Parsons, T. (1966) El sistema social. Editorial Revista de Occidente, S. A., Madrid, España.

Problema de la salud= problema práctico que se institucionaliza, organizado en relación con pautas de rol y orientaciones de valor (propias a cada sociedad; ¿en la chilena?)

El ámbito funcional de la práctica médica y la tradición cultural

“En los términos más generales se puede decir que la práctica médica se orienta a superar las alteraciones de la “salud” del individuo, es decir, la “enfermedad”. Se ha insistido tradicionalmente en el “tratamiento” o la “terapia”; o lo que es igual, en el tratamiento de casos que han alcanzado un estado patológico intentando restaurarlos en la salud o la normalidad.” 342

“La salud, casi por definición, está dentro de las necesidades funcionales del miembro individual de la sociedad, hasta el extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento del sistema social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel demasiado alto de enfermedad) es disfuncional. Esto se debe a que, en primera instancia, la enfermedad incapacita para desempeñar efectivamente los roles sociales.” 432

“La enfermedad no es simplemente un peligro “externo” ante el que ponerse en guardia, sino una parte integral del equilibrio social mismo. La enfermedad puede ser considerada como un modo de respuesta a las presiones sociales, entre otras cosas, como un modo de eludir responsabilidades sociales.” 434

“Resumiendo, podemos decir que la enfermedad es un estado de perturbación en el funcionamiento “normal” del individuo humano total, comprendiendo el estado del organismo como sistema biológico y el estado de sus ajustamientos personal y social. La enfermedad se define, pues, en parte biológicamente y en parte socialmente.” 434

“La moderna práctica médica está organizada en torno a la aplicación del conocimiento científico a los problemas de la enfermedad y la salud; es decir, a controlar la enfermedad. “ 434

La estructura social

“Las estructuras sociales inmediatamente relevantes consisten en las pautas del rol de médico que practica y, aunque pueda parecer superfluo al sentido común su análisis, las del rol de la “persona enferma”.” 436

“El rol del médico que practica pertenece al tipo general de roles “profesionales”, que son un subtipo del grupo más amplio de los roles ocupacionales.” “Como rol ocupacional se institucionaliza en torno al contenido técnico de la función, a la cual se da un alto grado de primacía sobre otros determinantes de estatus.” 436

“La especialización de la competencia técnica constituye una base para la división del trabajo. El rol del médico se encuentra en un puesto avanzado en el continuum de los niveles cada vez más altos de competencia técnica exigidos para su desempeño”. “La alta competencia técnica implica también especificidad de la función. Esa devoción intensiva hacia los expertos en materia de salud

y enfermedad excluye que sean también expertos en otros campos.” “Se espera que el médico se ocupe de un problema objetivo en términos objetivos, científicamente justificables.” 437

“La “ideología” de la profesión subraya la obligación del médico de poner el “bienestar del paciente” por encima de sus intereses personales, y considera el “comercialismo” como el enemigo más serio e insidioso con que tiene que enfrentarse.” 438

Dos tipos de médicos: el médico “particular” y el que trabaja dentro del contexto de una organización. (Más común hoy) “esto se ha hecho necesario por el desarrollo tecnológico de la medicina misma; sobre todo, por la necesidad de utilizar bienes instrumentales que están fuera de las posibilidades de cada médico individualmente considerado, y por el hecho de que el tratamiento de un caso implica la cooperación de diferentes clases de médicos y de personal auxiliar”. 438

“Parece que hay cuatro aspectos del sistema de expectativas institucionalizadas respecto al rol del enfermo. Primero, la excepción de las responsabilidades normales del rol social, en relación, desde luego con la naturaleza y la gravedad de la enfermedad.” 439 “el médico sirve con frecuencia de tribunal de apelación y de agente directo de legitimación”, “la legitimación por encontrarse lo suficientemente enfermo como para eludir las obligaciones no es solamente un derecho de la persona enferma, sino también una obligación de la misma. La gente frecuentemente se resiste a admitir que está enferma y no es raro que otros les digan que deben guardar cama.” 439 + Segundo, la mejoría de la persona no depende de un acto de decisión o deseo; “hay que cambiar su “condición”, no simplemente su “actitud”, “mientras dure la enfermedad, el enfermo no puede intervenir en ella” 439 por lo cual debe pedir ayuda. + Tercero; “definición del estado de enfermo como indeseable en sí mismo con la obligación de querer sanar.” 439 + Cuarto; obligación “de buscar ayuda técnicamente competente; es decir, en la mayoría de los casos, la ayuda de un médico, y cooperar con él en el proceso de sanar. Aquí, el rol de la persona enferma como paciente se articula con el rol del médico en una estructura de rol complementaria.” 439

“Los privilegios y excepciones del rol de enfermo pueden llegar a ser objetos de un “beneficio secundario”, que el paciente está positivamente motivado, en general inconscientemente, a asegurarse y retener.” 440

“La orientación del rol de enfermo frente al médico se define también como orientación colectiva. Es cierto que el paciente tiene un auto-interés muy obvio en curarse en la mayoría de los casos, aunque esto no siempre sea tan simple. Pero una vez que ha llamado a un médico su actitud es clara: ha asumido la obligación de cooperar con ese médico en algo que se considera como una tarea común.” 440

La situación de la práctica médica

La situación del paciente

“La persona enferma se encuentra, pues, en un estado de sufrimiento o incapacidad, o ambas cosas, y enfrentándose posiblemente con el riesgo de empeorar; estado que se define socialmente

como “no es por culpa suya” o como algo de lo que no puede esperarse que el enfermo se desembarace por su propio esfuerzo; generalmente se define de ambos modos.” 442-443

“Para nuestra propia cultura tenemos una definición especial de la clase de ayuda que el enfermo necesita: ayuda profesional, técnicamente competente.” “El enfermo no solo, generalmente, no se encuentra en posición de hacer lo que es necesario, sino que además no “sabe” lo que es necesario hacer ni cómo hacerlo. “ 443

“la situación de enfermedad enfrenta, muy generalmente, al paciente y a sus inmediatos con problemas complejos de ajustamiento emocional.” 444

“Acaso el punto más preciso consiste en que para la persona “normal”, la enfermedad, en proporción a su gravedad, constituye una frustración de las expectativas de su pauta de vida normal. El enfermo queda separado de sus esferas normales de actividad, y de muchas de sus satisfacciones normales; frecuentemente se siente humillado por su incapacidad para funcionar normalmente; sus relaciones sociales quedan interrumpidas en un grado mayor o menor.” 445

Reacciones: “una clase de “shock” emocional al principio de la enfermedad y ansiedad sobre el futuro”. 445

“lo que los médicos hacen influye inevitablemente en los estados emocionales de los pacientes” 445

“la combinación de desamparo, falta de competencia técnica y perturbación emocional convierten al enfermo en un objeto peculiarmente vulnerable a la explotación.” 447

“la situación del paciente es tal que hace peculiarmente difícil un nivel alto de racionalidad en el juicio.” 447

“en algunos casos –por ejemplo, cuando el paciente es un niño o se encuentra en coma- el paciente mismo no tiene nada que decir sobre lo que se le está haciendo.” 448

“La necesidad de ayuda es también igualmente urgente porque la solidaridad de la familia impone una fuerte presión a los miembros sanos para ver que el miembro enfermo obtiene el mejor cuidado posible.” “Además, las relaciones emocionales dentro de la familia son de tal carácter que la enfermedad de uno de sus miembros crea problemas emocionales algo diferentes de los del paciente” (difíciles de solucionar por el médico). 448

La situación del médico

“El rol de médico se centra en su responsabilidad por el bienestar del paciente, en el sentido de facilitar su recuperación de la mejor manera que permita la habilidad del médico. Para cumplir con esta responsabilidad se espera de él que adquiera y utilice una alta competencia técnica en la “ciencia médica” y en las técnicas que se basan en ellas.” 449

El control médico tiene límites (por el estado de la ciencia médica) genera incertidumbre; “La definición primaria de la responsabilidad del médico consiste en “hacer todo lo posible” para la recuperación completa, pronta y sin dolor de sus pacientes. El efecto general de la existencia de grandes factores de imposibilidad conocida y de incertidumbre en la situación, con los que tiene que enfrentarse, consiste en imponer tensiones en el médico, que hacen más difícil que tenga una orientación “puramente racional” hacia su trabajo que si su orientación fuese tal que garantizara el éxito con un trabajo competente.” 451

“las tensiones que existen en ambos lados de la relación médico-enfermo son tales que tenemos que esperar encontrar no simplemente una institucionalización de los roles, sino también mecanismos especiales de control social en la operación.” 452

“el médico rata con seres humanos y lo hace en situaciones que a menudo implican “intimidades”, es decir en contextos que están enormemente cargados de significación emocional y expresivamente simbólica, y que son a menudo considerados como peculiarmente “privados” para el individuo mismo o para relaciones especialmente íntimas con otros.” “Toda una clase de estas relaciones se refiere al cuerpo”. 452

“Para el médico es esencial tener acceso al cuerpo de su paciente para realizar su función. Ciertamente, algunos de estos contactos –como en el caso de un examen rectal o vaginal- no estarían permitidos a cualquier otra persona por la mayoría de los individuos normales, incluso a la pareja sexual.” 453

“necesidad del médico de tener acceso a una información confidencial sobre la vida privada de su paciente.” 453

“la situación de la práctica médica es tal que inevitablemente “implica” al médico en los asuntos “privados” psicológicamente significativos de sus pacientes. “ 454

La significación funcional de la pauta institucional de la práctica médica

“Un hecho básico sobre la ciencia es que la estructura de las disciplinas científicas “puras” se entrecruza con la estructura de los campos de aplicación de la ciencia a las cuestiones prácticas. El término “ciencia médica” es en este sentido, un término algo equivoco; no es la designación de una única disciplina teóricamente integrada, sino de un campo de aplicación.” (muchas diferentes ciencias aplican en el campo médico). “(…) –y como podemos ver- la sociología, aunque esta última todavía apenas es reconocida en este contexto.” 456

“existe una poderosa presión para asimilar al médico al nexo de relaciones personales en que se encuentra situado el paciente, bastante fuera del contenido técnico del trabajo que el médico tiene que realizar. En la medida en que su rol puede ser definido sobre una base inequívocamente universalista, esto sirve de protección frente a esa asimilación, porque la amistad personal, las relaciones amorosas y las relaciones familiares son sobremanera particularistas.” 456

“La especificidad de la competencia cumple primariamente la función de delimitar un campo que sea relativamente manejable, de modo que la competencia no se vea destruida por abarcar “demasiadas cosas”. Por otra parte, esta especificidad cumple la función de definir la relación con los pacientes de manera que pueda ser regulada de algún modo y queden excluida o adecuadamente controladas ciertas alternativas potenciales de definición que pudieran resultar lesivas. Sobre la base de los rasgos de la situación, ya expuestos, la especificidad funcional es un elemento importante para superar las resistencias potenciales al médico, porque define los límites de las pretensiones legitimas de los pacientes” 457

“la seguridad de que la información u otros privilegios no se utilizarán para otros fines” (confidencialidad) 457

Elementos sexuales potenciales en la práctica médica (cuerpo desnudo) “la tolerancia del esposo acerca de que su mujer vea en privado a un doctor, y a carencia de celos respecto de los pacientes femeninos del esposo por parte de las mujeres de los doctores son condiciones importantes de la práctica médica.” 459

“El argumento de las últimas páginas puede resumirse en la proposición de que una serie principal de significaciones funcionales de la combinación de universalismo, especificidad funcional y neutralidad afectiva le capacita al médico para “penetrar” suficientemente en los asuntos privados, o los “nexos particulares” de sus pacientes para realizar su función.” 460

“esta especificidad funcional que le permite al médico reducir la relación a un cierto contenido, que ciertamente se le impone, y la neutralidad afectiva que le permite evitar entrar en reciprocidades en el nivel emocional, sirve para proporcionarle esta protección. El resultado es que rehúsa esa reciprocidad y tiene un respaldo institucional en esa actitud.” 461

“Señalamos antes que la persona enferma es vulnerable de modo peculiar a la explotación y, al mismo tiempo, que apenas puede alcanzar una apreciación racionalmente objetiva de su situación. Además, el médico es una persona técnicamente competente, cuya competencia y juicios y medidas específicas no pueden ser competentemente juzgados por el profano. Este último tiene, por tanto, que aceptar estos juicios y medidas “por autoridad”. Pero en el caso tipo no existe un sistema de sanciones en que respaldar esa autoridad.” 463

“Aquí podemos señalar que la orientación colectiva del médico está protegida por una serie de prácticas simbólicamente significativas que sirven para diferenciarlo tajantemente del hombre de negocios” (no es puro lucro) “Es también interesante señalar que la definición sobre la base de la orientación colectiva se espera que sea recíproca. La formulación más usual de esto se expresa en que se espera que el paciente “tenga confianza” en su médico, y si falta esta confianza, que busque otro médico.” 464 (Parsons señala la importancia de la confianza del paciente en el médico para lograr el éxito terapéutico –se va en la volada de la psicoterapia-)

Algunos problemas especiales

(Magia, creencia, etc. En la práctica médica)

“Según hemos puesto de manifiesto al ocuparnos antes de la pauta de la orientación colectiva, es bastante cierto que del hombre médico es espera que ponga el bienestar del paciente sobre su propio auto-interés, financiero o de otro tipo. Se encuentra también explícitamente en el código de la ética médica, excluido de toda una serie de prácticas que se dan por bastante legítimas para el hombre de negocios decente y correcto, tales como anunciarse, competir en precios, rechazar pacientes sin dinero, etc. De este modo, al médico se le impide aprovechar toda una serie de oportunidades inmediatas de ganancia financiera que están abiertas al hombre de negocios y, al mismo tiempo, se le impone promover el bienestar de sus pacientes.” 471

“Es muy posible que opere un proceso selectivo para que la carrera de medicina apele a un tipo de personalidad con “orientación de servicio” más que lo hace una carrera en los negocios.” (Pero podría pasarse por la raja esto y lucrar sin culpa) PERO “En general, asumiendo que la situación se encuentra institucionalmente bien integrada, esto no sería de su interés. Porque semejante acción chocaría tanto con los intereses como con los sentimientos de los demás en la misma situación.” (nadie lo contrataría, lo pelarían, cagaría su carrera por chanta). “Siempre sería un riesgo para la fácil “pertenencia” informal a un grupo que entiende que todos los demás deben seguir una conducta adecuada” “De ahí que se realice lo que parece una paradoja: que el auto-interés de un médico es actuar en contra de su propio auto-interés –en una situación inmediata, desde luego, no “a largo plazo”” 472

Algunas conclusiones teóricas

“el rol de estar enfermo, como rol institucionalizado, se puede decir que constituye una serie de condiciones necesarias para capacitar al médico para que su competencia opere en la situación. No se trata solo de que el paciente necesita ser ayudado, sino que esta necesidad se encuentra institucionalmente categorizada, de que a naturaleza e implicaciones de esta necesidad están socialmente reconocidas, y son definidas la clase de ayuda y la pauta general de acción en relación con la fuente de ayuda.” 474

“además del rol del enfermo [puede ser tratado institucionalmente por los familiares], podemos distinguir el rol de paciente como recipiendario de los servicios de un médico profesional científicamente formado.” 475