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Paralisi Cerebrale: la chirurgia degli arti inferiori in relazione al livello funzionale e all’età
Dott. VINCENZO BUONAGUROSC Ortopedia Pediatrica
Resp. Dr F. MottaOspedale dei Bambini “V. Buzzi” – Milano
Milano, 25/9/2015
Per decidere il trattamento
abbiamo bisogno di alcune basi razionali
La classificazione più utile a scopo decisionale e prognostico è attualmente la GMFCS
Si associa poi la valutazione del tipo di cammino (emiplegia vs diplegia)
Gait analysis + video (GMFCS liv II e III)
Discutere gli obbiettivi
In generale gli obbiettivi del trattamento delle PCI (m. dei mm corti) sono:
MANTENERE O MIGLIORARE LA MOBILITà (livello I-II-III)
MIGLIORARE L’ALLINEAMENTO (potenziare il braccio di leva)
SINTOMATICI (spasticità, dolore)
N.B.: SCOPI COMPRESI E CONDIVISI DALLA FAMIGLIA
GMFCS E STORIA NATURALE:
La storia naturale misurata con la GM mostra che il miglioramento si impenna nei primi anni, poi raggiunge un plateau a 6-7 anni per poi deteriorarsi lentamente
INDICAZIONE CHIRURGICA
E’ fondamentale comprendere quali sono i fattori cheNEL TEMPO limiteranno maggiormente la quotidianitàdel “ragazzo di domani” (care, postura seduta, mobilità)e quello che lui e la famiglia considerano come maggioreostacolo
Alterazioni muscolo scheletriche o ipertono?
(ipotono!!)
LIMITI DELLA CHIRURGIA
Nessuna chirurgia ortopedica può migliorare il livello funzionale
Il bambino potrà avere bisogno di tutori o ausili anche nel postop
La chirurgia non può aumentare la forza (ma può indebolire!!!)
CHIRURGIA PARTI MOLLI
Generalmente NO GESSO POST OP. SI’ TUTORI
Limitato dolore post operatorio e degenza breve
Rapida ripresa delle attività abituali
Rischio recidive specie se alta spasticità
CHIRURGIA OSSEA
Dolore post operatorio e degenza più lunga (7 gg..)
In alcuni casi allettamento per alcuni giorni, ma FKTprecoce
Lenta ripresa delle attività abituali
Rischio recidive specie se alta spasticità / ipotonia
0-5 anni
Botox
fkt
TRA 6 E 12 ANNI
SEMLS > 6-7 anni
Livello I-II-III
Rischio: ipostenia, lungo recupero, peggioramento,rifiuto chirurgie successive
Oltre 13 anni
A tappe
Considerare la monolateralità
Chirurgia sintomatica
Al bisogno
ITB
INDICAZIONI E LIMITI DELLA CHIRURGIA NEI LIVELLI E PER ETA’
GMFCS LIV IV
USA CARROZZINA E RICHIEDE ASSISTENZA PER GLI SPOSTAMENTI
PUO FARE QUALCHE PASSO
LUSSAZ. ANCA: 69%
Tipo di cammino (piano sagittale)
Emiplegia– Tipo1: drop foot– T. 2: equino reale– T. 3: equino + gin– T.4: equino+gin+anca
flessa addotta, RI
Diplegia– Tipo 1: equino reale– T.2: equino+gin jump– T.3: equino apparente
+gin + anca flessa– T.4: croutch gait
Biomeccanica nella Diplegia
La dorsiflessione in “swing” richiede un PICCOLO MOMENTO
La spinta in “terminal stance” richiede un GRANDE MOMENTO
Il soleo è molto delicato: un allungamento di 1 cm riduce il momento del 30%, un allungamento di 2 cm indebolisce 85%
Lo psoas è meno compromesso dall’allungamento: un allungamento di 4 cm riduce il momento del 50%
Implicazioni Chirurgiche
Allungare solo il GC quando il soleo non è contratto (test di Silfverskiold)
Se il soleo è contratto l’eventuale allungamento deve essere molto preciso
Molti che camminano con ginocchio flesso hanno in realtà IC di normale lunghezza mentre lo Psoas è accorciato e il bacino antiverso
Liv I : emiplegia tipo 1-2, diplegia lieve, ipertono distale (GC+S)
Tossina Botulinica
AFO
Strayer: allung GC (equino da GC in diplegia, 40% rischio di croutch)
Vulpius: allung GC + S in emiplegia
Hoke: severa contrattura GC + S in emiplegia
Strayer
La Strayer allunga solo il gastrocnemio
E’ utile nell’equino in diplegia senza contrattura del soleo
Strayer + soleo
La Strayer può essere combinata con allungamento del soleo
L’allungamento risulta doppio nel gastrocnemio rispetto al soleo
Utile nei diplegici con contrattura del soleo meno severa
Strayer
Allungamento distale solo del gastrocnemio.
Utile in diplegia con “equino gatrocnemio”
La strayer può essere associata all’allungamento della fascia del soleo
La Strayer + s.f.l. per ottenere un allungamento di entrambi (GC + soleo) con un rapporto 2:1
Utile in caso di diplegia con moderata contrattura del GC e meno severa del soleo
Vulpius
L’allungamento trasverso rispetto a quello usuale a v inversa richiede una incisione cutanea minore
Utile in emiplegia con contrattura fissa sia del gastrocnemio che del soleo
Liv II: emiplegia liv 3-4, diplegia moderata. Equino-varo + comune nell’emi che nella dipleNella diple: Antiv. fem, contratture MMbiarticolari, Ex.Tib., Alluce Valgo
Equino (Silfverskiold test per decidere se solo GC o GCS)
Retropiede valgo o varo (osteotomie)
Alluce valgo
SEMLS– Allungamenti multipli
– ODF
– ODT
Allungamenti multipli
E’ la procedura più comune specie nei diplegici
Valutare anche allungamenti localizzati e a tappe (>12 anni)
Osteotomia femore e tibia
Le procedure ossee più comuni nelle PCI sono: Osteotomia derotativa femore prossimale, osteotomia derotativa tibiale e stabilizzazione del tarso
Multilivello osseo
Osteotomia derotativa femorale
Osteotomia deotativa ribiale
Sintesi astagalo-scafoidea
Osteotomia derotativa di tibia
L’osteotomia sopramalleolare tibiale viene stabilizzata con vite-placca o con cambre
Gesso in scarico + gesso da carico (tot 45 gg)
Emitransfer tib. Ant.+all. funzionale tib. post
Piede equinovaro-supinato più comune e severo nell’emipl.
Nella diple può essere apparente in FNA
Molte OPZIONI Prima delle deformazioni
fisse Associare l’allung. Achille
può peggiorare il momento Può essere utile AFO Può essere necessario
combinare osteotomie tipo valgizzante del calcagno
Liv III:Spasticitàtalvolta distoniedebolezzaAntiv. fem, contratture MM biarticolari,
Extratorsione Tib. Alluce V.
Sorveglianza anca: adduttori (abduz < 50°)+psoas
Crouch gait ( da debolezza o iatrog.)
Croutch gait
I liv: lieve
IV liv: prevedere perdita del cammino
Sfida maggiore nei liv. II e III
Dovuto a storia naturale
La letteratura recente sottolinea la responsabilità dell’allungamento Achilleo in anamnesi
Crouch gait: 1°generazione
Utile in infanzia con buona forza prossimale e controllo selettivo motorio
Flessum del ginocchio <5°/10°
Non corregge la patella alta
Inefficace se flessum > 10°
Crouch gait: 2a generazione: osteotomia di estensione femore distale
Più invasiva
Approccio più diretto sul meccanismo estensorio rotuleo e sulla deformità in flessione del femore distale
Osteotomia di estensione distale del femore con lama-placca
Liv IV: >spastico-distonicianca lussata 69%deformità arti infscoliosi
ITB per la spasticità e le distonie
Anca
– Tenotomia adduttori
– Osteotomia di anca ( se MP >40%, età >4 a)
Rachide
– Cifosi posturale: TLSO soft
– Scoliosi: TLSO soft
Osteotomia di bacino
Eventuale allungamento dello psoas, adduttori e/o ischiocrurali
Osteotomia prossimale di femore varizzante e accorciamento
Osteotomia pelvica tipo Dega o San Diego
Liv V:spastici-distonicirichiedono carrozzina adattataanca lussata dolorosa
Infiltrazione con cortisone+lidocaina
ITB prima della chirurgia
Salvataggio
– Castle: excisione sottotrocanterica
– Shanz: osteot valgizzante (di abduzione)
– Protesi
Correzione delle deformità
Scoliosi: unit rod
ITB
OGGI: efficacia provata nella riduzione della
spasticità. ITB non più riservata solo ai livelli
V , ma valida per tutti i livelli funzionali,
quando la spasticità è importante ed
scarsamente trattabile con le altre terapie.
(indicazioni anche per distonia)
QUINDI in conclusione OGGI:
Non è cambiata la chirurgia
E’ cambiato l’approccio-ASCOLTARE: il bambino e la famiglia
-PROPORRE un trattamento senza fretta, mirando
a autonomia e mobilità
-PROGRAMMARE su basi razionali e conoscendo
la storia naturale
Strayer e Strayer +SFL
Per la Strayer e Vulpius l’incisione per è generalmente postero-mediale e può essere tenuta di pochi cm