und erreichten Ziele möglich.

Die Firma Confidentia, Gesellschaft zur Förderung institutioneller Eigenverantwortung

ermöglicht externe Auditierungen sowie die Zertifizierung.

Ein Diagnose-Audit fand im Jahr 2003 statt. Ein nächstes Audit ist für 2006 geplant, eine

Zertifizierung wird für 2007 ins Auge gefasst.

Im Berichtsraum fanden keine externen Qualitätsbewertungen statt.




E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V 5

Es fand keine Beteiligung an der externen Qualitätssicherung statt. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtzeitraum Im Berichtszeitraum fanden folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements statt: Ärztlicher Bereich

� Erstellung des Leitbildes für den ärztlichen Bereich

� Auditierung des Transfusionsmanagements

� Fortbildungen bezüglich der Einführung des DRG-Abrechungsverfahrens

� Arbeit an den Patientenpfaden

� Optimierung des Aufnahme- und Entlassverfahrens

� Regelmäßige Fortbildungen über Diagnostik und Therapie internistische

Erkrankungen unter Gesichtspunkten der naturwissenschaftlichen und

anthroposophischen Medizin.

Pflegebereich

� Einrichtung eines Entlassmanagement nach dem nationalen Expertenstandard

für Pflegeüberleitung.

� Erstellung eines Standards für die Pflegedokumentation

� Erstellung von Aufgaben- und Mandatsbeschreibungen

� Einführung eines Verfahrens für die kollegiale Beratung

� Regelmäßige Gesprächsangebote für alle Pflegenden

� Umfangreiches Fortbildungsangebot für:

o Anthroposophische Pflegemethoden

o Spezielle diagnostische und pflegerische Verfahren

o Notfallübungen




Beschwerdemanagement

� Das Verfahren „Wege zur Qualität“ betrachtet das Beschwerdemanagement

aus der Sicht einer „Fehlerkultur“.

Das bedeutet, dass Beschwerden von Patienten und Mitarbeitern persönlich

oder anonym vorgebracht werden können und zeitnah bearbeitet werden.

Zentrales Moment dabei ist, entstandene Fehler einzugestehen, sie

abzustellen und als Lernmoment zu behandeln.

Eine Optimierung des Beschwerdemanagement ist für das Jahr 2006 mit einer

Patienten- und Mitarbeiterbefragung vorgesehen.

Gesamtunternehmen

� Erstellung von Leitbildern für die Bereiche des Hauses.

� Regelmäßige Informations- und Gesprächsveranstaltungen in allen Bereichen

des Hauses und für das Gesamtunternehmen.

G Weitergehende Informationen

� Verantwortliche für den Qualitätsbericht

Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist die Geschäftsführung/der Vorstand des

Paracelsus-Krankenhauses.

� Ansprechpartner

Die Qualitätsbeauftragte Karola Höfer

Telefon: 07052 / 925 0

Telefax 07052 / 925 2650

E-mail: [email protected]

Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite

www.paracelsus-zentrum.de

Gerne senden wir Ihnen Informationen zu.




� Links

Paracelsus-Zentrum für Anthroposophische Medizin in Unterlengenhardt

Burghaldenweg 60 75378 Bad Liebenzell Telefon: 070 52 925 0 E-mail: [email protected] www.paracelsus-zentrum.de Verband anthroposophischer Kliniken e. V. Roggenstr. 82 70794 Filderstadt E-Mail [email protected] www.anthro-med.de

Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland Roggenstr. 82 70794 Filderstadt

E-mail: [email protected] www.filderklinik.de

D�A�M�i�D Dachverband Anthroposophische Medizin in Deutschland Geschäftsstelle in Berlin: Chausseestr. 29, 10115 Berlin E-Mail: [email protected] www.damid.de Verband anthroposophischer Pflegeberufe Roggenstraße 82 70794 Filderstadt E-Mail: [email protected] www.anthro-pflegeberufe.de

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Paracelsus-Krankenhaus Klinik für Innere Medizin · Paracelsus-Krankenhaus Klinik für Innere Medizin Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Paracelsus-Krankenhaus