I. DATA CALON PERMANDIAN1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tgl Lahir :

3. Alamat tempat tinggal :

: Telp :

4. Lingkungan : Wilayah :

5. Nomor Kartu Keluarga : Paroki :

II. DATA ORANG TUA6. Nama Ayah :

7. Nama Ibu :

8. Tempat & Tanggal Perkawinan Gereja :

III. DATA PERSIAPAN PERMANDIAN9. Nama Permandian :

10. Bpk / Ibu Saksi Permandian :

11. Alamat tempat tinggal :

: Telp :

12. Lingkungan : Wilayah :

13. Paroki :

IV. PELAKSANA PERMANDIAN ( Diisi oleh Sekretariat Paroki )

14. Tempat & Tgl. Permandian :

15. Yang Mempermandikan :

PAROKI PLUIT GEREJA STELLA MARISJl. Taman Pluit Permai Timur No.17, Pluit, Jakarta UtaraTelp. : 021-6691642, 6694557 Fax : 021-6679385 email :stellamarispluit@yahoo.com

SURAT SEMENTARACALON PERMANDIAN ANAK-ANAK / BAYI

Buku : Hal : No. :

Jakarta,

Mengetahui

Ketua LingkunganOrang Tua / Wali

Calon BaptisPastor Paroki

( _________________ ) ( _________________ ) ( _________________ )

_________ _________ _________