PARALISIS CEREBRAL

Intervencin Miofuncional en los trastornos de la masticacin/deglucin de los nios con Parlisis Cerebral

Logopedia

[09/12/2014]

[Sntesis Definimos y describimos la PC, sus limitaciones comunicativas y lingsticas. Trastornos que de la alimentacin en la PC. Abordamos de forma prctica mtodos, estrategias y ejercicios para el tto. De la masticacin y la deglucin, as como una posible terapia para mejorar todo ello. Por ltimo presentamos varios materiales para trabajar problemas de deglucin ]

1. Breve descripcin de la Parlisis cerebral y sus limitaciones comunicativo-lingsticas

DEFINICIN: PC es reconocido como una expresin general que abarca varios trastornos especficos, los cuales se caracterizan por una lesin de los centros motores del encfalo y se manifiestan por perdida de control motor.La parlisis cerebral esta englobada dentro de las enfermedades del SNC

Si bien solo podemos hablar de parlisis cerebral cuando la lesin esta localizada en el encfalo. Tal lesin afecta al encfalo en vas de desarrollo y los movimientos del nio no se efecta con normalidad. La PC se distingue por el dao dominante de las funciones motrices. Decir que los trastornos motrices afectan en la mayora de los casos a los rganos motores de la boca y dificultan el desarrollo de la alimentacin y el habla.

UNO DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS A LA PCLos trastornos del lenguaje constituyen el tema central de este trabajo, como hemos mencionado en el prrafo anterior la alteraron motriz es el factor responsable de las alteraciones de la alimentacin, el habla y el lenguaje.

EL HABLA DEL PC: en el caso del nio con PC, las probabilidades de trastornos del habla son casi totales, ya que la causa de su enfermedad es una lesin cerebral localizada en reas motrices (piramidal, extrapiramidal y cerebelosa)

Los trastornos del habla y del lenguaje en el nio con PC varan de una forma considerable, van desde una lalopata, como puede ser una disartria, hasta logopatas muy complejas, como pueden ser una agnosia o disfasia, adems de otros trastornos asociados, en el caso de una deficiencia intelectual, tan importante a tener en cuenta a la hora de la reeducacion. En vista al tratamiento se debe tener en cuenta si se trata de un nio con un PC pura o de un nio con PC y trastornos asociados. El nio con PC pura estn afectadas las eferencias (rea motriz salida de la informacin atravs del sistema motriz bucarticulatorio) Dando lugar a trastornos del habla por estar perturbados los rganos motrices de la expresin. En este caso, el nio recibe la informacin del exterior y llega a comprender el lenguaje que se le habla. Pero, su expresin es incorrecta debido a que los msculos del habla no realizan su funcin. En el nio con PC y trastornos asociados, cuya lesin afecta adems del rea motriz a otras reas del encfalo estarn afectadas las aferencias (llegada de informacin) que dan lugar a trastornos especficos del lenguaje. Las aferencias auditivas son las ms comunes en esta patologa.Segn Luria hay dos categoras en las funciones neuropsicolgicas del lenguajeMotora o expresiva (exploraciones de la articulacin de los sonidos del habla el lenguaje repetitivo la funcin nominativa del habla y el habla narrativa)Receptiva o impresiva: el estudio del lenguaje receptivo comprende la investigacin de la audicin fontica, la comprensin de las estructuras gramaticales lgicasEn estas dos categoras el logopeda observa en el nio con PC si es necesaria la reeducacion de la categora motora (funcin prxica- articulatoria) o tambin de la categora receptiva (funcin gnosico- significativa)2. Breve descripcin de los trastornos de la alimentacin Mayor riesgo de infecciones

Hipo crecimiento

Anemia

Deterioro neurolgico

Dificultades para la alimentacin

Alteracin en la succin/deglucin

Deformidades y/o distonas

Inmovilidad

Alteraciones sensoriales: ceguera, sordera

Problemas de comunicacin

Alteraciones en la conducta: aversin a la alimentacin oral

+ ( Ingesta insuficiente ( Malnutricin

Problemas del aparato digestivo

Reflujo gastroesofgico

Alteraciones dentales

Aspiraciones

Estreimiento

3. Estrategias, mtodos y ejercicios para el tratamiento de la masticacin y deglucin en la PCObjetivo como logopeda favorecer un control postural correcto, que facilite la alimentacin. Y respecto a los rganos bucofonatorios, conseguir una relajacin adecuada de los msculos fonoarticulatorios, mejorar movilidad y funcionalidad de: labios, mandbula, cara y lengua.

Alimentacin: Trabajar tambin succin, deglucin y masticacin.

Algunos ejercicios:Para mejorar la succin le untamos con Nocilla los labios, obligndole a sacar y mover la lengua y elevarla para chupar, le ayudaremos en la elevacin lingual con depresor o dedos.

Con una piruleta o chupa-chups ejercitamos la lateralizacin de la lengua y tambin a sacar la lengua para llegar hasta este.

Colocar una corteza de pan entre sus dientes, de la cual se tira lentamente. Tambin se puede mover la corteza de pan contra los bordes de sus dientes para estimular la masticacin.

Barquillos y gusanitos para masticacin. Le ayudaremos a cerrar la boca apretndole mandbulas.

Caramelos con azcar masticables, nos sirven para tragar saliva, controlar babeo y masticacin.

Cuando degluta hacerle notar su propia garganta para que note sus movimientos y sea ms consciente.La educacin de la alimentacin es imprescindible en el nio con parlisis cerebral. Para el desarrollo bsico del habla, es necesario ensear al nio a succionar, deglutir, tragar, masticar, correctamente. Por ello no se puede reeducar el habla sin estudiar el nivel de control de la alimentacin.

DEGLUCION

:

Los movimientos peristltico consiste en una contraccin mus cular segmentaria, profunda y refleja, que hace avanzar los alimentos hacia el tubo digestivo pues estos y los laterales de la lenguaje son indispensables para la deglucin, en particular para la de los slidos. La falta de peristaltismo obliga al nio a llevar la cabeza hacia atrs para tragar. Por lo general los nios con PC realizan movimientos de mandbula, no para masticar, si no para reblandecer y llevarlo por su mayor peso hacia la faringe donde intervienen los reflejos de la deglucin.REEDUCACION: Nunca se debe menospreciar las dificultades de deglucin, no se puede ayudar a un bebe que tenga muchas dificultades si se le alimenta durante aos con bibern o sonda o comidas liquidas. Hay que evitar los falsos movimientos de la lengua e indicacin en el los movimientos correctos par deglutir.EJEMPLO: El momento en el que ve la cuchara o el vaso muestra espasmos de extensin, con rechazo de la cabeza hacia atrs, no podemos esperar que coma normalmente, la postura adecuada durante la comida debe acompaarse de un control de mandbula y la cuchara, con una pequea cantidad de comida, ha de ser introducida y sacada con cuidado.

Para ello la primera condicin es coger en brazos al nio o sentarlo en forma correcta.

Posicin correcta, semisentado

sobre una silla para comer, al igual a de ser para bibern.

Control de la mandbula del nio, colocado a la derecha del logopeda

Los primeros alimentos que se den deben ser triturados para facilitar la deglucin.

Dale liquido con una cucharita, con la cabeza del nio en posicin vertical. El lquido se pone debajo de la lengua y luego se inclina la cabeza poco a poco hacia adelante, para que el nio mueva los labios y la lengua con el fin de tragarlo.Se le introduce en la boca una cucharita con alimento, la cual saca poco a poco hacia fuera, hasta conseguir que el nio mueva los labios y la lengua para coger alimento y tragarlo.Posible terapiaEn sentido general ayuda a mejorar la alimentacin las tcnicas para reducir el aumento patolgico deltonomuscular y para aumentar o disminuir, segn el caso, las aferencias sensoriomotoras.

1.-Adopcin de posturas que favorezcan el proceso de deglucin.

En nios con parlisis cerebral y problemas de alimentacin, la posicin para alimentarse depende del grado de disfagia y de si el problema est en la fase oral y farngea.

El objetivo principal es el de mantener alineado el cuerpo. Esto se consigue trazando una lnea media simtrica, con una flexin neutra y estable de la cabeza, un alargamiento del cuello, hombros cados pero estables y el tronco extendido, la pelvis en posicin neutra en 90 grados con la cadera y los pies en ligera dorsoflexin.

Los nios con escaso control de la cabeza y escasa estabilidad del tronco requieren tcnicas deposicionamientoapropiadas e individualizadas.

Podra ser efectivo, para evitar la aspiracin en nios con grandes problemas de la deglucin en la fase oral, colocar al nio de la siguiente manera: bajar la barbilla, reclinar 30 grados y flexionar la cadera.

En nios con ligeros problemas para deglutir en la fase oral, pero grandes problemas en la fase farngea, se recomienda:

*Colocar al nio en posicin recta con el cuello y la cadera flexionados.

*No se debe extender el cuello ya que podra incapacitar el movimiento larngeo y despejar la faringe, poniendo al nio en riesgo de aspiracin.

Si no es posible hacer una valoracin visual correcta de la posicin segura para colocar el nio puede ser necesario realizar un estudio mediante videofluroscopia.2.-Aplicacin de masaje facial, del cuello e intrabucal para estimular la movilidad de los rganos que participan en el proceso de deglucin.Facial Figura 1

1.Se realizarn movimientos en el cuello, desde el mentn hacia la regin del pecho, por los laterales de la trquea, con mucho cuidado de no presionar o golpear por ser una zona rica en ganglios.

2.Desde el mentn hacia los odos

3.Tomar la mitad entre el mentn y las orejas y amasar perpendicularmente hacia la nariz.

4.Con la yema de los dedos sobre las mejillas en forma circular en ambos sentidos.

5.Con el dedo pulgar alrededor de los labios en ambos sentidos.

6.Amasar estirando el msculo de los labios (superior e inferior).

7.Colocar los dedos ndice y pulgar a cada extremo de los labios y estimular afuera y adentro.8.Presionar con los dedos un labio contra otro. IntrabucalFigura 2

El masaje intrabucal se realizar con el dedo ndice de la mano enguantada o con un depresor (utensilio demaderaoplstico, de forma alargada, estrecha y de puntas semiovalada).Pasos a seguir:

1.Realizar movimientos circulares en la musculatura interna de las mejillas.

2.Realizar movimientos circulares de la lengua, combinando arriba y abajo.3.Realizar movimientos de la lengua de atrs hacia delante si esta permanece en retraccin (siempre dentro de la boca) y de forma inversa si por el contrario esta permanece en protusin (siempre fuera de la boca)4.Estimulacin de la respuesta velar: se requiere de un mayor cuidado o precaucin de no lastimar esta zona tan delicada acariciando de alante hacia atrs con la yema del dedo ndice o pulgar el velo del paladar para provocar la contraccin de este e instaurar reflejo nauseoso en caso de que no est presente.

5.Realizar masaje mecnico con el vibrador por medio de transmisin utilizando el depresor.

Seguidamente continuar con lagimnasia pasiva:tomar la lengua con una gasa, toallita o pao, se coge por la punta y se lleva arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha. Si no es posible, podemos presionar o empujar la lengua en distintas direcciones, con el dedo o depresor.

Luego de repetir el ejercicio anterior varias veces pasar a lagimnasia activa:se puede apoyar con el uso de caramelos, colocndolos delante del labio inferior para lograr la proyeccin lingual (que el nio saque la lengua afuera y la mueva de un lado a otro) mientras se coloca el caramelo un poquito ms alejado se le exige al nio mayor proyeccin.3.-Realizacin de ejercicios respiratorios de diferenciacin nasal-bucal para contribuir al cierre del velo del paladar y al movimiento de la epiglotis.En posicin sentada o de pie:

- Tomar elairepor la nariz lenta y profundamente, retencin del aire y expulsin por la nariz lenta y profunda.- Tomar el aire por la nariz lenta y profundamente, retencin del aire y expulsin lentamente por la boca

Para la realizacin de cada ejercicio descrito anteriormente se tendr en cuenta la posicin del nio, la forma de respirar, la duracin de cada ejercicio (6 segundos para tomar el aire, 2 segundos para retenerlo y 8 segundos para expulsar el aire) y el nmero de repeticiones que no debe exceder 10.4.-Incorporacin paulatina de alimentos de diferentes texturas para aproximar al nio a la norma de deglucin segn sus posibilidades reales.Incorporar paulatinamente alimentos en la dieta del nio. Inicialmente se deben introducir alimentos que requieran de pocos movimientos masticatorios (como las galletas dulces que rpido se deshacen en crema) y posteriormente otros tipos de galletas que requieran ms movimientos masticatorios.Durante este trabajo, es importante colocar los alimentos para que el nio muerda o troce el pedazo y mucho mejor cuando de manera independiente pueda llevarlos solo a la boca.Debe mantenerse una vigilancia constante sobre la nutricin que incluye:

- Valoracin diettica por un dietista experto en pediatra.- Balance de lquidos (entradas y salidas, incluyendo vmitos y prdida de saliva)

-Registrode la ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso, incluyendo alimentacin no oral complementaria (la cantidad debe registrarse e incluirse en el balance de lquidos y en el registro de alimentos)MASTICACIN

En el recin nacido las cercanas de su boca o las encas responde con un movimiento reflejo de morder, consiste en la succin de aperturas o cierres de mandibular. En el lactante normal este reflejo se inhibe cuando se desarrolla el de mascar, entre los siete o los once meses.

Debemos prestar cuidado en la valoracin del reflejo de mascado es de vital importancia para el desarrollo del habla.REEDUCACIN: La masticacin requiere movimientos analos a los de la articulacin de las palabras. Se ejercitara la mandbula con alimentos slidos, los cuales se colocan entre los dientes y el labio inferior, entre los dientes y el labio superior debajo de la lengua y entre los dientes y la lengua, pasando de un lado a otro en sentido circulatorio y luego con una piruleta, se le ejercitara en la laterizacin de la lengua y alzarla fuera de la boca. 4. Materiales para trabajar los problemas de deglucin. Bloqueador Canaleta: Usos Sirve para estabilizar la mandbula, independizar el movimiento lengua-mandbula, ejercita los maseteros, el pice lingual.

Gasas: Utilizadas para disminuir la presin de la lengua hacia delante en el momento de la deglucin, a su vez, ayudar al control del babeo. Espejo individual con soporte: Observacin directa de los labios, lengua y salivacin. Ensearle a mirarse la boca, la lengua, dientes.

Gotero o jeringuilla: Chorrito de agua en la faringe para que trague.

Pajitas: Aspiracin-succin de papelitos. Sorber un yogurt, mermeladas o lquidos. Morderla ligeramente. Sostenerla y efectuar soplo nasal en un vaso de agua.

Vaso: Sorber, en varios tragos progresiva y rtmicamente Mordedores de Goma: Mejor con mango. Reeducar la masticacin (ubicndolo entre los molares).

Abrir y cerrar la boca rtmicamente mientras efectuamos canciones y versos. Efectuamos tiramientos rtmicos para evitar que haga desplazamiento lateral o protusin.

Depresores: Presionando la base de la lengua. Ambos labios con las consonantes labiales. Globos: Inflarlos entre 5 y 10 veces seguidas.

Sustancias aromticas: Para trabajar al mismo tiempo el reconocimiento olfativo.

Gomas de ortodoncia: Muy tiles para ubicar el lugar donde debe colocarse la lengua. Se coloca donde corresponde una elastic de ortodoncia, pequeo, que el nio debe sostener en el lugar indicado. Primero se emplea una goma y despus dos.(Podemos seguir nombrando muchos ms pero hemos encontrado esta web que adjuntamos el enlace donde se pueden encontrar materiales para trabajar la temtica que estamos tratando)

http://elementosmiofuncionales.debogota.org/productos/BIBLIOGRAFALIBROS( Reeducacion del habla y del lenguaje en el paralitico cerebral. Autora: Mari Carmen Bustos Barcos.

( Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial tratamiento precoz y preventivo terapia Miofuncional Editorial Masson(Cerebro y lenguaje. Editorial Panamericana

(Gua parala educacinde los nios afectados con parlisis cerebral grave: Cuaderno deEducacinEspecial. Autor: Rye H, Donath MPars: Ed. UNESCO; 1990PG. WEBS

(http://mural.uv.es/lovaor/#tratamientos(http://ardilladigital.com/DOCUMENTOS/DISCAPACIDADES/MOTORA/Alimentacion(http://elementosmiofuncionales.debogota.org/productos/( www.logopedasinrecursos.org/articulos/art2-mater-deglucion.pdf

(http://logopediayaudicinylenguaje.blogspot.com.es/2010/01/recursos-y-materiales-para-trabajar-la.htmlANEXO.

ADJUNTAMOS UN ARTCULOMuriel V, Garca-Molina A, Aparicio-Lpez C, Enseat A, Roig-Rovira T.

Estimulacin cognitiva en nios conparlisis cerebral. Rev Neurol 2014;59: 443-8.