Kedalaman karies atau gigi berlubang terdiri dari beberapa macam. Mulai dari lubang/karies pada lapisanEmailyaitu lapisan paling luar gigi, jika dibiarkan akan semakin dalam dan mencapailapisan di bawahnya yaitu lapisanDentin. Awal mula radang terjadi jika lubang sampai pada lapisan ini. Hal ini ditandai dengan adanya rasa ngilu saat lubang kemasukan makanan dan rangsangan manis, asam, dingin. Rasa ngilu berkurang jika rangsang dihilangkan.Jika terjadi karies/lubang di kedua lapisan tersebut (Email dan Dentin), dipastikan masih bisa dilakukan perawatan penambalan pada gigi tersebut.Di bawah lapisan dentin ditemui ruangan yang di dalamnya terdiri dari pembuluh darah, kelenjar getah bening dan pembuluh saraf, yang disebut Ruang pulpa (Ruang saraf). Jika kedalaman lubang/kariesgigi mencapai bagian ini,akan mengalami rasa sakit yang amat hebat, menetap, tajam dan spontan. Cekot -cekot pada malam hari hingga ke kepala dan menggangu tidur.Jika lubang/karies itu dibiarkan tanpa perawatan, daya tahan tubuh akan membentuk antibodi atau disebut pertahanan diri.Bila berlanjut dalam kurun waktu lama, maka akan terjadiPulpitis kronis Hiperplastik. Biasadisebutjuga polip pulpa. Itu ditandai dengan ditemukannya tonjolan jaringan granulomatosa yang keluar dari ruang pulpa.

Jaringan tersebut merupakan produk dari radang pulpa yang berasal dari pertambahan jumlah sel ataupun pembesaran sel-sel pulpa yang berlangsung lama dan di dukung vaskularisasijaringan pulpa. Mudah berdarah dan biasanya terasa sakit jika tertekan oleh makanan.Pemberian analgesik dan antibotik merupakan bentuk perawatan awal untuk menghilangkan faktor penyebab. Lalu, dilanjutkan denganperawatan saluran akar(pulpektomy), yaitu dengan membersihkan dan menganggat jaringan tersebut.Butuh waktu dan kesediaan pasien untuk datang berkali kali dalam perawatan ini.Disarankan lebih baik dilakukan pencabutan. Sebab dalam kasus ini, biasanya infeksi sudah berlangsung lama.2.2 Penyakit Pulpa

2.2.1 Pulpitis

Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi dengan gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut karena didahului oleh terjadinya karies, hyperemia pulpa baru setelah itu menjadi Pulpitis, yaitu ketika radang sudah mengenai kavum pulpa.

EtiologiPenyebab Pulpitis yang paling sering ditemukan adalah kerusakan email dan dentin, penyebab kedua adalah cedera.

GejalaPulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa, terutama bila terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya dengan menghisap angina pun sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke kepala, telinga dan kadang sampai ke punggung.- Sondasi (+)- Perkusi (-)- Reaksi dingin, manis dan asam (+)- Pembesaran kelenjar (-)- Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari- Rasa sakit tersebar dan tidak bias dilokalisasi.- Rasa sakit berdenyut khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke kepala dan telinga kadang ke punggung

DiagnosaDiagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan klinis. Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa pengujian :- Diberikan rangsangan dingin, asam, manisPasien terasa sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam dan manis (+)- Penguji Pulpa Elektrikpada pengujian dengan alat penguji elektrik, pasien merasa sangat nyeri, kadang belum tersentuh pun pasien terasa sangat nyeri- Perkusi Dengan Pangkal Sondepada pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+), disebabkan karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada giginya sehingga hanya paktor sugesti yang mendasarinya. Bila perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya.- Roentgen Gigipada pemeriksaan dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist berupa gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa. Pemeriksaan radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan menunjukkan apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya.

Rencana Terapia. Endodontics (perawatan saraf gigi)b. Ekstraksi gigi

a. Pulpitis ReversibleMenurut arti katanya, pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali normal. Pulpitis reversible dapat ditimbulkan oleh stimuli ringan atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal atau atrisi oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi periodontium yang dalam, dan fraktur enamel yang menyebabkan terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasi-observasi ini, respons pulpa pada kedua keadaan, sehat atau sakit, tampaknyaPulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut.Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vital- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.

Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi.Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.Pulpitis IreversibleDefinisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor.

Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital.- Terapi: pulpektomi

Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag.Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi.Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.Pulpitis Kronis HiperplastikPulpitis hiperplastik (polip pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat bertumbuhnya pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan oklusal. Baisanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien muda. Pulpa poip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda akan pembuluh darah, memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan adanya proliferasi jaringan. Pada pemeriksaan histology terlihat adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di bawahnya yang terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi permukaan dan membentuk tutup epitel.Polip pulpa biasanya asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan ikat seperti kol yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di permukaan oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan tanda-tanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta nyeri yang menetap terhadap stimulus panas dan dingin . Aambang rangsang terhadap stimulus elektrik adalah sama dengan pulpa normal. Respon gigi terhadap palapasi atau perkusi normal. Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau ekstraksi.Pemeriksaan1. Perkusi Perkusi merupakan indikator yang baik keadaan periapikal. Respon yang positif menandakan adanya inflamasi periodonsium. Bedakan intensitas rasa sakit dengan melakukan perkusi gigi tetangganya yang normal atau respon positif yang disebabkan inflamasi ligamen periodonsium, karena adanya peradangan pulpa yang berlanjut ke apikal dan meluas mengenai jeringan penyangga. 2. Palpasi Palpasi dilakukan jika dicurigai ada pembengakakan, dapat terjadi intra oral atau ekstra oral. Abses dalam mulut terlihat sebagai pembengkakan dibagian labial dari gigi yang biasanya sudah non vital.

3. Test Vitalitas Test vitalitas baik secara termis maupun elektris sedikit manfaatnya dan diragukan pada gigi sulung dalam memberi gambaran tentang tingkat keradangan pulpa karena anak belum dapat membedakan rangsangan ditambah adanya rasa takut dari si anak. a. Test termis. Test termis merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi keadaan pulpa. Sakit yang tidak hilang setelah rangsangan termal merupakan indikasi keadaan patologi pulpa yang irreversibel. Test termis : Dengan guttapercha panas. Dengan chlor-etil. b. Test elektris. Test pulpa elektris sulit dilakukan pada anak karena anak belum dapat membedakan rangsangan test elektris. Anak memberi reaksi karena anak dalam keadaan takut sehingga merasa sakit. Vitalitas pulpa dapat bertahan dalam keadaan inflamasi tetapi berkurang kualitas dan kuantitasnya selama resorpsi gigi sulung.4. Pemeriksaan radiografik Pemeriksaan radiografik yaitu foto bitewing, periapikal dan panoramik diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa dalam mempertimbangkan jenis perawatan yang harus diberikan antara lain memberi evaluasi masalah : a. Perluasan karies dan kedekatannya dengan pulpa. b. Keadaan restorasi yang ada. c. Ukuran dari keadaan ruang pulpa : Dentin sekunder Kalsifikasi Resorpsi interna d. Akar : bentuk, resorpsi interna e. Apeks : Tingkat resorpsi Resorpsi patologis Resorpsi yang terlambat f. Tulang Melihat adanya rarefaction pada daerah periapikal atau bifurkasi. Kehilangan lamina dura. Keadaan periodontal membrane. Resorpsi akar patologik, dapat interna (dalam saluran akar) atau eksterna (apeks dan sekitar tulang). Resorpsi interna merupakan indikasi peradangan pulpa vital, sedangkan resorpsi eksterna menunjukkan pulpa non vital dengan peradangan yang meluas berlanjut resorpsi tulang di sekitarnya. Adanya rarefaction atau radiolusen tulang daerah bifurkasi gigi sulung dihubungkan dengan keadaan gigi non vital dan adanya saluran akar tambahan pada dasar pulpa. Penafsiran Ro-foto anak anak lebih sukar dari pada orang dewasa disebabkan akar gigi sulung mengalami resorpsi secara fisiologis danadanya benih gigi permanen yang tumbuh. Kalsifikasi jaringan pulpa dekat tanduk pulpa menunjukkan degenerasi pulpa, biasanya pada karies luas dan kronis. Resorpsi interna merupakan kontra indikasi pulpektomi. Gigi permanen muda dengan apeks yang belum tertutup dengan gambaran radiolusen di apikal merupakan keadaan normal. -----Telah diketahui bahwa secara histologis jaringan pulpa mempunyai fungsi induktif, formatif, nutritif, defensif dan sensatif. Adapun pengertian dari masing-masing fungsi tersebut adalah:- Fungsi Induksif: yaitu pulpa berpartisipasi dalam induksi dan pengembangan odontoblas dan dentin. Bila ini terbentuk maka menginduksi pembentukan enamel.- Fungsi Formatif: yaitu fungsi odontoblas yang khusus dalam pembentukan dentin- Fungsi Nutritif: yaitu mensuplai nutrisi dalam rangka pembentukan dentin lewat tubulus dentin.- Fungsi Defensif: oleh odontoblas akan mempengaruhi dentin terhadap rangsangan dan oleh sel-sel radang yang memiliki imunokompeten terhadap respon radang dan imunologik- Fungsi Sensatif: yaitu melalui sistem saraf mengirim rangsangan ke SSP yang manifestasinya berupa rasa nyeri.

Salah satu fungsi utama jaringan pulpa adalah formatif yang diperankan oleh odontoblas untuk membentuk dentin primer, sekunder maupun dentin reparatif. Dentin primer terbentuk di saat gigi dalam pertumbuhan, dentin sekunder terbentuk setelah gigi erupsi, sedangkan dentin tersier atau reparatif dibentuk sebagai repons terhadap rangsangan.Jaringan pulpa mudah merespon dengan adanya rangsangan, baik rangsangan fisis, kimia maupun bakteri. Jaringan pulpa membentuk dentin reparatif sebagai respon, selain itu juga menimbulkan rasa nyeri yang merupakan sinyal sebagai tanda bahwa jaringan pulpa dalam keadaan terancam. Oleh karena adanya hubungan timbal balik antara jaringan pulpa dan periapikal, maka jaringan pulpa yang mengalami keradangan dan tidak dirawat atau perawatannya kurang baik maka penyakit pulpa dapat menjalar ke daerah periapikal.Pada bab ini akan dibahas mengenai faktor-faktor penyebab, klasifikasi dan mekanisme penyakit pulpa, yang sangat diperlukan untuk menentukan rencana perawatan saluran akar yang akan dilakukan.

II. PENYAKIT JARINGAN PULPAII.1. Faktor-faktor penyebab penyakit pulpaFaktor-faktor penyebab terjadinya penyakit pulpa dapat dikelompokkan sebagai berikut:II.1.1. FisisA. Mekanis1. Traumaa. Kecelakaan (olah raga kontak)b. Prosedur gigi iatrogenik (pemasangan alat ortho pada gigi, preparasi gigi ataumahkota, dan lain-lain)2. Pemakaian patologik (atrisi, abrasi, dll)3. Retak melalui badan gigi (sindroma gigi retak)4. Perubahan barometrik (barodontalgia)B. Termal1. Panas berasal dari preparasi kavitas pada kecepatan rendah atau tinggi2. Panas eksotermik karena menjadi kerasnya (setting) semen.3. Konduksi panas dan dingin melalui tumpatan yang dalam tanpa suatu bahan dasar protektif4. Panas friksional (pergesekan) yang disebabkan oleh pemolesan restorasiC. Listrik (arus galavanik dari tumpatan metalik yang tidak sama)

II.1.2. KimiawiA. Asam fosfat, monomer akrilik, dllB. Erosi (asam)

II.1.3. BakterialA. Toksin yang berhubungan dengan kariesB. Invasi langsung pulpa dari karies atau traumaC. Kolonisasi mikrobial di dalam pulpa oleh mikro organisme bloodbone (anakerosis)

II.2. Mekanisme Terjadinya Inflamasi PulpaPulpitis atau inflamasi pulpa dapat akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya, dan pulpa dapat terinfeksi atau steril. Keradangan pulpa dapat terjadi karena adanya jejas yang dapat menimbulkan iritasi pada jaringan pulpa. Jejas tersebut dapat berupa kuman beserta produknya yaitu toksin, dan dapat juga karena faktor fisik dan kimia (tanpa adanya kuman). Namun kebanyakan inflamasi pulpa disebabkan oleh kuman dan merupakan kelanjutan proses karies, dimana karies ini proses kerusakannya terhadap gigi dapat bersifat lokal dan agresif. Apabila lapisan luar gigi atau enamel tertutup oleh sisa makanan, dalam waktu yang lama maka hal ini merupakan media kuman sehingga terjadi kerusakan di daerah enamel yang nantinya akan terus berjalan mengenai dentin hingga ke pulpa.

Ada tiga bentuk pertahanan dalam menanggulangi proses karies yaitu:1. Penurunan permebilitas dentin2. Pembentukan dentin reparatif3. Reaksi inflamasi secara respons immunologik

Apabila pertahanan tersebut tidak dapat mengatasi, maka terjadilah radang pulpa yang disebut pulpitis. Radang adalah merupakan reaksi pertahanan tubuh dari pembuluh darah, syaraf dan cairan sel di jaringan yang mengalami trauma.

II.3. Klasifikasi Penyakit PulpaKalsifikasi penyakit pulpa telah banyak dibuat dan beberapa kali mengalami penyempurnaan, dengan tujuan untuk memudahkan dalam menentukan rencana perawatan secara tepat sehingga didapatkan hasil perawatan yang optimal.

Klasifikasi Menurut Grossman (1988) sebagai berikut:I. Pulpitis (inflamasi)A. Reversibel1. Dengan gejala/simtomatik (akut)2. Tanpa gejala/asimtomatik (kronis)

B. Irreversibel1. Akuta. Luar biasa responsif terhadap dinginb. Luar biasa responsif terhadap panas2. Kronisa. Tanpa gejala dengan terbukanya pulpab. Pulpitis hiperplastikc. Resorpsi internal

II. Degenerasi pulpaA. Mengapur (kalsifikasi)/diagnosis radiografikB. Lain-lain (diagnosa histopatologik)

III. Nekrosis pulpaPada pembagian terdahulu klasifikasi Grossman (1981) masih didapatkan adanya hiperemia pulpa sebelum infeksi menjalar lebih lanjut ke arah pulpitis, tetapi hal ini telah diperbaharui oleh Grossman di tahun 1988 seperti klasifikasi tersebut di atas.Perlu diketahui bahwa pada kasus hiperemia pulpa didapatkan adanya jumlah volume aliran darah ke pulpa yang cukup banyak tetapi belum terjadi radang, sebenarnya pada keadaan ini sudah mengalami radang hal ini ditandai dengan adanya perubahan pada pembuluh darah dengan terjadinya peningkatan permiabilitas dan juga oleh peran mediator kimia. Sejak lapisan enamel mengalami cedera sampai dentin, telah terjadi perubahan pada jaringan pulpa berupa proses radang yang diawali dengan vasodilatasi pembuluh darah.Pengelompokkan penyakit pulpa menurut Walton (1998) agak sedikit berbeda, yaitu sebagai berikut:1. Pulpitis reversibel2. Pulpitis Irreversibel3. Pulpitis hiperplastik4. Nekrosis pulpa

II.4. Pulpitis ReversibelDefinisi pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh adanya jejas, tetapi pulpa masih mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah jejas dihilangkan. Rasa sakit biasanya sebentar, yang dapat dihasilkan oleh karena jejas termal pada pulpa yang sedang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit ini akan hilang segera setelah jejas dihilangkan. Pulpitis reversibel yang disebabkan oleh jejas ringan contohnya erosi servikal atau atrisi oklusal, fraktur email.Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa, antara lain: trauma, misalnya dari suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu; syok termal, seperti yang timbul saat preparasi kavitas dengan bur yang tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi atau panas yang berlebihan saat memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka, adanya bakteri dari karies.Kadang-kadang setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitas ringan terhadap permukaan temperatur, terutama dingin. Hal ini dapat berlangsung dua sampai tiga hari atau satu minggu, tetapi berangsur-angsur akan hilang. Sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversibel. Rangsangan tersebut di atas dapat menyebabkan hiperemia atau inflamasi ringan pada pulpa sehingga menghasilkan dentin sekunder, bila rangsangan cukup ringan atau bila pulpa cukup kuat untuk melindungi diri sendiri. Jadi dapat disimpulkan bahwa penyebab terjadinya pulpitis reversibel bisa karena trauma yaitu apa saja yang dapat melukai pulpa. Seperti telah diterangkan di atas bahwa sejak lapisan terluar gigi terluka sudah dapat menyebabkan perubahan pada pulpa.Pulpitis reversibel simtomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan atau minuman dingin daripada panas, tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. Perbedaan klinis antara pulpitis reversibel dan irreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis irreversibel adalah lebih parah dan beralngsung lebih lama.Pada pulpitis reversibel penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan irreversibel rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nyata. Pulpitis reversibel asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik.Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut.Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vital- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.

Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang

tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi.Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.

II.5. Pulpitis IrreversibelDefinisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital.- Terapi: pulpektomi

Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag.Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi.Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.

II.5.1. Pulpitis Kronis Hiperplastik (Pulpa Polip)Pulpitis kronis hiperplastik atau pulpa polip adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies yang besar pada pulpa muda. Pada pemeriksaan klinis terlihat adanya pertumbuhan jaringan granulasi dalam kavitas yang besar. Gangguan ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebanya. Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis misalnya tekanan dari pengunyahan.Pada pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan. Pada polip ini dapat ditemukan melalui pemeriksaan klinik tetapi perlu dipastikan melalui pemeriksaan radiologi untuk melihat tangkai dari polip, berasal dari ruang pulpa,perforasi bifurkasi atau gingiva. Warna pulpa polip agak kemerahan mudah berdarah dan sensitif bila disentuh. Sedangkan warna gingiva polip lebih pucat dan biasanya timbul pada karies besar yang mengenai proksimal (kavitas kelas II). Polip berasal dari perforasi bifurkasi terdiri dari jaringan ikat, biasanya giginya sudah mati, kalau pada pulpa polip giginya masih hidup (vital).Pada pemeriksaan histopatologi terlihat pertumbuhan jaringan granulasi berupa pulpa polip yang permukaannya ditutup oleh lapisan epithelium skuamus yang bertingkat-tingkat. Jaringan granulasi ini merupakan jaringan penghubung vaskuler, berisi polimorfonuklear, limfosit dan sel plasma.Usaha perawatan harus ditunjukkan pada pembuangan jaringan polipoid diikuti oleh eksterpasi pulpa, jika masa pulpa hiperplastik telah diambil dengan kuret periodontal atau eksavator sendok, perdarahan biasanya banyak dan dapat dikendalikan dengan tekanan. Kemudian jaringan yang terdapat pada kamar pulpa diambil seluruhnya, dan atau dressing formonukresol ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa. Hal terbaik yang dapat dilakukan setelah pulpa polip terambil adalah dengan pulpectomy yaitu prosedur pengambilan jaringan pulpa secara menyeluruh dalam satu kali kunjungan (one visit).Harapan bagi pulpa tidak baik, tetapi prognosis gigi baik setelah perawatan endodontik dan restorasi yang memadai.

II.5.2. Resorpsi InternalResorpsi internal adalah suatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat atau cepat yang timbul pada dentin kamar pulpa atau saluran akar gigi.Penyebab resorpsi internal masih belum diketahui secara pasti, namun seringkali penderita mempunyai riwayat trauma. Ada yang beranggapan bahwa resorpsi internal dapat terjadi sebagai akibat inflamasi pulpa.Resorpsi internal pada akar gigi adalah asimtomatik. Pada mahkota gigi, resorpsi internal dapat terlihat sebagai daerah yang kemerah-merahan disebut bintik merah muda (pink spot). Daerah kemerah-merahan ini menggambarkan jaringan granulasi yang terlihat melalui daerah mahkota yang teresorpsi.Pada pemeriksaan histipatologi, tidak seperti karies, resorpsi internal adalah hasil aktivitas osteoklastik. Ciri proses resorpsi adalah lakuna yang mungkin terisi oleh jaringan osteoid. Jaringan osteoid dapat dianggap sebagai usaha perbaikan. Adanya jaringan granulasi menyebabkan perdarahan banyak bila pulpa diambil. Dijumpai sel-sel raksasa bernukleus banyak atau dentinoklas. Pulpa biasanya menderita inflamasi kronis. Kadang-kadang terjadi metaplasia pulpa yaitu transformasi ke jenis jaringan lain seperti tulang atau sementum.Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus resorpsi internal adalah eksterpasi pulpa untuk menghentikan proses resorpsi internalnya. Diindikasikan perawatan endodontik rutin, tetapi obturasi kerusakan memerlukan suatu bahan khusus, lebih diutamakan dengan cara guta-percha. Pada kebanyakan pasien, resorpsi internal berkembang tanpa terlihat karena tidak menimbulkan rasa sakit, sampai akar berlubang. Dalama kasus seperti ini, pasta kalsium hidroksida dimampatkan pada saluran akar dan diperbaharui secara periodik sampai kerusakan menjadi baik. Perbaikan selesai bila terjadi rintangan atau karies mengapur, baru kemudian diisi dengan gutta-percha.Prognosis adalah terbaik sebelum terjadi perforasi akar atau mahkota. Jika telah terjadi perforasi akar-mahkota, prognosisnya berhati-hati dan tergantung pada terbentuknya rintangan mengapur atau pembukaan ke perforasi yang memungkinkan perbaikan secara bedah.

II.6. Degenerasi PulpaDegenarasi pulpa ini jarang ditemukan namun perlu diikutkan pada suatu deskripsi penyakit pulpa. Degenerasi pulpa pada umunya ditemui pada penderita usia lanjut yang dapat disebabkan oleh iritasi ringan yang persisten. Kadang-kadang dapat juga ditemukan pada penderita muda seperti pengapuran. Degenerasi pulpa ini tidak perlu berhubungan dengan infeksi atau karies, meskipun suatu kavitas atau tumpatan mungkin dijumpai pada gigi yang terpengaruh. Tingkat awal degenerasi pulpa biasanya tidak menyebabkan gejala klinis yang nyata. Gigi tidak berubah warna, dan pulpa bereaksi secara normal tehadap tes listrik dan tes termal. Ada beberapa macam degenerasi pulpa yaitu degenerasi kalsifik, degenerasi atrofik, degenerasi fibrous.Degenerasi kalsifik ditandai dengan perubahan sebagian jaringan pulpa digantikan oleh bahan mengapur, yaitu terbentuk batu pulpa (dentikel), yang biasanya disebut sebagai pulpa stone. Kalsifikasi ini dapat terjadi baik di dalam kamar pulpa. Bahan mengapur mempunyai struktur berlamina seperti kulit bawang dan terletak tidak terikat di dalam kamar pulpa. Diduga bahwa batu pulpa dijumpai pada lebih dari 60% gigi penderita usia lanjut. Pada beberapa pasien batu pulpa terkadang menimbulkan rasa sakit yang menyebar (refered pain), dan dicurigai sebagai fokus infeksi oleh beberapa klinisi.Degenerasi atrofik, tidak ada diagnosis kliniknya, pada jenis degenerasi ini sering terjadi pada penderita usia lanjut. Secara histopatologis dijumpai lebih sedikit sel-sel skelat, dan cairan interselular meningkat. Jaringan pulpa kurang sensitif daripada normal. Yang disebut atrofi retikuler adalah suatu artifiak (artifact) dihasilkan oleh penundaan bahan fiksatif dalam mencapai pulpa. Biasanya terlihat saluran akarnya sempit dan seringkali menyulitkan bila dilakukan perawatan saluran akar.Degenerasi fibrous, bentuk degenerasi pulpa ini ditandai dengan pergantian elemen selular oleh jaringan penghubung fibrus. Dapat terlihat jelas pada saat pengambilan jaringan pulpa berupa jaringan keras. Penyakit ini tidak menyebabkan gejala khusus untuk membantu dalam diagnosa klinik.

II.7. Nekrosis PulpaNekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah sebagian atau seluruh pulpa yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatik yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuefaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau dirubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus.Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh jejas yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma dan iritasi kimiawi. Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering adanya perubahan warna pada gigi keabu-abuan/kecoklat-coklatan adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati.Pada pemeriksaan histopatologis tampak debris seluler dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligamen periodontal.Perawatan yang perlu dilakukan adalah preparasi dan obturasi saluran akar. Prognosis bagi gigi baik, apabila dilakukan terapi endodontik yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA1. Grossman LI. 1998. Endodontic Practice. 8th ed. Philadelphia, London: Lea and Febiger.2. Walton and Torabinajed. 1996. Prinsip dan Praktik Endodonsi. Edisi ke-2. JakarTA : EGC Terbukanya pulpa paling sering disebabkan oleh karies, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma dari suatu benturan atau selama preparasi kavitas. Terbukanya pulpa disebabkan oleh karies yang sering terjadi pada gigi-gigi susu dengan rongga pulpa yang relatif lebih besar, tanduk pulpa lebih menonjol, dan email serta dentin yang lebih tipis. Karies akan menyebabkan infeksi pulpa sedangkan trauma yang menyebabkan terbukanya pulpa akan mengalami infeksi jika terkontaminasi oleh saliva. Pulpa yang terinfeksi ini akan meradang dan dapat terjadi nekrosis pulpa. Jika infeksi menyebar ke tulang alveolar maka benih gigi permanen dibawahnya dapat terkena. Oleh karena itu, gigi susu dengan pulpa yang terbuka tidak boleh dibiarkan tanpa perawatan tetapi harus dilakukan pilihan perawatan konservatif melalui perawatan pulpa atau dengan pencabutan.1 Perawatan endodonti pada anak pada dasarnya memiliki tujuan yang sama dengan yang dilakukan pada pasien dewasa. Tujuan perawatan yaitu meringankan rasa sakit dan mengontrol sepsis dari pulpa dan jaringan periapikal sekitarnya. Selain itu, faktor pertimbangan khusus diperlukan saat memutuskan rencana perawatan yang sesuai untuk gigi susu yaitu mempertahankan gigi pada lengkung rahang sampai tanggal secara normal.2 Perawatan endodonti pada anak dapat meliputi perawatan pulpa konservatif dan perawatan pulpa radikal. Pada perawatan pulpa konservatif, pulpa yang dirawat hanya sebatas pada pulpa yang berada pada kamar pulpa dan meninggalkan jaringan pulpa diakar secara vital. Sedangkan pada perawatan pulpa radikal, jaringan pulpa yang dirawat baik meliputi kamar pulpa maupun pada saluran akar. Perawatan pulpa konservatif yang dilakukan adalah pulp capping (direct & indirect) dan pulpotomi (vital, devital dan mortal). Perawatan pulpa radikal pada gigi susu yaitu pulpektomi. Berbagai jenis perawatan pulpa pada anak dapat kita lakukan tergantung dari indikasinya. Pada makalah ini, akan dibahas perawatan pulpotomi pada gigi susu dengan teknik devitalisasi (mumifikasi).

Anatomi Pulpa Gigi Sulung Pulpa pada gigi sulung secara anatomis memiliki perbedaan dengan pada gigi permanen. Perbedaan anatomi ini dapat kita lihat pada ruang pulpa dan pada saluran akar. Secara anatomis, ruang pulpa pada gigi sulung bentuknya hampir mengikuti dari bentuk mahkota. Selain itu, pulpa pada gigi sulung secara proporsional lebih besar dan tanduk pulpa lebih dekat kearah cups daripada gigi permanent. Dentin yang melindungi pulpa di kamar pulpa dan dentinoenamel junction lebih tipis dari gigi permanen serta terlihat adanya peningkatan aksesori kanal dan foramina pada dasar ruang pulpa sehingga dapat menjelaskan tingkat respon dari nekrosis pulpa pada daerah furkasi pada gigi sulung yang sering terlihat sebagai gambaran radiolusensi.3 Aspek lain yang berbeda adalah perbedaan anatomis dari saluran akar gigi sulung dengan gigi permanen. Pada gigi sulung, akarnya secara proporsional lebih panjang dan lebih ramping dibndingkan dengan gigi permanen. Saluran akar lebih bersifat ribbon-like dan banyak memiliki filamen pulpa dan aksesori kanal. Pada gigi sulung molar, akarnya membelok tajam keluar dari arah servikal sampai ke arah akar untuk menyediakan tempat bagi benih gigi permanen. Lebar akar mesiodistal gigi depan sulung lebih sempit dari akar gigi permanen. Dan perbedaan yang paling nyata adalah akar gigi sulung mengalami resorpsi secara fisiologis.3 Perbedaan yang nyata mengenai anatomis pulpa pada gigi sulung perlu kita ketahui untuk menunjang keberhasilan perawatan yang akan kita lakukan khususnya untuk perawatan pulpa konservatif, perawatan hanya dilakukan sampai sebatas kamar pulpa dan meninggalkan jaringan pulpa vital pada saluran akar.

Perawatan Pulpa Konservatif Perawatan pulpa konservatif adalah perawatan yang dilakukan pada pulpa yang hanya terbatas pada ruang pulpa yang meliputi tindakan pulp capping dan pulpotomi. Secara umum pulp capping adalah suatu tindakan perawatan dengan mengaplikasikan bahan pelindung pada pulpa baik secara langsung maupun tidak langsung (pada selapis tipis dentin). Sedangkan pulpotomi merupakan suatu tindakan perawatan dengan mengambil pulpa vital pada bagian korona sampai batas sementoenamel junction dan mempertahankan pulpa saluran akar tetap vital dan sehat. Prosedur pulpotomi ini biasanya dilakukan pada pasien dengan pulpitis ringan dan pasein dengan gigi dengan bentuk foramen apikalnya masih lebar. Sedangkan untuk pulp capping biasa dilakukan pada gigi dengan pulpa terbuka karena trauma mekanis (direct) dan pada gigi-gigi dengan karies yang dalam yang menyisakan selapis tipis dentin diatas kamar pulpa (indirect).4 Perawatan pulpa dengan pulp capping diindikasikan untuk gigi-gigi vital dan gigi-gigi dengan karies yang dalam (indirect) atau pada pulpa yang terbuka karena faktor mekanis misalnya terbuka saat melakukan pengeburan (direct). Bahan yang digunakan adalah calsium hidroksida. Bahan ini dapat merangsang pembentukan dentin sekunder atau jembatan dentin. Pada dasarnya prognosis untuk kasus dengan perawatan pulp capping adalah buruk, kecuali diameter pada gigi yang terlibat tidak lebih besar dari ujung jarum. Selain itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa lebih baik langsung dilakukan pulpotomi pada pulpa yang terbuka disebabkan karena penyebaran bakteri dalam kamar pulpa yang diragukan sudah menyebar jauh.1,2,5 Perawatan lainnya dalam perawatan pulpa konservatif adalah pulpotomi. Pulpotomi dilakukan terutama pada gigi-gigi vital dengan pulpa terbuka lebih besar dari yang diindikasikan untuk perawatan pulp capping. Untuk pulpa vital telah dikembangkan 2 cara yaitu formokresol pulpotomi dan devitalisasi formokresol. Sedangkan untuk pulpa non vital dapat dilakukan metode pulpotomi mortal. Dalam aplikasinya, untuk perawatan pada pulpa vital yang biasa digunakan adalah pulpotomi formocresol. Hal ini disebabkan karena metode ini cepat dan dapat diselesaikan dalam satu kali kunjungan (one-visit pulpotomy) serta memilki tingkat keberhasilan yang memuaskan. Pada pulpotomi devital atau biasa disebut mumifikasi ini hanya dapat digunakan pada kasus-kasus tertentu saja. Pada subbab berikut, akan dijelaskan lebih lanjut mengenai perawatan pulpa pada gigi sulung dengan metode pulpotomi devital.4,5

DEVITALISASI PULPOTOMI Devitalisasi pulpotomy adalah pengambilan jaringan pulpa yang terdapat dalam kamar pulpa yang sebelumnya telah didevitalisasi, kemudian dengan pemberian obat-obatan, jaringan pulpa dalam saluran akar ditinggalkan dalam keadaan aseptik dan diawetkan. Pada awalnya perawatan pulpotomi pada gigi sulung dilakukan dengan teknik devitalisasi. Teknik multiple-visit formocresol pertama kali diperkenalkan oleh Sweet. Sweet melakukan mumifikasi pada pulpa keseluruhan sehingga pada saat terfiksasi secara teoritis pulpa pada bagian akar akan tersterilisasi dan terdevitalisasi sehingga terhindar dari infeksi dan resorpsi internal. Namun, dalam beberapa tahun kemudian, Sweet mengurangi jumlah kunjungan menjadi 2 kali kunjungan dengan alasan pertimbangan ekonomi dan tingkah laku pasien. Hal inilah yang merupakan cikal bakal pulpotomi devitalisasi dua kunjungan.5,6

Indikasi Perawatan pulpotomi dengan teknik devitalisasi ini secara umum memiliki indikasi yang sama dengan pulpotomi vital konvensional. Hanya saja, perawatan ini lebih dianjurkan untuk kasus-kasus dimana perawatan pulpotomi vital konvensional tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan dikarenakan masalah tingkah laku anak. Indikasi pulpotomi devital adalah sebagai berikut :1. Gigi sulung dengan pulpa vital terbuka karena karies atau trauma2. Pasien dengan perdarahan yang abnormal misalnya hemofili3. Bila perawatan vital sukar untuk dilakukan, misalnya karena kesulitan untuk melakukan penyuntikan anestesi lokal4. Pada gigi yang akarnya bengkok atau lokasi gigi sukar untuk dilakukan suatu pulpektomi.5. Untuk anak yang kurang kooperatif.5Obat-obatan Untuk Mumifikasi Obat-obatan yang dapat digunakan dalam fiksasi jaringan (mumifikasi) pada teknik 2 tahap yaitu formocresol dan pasta devitalisasi (paraformaldehid). Formocresol mengandung 1% formaldehid, 35% kresol dalam larutan gliserin/air, yang nantinya akan digunakan sebagai obat untuk perawatan gigi-gigi molar susu dengan perforasi pulpa. Formocresol memiliki efek toksik baik lokal maupun sistemik, oleh karena itu penggunaannya saat ini sudah mulai dikurangi. Formocresol dapat dilakukan baik dalam teknik pulpotomi satu tahap maupun pada teknik dua tahap. Pada teknik satu tahap dilakukan dengan menempatkan gulungan kapas kecil yang dibasahi dengan obat ke potongan pulpa setelah pulpa di koronal dibersihkan dan perdarahan dihentikan. Gulungan kapas dibiarkan selama 5 menit, sehingga potongan jaringan pulpa akan berwarna hitam. Dressing kemudian dibuat dengan mencampur satu tetes formocresol yang sudah diencerkan dengan satu tetes eugenol dan preparat zinc oxide eugenol. Campuran dapat diulaskan ke orifice saluran akar sebelum bahan pelapis zinc oxide mengeras dan sebelum dilakukan restorasi koronal akhir. Pada teknik dua tahap, formocresol dimasukkan ke kamar pulpa dan dibiarkan selama 1 minggu dan pada kunjungan yang kedua baru perawatan diselesaikan seperti pada prosedur satu tahap.2 Bahan lain yang dapat digunakan adalah pasta devitalisasi (paraformaldehid). Pasta ini memiliki komposisi paraformaldehid 1.0g, Lignokain 0.06g, carmine 0.01g, Carbowax 1.3g, dan Propylene Glycol 0.5ml. Pasta ditempatka di atas bagian yang terbuka dan ditutup rapat pada gig selama 1 atau 2 minggu. Gas paraformaldehid merembes melalui pulpa bagian mahkota dan akar sehingga jaringan terfiksasi. Pada kunjungan pertama, bahan diletakkan pada gulungan kapas, diletakkan diatas daerah perforasi dan kemudian di dalam kamar pulpa selama 10-14 hari. Bila bahan langsung diletakkan diatas daerah perforasi, tindakan ini perlu dilakukan secara hati-hati agar tidak menekan pulpa. Namun, pasien tetap saja akan mengalami rasa tidak enak sehingga perlu diberikan anagesik yang sesuai, Kemudian kavitas ditutup dengan bahan dressing ZOE. Pada kunjungan keduam dresing dilepas dan pasta formokresol-ZOE atau pasta Kri II dapat dimasukkan ke orifice saluran akar setelah sisa pulpa yang nekrotik dibersihkan dan diirigasi serta dikeringkan kavitasnya.2

Prosedur Kerja Perawatan ini memiliki prosedur yang berbeda dengan teknik pulpotomi vital satu kali kunjungan. Hal ini disebabkan pulpa pada kamar pulpa tidak perlu seluruhnya diambil pada kunjungan pertama. Sebaliknya, pulpa pada kamar pulpa hanya dimatikan dengan pasta devitalisasi sehingga pada kunjungan yang kedua nantinya akan dilakukan prosedur yang sama dengan pulpotomi vital. Berikut ini akan dijelaskan prosedur kerja teknik devitalisasi pulpotomi.1,7 Pada kunjungan pertama, siapkan instrumen dan bahan. Idealnya gunakan kapas, bur, dan peralatan lain yang steril dan disimpan dalam kotak. Kemudian isolasi gigi tersebut. Gunakan rubberdam atau isolasi dengan kapas dan saliva ejector. Kemudian lakukan preparasi kavitas. Lakukan ekskavasi karies yang dalam. Buang karies dengan ekskavator secara perlahan, mula-mula dengan menghilangkan karies tepi, kemudian berlanjut ke arah pulpa. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk memberikan jalan masuk yang mudah ke kamar pulpa guna perawatan pulpotomi. Selain itu, penting untuk memperluas bagian oklusal kavitas pada seluruh permukaan oklusal dan perluasan melewati linggir oblik pada gigi molar dua rahang atas dan molar pertama rahang bawah. Setelah preparasi selesai, dilakukan irigiasi dengan cairan disinfektan H2O2 3%, dan keringkan. Setelah itu, dilakukan peletakan bahan devitalisasi yaitu pasta paraformaldehid. Pastikan bahwa bagian yang terbuka bebas dari debris. Siapkan kapas dengan ukuran yang cukup besar untuk menutupi bagian yang terbuka tetapi tidak sampai melebihi tepi kavitas. Masukkan pasta paraformaldehid dan kapas, ambil dengan ujung sonde dan tempatkan dengan perlahan diatas bagian yang terbuka. Setelah pasta devitalisasi ditempatkan, tutup pasta paraformaldehid dengan campuran zinc oxide eugenol yang cepat mengeras.1,7 Pada kunjungan kedua, setelah 1-2 minggu, isolasi gigi tersebut. Keluarkan tumpatan sementara zinc oxide eugenol dan pasta paraformaldehid. Kemudian dilakukan tes sondasi pada pulpa yang terbuka tersebut untuk memastikan bahwa pulpa telah menjadi nonvital yang dapat dilihat dari tidak adanya darah dan rasa sakit. Jika masih dijumpai pulpa vital, maka ulangi kembali prosedur pada kunjungan pertama selama 1-2 minggu. Setelah pulpa diketahui non vital, maka selajutnya dilakukan teknik pulpotomi vital. Buang pulpa bagian koronal dengan ekskavator besar atau dengan round bur dengan putaran perlahan. Kemudian bersihkan kamar pulpa dengan air atau saline steril dengan menggunakan spuit untukk mencuci debris dan sisa-sisa pulpa dari kamar pulpa, dan keringkan dengan kapas steril. Setelah itu, siapkan bahan antiseptik degan mencampur eugenol dan formocresol dalam bagian yang sama dengan Zinc Oxide. Letakkan pasta antiseptik secukupnya untuk meutupi pulpa di bagian akar, dan serap kelebihannya dengan kapas basah secara perlahan. Setelah itu, melakukan penempatan semen basis yang cepat mengeras sebelum menambal dengan amalgam atau melakukan penyemenan untuk pemasangan stainless steel crown.1,7

Komplikasi Setelah kunjungan pertama, nyeri mungkin dapat timbul jika pasta devitalisasinya terlalu menekan pulpa. Oleh karena itu dibutuhkan pemberian analgesik dengan dosis yang tepat untuk anak, misalnya aspirin. Dosis aspirin untuk anak di bawah 5 tahun 150 mg, sedangkan untuk anak di atas 5 tahun 300 mg. Selain itu, pulpa di mahkota juga dapat tidak seluruhnya menjadi non vital seperti yang diharapkan setelah 1 minggu aplikasi bahan devitalisasi. Hal ini bisa terjadi jika bahan devitalisasi tersebut bergeser dari tempat yang seharusnya ketika meletakkan semen sementara atau efek bahan devitalisasi yang kurang akibat pulpa terbuka yang kurang besar. Jika keadaan ini terjadi, operator dapat mengulangi tindakan pada kunjungan pertama dan melakukan prosedur pulpotomi vital pada kunjungan ketiga.7

Evaluasi Keberhasilan Hobson melaporkan bahwa rata-rata keberhasilan perawatan untuk devitalisasi pulpotomi ini setelah 3 tahun adalah 77%. Namun demikian, berhasilnya perawatan devitalisasi pulpotomi sangat tergantung pada (1). Seleksi kasus, maksudnya tidak semua kasus yang dilakukan perawatan devitalisasi pulpotomi dinyatakan berhasil. (2). Kesehatan tubuh pasien. (3). Jangka waktu kontrol. Observasi setelah 6 bulan perawatan dan foto ronsen perlu dilakukan untuk membandingkan perubahan sebelum dan sesudah perawatan. Jika terjadi periodontitis kronis yang luas, maka harus dilakukan pencabutan.1,5

PEMBAHASAN Perawatan pulpa dengan teknik devitalisasi pulpotomi atau pulpotomi dua kali kunjungan saat ini sudah jarang dilakukan. Saat ini, lebih banyak digunakan teknik pulpotomi dengan formocresol karena lebih cepat dan lebih mudah. Hanya pada beberapa kasus saja operator diharuskan untuk memilih teknik ini misalnya seperti pada kasus dimana anestesi lokal tidak dapat bekerja maksimal atau tidak dapat bekerja sama-sekali, dan juga pada anak-anak dengan tingkat kooperatif yang kurang memadai untuk dapat dilakukan prosedur pulpotomi vital satu kali kunjungan. Selain itu, bahan-bahan yang digunakan untuk mumifikasi merupakan bahan keras yang bersifat toksik sehingga tidak dianjurkan penggunaan secara berlebihan. Oleh karena bahan yang digunakan bersifat toksik, biasanya prognosis gigi tersebut adalah buruk.

KESIMPULAN Perawatan devitalisasi pulpotomi merupakan salah satu pilihan perawatan untuk perawatan pulpa pada gigi sulung. Walaupun penggunaan teknik ini saat ini telah jarang digunakan karena bahan yang digunakan untuk mumifikasi jaringan merupakan bahan keras yang bersifat toksik, namun, pilihan perawatan ini tetap dapat dilakukan jika diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA1. Andlaw RJ, Rock WP. Perawatan gigi anak: A manual of paedodontics. 2nd ed. Alih Bahasa. Agus Djaya. Jakarta: Widya Medika, 1992: 107-113.2. Harty FJ. Endodonti Klinis. 3rd ed. Alih Bahasa. Lilian Yuwono. Jakarta: Hipokrates, 1992: 292-298.3. Ingle JI. Bakland LK. Endodontics. 5th ed. Ontario: BC Decker Inc., 2002: 861-862.4. Akbar SMS. Perawatan endodontik konvensional & proses penyembuhannya. 1st ed. Jakarta: Lembaga Penerbit Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia, 1989: 26-27.5. Tarigan R. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). 1st ed. Jakarta: Widya Medika, 1994: 115-122.6. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediatric Dentistry. 1994; Vol.16 (6): 403-409.7. Kennedy DB. Konservasi Gigi Anak: Paediatric Operative Dentistry. 3rd ed. Alih Bahasa. Narlan Sumawinata. Jakarta: EGC, 1993: 260-261Fungsi pulpa secara umum yaitu: (2) A. Pulpa dan dentin mempunyai fungsi kesatuan. Pulpa mempunyai kewajiban membentuk odontoblas bersama ekornya, dimana odontoblas akan masuk ke dentin dan menghasilkan cairan yang terdapat pada tubulus dentin. Cairan yang berupa intratubular dan ekstraselular inilah yang menjadi pemasok makanan pada dentin, cairan dentin ini miskin protein, tetapi kaya fosfat, dan selalu berhubungan dengan organ. B. Membentuk dentin primer pada masa pembentukan gigi. C. Pada fungsi pulpa yang normal setelah pertumbuhan gigi terhenti, odontoblas secara terus-menerus membentuk dentin sekunder. D. Jika terjadi kerusakan odontoblas, sel pulpa dapat membentuk sel yang hampir serupa dengan odontoblas, yang fungsinya dapat mengganti dentin yang rusak. E. Jika ada rangsangan yang kuat baik termis, mekanis, toksin, maupun bakteri, akan terjadi reaksi radang akut atau radang kronis pada pulpa.Selama hidup, pulpa melaksanakan lima fungsi, yaitu: (1) 1. Induktif Pulpa berpartisipasi dalam induksi dan pengembangan odontoblas dan dentin, yang jika telah terbentuk, menginduksi pembentukan email. 2. Formatif Odontoblas membentuk dentin. Sel-sel yang sudah sangat khusus ini berpartisipasi dalam pembentukan dentin dengan tiga cara, yaitu: dengan menginsintesis dan mensekresi matriks anorganik; memasukkan komponen anorganik ke dalam matriks dentin yang baru terbentuk, dan; menciptakan suatu lingkungan yang memungkinkan mineralisasi matriks. Odontoblas dapat juga membentuk suatu tipe dentin yang unik sebagai respon terhadap cedera.Proses formatif ini terbatas pada daerah cedera dan disebut sebagai dentinogenesis tersier. 3. Nutritif Melalui tubulus dentin, pulpa memasok nutrient yang sangat diperlukan bagi pembentukan dentin. 4. Defensif Odontoblas, selain membetuk dentin sebagai respon terhadap cedera, juga memiliki kemampuan membentuk dentin ditempat yang kesinambungan dentinnya telah putus, namun kualitas dentin yang dihasilkan tidak sama dengan dentin yang terbentuk secara fisiologis. Pulpa juga memiliki kemampuan untuk menangkal suatu respons inflamasi dan imunologis dalam upaya untuk menetralisir atau meniadakan invasi mikroorganisme penyebab karies dan produk-produk sampinganya ke dalam dentin. 5. Sensatif Melalui sistem saraf, pulpa memancarkan sensasi yang diperantarai oleh email atau dentin ke pusat-pusat saraf yang lebih tinggi. Pulpa juga memancarkan sensasi nyeri yang dalam yang disebabkan oleh penyakit, terutama penyakit inflamasi.