Parotidektomia z dostepu do liftingu twarzy - doniesienie wstepne

Oto la r yngo log ia Po l ska tom 63, nr 6 , l i s topad –grudz ień 20 0 9

485PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Parotidektomia z dostępu do liftingu twarzy – doniesienie wstępne

Facelift incision parotidectomy: preliminary report

Justyna Dąbrowska-Bień, Mirosława Pietniczka-Załęska, Tomasz Rowicki

Otolaryngol Pol 2009;63 (6): 485-489

SUMMARYIntroduction: Traditional approaches̀ parotidectomy leaves a visible scar and a hollow on the face and neck, which might be dissappointing to some patients.Aim of the study: Assessment of usefulness of facelift approach to the parotid glandPatient and methods: A retrospective study was performed. In June 2009 eight patients with benign parotid tumour underwent superfi cial parotidectomy. Four of them were included in the rhytidectomy approach parotidectomies and SMAS advancement fl ap was carried out to reconstruct the parotid bed and prevent Frey’s syndrome. The latter patients underwent the classical technique paroti-dectomies. After two months from the operation both groups of patients were asked to assess the cosmetic outcome of the surgery in fi ve degree scale.Results: The duration of the operation increased by an average of 20 minutes in the rhytidectomy approach group. No major diffi culties in exposing the fa-cial nerve and its branches were observed. Patients were more satisfi ed when facelift approach was performed.Conclusion: A rhytidectomy approach to the parotid gland seems to be safe method and aesthetic results are more satisfactory as comparing to classical approach.Hasła indeksowe: SMAS lifting, ślinianka przyuszna, parotidektomia, lifting twa-rzy, dostęp, powierzchowny system mięśniowo-powięziowy, SMASKey words: SMAS lifting, parotid gland, parotidectomy, facelift, approach, su-perfi cial musculoaponeurotic system, SMAS

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received:10.09.2009Zaakceptowano do druku/Accepted:09.11.2009Oddział Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w WarszawieKierownik: dr med. M.Pietniczka-ZałęskaWkład pracy autorów/Authors contribution: Justyna Dąbrowska-Bień – pomysłodawca pracy, autor tekstu, Mirosława Pietniczka-Załęska – nadzór merytoryczny nad pracą, kierowanie zespołem chirurgów, Tomasz Rowicki – udział w poszukiwaniu i analizowaniu danychKonfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: Justyna Dąbrowska- Bieńadres pocztowy: ul. Powsińska 75/8802-903 Warszawatel. 022 47 35 308e-mail [email protected]

WstępW związku z koniecznością zachowania czystości on-kologicznej w chirurgii guzów przyusznicy (nawet pod-czas resekcji guzów niezłośliwych) do niedawna efekt estetyczny operacji i zadowolenie pacjenta stawiane były na drugim planie.

Obecnie coraz więcej uwagi poświęca się jakości życia pacjenta. Wiemy, że około 85-90% nowotworów przyusznicy stanowią guzy niezłośliwe, leczone w prze-ważającej większości chirurgicznie [1]. Trwałym efek-tem dostępu chirurgicznego do guza jest pozostająca na resztę życia widoczna blizna i zagłębienie w rzucie operowanej ślinianki. Tradycyjny dostęp do ślinianki przyusznej w kształcie litery Y, czy zmodyfikowany dostęp Blaira (lazy-S) zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne i umożliwia szybkie znalezienie punktów topograficznych (chrząstka przewodu słuchowego ze-wnętrznego, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, tylny brzusiec mięśnia dwubrzuścowego) służących do lokalizacji nerwu twarzowego po jego wyjściu z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy; ale nie jest zadowalający z estetycznego punktu widzenia. Pacjenci z trudnością akceptują widoczne na twarzy i szyi blizny, zagłębienie

powstałe w rzucie operowanej ślinianki przyusznej oraz zespół potliwości smakowej (zespół Ł. Frey).

Powikłaniom tym można zapobiec, bądź je zmini-malizować, stosując dostęp do liftingu twarzy [2, 3] z naciągnięciem powierzchownego systemu mięśnio-wo-powięziowego (SMAS) [4]. Co więcej, istnieją dobrze udokumentowane doniesienia, że staranne wyizolowa-nie, a po usunięciu guza ślinianki – użycie płata SMAS okrywającego pozostały po zabiegu miąższ ślinianki, całkowicie zapobiega wystąpieniu zespołu Ł. Frey [5].

Celem pracy jest porównanie tradycyjnego dostępu stosowanego do resekcji guza ślinianki przyusznej z do-stępem stosowanym do liftingu twarzy (cięcie do liftingu, wypreparowanie płata SMAS znad powierzchni ślinianki przyusznej, naciągnięcie go w celu rekonstrukcji zagłę-bienia w rzucie przyusznicy oraz wycięcie nadmiaru skóry jeśli istnieje taka potrzeba).

Materiał i metodyPrzedstawiamy nieopisany dotychczas w polskim piś-miennictwie dostęp do resekcji guza ślinianki przy-


PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS486

usznej. Materiał stanowiła grupa 8 pacjentów z nowo-tworem niezłośliwym przyusznicy hospitalizowanych na Oddziale Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w czerwcu 2009. U czworga pa-cjentów z niewielkim lub średniej wielkości guzem położonym powyżej kąta żuchwy zastosowano nowy dostęp do ślinianki przyusznej. W pozostałych 4 przy-padkach wykorzystano tradycyjny, zmodyfikowany dostęp Blaira.

Opis zabiegu z dostępu do liftingu twarzyLinię cięcia skórnego prowadzono od poziomu od-

nogi obrąbka po tylnej krawędzi skrawka, do przodu od wcięcia międzyskrawkowego, dalej wokół płatka z zachowaniem około 2-3 mm odstępu; przedłużając je ku górze i tyłowi, kończąc poziomo w linii włosów

(ryc. 1). Po odpreparowaniu skóry i tkanki podskór-nej od powierzchni powierzchownego systemu mięś-niowo-powięziowego z rejonu powierzchownego płata ślinianki przyusznej przystąpiono do wyizolowania płata SMAS na odcinku 4-5 cm, (ryc. 2) do przodu od skrawka małżowiny usznej, podnosząc go znad całej powierzchni przyusznicy, w górze aż do poziomu łuku jarzmowego, w dole oddzielając go od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Dalsze postępo-wanie operacyjne to identyfikacja nerwu twarzowego, izolacja guza od jego pnia i gałęzi przeprowadzana jak podczas parotidektomii z dostępu tradycyjnego (uży-wając mikroskopu operacyjnego). Po usunięciu guza wraz z otaczającym go miąższem ślinianki zakładano szwy zbliżające pozostały miąższ ślinianki. Następnie wypreparowany uprzednio płat SMAS zawijano w ten sposób, aby głębsza jego warstwa wypełniła zagłębie-nie powstałe po usunięciu guza i płata powierzchow-nego ślinianki, natomiast warstwa powierzchowna

Ryc. 1. Linia cięcia w dostępie do liftingu twarzy. Strzałką oznaczono guz w płacie powierzchownym ślinianki przyusz-nej prawej.

Ryc. 2. Wyizolowany płat SMAS.

Ryc. 3. Sposób założenia drenu Redona.



była doszywana pod napięciem do przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Istotnym elementem było szczelne zeszycie tkanek nad pniem nerwu twarzowego; z pozostawieniem poniżej otwóru dla ewakuacji mogącego się stworzyć pod warstwą SMAS krwiaka. Operację kończono założeniem drenu Redona, wyprowadzając go przez osobny otwór w linii włosów (ryc. 3) oraz założeniem szwów na tkankę pod-skórną (monofilament wchłanialny 4-0) oraz na skórę – w części przedusznej (monofilament niewchłanial-ny 6-0), zausznej (monofilament niewchłanialny 4-0) (ryc. 4). W przypadkach, gdy mieliśmy do czynienia z nadmiarem skóry jej fragment był wycinany, jednak zawsze skóra była szyta bez napięcia. Pacjenci byli operowani przez tego samego operatora.

Po 2 miesiącach od operacji pacjenci oceniali efekt kosmetyczny zabiegu w oparciu o skalę wizu-alno-analogową od 1-5. (1 – efekt niezadawalający, 2 – dopuszczalny, 3 – średni, 4 – dobry, 5 – w pełni satysfakcjonujący).

WynikiWynik badania histopatologicznego był w 80% zgodny z wynikiem biopsji aspiracyjnej wykonywanej rutynowo u wszystkich pacjentów. Badania histopatologiczne preparatów pooperacyjnych potwierdziły we wszyst-kich przypadkach diagnozę nowotworu niezłośliwego. U żadnego z pacjentów nie wystąpił niedowład ani porażenie nerwu twarzowego po zabiegu operacyjnym. U wszystkich pacjentów obserwowano parestezje w za-kresie unerwienia nerwu usznego wielkiego.

Wygląd blizny po operacji przedstawiają fotografie (ryc. 5, 6). U żadnego z pacjentów nie wystąpił zespół Ł. Frey, ale okres obserwacji jest zbyt krótki, by można było ocenić to definitywnie. Wyniki ankiety wypełnianej przez pacjentów w 2 miesiące po przebytym zabiegu

Ryc. 4. Efekt kosmetyczny bezpośrednio po operacji. Ryc. 5. Blizna po 2 tygodniach od operacji guza przyusznicy z dostępu do liftingu twarzy.

Ryc. 6. Blizna i zagłębienie widoczne po operacji metodą klasyczną.


PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS488

operacyjnym, oceniającej zadowolenie pacjenta z efek-tów kosmetycznych przebytej operacji były następujące: pacjenci, u których zastosowano dostęp klasyczny dla usunięcia guza ślinianki ocenili efekt kosmetyczny średnio na 2,5 w skali od 1 do 5, natomiast pacjenci z dostępem jak do liftingu twarzy średnio na 4,5.

OmówienieNowa metoda dostępu do ślinianki przyusznej wydaje się być dobrą alternatywą dla dostępu tradycyjnego przy usuwaniu nowotworów niezłośliwych przyusznicy. Uzyskany wgląd w pole operacyjne jest równie dobry jak w metodzie klasycznej, natomiast jest bardziej czasochłonny. W przypadku guzów o dużych wymia-rach oraz lokalizacji w dolnym biegunie przyusznicy decydowaliśmy się na użycie dostępu klasycznego. Wypreparowanie płata SMAS i użycie go umożliwia wypełnienie, nierzadko znacznego, zagłębienia – loży po guzie unaczynioną tkanką autogenną, co zapobiega późniejszej asymetrii twarzy oraz wystąpieniu zespołu Ł. Frey [4, 5]. Inne, służące temu metody stosowane dotychczas to: przeszczep tłuszczu [6], użycie płata z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego [7], po-więzi skroniowej [8] oraz wypełniaczy typu AlloDerm [7]. Żadna z tych metod nie dawała jednak tak dobrych efektów jak użycie SMAS.

Bonanno i wsp. [5] po przeprowadzeniu 160 paroti-dektomii z rekonstrukcją płatem SMAS nie odnotowali przypadków wystąpienia zespołu Ł.Frey w okresie ob-serwacji od 5 do 22 lat. Casteleyn i wsp. [8] odnotowali spadek występowania tego zespołu z 33 do 4%. Jak donoszą Allison i Rappaport w grupie 112 pacjentów, u których wykonano parotidektomię z jednoczasowym naciągnięciem płata SMAS zespół Frey wystąpił tyl-ko w dwóch przypadkach [9]. Jeżeli granice resekcji guza wymagają wycięcia go wraz z przylegającym frag-mentem SMAS, należy po wycięciu zeszyć pozostałe warstwy ze sobą tak, by z powrotem stanowiły jedną warstwę [10]. Co więcej, niektórzy z autorów twierdzą, że użycie płatu SMAS skraca powrót funkcji nerwu twarzowego, dotkniętego pooperacyjnym niedowładem z 3 miesięcy do 6 tygodni [8], interpretując ten fakt następująco: dodatkowy napływ krwi do płata SMAS

inicjuje formowanie się sieci naczyń dookoła nerwu pozbawionego w wyniku działań pooperacyjnych una-czynienia. Ponadto, dren Redona nie leży bezpośrednio na nerwie twarzowym, jak ma to miejsce po paroti-dektomii powierzchownej, a jest oddzielony od niego płatem SMAS. W naszym materiale nie obserwowaliśmy pooperacyjnego niedowładu nerwu twarzowego; w in-nych ośrodkach we wczesnym okresie pooperacyjnym występuje w 11 do 76% przypadków [11, 12]. Na pewno doświadczenie operatora oraz ścisłe przestrzeganie zasad postępowania z nerwem twarzowym (ostrożne preparowanie, bez zbędnego dotykania i stosowania napięcia, uważne stosowanie koagulacji, z dala od osłonek nerwu by nie doprowadzić do neuropraksji) decyduje o sukcesie operacyjnym.

Zalety i wady poszczególnych dostępów przedsta-wiono w tabeli I.

Miarą sukcesu zastosowania nowego dostępu była satysfakcja naszych pacjentów, wyrażona w ankiecie, znacznie większa w przypadku zastosowania dojścia chirurgicznego używanego do liftingu twarzy.

Biorąc pod uwagę lokalizację guza (twarz) oraz fakt, iż większość pacjentów z nowotworami niezło-śliwymi przyusznicy pozostaje pod naszą obserwacją przez kilkadziesiąt lat, efekt kosmetyczny jest dla nich istotny; ma on mniejsze znaczenie w przypadku chi-rurgii ratującej. Chorzy po parotidektomii nierzadko obciążeni są stygmatem widocznego defektu na twarzy (blizny, ubytek tkanek w rzucie operowanej ślinianki oraz zaczerwienienia i pocenia się skóry w obszarze operacji w odpowiedzi na bodźce smakowe). Stąd ciągłe poszukiwania metod znoszących te powikłania i nie-dogodności. Tak na przykład: w leczeniu zespołu Frey zastosowanie znajdują preparaty toksyny botulinowej typu A [13], jednak konieczność powtarzania terapii co 5-6 miesięcy oraz koszt sprawiają, że znacznie prościej jest zapobiegać temu zespołowi, niż go leczyć.

Czujność onkologiczna, szczególnie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego, wymaga systematycz-nych kontroli pooperacyjnych oraz dokładnego bada-nia palpacyjnego i ultrasonograficznego operowanej przyusznicy w celu jak najwcześniejszego wykrycia ewentualnej wznowy. Jak dotąd brak jest doniesień porównujących odległe wyniki leczenia oraz odsetek

Tabela I. Zalety i wady poszczególnych dostępów chirurgicznych do ślinianki przyusznej.

DOSTĘP DO LIFTINGU TWARZY DOSTĘP TRADYCYJNY

ZALETY WADY ZALETY WADY

1. Możliwość wypreparowania płata SMAS, wypełnienia za-głębienia w loży po śliniance2. Zapobiega Zespołowi Frey3. Lepszy efekt kosmetyczny

1. Wydłużenie czasu operacji2. Gorszy nadzór nad ew. wzno-wą3. Trudności w resekcji dużych guzów w dolnym biegunie, u pacjentów otyłych

1. Krótszy czas zabiegu2. Doświadczenie operatora3. Dobra kontrola miejscowa4. Metoda z wyboru w przy-padku guzów złośliwych

1. Gorszy efekt kosmetyczny2. Widoczna asymetria3. Częstszy Zespół Frey



wznów przy jednej i drugiej metodzie [14, 15]. Celowe wydaje się wykonywanie częstszych badań ultrasono-graficznych (co 3-4 miesiące w pierwszym roku) przy zastosowaniu dostępu jak do liftingu twarzy w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy guza. Ba-danie to pozwala na dokładniejszą kontrolę miejscową w porównaniu do badania palpacyjnego. Dopiero ba-dania na większej grupie pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji będą w stanie rzeczywiście zweryfikować tę nową obiecującą metodę dostępu do resekcji guza ślinianki przyusznej.

WnioskiDostęp jak do liftingu twarzy zastosowany przy ope-racji usunięcia guza ślinianki przyusznej zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne. Dodatkowym atutem jest możliwość wykonania jednoczasowej rekonstrukcji pooperacyjnego ubytku tkanek płatem mięśniowo-powięziowym SMAS, co, poza uzyskaniem dobrego efektu kosmetycznego, zapobiega wystąpieniu zespołu Frey. Względy estetyczne (prawie niewidoczna blizna pooperacyjna) dodatkowo sprawiają, że zastosowany przez nas dostęp wydaje się być dobrą alternatywą dla klasycznego dostępu do ślinianki przyusznej. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach w stosowa-niu tego dostępu. Nie jest on zalecany w przypadku dużych guzów, zlokalizowanych w dolnym biegunie przyusznicy, nowotworów złośliwych, u pacjentów otyłych, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi lub palących.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Wierzbicka M., Szyfter W., Bień S., Maciejewski B., Skła-

dowski K., Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeu-

tyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Postępy

w chirurgii głowy i szyi 2006; 5 (supl.1), 36-37

2. Appiani E., Delfino M.C. Plastic incisions for facial and

neck tumors. Ann Plast Surg 1984; 13: 335-352

3. Ferreira J.L., Maurino N., Michael N., i wsp. Surgery of the

parotid region : a new approach. J Oral Maxillofac Surg

1990; 48: 803-807

4. Bonnano P.C., Casson P.R. Frey’s syndrome: A preventab-

le phenomenon. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 452-456

5. Bonanno P.C., Palaia D., Rosenberg M. Prophylaxis aga-

inst Frey’s syndrome in parotid surgery. Ann Plast Surg

2000; 44: 498-501

6. Bonanno P.C. (1994) Dermis-fat graft after perotidectomy

to prevent frey’s syndrome and the concave deformity. Ann

Plast Surg 33; 235

7. Boynton J.F., Cohen B.E., Barrera A. Rhytidectomy and

Parotidectomy combined in the same patient. Aesth Plast

Surg 2006; 30: 125-131

8. Casteleyn L., Helman J., King S., i wsp. Temporoparietal

fascia flaps and superficial musculoaponeurotic system

plication in parotid surgery reduces Frey’s syndrome. J

Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1284-1298

9. Allison G.R., Rappaport I., Prevention of Frey’s syndrome

with superficial musculoaponeurotic system interposi-

tions. Am J Surg 1993; 166: 407-410

10. Stennert E., Wittekindt C., Klussmann J.P., i wsp. New

aspects in parotid surgery. Otolaryngol Pol 2004; 58: 109-

114

11. Marshall H.A., Quarishi S.H., Bradley P.J. Patients per-

spectives on the short- and long-term outcomes following

surgery for benign parotid neoplasms. J Laryngol Otol

2003; 117: 624-629

12. Foghsgaard S., Foghsgaard J., Homoe P. Early post-opera-

tive morbidity after superficial parotidectomy: a prospecti-

ve study concerning pain and resumption of normal acti-

vity. Clinical Otolaryngology 2007; 32: 42-59

13. Laskawi R., Ellies M., Rodel R., i wsp. Gustatory sweating:

clinical implications and etiologic aspects. J Oral Maxillo-

fac Surg 1999; 57: 642-649

14. Nouraei S.A.R., Al-Yaghchi C., Ahmed J. i wsp. An anato-

mical comparison of Blair and facelift incisions for parotid

surgery. Clinical Otolaryngology 2006; 31: 531-534

15. Meningaud J.P., Bertolus Ch., Bertrand J.Ch. Parotidecto-

my: Assessment of a surgical technique including facelift

incision and SMAS advancement. Journal of Cranio-Ma-

xillofacial Surgery 2006; 34: 34-37

16. Bonanno P.C., Parotidectomy: A plastic approach. Aesth

Plast Surg 2000; 24: 235

17. Guntinas-Lichius O., Klussmann J.P., Wittekindt C. i wsp.

Parotidectomy for benign parotid dissease at a University

teaching hospital: outcome of 963 operations. Laryngosco-

pe 2006; 116: 534-540

18. Upton D.C., McNamar J.P., Connor N.P. i wsp. Parotidec-

tomy: Ten years review of 237 cases at a single institution.

Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2007; 136: 788-

792

19. RC Wang, AE Barber, P Vantine, M Ditmyer. Distal Facial

Nerve Exposure: A Key to Partial Parotidectomy. Otolaryn-

gology-Head and Neck Surgery 2008; 139(2): 36-36

Documents

Parotidektomia z dostepu do liftingu twarzy - doniesienie wstepne