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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose
Tatiana R. S. AssunçãoMestranda em Patologia Experimental – UEL
Paracoccidioidomicose• Micose sistêmica de natureza granulomatosa
causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis;• Adolpho Lutz (1908) descreveu os 1ºs casos de PCM
em pacientes que apresentavam lesões nasofaríngeas;
• Distribuição geográfica limitada à América Latina;• Micose endêmica mais freqüente na América do Sul;• Maior incidência: Brasil, Argentina, Colômbia e
Venezuela.
No Br: mais freqüente no Sudeste, Sul e Centro-Oeste
Maiores taxas de mortalidade: SP, PR, MG, RS e RJ
P. brasiliensis• Dimorfismo termo-dependente
25ºC Forma micelial
37ºC Forma levedura
Parede celular dupla, com múltiplos brotamentos e aspecto de “roda de leme” – patognomônico de P. brasiliensis
Filamentos septados
• Provável habitat do fungo – SOLO• P. brasiliensis produz esporos com cerca de 4µm de
diâmetro que atingem facilmente os alvéolos pulmonares;
• Ao alcançar as porções distais do parênquima pulmonar, os esporos transformam-se em leveduras que podem permanecer confinadas localmente ou disseminar para órgãos distantes (Restrepo et al., 2001);
• Transformação em leveduras: adaptação do fungo à temperatura corpórea, estabelecimento da infecção e multiplicação nos tecidos humanos.
Habitat: SOLO?
PCM-infecção PCM-doença
Virulência da cepa, quantidade de inóculo e capacidade do SI do hospedeiro
Transformação da forma miceliana para leveduriforme: 1 a 2 dias
Via de infecção: via inalatória
Lesão de inoculação + lesão linfática satélite
Regressão com destruição dos
fungosRegressão com
permanência de fungos viáveis no interior de
cicatrizes
Progressão da doença – sinais
e sintomas
Rápida
Lenta
PCM-infecção
PCM-doença
Se os fungos vencerem as defesas locais do hospedeiro, multiplicam-se e causam a lesão de inoculação
Drenagem para linfonodos regionais
PCM-infecção PCM-doença
• Indivíduos de ambos os sexos• Aparentemente sadios• Residem ou residiram em áreas endêmicas• Sem manifestação clínica da doença• Reação intradérmica positiva• Acs específicos a Ags de P. brasiliensis
• Acomete principalmente homens, trabalhadores rurais, com idade média de 45 anos
• Doença granulomatosa
Hormônio 17β-estradiol retarda ou inibe a transição de partículas infectantes à fase leveduriforme. Protege do desenvolvimento da doença, mas não da infecção.
PCM-doença• Período de incubação: 3 a 60 anos;• Acomete principalmente trabalhadores rurais do sexo
masculino;• Caráter endêmico entre populações de zona rural;• Representa um importante problema de saúde pública devido
ao seu alto potencial incapacitante e à quantidade de mortes prematuras que provoca (Shikanai-Yasuda et al., 2006);
• Os indivíduos acometidos pela micose, usualmente encontram-se na fase mais produtiva da vida, sendo que a doença leva a impacto social e econômico (Shikanai-Yasuda et al., 2006)
PCM-doença• Não é doença de notificação compulsória no Brasil (Shikanai-
Yasuda et al., 2006);• Incidência anual em zonas endêmicas varia de 3 a 4 novos
casos/milhão até 1 a 3 novos casos/100 mil habitantes;• A PCM foi responsável por 3.181 óbitos no Brasil entre 1980 e
1995 (Coutinho et al., 2002);• Neste período (1980 a 1995), a PCM destacou-se como oitava
causa de mortalidade por doença predominantemente crônica ou repetitiva entre as doenças infecciosas e parasitárias e a mais alta taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas (Coutinho et al., 2002).
AGUDA ou JUVENILAGUDA ou JUVENIL CRÔNICACRÔNICA
Menos freqüente 90% dos casos de PCM-doença
Crianças, adolescentes e jovens, ambos os sexos
30 a 50 anos de idade, homens
Rápida evolução Progressão lenta
Período de incubação curto (semanas a meses)
Período de incubação longo (meses a anos)
UNIFOCALUNIFOCAL MULTIFOCALMULTIFOCAL
Forma grave e disseminada Benigna e localizada Grave e disseminada
Baço, fígado, linfonodos e MO(sem lesões pulmonares)
Pulmões e tecidos mucocutâneos
Tecidos mucosos, pele, linfonodos, SNC, intestino, fígado, baço e gls adrenais
PCM-doença
Disseminação linfática e hematogênica
B
C
Forma Aguda
A – acometimento osteo-articular
B – acometimento linfático-abdominal com ascite e hepato-esplenomegalia
D – Lesões ulceradas resultante de disseminação hematogênica
C – Massas ganglionares – região supraclavicular, cervical e submandibular
Forma Crônica
A – Lesões cutâneas resultante de disseminação hematogênica
B – Acometimento peri-oral
C – Linfonodos cervicais e submandibulares fistulizados
D – Lesão em região peri-anal
PCM-doença• Forma Residual ou Seqüelar: manifestações
cicatriciais (fibrose) que se seguem ao tratamento– Insuficiência respiratória crônica– Doença de Addison (hipofunção das Adrenais)– Estenose de traquéia– Microstomia
Mecanismo Inato de defesa• Após inalação de propágulos infectantes de P. brasiliensis: foco
primário da infecção;• Fase inicial: células fagocíticas, Sistema Complemento e citocinas
Mecanismo Inato de defesa
• Interação inicial com macrófagos alveolares liberam peptídeos: induzem um influxo de Neutrófilos: amplificação da resposta incial;
• Neutrófilos circulantes e de lavado broncoalveolar de pacientes com PCM: atividade fagocítica normal;
• Porém, neutrófilos de pacientes com PCM apresentam baixa capacidade digestiva de P. brasiliensis “in vitro” em relação aos doadores normais (Goihman-Yahr et al., 1980);
• Quando ativados demonstram alguma atividade fungicida em cepas de baixa virulência (Cano et al., 1992).
Mecanismo Inato de defesa
• Fungos mutiplicam-se no interior dos macrófagos;• Macrófagos ativados por IFN-γ: inibição significativa da
replicação, embora não ocorra eliminação total (Moscardini-
Bacchi, Brummer e Stevens, 1990).
• Multiplicação no interior dos fagócitos leva à lise celular e formação de focos de necrose: resposta inflamatória alveolar aguda;
• Essa resposta pode levar à destruição do fungo ou facilitar a penetração de leveduras no interstício alveolar.
Mecanismo Inato de defesa
• Células NK murinas em estudos in vitro: limitação do crescimento fúngico (Jimenez e Murphy, 1984) porém em pacientes com PCM esse mecanismo encontra-se reduzido (Franco et al., 2006).
• P. brasiliensis ativa SC pela via alternativa e clássica
Componentes do SC fixam-se aos fungos em lesões teciduais e podem ter efeito lítico sobre sua parede
Mecanismo adaptativo de defesa
• Imunidade mediada por células: principal defesa contra P. brasiliensis;
• Associada à padrão Th1: síntese de citocinas que ativam macrófagos e linfócitos T CD4 e CD8, resultando na formação de granulomas compactos;
• Uma resposta eficiente, permite o controle da replicação do fungo;
• Na PCM-infecção podem persistir fungos viáveis no interior do granuloma.
• Pacientes infectados que evoluem para PCM-doença:
Correlacionado com a gravidade da doença
Depressão de resposta Th1
Reduzido nº de linfócitos T
Nº anormal ou elevado de linfócitos B
• Predomínio de resposta Th2;• Ativação de linfócitos B;• Hipergamaglobulinemia;• Altos títulos de Acs específicos;
Formas mais graves e disseminadas da doença:
Resposta Imune Humoral não é considerada protetora na PCM, e a taxa de produção de Acs é indicativa da gravidade da doença
Detecção de Acs: diagnóstico e monitoramento do tratamento
• Baixos níveis de citocinas Th1: INF-γ e IL-2• Níveis elevados de citocinas Th2: IL-4, IL-5 e IL-10
Em casos mais graves (Forma Aguda):
Alterações na produção de citocinas:
Teste intradérmico – Reação de Hipersensibilidade Tardia
Acúmulo de células Th1
IFN-γIL-2
Inalação de esporos
Fase de Sensibilização
Ativação de células Th1 por macrófagos
Fase de Provocação
Ativação de macrófagos
Expansão de Th1
Lesão tecidual
Acúmulo de fibrina
Mecanismo adaptativo de defesa
Teste intradérmico com Ags de P. brasiliensis: inquéritos epidemiológicos;
• Taxa de positividade maior em zonas rurais;• Taxa de PCM-infecção em áreas endêmicas: 50 a 75%
da população adulta;• Teste positivo em pacientes com PCM;• Casos mais graves observa-se resposta negativa.
• Linfócitos T CD8 citotóxicos (CTL): morte de células que expressam ags estranhos presentes no citosol;
• Células T CD4 produzem citocinas que estimulam a diferenciação de CTL;
• Porém, nas formas graves de PCM observa-se queda importante do nº de células T CD4 específicas;
• Prejuízo da ação de CTL na imunidade contra PCM
Mecanismo adaptativo de defesa
IL-2
Mecanismos de escape do fungo
α-1,3-glucana (levedura): relacionada com a virulência
β-1,3-glucana (micélio): imunomodulador da RI do hospedeiro e produção de TNF
gp70: inibe fagocitose e a produção de H2O2
gp43: atividade de proteinase, promove inibição da capacidade fagocítica e fungicida de macrófagos; atua como receptor para adesão à matriz extracelular e a células epiteliais favorecendo a invasão celular pelo
fungo, induz apoptose de linfócitos T
• Depressão da imunidade celular na PCM é reversível com o tratamento específico e bem sucedido.
• Possivelmente é causada pela própria infecção:• Redução da atividade linfoproliferativa e indução de
apoptose de linfócitos T específicos pela gp43;• Indução de resposta Th2: gp43 e gp70;• Imunocomplexos circulantes também podem atuar
como fatores supressores da RI celular na PCM.
Granuloma
• Padrão de inflamação crônica;• Tipo celular predominante: macrófago ativado com
aparência semelhante a uma célula epitelial;• Mecanismo de contenção do fungo evitando sua
disseminação, porém não tem a capacidade de eliminar totalmente o patógeno;
• Inflamação granulomatosa: leva à limitação da doença
Depende de uma persistente resposta imune celular
Ativação e diferenciação de macrófagos
Produção de fatores estimuladores de
fibroblastos
Produção de colágeno
Fibrose
Agregação de macrófagos
Granuloma
AGUDA ou JUVENIL CRÔNICA
UNIFOCAL MULTIFOCAL
Forma grave Benigna e localizada Grave e disseminada
Altos títulos de Acs específicos Níveis menores de Acs Intensa resposta humoral
Grave depressão de RI celular Imunidade celular normal
Imunidade celular deficiente
Processo granulomatoso frouxo Granulomas compactos Reação granulomatosa fracamente definida
Numerosos fungos em ativa multiplicação
Menor nº de fungos viáveis
Maior nº de leveduras viáveis
A ausência da formação de granulomas compactos leva à disseminação do fungo
para outros órgãos
Granulomas com fungos no interior. Entre eles, uma população mista de células inflamatórias agudas e crônicas.
Diagnóstico
• Avaliação geral do paciente com Forma Aguda:
• Pesquisar envolvimento de linfonodos• Pesquisa de hepatomegalia, esplenomegalia, lesões
de pele, lesões ósteo-articulares, sinais de envolvimento adrenal e sistema nervoso central
Diagnóstico
• Avaliação geral do paciente com Forma Crônica:• Pesquisa de sinais e sintomas relacionados ao
envolvimento pulmonar, tegumentar e laríngeo – tosse, dispneia, expectoração muco/purulenta, lesões ulceradas da pele e de mucosa naso-orofaríngea, disfonia, disfagia;
• Linfático – adenomegalia• Adrenal – astenia, emagrecimento, hipotensão• SNC – cefaléia, déficit motor, alteração de
comportamento
Diagnóstico diferencial• Principalmente com Tuberculose pulmonar: semelhanças
em relação às alterações radiográficas e às manifestações clínicas.
• Associação Tb e PCM em 5,5 a 25% dos casos (Paniago et al., 2003)
Principais diagnósticos diferenciais para PCM (Wanke e Aidê, 2009).
Diagnóstico Laboratorial• Padrão ouro para o diagnóstico de PCM: encontro de
elementos fúngicos nas amostras• Coleta de amostras de raspado de lesões - Biópsias- Escarro-
Secreções – aspirado ganglionar – material obtido por broncoscopia
• Exame Micológico Direto• Esfregaços• Cultivo• Cortes Histológicos
• Exames por imagem
A – Cultivo, fase leveduriforme
B – Cultivo, fase micelial
C – Exame à fresco
D – Coloração por lactofenol mostrando células leveduriformes com múltiplos brotamentos
E – Corte histológico corado por Grocott
F – Corte histológico corado pelo P.A.S.
A e B– Imagens radiológicas mostrando “asa de borboleta”
Tomografia de pulmão mostrando múltiplas cavitações Lesões em SNC
Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Sorológico: auxílio no diagnóstico e
acompanhamento do tratamento.
• Imunodifusão Radial Dupla• Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Imunoblot• Western Blot
Diagnóstico LaboratorialImunodifusão Radial Dupla• Um dos testes mais utilizados na prática clínica• Utiliza antígenos brutos de P. brasiliensis obtido de
filtrado de cultura• Teste simples e específico• Demorado e pouco sensível
1:11:2
1:4
1:8 1:16
1:32
1:11:2
1:4
1:81:16
1:32
Diagnóstico Laboratorial• Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Emprega como antígeno a principal
glicoproteína produzida pelo P. brasiliensis – gp43
• É secretada pelo fungo, podendo ser isolada a partir do sobrenadante da cultura;
• Atua como importante fator de virulência;
• Reconhecida pela maioria dos soros dos pacientes (Taborda e Camargo, 1994).
Diagnóstico Laboratorial
• No entanto, pode ocorrer reação cruzada com outras micoses – H. capsulatum e C. albicans - em testes que utilizam antígeno imobilizado como o ELISA (Puccia e
Travassos, 1991);• A reação cruzada ocorre devido à porção carboidrato
da gp43 (Puccia e Travassos, 1991);• Várias tentativas em eliminar a reação cruzada não
foram eficazes, demonstrando a dificuldade em obter um teste específico e definitivo para o diagnóstico de PCM (Albuquerque et al., 2005).
Diagnóstico Laboratorial
• A produção de gp43 recombinante permite a eliminação da reação cruzada, pois a sua produção em E. coli não possui a porção glicosilada (Diniz et al., 2002)
• Além disso, permite sua produção em grande escala, facilitando o processo de padronização do teste.
Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM• Clonagem e expressão de gp43 em E. coli
D.O
. 450
nm
Soros de pacientes com PCM testados por ELISA indireto.
Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM
Soros de pacientes com PCM testados por Western blot. Lisado de células recombinantes.
gp43 recombinante
Tratamento
• P. brasiliensis é sensível à maioria das drogas antifúngicas
• Formas leves e moderadas: Itraconazol ou combinação de sulfametoxazol-trimetoprim VO
• Formas graves: Anfotericina B (ambiente hospitalar) ou associação sulfametoxazol-trimetoprim por via intravenosa
Tratamento
• Tempo de tratamento depende da gravidade da doença;
• Normalmente o tratamento é de longa duração, para permitir controle das manifestações clínicas da micose e evitar recaídas;
• O paciente deve receber tratamento e ser acompanhado até atingir os critérios de cura.
Tratamento
• Critérios de cura (Yasuda, 2005):• Melhora clínica, radiológica e micológica• Estabilização da ID em 1:2 ou negativação em duas
amostras com intervalo de 6 meses após o tratamento.
• Solicitação de sorologia a cada 6 meses, ou em período menor se não houver resposta clínica satisfatória;
• Redução dos títulos de Acs deverá ocorrer 6 a 10 meses após o tratamento.